BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL INTERLAMINAR

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1 29 BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL INTERLAMINAR Antonio Ojeda Niño, Carlos Luis Nebreda Clavo y Luis Aliaga Font INTRODUCCIÓN INDICACIONES El dolor cervical es una causa común de dolor en la población adulta, es muy incapacitante y conlleva importantes gastos a la sociedad. Muchas estructuras pueden estar vinculadas con el origen del dolor cervical, tanto irradiado a las extremidades superiores como no. Entre dichas estructuras se encuentran el disco intervertebral cervical, las articulaciones facetarias, las articulaciones atlantoaxiales y atlantooccipitales, los ligamentos, las fascias, los músculos y las raíces nerviosas 1. Dogliotti, en 1933, fue el primero en describir la técnica de la epidural cervical interlaminar y la técnica de la pérdida de resistencia para la localización del dolor. Desde 1985 vienen practicándose distintos estudios para valorar la utilidad de esta técnica en el tratamiento del dolor cervical 2. Actualmente existe suficiente evidencia de que se trata de una opción efectiva para aliviar el dolor crónico cervical y el dolor irradiado de origen radicular cervical, tanto a corto como a largo plazo 2,3. El uso de la fluoroscopia es fundamental para tener la seguridad de que la medicación administrada alcanza el nivel intervertebral deseado. A su vez, ayuda a visualizar las anormalidades anatómicas del espacio peridural, y su uso disminuye la incidencia de punción intravascular 1. La indicación más común es el dolor cervical radicular relacionado con la afectación de una raíz nerviosa ocasionada por una hernia discal. Tradicionalmente se consideraba que la presencia de un dolor radicular era el mejor predictor para una respuesta adecuada al tratamiento con esta técnica 4. Sin embargo, en los últimos años se han publicado revisiones sistemáticas y distintos estudios clínicos que apoyan el uso de esta técnica en el dolor cervical axial de origen discógeno 2,5. La epidural cervical interlaminar también se ha utilizado para el tratamiento de otros trastornos, entre ellos, espondilosis cervical, cervicalgia crónica, polineuropatía diabética, neuropatía relacionada con la quimioterapia, neuralgia postherpética, cefalea cervicogénica, síndrome regional complejo, síndrome posquirúrgico cervical, etc. CONTRAINDICACIONES Entre las principales destacan la ausencia del consentimiento informado, alergia a los fármacos utilizados (anestésicos locales, corticoesteroides, contraste iodado), estenosis de canal con un canal estrecho menor de 80 mm, infección sistémica o en

2 30 TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO el área que se vaya a infiltrar, problemas de coagulación o tratamiento anticoagulante, y embarazo (por el uso de fluoroscopia). Una contraindicación relativa es la cicatriz posterior a laminectomía cervical. MATERIAL Se necesitan campos y gasas estériles; marcador radiopaco; equipo para anestesia epidural, con aguja de Tuohy y jeringa para detección epidural por pérdida de resistencia; tres jeringas con punta de rosca o Luer-Lock tip; alargadera venosa; contraste radiopaco; agujas de carga y agujas para infiltración, y como medicación: anestésico local y corticoesteroides. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Las vértebras cervicales son las más pequeñas y móviles de la columna y se caracterizan por la presencia de un foramen en cada proceso transverso y por tener un pequeño pero relativamente ancho cuerpo vertebral. La primera vértebra cervical recibe el nombre de atlas, y la segunda el de axis. La C7 presenta el proceso o apófisis espinosa de mayor tamaño, por lo que es conocida referencialmente como la vértebra prominente. El espacio peridural contiene tejido adiposo, las venas peridurales, que se ubican en la porción anterior y lateral del espacio y son parte del plexo venoso vertebral, y las arterias epidurales, ramas de las arterias intersegmentarias somáticas. El espacio peridural varía de diámetro dependiendo del nivel; en C7 se encuentra un diámetro aproximado de 7 mm. El ligamento amarillo es más delgado a nivel cervical (1,5 a 3 mm) y muchas veces no llega a unirse en la línea media, siendo esto más común cuanto más alto sea el nivel estudiado. Es importante recordar que las arterias vertebrales ascienden a través del foramen vertebral de C6 a C1 localizado en la porción anterolateral de la columna cervical, anterior a las facetas articulares. TÉCNICA A nivel cervical, las técnicas más comunes utilizadas para la localización del espacio peridural son la pérdida de resistencia y la gota pendiente. Habitualmente se utiliza con mayor frecuencia la técnica de la pérdida de resistencia, por lo que sólo describiremos ésta. Para la comprobación del espacio epidural se puede utilizar solución salina o aire, siendo preferible el uso de la solución salina para evitar la aparición de probables complicaciones, como neumoencéfalo, embolismo aéreo o enfisema subcutáneo. Se debe explicar el procedimiento al paciente, asegurarnos de que hemos obtenido el consentimiento informado y que no hay evidencia de una estenosis de canal cervical. 1. Posición del paciente: el paciente se debe colocar en decúbito prono, con la cabeza en posición neutra mirando hacia el suelo, ligeramente flexionada, y los brazos del paciente deben estar colocados en dirección caudal para evitar que los hombros interfieran en las imágenes obtenidas en la proyección lateral (fig. 1). 2. Posición inicial del arco en C en anteroposterior: se coloca el brazo en C en visión anteroposterior y se localiza el espacio interlaminar seleccionado con ayuda de un marcador radiopaco. Es importante resaltar que se debe mover el brazo en C en dirección craneosacra y lateral para que las apófisis espinosas estén equidistantes de los pedículos, y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen (fig. 2). La técnica se puede realizar a través de la línea media o paramedial. No se recomienda la punción en línea media por encima de C5 debido a la elevada incidencia de no fusión del ligamento amarillo por encima de este nivel.

3 BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL INTERLAMINAR 31 Figura 1. Posición del paciente. Paciente en decúbito prono. Se resalta la posición neutra de la cabeza o ligeramente flexionada, con los hombros pegados al cuerpo y brazos en direción caudal. 3. Punción (inicio): una vez localizado el espacio donde se va a realizar la intervención, se procede a la inyección de anestésico local en piel y tejido celular subcutáneo. Posteriormente se inserta la aguja Tuohy hacia el punto diana indicado en visión túnel hasta notar el ligamento supraespinoso. Se mantiene la estabilidad de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y se apoya el resto de la mano sobre la espalda para dar estabilidad siguiendo la técnica de la pérdida de resistencia. 4. Punción (final): una vez localizado el ligamento supraespinoso, se rota el arco en C a la posición lateral y siguiendo con la técnica de la pérdida de resistencia se realiza fluoroscopia intermitente hasta la localización del espacio peridural (fig. 3). A Figura 3. Posición del arco en C, en lateral. Comprobación radiológica del trayecto de la aguja para localización del espacio peridural. B Figura 2. Posición inicial del arco en C, en anteroposterior. A) Imagen exterior del arco en C, en posición anteroposterior. Localización del espacio interlaminar con ayuda de un marcador radiopaco. B) Representación radiológica de la localización del espacio deseado. 5. Métodos comprobatorios. Administración de contraste radiopaco: comprobación del espacio epidural mediante la administración de 1 a 3 ml de contraste radiopaco en tiempo real, verificando la

4 32 TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO correcta colocación de la aguja y asegurándonos de que no nos encontramos en el interior de una estructura vascular. Se debe observar si refluye algún líquido, debiendo recordar que la poca distensibilidad del espacio epidural a este nivel puede refluir el contraste o la medicación administrada, por lo que deberemos parar a los 30 segundos de haber iniciado la inyección de estas sustancias (fig. 4). Figura 5. Métodos comprobatorios. Posición anteroposterior. Visualización del contraste radiopaco. Epidurograma. Figura 4. Métodos comprobatorios. Administración de contraste radiopaco. Imagen radiológica en posición lateral donde se visualiza la posición de la aguja y la difusión del contraste radiopaco en el espacio peridural. central del canal sin extenderse hacia las raíces nerviosas ni a la porción inferior del saco tecal. 6. Inyección de la medicación y retirada de la aguja: una vez comprobada la correcta posición final de la aguja, se procede a la inyección de la medicación. Posteriormente se retira la aguja reinsertando otra vez el mandril. COMPLICACIONES Posteriormente se observará el patrón de distribución del contraste (epidurograma) (fig. 5). Si la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo, la imagen obtenida es similar a un mielograma. En posición anteroposterior se pueden dibujar las raíces cervicales, y en la proyección lateral se evidencia la distribución subaracnoidea del contraste. Si se ubica en el espacio subdural, en la imagen anteroposterior la distribución subdural se evidencia como una colección densa de contraste confinado a la porción Son las mismas que se han descrito en el capítulo «Bloqueo epidural lumbar interlaminar». Además, se puede producir debilidad en extremidades superiores e inferiores, cuadriplejía, síndrome regional complejo, convulsiones y cefalea. Si existe administración de anestésico local a nivel cervical espinal, se puede producir anestesia espinal completa con la necesidad de soporte ventilatorio. También se han descrito complicaciones respiratorias, como neumotórax, lesión del nervio recurrente laríngeo, disfonía y ronquera.

5 BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL INTERLAMINAR 33 El volumen que se va a administrar varía en los distintos estudios (desde 1,5 a 10 ml). Hay estudios que demuestran que 2 ml de contraste cubre de tres a cuatro niveles cervicales. Recuerde que se deben administrar corticoesteroides no particulados para evitar la embolia vascular de estas partículas a zonas potencialmente susceptibles. El abordaje paramedial es preferible para el tratamiento del dolor radicular unilateral. Se recomienda la utilización de un catéter epidural en aquellos casos en los que se requiera alcanzar niveles superiores, e iniciar la punción a un nivel más caudal al escogido (fig. 6). Figura 6. Utilización de catéter. Para llegar a niveles cervicales superiores se recomienda la utilización de un catéter peridural. TIPS PRÁCTICOS (PERLAS CLÍNICAS) El procedimiento se debe hacer con el paciente despierto para que pueda advertir al practicante de la aparición de parestesia o dolor durante la ejecución del mismo. La comprobación de la localización con la administración de contraste es necesaria para advertir la presencia de una punción vascular o una punción subdural que contraindicaría la administración de la medicación. Se ha demostrado que la aspiración negativa de sangre no excluye la punción vascular. (Hasta en el 9% de las inyecciones vasculares hay aspiración negativa.) BIBLIOGRAFÍA 1. Botwin K, Guirguis R. Cervical interlaminar epidural steroid injections. En: Manchikanti L, Singh V, editores. Interventional techniques in chronic spinal pain. Cap. 23. Paducah, Kentucky: ASSIP Publishing; p Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain Physician. 2009;12(1): Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10(1): Ferrante FM, Wilson SP, Iacobo C, Orav EJ, Rocco AG, Lipson S. Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine. 1993;18(6): Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Wargo BW, Malla Y. Cervical epidural injections in chronic discogenic neck pain without disc herniation or radiculitis: preliminary results of a randomized, double-blind, controlled trial. Pain Physician. 2010;13(4):E

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