UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO ECTOPICO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO-ESTADO LARA. ANA ELIZABETH CABRERA TONA BARQUISIMETO, 2008

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO ECTOPICO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO-ESTADO LARA. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología Por: ANA ELIZABETH CABRERA TONA BARQUISIMETO, 2008

3 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO ECTOPICO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO-ESTADO LARA. Por: Ana Elizabeth Cabrera Tona Tesis aprobada Jurado 1 Jurado 2 Jurado 3 Barquisimeto, de 2008

4 APROBACION DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO ECTOPICO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO-ESTADO LARA. Presentado por la ciudadana Ana Elizabeth Cabrera Tona, para optar al grado de especialista en OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 23 días del mes de Enero del Tutor

5 DEDICATORIA A mis padres, Francisco y Lesbia A mis hermanos, Armando, José, Margarita y Francisco v

6 AGRADECIMIENTO A Dios Todopoderoso y la Santísima Virgen por ser la luz que me guió y protegió durante este camino. A mi padre, siempre estas presente, este triunfo es tuyo. A mi madre, mi gran guía espiritual y símbolo de fortaleza. A mis hermanos y sobrinos, alientos fundamentales para lograr esta meta. A Juan Manuel, por su gran estimulo y compañía. A Lucy, mi amiga incondicional. A los Drs. Alberto Morales, Pastor Galicia y Alirio Escalona por su receptividad y acertadas orientaciones. A las pacientes, por su colaboración con este estudio. A mis compañeros de guardia Equipo 4 que contribuyeron en el logro de este fin. A todas aquellas personas que me acompañaron en este largo camino y a las que fueron uniéndose al mismo para hacer realidad mi sueño. Es para ustedes este triunfo y para mi la dicha de haberlo alcanzado vi

7 INDICE PAG DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO. vi INDICE DE CUADROS.. ix RESUMEN xi INTRODUCCIÒN. 1 CAPITULO I: EL PROBLEMA.. 3 Planteamiento del Problema... 3 Objetivos... 3 General Específicos.. 3 Justificación e Importancia de la Investigación CAPITULO II: MARCO TEORICO.. 8 Antecedentes de la Investigación... 8 Bases Teóricas Bases Legales Operacionalizaciòn de las Variables CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento de la Investigación Técnica e Instrumento de Recolección de datos Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos. 30 CAPITULO IV: RESULTADOS vii

8 CAPITULO V: DISCUSION.. 47 CAPITULO VI: CONCLUSIONES.. 50 CAPITULO VII: RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS.. 55 A. Currículun del Autor B. Consentimiento Informado C. Instrumento de Recolección de Datos viii

9 CUADRO INDICE DE CUADROS PAG 1 Distribución de las pacientes por grupo etario con diagnóstico embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución por numero de gestas de las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio M aria Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución en relación con la paridad de las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Edad de la sexarquia en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006-Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución según el numero de parejas sexuales de las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara 35 6 Distribución por procedencia de las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución en relación al consumo de tabaco en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución en relación al uso de DIU en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución en relación al uso de anticonceptivos orales en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En el lapso Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara ix

10 10 Distribución en relación al uso de duchas vaginales en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución según antecedentes ginecológicos en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución en relación al antecedente de embarazo ectópico en las pacientes con embarazo ectópico actual en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución según antecedente de cirugía abdominal en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución según antecedente de cirugía pélvica en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto. Estado Lara Distribución según la edad gestacional de las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto - Estado Lara Distribución según la localización del embarazo ectópico en las pacientes en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2006 Julio Barquisimeto Estado Lara x

11 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO ECTOPICO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Autor: Ana Elizabeth Cabrera Tona Tutor: Alberto Morales RESUMEN Con el objetivo de determinar los factores de riesgo relacionados al embarazo ectópico en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda entre julio 2006 julio 2007, se realizó un estudio descriptivo transversal, cuya muestra estuvo conformada por 60 pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico hospitalizadas en el departamento de obstetricia y ginecología de dicho hospital. A las pacientes se les aplicó, un instrumento de recolección de datos, donde se investigaron factores de riesgos mecánicos y funcionales. El grupo etario con mayor frecuencia fue entre los 26 y 30 años con 41,66%, el 46,66% eran II-III gestas seguido del 25% primigestas. El 48,33% tenían I-II paras y el 36,66% eran nulíparas, la mayoría con una sexarquia entre los 16 y 18 años con un 38,33% y el 38,33% refirieron dos parejas sexuales. El 46,66% provenían del área sub-urbana. El 16,66% refirió consumo de cigarrillos y solo el 5% más de 20 cigarros al día. El 25% refirió uso de DIU y el 56,66 uso de ACO como método anticonceptivo. En relación al uso de duchas vaginales el 25% refirió su uso por lo menos una vez al mes. 40% de las pacientes refirieron infección ginecológica y 3,33% EPI. El 6,66% de las pacientes tenían antecedente de cirugía abdominal y 33,33% cirugía pélvica. En cuanto a la edad gestacional en las pacientes estudiadas el 76,66% se presentó entre las 4-8 semanas y el 90% ubicado en las Trompas de Falopio; ninguna paciente tenia antecedente de infertilidad, fertilización in Vitro ni endometriosis. Se concluyó que en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el servicio de obstetricia y ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda se describen los mismos factores de riesgo señalados a nivel mundial. Palabras Clave: embarazo ectópico, factores de riesgo, trompa de falopio. xi

12 INTRODUCCION El embarazo ectópico es una de las principales causas de muerte materna en el primer trimestre del embarazo en el mundo, siendo una preocupación común en las mujeres recién embarazadas; en Venezuela su frecuencia oscila entre 2,32 y 5,31 por 1000 embarazos (Usandizaga et al. 2004); el grupo etario en el cual se presentan la mayoría entre los 35 y 45 años siendo más comunes en las mujeres cuyas trompas de Falopio han estado obstruidas o dañadas. Existe cierto número de factores de riesgo que llevan a un daño y a una disfunción tubárica y son generalizados en factores mecánicos y factores funcionales; entre los factores de riesgo mecánicos se encuentran: cirugía tubárica previa, esterilización quirúrgica, embarazo ectópico previo, enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias post aborto y cirugía abdominal y los factores de riesgo funcionales son: uso de DIU, hábito de fumar, uso de duchas vaginales, consumo de ACO, fertilización in Vitro, sexarquia y número de parejas sexuales (Cunninghan G. et al. 2003). En vista de que la tendencia general de embarazo ectópico es a aumentar en el mundo (Zighelboin et al. 2006), con una frecuencia para el año 2005 de 154 casos en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, siendo un problema de salud con alta probabilidad de complicaciones maternas y riesgo de 7 a 15 veces de embarazo ectópico subsecuente con posibilidad de esterilidad de las pacientes (Usandizaga, 2004), asociado su presencia a determinados factores de riesgo, se realizó un estudio para determinar cuales son los factores de riesgo mecánicos y funcionales en las pacientes con dicho diagnóstico que acuden al departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Los datos fueron recolectados en el periodo julio 2006 a julio 2007 y el trabajo consta de siete capítulos, el primero contiene el problema planteado, el segundo el marco teórico, el tercero el marco metodológico, el cuarto capitulo los resultados, el quinto la discusión, el sexto las conclusiones y el séptimo las recomendaciones; los datos obtenidos fueron tabulados y analizados en cuadros y gráficos a través de pruebas estadísticas que permitieron establecer conclusiones y

13 recomendaciones y de esta manera fomentar salud, proporcionar un mejor conocimiento acerca de la enfermedad y contribuir a un mejor manejo de las pacientes. 2

14 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema El embarazo ectópico es una patología hemorrágica del primer trimestre que puede poner en peligro la vida de la paciente (Zighelboin et al. 2006). El blastocisto se implanta normalmente en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina, la implantación que ocurre en cualquier lugar fuera de éste sitio es un embarazo ectópico. El riesgo de muerte por un embarazo extrauterino es mayor que aquel que se debe a un parto vaginal o a un aborto inducido; además el pronóstico exitoso es menor en éstas mujeres (Cunninghan G. et al. 2003). Cualquier mujer en edad fértil está en riesgo, la mayoría de los embarazos ectópicos se presentan en edades comprendidas entre los 35 y 45 años; hay muchos factores implicados en la reproducción humana, cuya modificación puede repercutir sobre la tasa de embarazos ectópicos, lo que es indiscutible es que la incidencia varia mucho de unos países a otros, e incluso dentro de un mismo país, lo cual se atribuye a la distinta prevalencia de los factores etiológicos de unas a otras poblaciones (Usandizaga et al. 2004; Coste et al. 2000). Los factores de riesgo para embarazo ectópico son clasificados por Cunninghan y cols en factores de riesgo mecánicos que comprende: cirugía previa, esterilización quirúrgica, embarazo ectòpico previo, enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias post aborto, cirugía abdominal, endometriosis e infecciones ginecológicas y en factores de riesgos funcionales que incluyen: uso de DIU, hábito de fumar, uso de duchas vaginales, consumo de ACO, fertilización in Vitro, sexarquia, número de parejas sexuales e infertilidad. Son muchas las causas implicadas en el aumento de las tasas de embarazo ectópico, entre ellas: aumento en la prevalencia de infección tubàrica transmitida por vía sexual, uso de DIU, alteración 3

15 de motilidad tubaria, actividad ciliar e implantación del blastocisto en relación a la ingestión de nicotina, diagnóstico temprano con detección de B-hcg y ecografía transvaginal, popularidad de la anticoncepción, esterilización tubàrica no exitosa, aumento del uso de técnicas de reproducción asistida y cirugía tubàrica. Múltiples estudios se han dedicado a determinar los factores de riesgo en el embarazo ectópico, encontrándose en los trabajos realizados por Egger M et al. en 1998 una incidencia de embarazo ectópico de 1,8% a 2% y Usandizaga et al. en el 2004 refiere en Venezuela una frecuencia de 5,31 y 2,32 por 1000 embarazos. Entre los factores de riesgos determinados se encuentran la edad de aparición con promedio entre los 25 y 39 años, indicado así en el estudio realizado por Luglio Villanueva et al. en Se ha demostrado la correlación entre enfermedad inflamatoria pélvica y una mayor incidencia de embarazo ectópico, en las investigaciones de Coste et al. en el 2000, Luglio Villanueva et al. en el 2002 y Bouyer et al. en el 2003, además de señalar en dichas investigaciones la importancia de las cirugías previas en las pacientes con factor de riesgo del embarazo ectópico, jugando papel importante el antecedente de esterilización quirúrgica. En los estudios realizados por Saraiya M. et al. en 1998, y Bouyer et al. en el 2003 señalan el consumo de mas de 20 cigarrillos al día como un factor de riesgo en el embarazo ectópico, al igual que el uso de DIU indicado además en los estudios de Coste et al. en el 2000 y Luglio Villanueva et al. en el El trabajo realizado por Kendrick J. S. et al. en 1997, indica que el uso de duchas vaginales es otro de los factores de riesgo asociado a embarazo ectópico y Strandell A. et al. en 1999 refiere además el antecedente de la fertilización in Vitro en las pacientes. El embarazo ectópico es considerado un problema de salud con alta probabilidad de complicaciones maternas, asociado su presencia a determinados factores de riesgo como lo señalan las investigaciones citadas, en vista de esto se realizó un estudio para identificar los factores de riesgo presentes en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico que acuden al departamento de Obstetricia y 4

16 Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el período comprendido entre julio 2006 julio Cabe destacar que en el mencionado hospital, la frecuencia del embarazo ectópico entre enero del 2005 y enero del 2006 fue de 154 casos (Hoja estadística Historias Medicas Hospital Dr. Antonio María Pineda ) y no se habían realizado estudios al respecto, es por ello que se desea contribuir con esta investigación a determinar los factores de riesgo presentes en las pacientes con embarazo ectópico ingresadas en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 5

17 Objetivos Objetivo General Determinar los factores de riesgo relacionados al embarazo ectópico en pacientes que acuden al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en Barquisimeto Estado Lara en el lapso comprendido entre julio 2006 a julio Objetivos Específicos Identificar factores de riesgo mecánicos en las pacientes con embarazo ectópico. Identificar factores de riesgo funcionales en las pacientes con embarazo ectópico. Justificación e importancia La implantación y desarrollo del ovulo fecundado fuera del endometrio o embarazo extrauterino constituye una de las principales causas de muerte materna en el primer trimestre del embarazo (Usandizaga et al. 2004). El embarazo ectòpico es considerado un problema de salud con alta probabilidad de complicaciones maternas y entre sus causas mas frecuentes se encuentran procesos inflamatorios de las trompas a repetición que producen adherencia y atrapamiento del huevo y uso de dispositivo intrauterino como método anticonceptivo y enfermedad inflamatoria pélvica. Las manifestaciones clínicas de un embarazo ectòpico son diversas y dependen de si ha ocurrido o no ruptura; la presentación mas temprana y una tecnología diagnostica mas precisa asociado al conocimiento de los factores de riesgos 6

18 implicados en el embarazo ectòpico han hecho posible su identificación precoz y así disminuir drásticamente las muertes por embarazo ectòpico. La etiología del embarazo ectòpico se encuentra asociado a factores de riesgo mecánicos y funcionales y en ésta investigación fueron determinados en las pacientes que acudieron con dicho diagnóstico al servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, con la finalidad de que una vez identificados se puedan evitar o bien ser detectados en fases iníciales, para poder modificarlos con la intervención medica oportuna, ofrecer tempranamente el tratamiento adecuado, logrando abatir las tasas de morbimortalidad por esta enfermedad ya que sigue siendo la medicina preventiva la mas efectiva y económica a la que podemos aspirar. Esta investigación ayuda al personal de salud para fomentar y proporcionar un mayor conocimiento de los factores de riesgo presentes en los pacientes con diagnóstico de embarazo ectòpico, hospitalizadas en dicho centro asistencial así como también puede servir como futura ayuda bibliográfica en la ejecución de trabajos de esta índole. 7

19 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación La primera referencia de embarazo ectópico se atribuye a Abulcasis en el siglo X y es ya descrita como complicación obstétrica por Mauriceau en el siglo XVII, sin embargo hay muchos aspectos controvertidos y novedosos que justifican una constante preocupación por este diagnóstico en la obstetricia moderna; tales aspectos abarcan el posible aumento en su incidencia, el que todavía constituye la principal causa de muerte materna durante el primer trimestre del embarazo, la identificación de la mujer con riesgo elevado de padecerlo, la selección del tratamiento más idóneo y la repercusión de éste proceso en la fertilidad posterior (Usandizaga et al. 2004). La patogenia del embarazo ectópico se asocia a factores de riesgos mecánicos y funcionales, que impiden o retardan la implantación del huevo en la cavidad uterina y a través del tiempo, múltiples investigadores se han dedicado al estudio de estos factores de riesgo, es así como en cuanto al antecedente de cirugía abdomino pélvica, como factor de riesgo para embarazo ectópico; Dias fuentes y cols. en 1988 y Coste et al. en el 2000, demuestra en su investigación una alta asociación entre cirugías previas y embarazo ectópico, iguales resultados son demostrados por Luglio Villanueva et al. en el 2002, Bouyer et al. y Diamantino Viegas en el La esterilización quirúrgica en las pacientes es un factor de riesgo para embarazo ectópico, hecho demostrado por Hendrix N. W. et al. en 1998, encontrándose hasta un 18% de pacientes con esterilización quirúrgica del total de embarazos ectòpicos de ingresos en hospital con una frecuencia aumentada dentro de los 2 años subsecuentes al procedimiento; el antecedente de embarazo ectópico previo ha sido determinado como factor de riesgo en la aparición de un nuevo embarazo ectópico en los estudios de Coste et al. en el 2000, Luglio Villanueva et al. en el 8

20 2002, Bouyer et al. en el 2003 y Shah N. y cols en el 2005, señalándose en promedio un 12% de las mujeres que han tenido embarazo ectópico lo repiten cifras que van desde 16% cuando no hay un embarazo intrauterino previo al segundo embarazo ectópico, hasta un 1,8% cuando antes del segundo embarazo ectópico ha habido 2 embarazos normales. Otro factor demostrado es la enfermedad inflamatoria pélvica y así lo determinan Egger M. et al. en el 2000 al igual que Tregoning S. et al. en el mismo año, Barlow R. E. et al. en el 2001, Diamantino Viegas en el 2003 y Nepal Y. en el 2005, encontrando la Chlamydia como germen aislado con una correlación de 0,93 entre infección por Chlamydia y embarazo ectópico y su asociación con múltiples parejas sexuales, aumentando el riesgo mientras mayor es el numero de episodios de infección, duplicándose al existir 3 o más infecciones previas. El hábito de fumar como otro factor de riesgo fue demostrado en los estudios realizados por Saraiya M. et al. en el año de 1998, Coste et al. en el 2000 y Bouyer et al. en el 2003 con un riesgo significante a partir de 20 cigarrillos al día aumentando un promedio 3,9 veces el riesgo de embarazo ectópico. Otros factores de riesgo que han sido señalados son el uso de DIU por Coste et al. en el 2000, Luglio Villanueva et al en el 2002, Bouyer en el 2003 y Gonzales L. y cols en el 2005 en sus investigaciones y además el uso de duchas vaginales determinado por Kendrick et al. en su estudio de 1997 con un aumento del riesgo de embarazo ectópico de 3,8% respecto a la que no la usa aumentando mas el riesgo según la frecuencia mensual de uso. Strandell A. et al. en 1999, determina embarazo ectópico en 2,1 a 9,4% de los casos de fertilización in Vitro y transferencia embrionaria. De todo lo antes expuesto, se puede decir que en los últimos años ha existido gran interés en el estudio y determinación de los factores de riesgo relacionados al embarazo ectópico los cuales se han descrito con claridad en estos estudios. Es de hacer notar que no existía hasta la fecha ningún estudio en el departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, por lo que fue de suma importancia establecer cuales factores de riesgo se 9

21 encuentran presentes en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico ingresadas en dicho centro asistencial. Bases teóricas Se define como embarazo ectópico también llamado ectociesis o embarazo extrauterino, el resultado de la anidación y el desarrollo de un ovulo fecundado en cualquier lugar que no sea la cavidad uterina (Usandizaga et al. 2004). El embarazo ectópico es una patología hemorrágica del primer trimestre que puede poner en peligro la vida de la paciente, de allí la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz. Cualquier mujer en sus años reproductivos está en riesgo de presentar dicha patología, la mayoría de los embarazos ectópicos se presentan en mujeres de edades comprendidas entre los 35 y 45 años. Estos embarazos también son más comunes en mujeres cuyas trompas de Falopio han estado obstruidas o dañadas debido a endometriosis, cicatrices después de una cirugía tubárica, enfermedad inflamatoria pélvica o un embarazo ectópico previo; considerado una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa, con un incremento en la frecuencia en los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a la disminución en algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Chlamydia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento de consumo de anticonceptivos hormonales (Silva S. 2003). La incidencia del embarazo ectópico es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado (Coste et al. 2000); tiene una incidencia de aproximadamente un 1,8% a 2% de todos los nacimientos (Egger M. et al. 1998; Lemus J. y Lehner R. et al. en el 2000), o bien 100 a 175 por mujeres entre 15 a 44 años. 10

22 En cuanto a la localización, la implantación puede realizarse en cualquier sitio fuera de la cavidad uterina; la más frecuente es en la trompa de Falopio, en el 95% de los casos y dentro de la trompa un 70% en la ampolla, 15% en el istmo, 5% en las fimbrias, 3% en el intersticio y 2% en el infundíbulo. Otras localizaciones son raras como la ovárica, cervical, abdominal, tubárica bilateral y uno de cada embarazos ectópicos puede ser heterotópico: un embrión intrauterino y otro ectópico. (Usandizaga et al. 2004). En cuanto a la etiología y patogenia del embarazo ectópico, existe cierto número de factores de riesgo que llevan a un daño y a una disfunción tubárica, estos factores a pesar de tener superposición pueden ser generalizados en factores mecánicos y funcionales. (Cunnighan et al. 2003) Factores de riesgo mecánicos Estos factores impiden o retardan el pasaje de un huevo fertilizado hacia la cavidad uterina. Una cirugía tubárica previa, para restaurar la función o para llevar a cabo la esterilización, confiere el riesgo más alto hasta de cuatro a cinco veces. En las pacientes con esterilización quirúrgica del total de embarazos ectópicos, existe una leve tendencia a tener mas rotura tubárica y hemoperitoneo quizás por consultar más tardíamente por la menor sospecha de embarazo ectópico; el peor riesgo posterior a la esterilización se produce durante los 2 años que requiere el procedimiento y depende mucho de la técnica de esterilización. Después de un embarazo ectópico previo, la posibilidad de que ocurra otro es del 7 a 15%; aumento del riesgo que probablemente se debe a una salpingitis previa, la cual causa la aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa con estrechamiento de la luz o a la formación de divertículos. La reducción de los cilios debido a la infección también puede contribuir a la implantación tubárica. Una enfermedad inflamatoria pélvica previa especialmente causada por Chlamydia trachomatis (cultivada en 7 a 30% de los casos), es el factor de riesgo más común, la misma invade y se desarrolla en forma asintomática, 11

23 incrementando la incidencia de obstrucción tubaria con las crisis sucesivas de enfermedad inflamatoria pélvica, 13% después de una crisis, 35% luego de dos y 75% después de tres. Las adherencias peritubáricas que se producen después de un aborto o de una infección puerperal, apendicitis o endometriosis, pueden causar tortuosidad tubárica y estrechamiento de la luz, probablemente por retracción cicatrizal pertubaria. La exposición en útero al dietilestilbestrol, predispone la formación de anomalías de desarrollo de la trompa, especialmente divertículos, orificios accesorios e hipoplasia. También un parto por cesárea previa, se ha asociado a un pequeño aumento en el riesgo de embarazo ectópico. Factores funcionales Algunos factores tubáricos retardan el pasaje del huevo fertilizado hacia la cavidad uterina. Una motilidad tubárica alterada puede producir cambios en los niveles séricos de estrógenos y progesterona, quizás por una regulación en más de los receptores adrenérgicos en el músculo liso. Se ha comunicado un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos con el uso de anticonceptivos orales con progestágenos como único componente, con el uso de dispositivo intrauterino con progesterona y sin ésta, después del uso en el período postovulatorio de estrógenos en dosis altas para prevenir el embarazo (píldora del día siguiente) y después de una inducción de la ovulación. Estudios de grandes grupos de pacientes realizados en Francia han demostrado como uno de los principales factores de riesgo del embarazo ectópico, el fumar más de 20 cigarrillos al día. En las pacientes que se realizan duchas vaginales sean por flujo patológico o por razones de higiene personal tienen un riesgo de embarazo ectópico de 3,8%, respecto a las que no las utilizan y éste riesgo va aumentando a medida que aumenta la frecuencia mensual de éste procedimiento. El embarazo ectópico se observa en un 2,1% a 9,4% de los casos de fertilización in Vitro/ transferencia embrionaria, supuestamente por el uso de 12

24 progesterona y clomifeno que interfieren con una adecuada motilidad de las trompas, cifras que pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con factores de riesgo de embarazo ectópico. Aunque la incidencia de embarazo ectópico aumenta con la edad y al aumentar la paridad, se produce también un aumento importante en las nulíparas sometidas a tratamiento de la fecundidad, en ellas las concepciones después de por lo menos un año de coito sin protección tienen una probabilidad 2,6 veces mayor de ser tubarios, con riesgos adicionales con tratamiento especifico entre ellos corrección de la esterilización, tuboplastia, inducción de la ovulación y fecundación in Vitro. El primer embarazo logrado con la fecundación in Vitro fue embarazo ectópico. Son tubarios entre 2 y 8% de los casos; la infecundidad por factor tubario se acompaña de un aumento mayor de riesgo de 17%, no estando claros los factores predisponentes pero puede consistir en colocación del embrión en la parte alta de la cavidad uterina, reflujo de líquido hacia la trompa y factor tubario predisponerte que impida que el embrión que ha experimentado reflujo, vuelva a la cavidad uterina. En casos de transferencia embrionaria, asociado a mayores grados de dificultad, puede haber una mayor incidencia de embarazo ectópico y rotura de trompa por colocación del blastocisto en la pared de la trompa. Un porcentaje de los embarazos ectópicos en pacientes sometidas a fertilización in Vitro tienen un embarazo heterotópico; uno de los problemas detectados en el embarazo ectópico posterior a fertilización in Vitro/ transferencia embrionaria es la poca confiabilidad de las curvas de HCG para discriminar entre embarazo ectópico intrauterino y aborto. Embarazo Tubàrico Embarazo implantado en la Trompa de Falopio; de cada 100 embarazos ectópicos, 96 son en las trompas y de estos casi todos son ampulares (Luglio Villanueva et al 2002 y Diamantino Viegas 2003). El embarazo tubàrico puede evolucionar a un aborto tubàrico, ruptura tubàrica, embarazo abdominal, del ligamento ancho, intersticial o cornual (Cunninghan et al. 2003) 13

25 Aborto tubàrico Su frecuencia depende en parte del sitio de implantación; el aborto tubàrico es común en el embarazo tubàrico ampular, mientras que la ruptura es el descenlaze habitual del embarazo istmico. La consecuencia inmediata de la hemorragia tubàrica es una disrupción producida más allá de la conexión entre la placenta y las membranas y la pared tubàrica; suele persistir cierto sangrado tanto tiempo como los productos permanecen en el oviducto; la sangre se escurre lentamente desde las fimbrias tubàricas hacia la cavidad peritoneal y se concentra en el fondo de saco rectouterino; si la extremidad fimbriada es ocluida, la trompa de Falopio puede distenderse con sangre y formar un hematosàlpinx; después de un aborto tubàrico incompleto los fragmentos de la placenta o membranas pueden permanecer fijados a la pared tubàrica y al quedar rodeadas de fibrina dar lugar a un pólipo placentario. Ruptura Tubàrica Los productos expansivos e invasores de la concepción pueden romper la trompa en varios sitios; siempre que hay un embarazo ectòpico en las primeras semanas, se sitúa en la porción ístmica de la trompa; cuando el huevo fertilizado estaba bien implantado en la porción intersticial la ruptura ocurre después, habitualmente es espontánea pero puede ser causada por un trauma asociado con el coito o exploración bimanual; al producirse la ruptura intraperitoneal el producto de la concepción puede ser extruido desde la trompa, o si el desgarro es pequeño puede ocurrir hemorragia sin extrusión, mostrando la mujer signos de hipovolemia; si el producto de la concepción de corta edad es expelido esencialmente sin daño hacia la cavidad peritoneal, puede reimplantarse en cualquier sitio y al establecerse circulación sobrevive y crece; este descenlaze es más improbable por el daño durante la transición. Si el producto de la concepción es pequeño se puede reabsorber y si es grande puede permanecer en fondo de saco por años con una masa encapsulada o calcificarse y formar un litopedion. 14

26 Embarazo Abdominal Si el feto solo es extruido en el momento de la ruptura, el efecto en el embarazo variará con dependencia de la extensión del daño sufrido por la placenta; el feto muere si la placenta sufre un daño apreciable, pero si mantiene su adherencia tubàrica es posible un desarrollo posterior; el feto puede sobrevivir por algún tiempo y dar lugar a un embarazo abdominal; habitualmente en casos similares una porción de la placenta permanece unida a la pared tubàrica y la periferia crece más allá de la trompa y se implanta en estructuras vecinas. Embarazo de ligamento ancho Al implantarse el cigoto hacia el mesosàlpinx, la ruptura puede producirse en la porción de la trompa que no está cubierta por el peritoneo y el contenido gestacional puede ser extruido dentro de un espacio formado entre los pliegues del ligamento ancho. Embarazo intersticial o cornual Implantación dentro del segmento tubàrico que penetra en la pared uterina; representa el 3% de las gestaciones tubàricas; hay asimetría del útero que es difícil de distinguir de un embarazo uterino; debido a la mayor distensibilidad del miometrio que cubre la trompa la ruptura ocurre entre las 8 y 16 semanas; la hemorragia puede ser fatal debido a que el sitio de implantación está localizado entre el ovario y las arterias uterinas; los embarazos tubàricos en los cuales las mujeres mueren antes de llegar al hospital pertenecen a este grupo; habitualmente la histerectomía es necesaria. Características clínicas y de laboratorio del embarazo tubàrico Sus manifestaciones clínicas son diversas y dependiendo si ha ocurrido ruptura o no. Habitualmente la mujer no sabe que está embarazada o piensa que tiene un embarazo normal o que está sufriendo un aborto de un embarazo uterino. 15

27 Habitualmente la menstruación normal es reemplazada por un retraso leve variable del sangrado vaginal o un manchado; repentinamente la mujer se presenta con dolor abdominal bajo, punzante, en puñalada o desgarrante con trastornos vasomotores que varían desde el vértigo hasta el sincope; hay sensibilidad a la palpación abdominal y el examen vaginal en especial la movilización cervical produce dolor exquisito. El fornix vaginal posterior puede abombarse debido a la presencia de sangre en el fondo de saco de douglas o puede palparse una masa blanda en un lado del útero. Los síntomas de irritación diafragmática caracterizado por dolor en el cuello o en el hombre especialmente durante la inspiración se desarrollan alrededor de un 50% de las mujeres con hemorragia intraperitoneal de gran magnitud. Síntomas y signos Dolor Presente en el 95% de las pacientes, punzante, desgarrante, al romperse el embarazo ectòpico puede aparecer dolor torácico pleurítico por irritación diafragmática causada por la hemorragia. Menstruación anormal Un cuarto de las mujeres no presentan amenorrea; confunden el sangrado uterino con una menstruación verdadera. Al disminuir el sostén endocrino del endometrio, el sangrado suele ser escaso, marrón oscuro y puede ser intermitente o continuo. Aumento de la sensibilidad abdominal y pelviana Con sensibilidad exquisita, en especial la movilidad del cuello uterino, en más de tres cuartos de las mujeres con ruptura o embarazos ectòpicos rotos; previa la ruptura el dolor puede estar ausente. 16

28 Cambios uterinos Por las hormonas placentarias, alrededor de un 25% de los casos el útero crece durante los primeros 3 meses de una gestación tubàrica hasta alcanzar un tamaño similar al de una gestación normal, con una consistencia similar durante el tiempo que el feto está vivo; el útero puede ser empujado hacia un costado por una masa ectòpica o si el ligamento ancho está ocupado con sangre puede sufrir desplazamiento mayor. Pueden eliminarse fragmentos de la decidua uterina en solo 5 a 10% de las mujeres y aparecer contracciones similares a las producidas por un aborto espontáneo. Presión arterial y pulso Antes de la ruptura son normales; las respuestas tempranas a una hemorragia moderada pueden variar desde ausencia de cambios en los signos vitales a un incremento leve en la presión arterial o una respuesta vaso vagal con bradicardia e hipotensión; la presión sanguínea cae y el pulso se elevará solo si continua el sangrado y la hipovolemia se torna significativa. Temperatura Después de una hemorragia aguda puede ser normal o baja; pueden desarrollarse temperaturas por encima de 38ºC pero superiores a éstas son infrecuentes en ausencia de infección. Masa pelviana Al examen bimanual se palpa una masa pelviana alrededor del 20% de las mujeres con un tamaño entre 5 y 15 cm., blandas y elásticas, casi siempre posterior o lateral al útero. 17

29 Pruebas Diagnósticas Culdocentesis Si es negativa no excluye el diagnostico de embarazo ectòpico; el liquido que contiene fragmentos de coágulos son compatibles con el diagnostico de hemoperitoneo; si posteriormente la sangre coagula puede haberse obtenido de un vaso sanguíneo perforado. Pruebas de laboratorio Hemoglobina, hematocrito y recuento leucocitario. Después de una hemorragia el volumen sanguíneo deplecionado se restablece a su valor normal por hemodilucion durante el curso de 1 día o más; en las primeras horas después de una hemorragia aguda, un descenso de la hemoglobina o del hematocrito, es un índice de perdida sanguínea de mayor valor; el grado de leucocitosis varia en el embarazo ectòpico, alrededor de la mitad de las mujeres es normal pero en el recto pueden documentarse varios grados de leucocitosis por encima de U/L. Pruebas de Gonadotropina Corionica Su objetivo principal es saber si la mujer está embarazada, en todos los casos de gestación ectòpica la gonadotrofina corionica puede detectarse en concentraciones muy reducidas en comparación con un embarazo normal. Pruebas urinarias de embarazo El más frecuente es la prueba de inhibición de la aglutinación del látex con sensibilidades para la gonadotrofina corionica en el rango de 500 a 800 mui/ml; tiene un 50 a 60% de posibilidad de ser positiva en presencia de un embarazo ectòpico; cuando se usan las pruebas de tubo de ensayo la detección de la gonadotropina corionica está dentro de los 150 a 200 mui/ml y la prueba es positiva solo en el 80 a 85% de los embarazos ectòpicos; las pruebas que usan ensayos de inmunoabsorcion 18

30 ligada a enzimas (ELISA) son sensibles en 10 a 50 mui/ml y son positivas en el 95% de los embarazos ectòpicos. Ensayos Sèricos de B-hCG El radioinmuensayo es el método más preciso y puede detectarse cualquier embarazo; por su sensibilidad un embarazo puede confirmarse antes de la aparición de cambios macroscòpicos visibles. Debido a que un solo ensayo sèrico positivo no excluye un embarazo ectòpico, se han desarrollado diferentes métodos que usan valores sèricos seriados cuantitativos para establecer el diagnóstico. Progesterona Sérica Un valor que excede los 25 ng/ml excluye un embarazo ectòpico con sensibilidad de 97,5%; valores inferiores a 5 ngr/ml sugieren que el embrión o feto está muerto pero no su localización; niveles entre 5 y 25 mui/ml no son concluyentes. Imagen ecográfica Ecografía abdominal: Es difícil identificar productos del embarazo en la trompa de Falopio; en ausencia ecografica de un embarazo uterino, una prueba positiva de embarazo, liquido en el fondo de saco de douglas y una masa pelviana anormal, es casi probable la presencia de un embarazo ectòpico; sin embargo los hallazgos ecogràficos sugestivos de embarazos uterinos temprano pueden ser evidentes en algunos de los casos de embarazo ectòpico. La apariencia ecografica de un saco pequeño (embarazo temprano) o de un saco colapsado (feto muerto), puede ser un coagulo de sangre o fragmento de decidua; un embarazo uterino no suele reconocerse con ecografía abdominal hasta las 5 a 6 semanas o 28 días después de una ovulación registrada; a la inversa, la demostración de una masa anexial o en el fondo de saco de douglas por ecografía no necesariamente es de utilidad. Los quistes del cuerpo de lùteo e intestinos con materia fecal ecograficamente 19

31 semejan embarazos tubàricos, pero la identificación con ecografía de cinética cardiaca fetal situada fuera de la cavidad uterina da evidencia firme de un embarazo ectòpico. Ecografía transvaginal: Puede usarse para detectar una gestación uterina tan precoz como una semana después de la falta de menstruación cuando los niveles sèricos de B-hCG son mayores de 1500 mui/ml; la especificidad y sensibilidad de la ecografía transvaginal para detectar un embarazo ectòpico es del 90 y 96% respectivamente cuando se identifica la presencia del líquido libre en cavidad peritoneal. La ecografía transvaginal da por resultado un diagnóstico más temprano y especifico de embarazo uterino. Con un nivel sèrico de B-hCG de 1000 mui/ml, se visualiza el 50% de los sacos gestacionales. Los criterios incluyen la identificación de un saco gestacional mayor o igual a 1 o 3mm, situado excéntricamente en el útero y rodeado por una reacción deciduocoriònica. Un polo fetal dentro del saco es diagnóstico; la ecografía transvaginal puede usarse sola para el diagnostico del embarazo ectòpico en mas del 90% de los casos. El diagnostico clínico preciso esta basado en la identificación del embarazo uterino y presencia de útero vacio y un embarazo ectópico visto como masa anexial separada de 2 ovarios identificados; La masa debe ser compleja o contener un anillo anexial similar a un saco gestacional con un polo fetal o sin él. Ecografía Doppler Color y pulsado transvaginal: Consiste en la identificación del sitio uterino o extrauterino del color vascular en una forma placentaria característica, el también llamado patrón en anillo de fuego, y un patrón de flujo de alta velocidad y baja impedancia compatible con perfusion placentaria; si este patrón se visualiza fuera de la cavidad uterina, el cual también se denomina Frío con respecto al flujo sanguíneo, el diagnostico de embarazo ectòpico es evidente. 20

32 Diagnóstico de embarazo ectópico Al evolucionar las técnicas para identificación de un embarazo ectòpico la mayoría se diagnostican antes de la ruptura. Subunidad B-hCG cuantitativa sèrica más ecografía: cuando se diagnostica un embarazo en una mujer hemodinàmicamente estable con sospecha de embarazo ectòpico, el manejo ulterior se basa en los niveles sèricos de B-hCG y en la ecografía. Cuando los valores de B-hCG son menores de 1500 mui/ml y hay un útero vacío con la ecografía transvaginal, no se puede realizar diagnostico definitivo. Mientras que una prueba positiva de B-hCG sèrica puede confirmar la presencia de un embarazo tan temprano como 8 días después de la fertilización; un saco gestacional uterino no puede identificarse con certeza con la ecografía transvaginal sino recién a los 28 días después de la concepción o alrededor de las 6 semanas de amenorrea; este periodo entre los 8 y 28 días se llama ventana de los 20 días y durante él la mujer puede presentar un aborto, continuar su embarazo y desarrollar un saco gestacional normal o desarrollar evidencias de un embarazo ectòpico. En un embarazo normal el tiempo promedio de duplicación para la B-hCG sèrica es de aproximadamente 48 horas, el fracaso en mantener esta tasa de producción aumentada de B-hCG en un útero vacío es subjetivo de un embarazo ectòpico. Diagnóstico quirúrgico Legrado: Se recomienda en casos sospechosos de aborto incompleto o ectòpico cuando la progesterona sèrica es menor de 5 ngr/ml, los niveles de B-hCG están elevándose anormalmente (menos de 2000 mui/ml) y un embarazo uterino no se visualiza con ecografía transvaginal; si se identifica un embrión, feto o placenta, el diagnostico es evidente, al no identificarlos el embarazo ectòpico es una probabilidad y se realiza seguimiento usando los niveles sèricos de B-hCG y la ecografía. 21

33 Laparoscopia: Tiene las ventajas de poder hacer un diagnostico definitivo; camino alternativo para eliminar la masa ectòpica por laparoscopia operatoria, camino directo para inyectar agentes quimioteràpicos dentro de la masa ectòpica. Laparotomía: Se prefiere cuando la mujer está hemodinàmicamente inestable o cuando no es posible realizar una laparoscopia. Tratamiento del embarazo ectópico Los avances técnicos con un diagnostico temprano y tratamiento de una mujer de alto riesgo han permitido un manejo definitivo de un embarazo ectòpico no roto incluso antes de que aparezcan los síntomas clínicos. El tratamiento quirúrgico incluye salpingostomìa, salpingotomìa, salpingectomìa y reseccion segmentaria y anastomosis. El manejo médico es a base de metotrexato, fármaco antineoplásico, que actúa como un antagonista del ácido fólico y es muy efectivo contra un trofoblasto en rápida proliferación, siendo los esquemas de tratamiento: Dosis simple: metotrexato, 50mg/m²IM por una vez y puede repetirse hasta 3 veces dependiendo de la respuesta y Dosis Variable: metotrexato, 1mg/Kg IM, dias 1,3,5,7 mas Leucovorina, 0,1 mg/kg IM, dias 2,4,6,8. Embarazo abdominal Es infrecuente, la supervivencia fetal es precaria; si se diagnostica después de las 24 semanas, se hace manejo expectante intrahospitalario, manejo que conlleva un riesgo de sangrado intraabdominal súbito que pone en peligro la vida; si el feto muere después de alcanzar un tamaño muy grande para ser reabsorbido, puede sufrir supuración, momificación o calcificación. 22

34 Embarazo ovárico Es poco frecuente y sus criterios diagnósticos son: 1.- la trompa en el lado afectado debe estar intacta, 2.- el saco fetal debe ocupar la localización del ovario, 3.- el ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico, 4.- en la pared del saco debe encontrarse tejido ovárico definido. Embarazo cervical Su incidencia está en aumento en parte debido a la reproducción asistida, pero especialmente después de la fertilización in Vitro y la transferencia de embriones. La duración del embarazo depende del sitio de la implantación del embrión, mientras más alto se implante en el canal cervical mayor es su capacidad de crecer y causar hemorragias. El embarazo cervical rara vez va más allá de 20 semanas y suele terminar quirúrgicamente por sangrado. Embarazo Heterotòpico Embarazo ectópico acompañado de gestación uterina coexistente. Es difícil de diagnosticar clínicamente, ameritando una laparotomía. Se observa un útero congestivo, reblandecido y aumentado de tamaño. Debido a las técnicas reproducción asistida, uso de inductores de la ovulación, fertilización in vitro y transferencia de embriones su incidencia global ha aumentado. El estudio de los parámetros anteriormente descritos, permitió determinar los factores de riesgo mecánicos y funcionales relacionados al embarazo ectópico en pacientes que acudieron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y de este modo incrementar conocimiento sobre las mismas y contribuir a un mejor y oportuno manejo de las pacientes con dicho diagnóstico. 23

35 Bases Legales Según el Código de Deontología Médica en su capítulo primero de los deberes generales de los médicos en el artículo 1 que reza de la siguiente manera: el respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento de la preservación y la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico, y en el artículo 2: el médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida, brinda las principales bases legales a considerar en ésta investigación, ya que se fundamenta en los últimos estudios realizados respecto a los factores de riesgo en el embarazo ectópico, tomados como base para determinar su presencia en las pacientes con embarazo ectópico que acudieron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. De igual forma el código antes mencionado en su capítulo cuarto de la investigación en seres humanos en el artículo 191, declara que, la investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Por lo que fué posible realizar la investigación planteada ya que hay suficientes bases y antecedentes teóricos que la sustentan. 24

36 Variables Variable Definición Dimensiones Indicadores Ítems Embarazo ectòpico Factor de Riesgo Implantación del huevo fuera de la cavidad endometrial Toda aquella circunstancia o situación que aumenta probabilidades de una persona de padecer una enfermedad Presencia ausencia embarazo ectópico Riesgos mecánicos o de - Clínicas Dolor abdominal bajo, punzante, desgarrante; sensibilidad a la palpación abdominal, dolor a la movilización cervical; fornix vaginal posterior abombado, masa parauterina palpable, irritación diafragmática, culdocentesis positiva Niveles de HCG HCG, fracción Beta positiva con concentraciones muy reducidas en comparación con un embarazo normal Ecosonograficos Ausencia de embarazo uterino, liquido en fondo de saco de Douglas, masa pelviana anormal, latido cardiaco fetal fuera de cavidad uterina. Laparotomía Presencia de embarazo fuera de cavidad uterina. -Cirugía pélvica Antecedentes de cirugía pélvica Antecedentes de -Esterilización esterilización quirúrgica quirúrgica Referencia de enfermedad -Enfermedad inflamatoria 25