ANAFILAXIA Carmen Hernández Tuda Mª Carmen Costa Domínguez Pilar Iriarte Sotés

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1 ANAFILAXIA Carmen Hernández Tuda Mª Carmen Costa Domínguez Pilar Iriarte Sotés DEFINICIÓN La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica aguda, grave y potencialmente mortal. Desde el punto de vista clínico, se desarrollan de forma brusca síntomas cutáneos (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o angioedema) y síntomas asociados a afectación de otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular), como resultado de la rápida liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos. La anafilaxia puede ser inmunológica (mediada por IgE, inmunocomplejos, citotoxicidad, activación del complemento, calicreina-cinina o coagulación) y no inmunológica. En esta última reacción, conocida clásicamente como reacción anafilactoide, la liberación de mediadores tiene lugar por mecanismos desconocidos o por acción directa sobre los mastocitos o basófilos (ej. agentes físicos como exposición al frío, fármacos como opioides). ETIOLOGÍA 1. Fármacos: antibióticos betalactámicos, antiinflamatorios no esteroideos, otros agentes antiinfecciosos y medios de contraste radiológicos. 2. Alimentos: frutas, frutos secos, marisco, 3. Picaduras de himenópteros. 4. Otras causas: agentes físicos (frío, calor), látex, asociación de un agente con el ejercicio físico. La importancia relativa de cada uno de ellos varía en función de la edad, así los alimentos son la causa más importante en la infancia y los fármacos son más frecuentes en adultos. 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias DIAGNÓSTICO Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes: Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta a la piel y/o mucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing (sofoco), edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes: -Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor, disminución del pico flujo espiratorio, hipoxemia) -Disminución de la TA (tensión arterial) o síntomas asociados de disfunción orgánica (ej. hipotonía, síncope, incontinencia) Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente: -Afectación de piel y/o mucosas -Compromiso respiratorio -Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica -Síntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominal cólico, vómitos) Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente. Se considera hipotensión un valor: < a 70 mm Hg de TA sistólica para lactantes entre 1 y 12 meses < de 70 mm Hg + edad en años x 2 para niños entre 1 y 10 años < de 90 mm Hg o caída superior al 30 % sobre la basal en > de 11 años y adultos En la mayoría de los casos de anafilaxia aparecen síntomas cutáneos, como prurito, eritema, urticaria y/o angioedema, que son útiles para el diagnóstico. Pero hay que tener en cuenta que existen presentaciones menos típicas que cursan sin afectación cutánea (hasta un 20%), o que presentan exclusivamente hipotensión. Es necesario recoger todos los datos que puedan facilitar el estudio de los posibles desencadenantes: alimentos ingeridos, fármacos, contacto con objetos de látex, picadura de himenóptero y/o actividades realizadas en las 6-12 horas previas a la reacción. En la actualidad la prueba de laboratorio más útil para el diagnóstico de anafilaxia es la medición de triptasa sérica. Se aconseja la extracción de un mínimo de tres muestras seriadas: Tras la instauración del tratamiento. Alrededor de las 2 horas después del comienzo de los síntomas. A las 24 horas, para tener un nivel basal del paciente, ya que suele normalizarse entre 6 y 9 horas tras la reacción. Por tanto, siempre que sea posible, en urgencias de Atención Primaria se 2

3 extraerá una muestra de sangre tras la instauración del tratamiento, que se entregará a la llegada al hospital. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Se debe valorar la vía respiratoria, el sistema cardiovascular y el nivel de conciencia. Se han definido tres grados de severidad: Tabla 2. Sistema para evaluar la severidad de las reacciones de hipersensibilidad generalizada Grado Definido por Leve* (sólo piel y tejido subcutáneo) Eritema generalizado, urticaria, edema periorbital o angioedema Moderado (síntomas que sugieren afectación Disnea, estridor, sibilancias, náuseas, respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal) vómitos, mareo (pre-síncope), diaforesis, molestias en la garganta o el tórax o dolor Severo (hipoxia, hipotensión o compromiso neurológico) abdominal Cianosis o SatO2 92% en cualquier momento, hipotensión (PAS <90mmHg en adultos), confusión, colapso, PDC o incontinencia *Las reacciones leves pueden subclasificarse según la presencia o no de angioedema. PAS: presión arterial sistólica; PDC: pérdida de la conciencia. Los grados moderado y severo constituyen la anafilaxia verdadera.. TRATAMIENTO Manejo inicial 1. Monitorizar al paciente lo antes posible (FC, TA, ECG, saturación de oxígeno). 2. Comprobar permeabilidad de la vía aérea. Valorar intubación si estridor marcado o paro respiratorio. Iniciar soporte vital. 3. Colocar al paciente en posición supina, preferentemente con las piernas elevadas para aumentar el flujo sanguíneo. Esta posición no es aconsejable en caso de vómitos o dificultad respiratoria. Los pacientes inconscientes con respiración espontánea, se deben colocar en decúbito lateral (izquierdo en embarazadas). 4. Evitar el alergeno (suspender la administración de fármacos supuestamente responsables de la anafilaxia, retirar el aguijón tras picadura de abeja, colocar un torniquete por encima del punto de picadura, ). No intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos, pero sí retirar restos alimentarios de la boca. 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 5. El primer fármaco que hay que administrar es la adrenalina. Se debe inyectar adrenalina intramuscular (im) en la cara anterolateral del muslo 0,3-0,5mg en dosis única (1mg = 1ml de adrenalina en solución acuosa 1/1.000). Esta dosis se puede repetir dos o tres veces a intervalos de 5-15 minutos según la gravedad y tolerancia del paciente. En niños menores de 30 kg: 0,01mg/kg, máximo 0,3mg. 6. Administrar oxígeno a alto flujo (6-8 l/min.) manteniendo una saturación de O 2 >95%. 7. Canalizar una vía venosa para reposición de fluidos. Si existe hipotensión, ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina: administrar 1-2 litros de suero fisiológico (SSF) en la primera hora. Niños 20ml/kg cada 5-10 minutos. 8. Evitar productos de látex (guantes, sondas,...) si se sospecha alergia al mismo. No existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina y es el tratamiento de elección en la anafilaxia. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia. La inyección intramuscular (im) en la cara anterolateral del muslo presenta una absorción más rápida y alcanza niveles en plasma más elevados que las inyecciones im o subcutáneas en el brazo. Terapia adyuvante (Tabla 3 y 4) 1. Broncodilatadores (beta-adrenérgicos inhalados): deben utilizarse siempre que haya broncoespasmo. La vía subcutánea se reserva para casos en que no pueda utilizarse la vía inhalada. 2. Antihistamínicos: no se usan como terapia única en la anafilaxia. El único antihistamínico disponible por vía parenteral es la dexclorfeniramina (Polaramine ). Se puede utilizar tanto por vía subcutánea, como intramuscular o intravenosa, aconsejándose en estos casos la administración lenta. Se prefiere por vía iv ya que su comienzo de acción es más rápido. 3. Corticoides intravenosos: su acción no es inmediata. Pueden prevenir la aparición de reacciones bifásicas, que podrían darse hasta en el 20% de los individuos. La hidrocortisona tiene el comienzo de acción más rápido que otros corticoides. 4

5 Tabla 3. Tratamiento farmacológico de la anafilaxia Dosis Fármacos Adultos Adrenalina (1/1.000) (im) en 0,01mg/kg, máximo 0,5mg muslo Puede repetirse a los 5-15 (1mg = 1ml de adrenalina en minutos solución acuosa 1/1.000) Niños 0,01mg/kg, máximo 0,3mg. Puede repetirse a los 5-15 minutos Sueroterapia Salbutamol Rápida infusión 1-2 litros/hora de suero fisiológico 20ml/kg cada 5-10 minutos (SSF) 4 puffs con cámara cada 10 minutos (3 veces); o nebulización 0,5-1ml (5mg/ml), que se puede repetir a los minutos. Puede ser útil añadir bromuro de ipratropio (0,5mg) Tabla 4. Segunda línea de tratamiento Dosis en adultos Polaramine (dexclorfeniramina) 5mg (1 ampolla) im, sc o iv lenta. Dosis en niños 0,15-0,3mg/kg/día repartida en 3-4 dosis im o iv lenta Corticoides Hidrocortisona (im o iv lenta) 200 mg o metilprednisolona 1-2mg/kg iv Hidrocortisona (im o iv lenta) 10-15mg/kg o metilprednisolona 1-2mg/kg iv CRITERIOS DE DERIVACIÓN 1. Todos los pacientes con sospecha de haber sufrido una reacción anafiláctica deben ser trasladados a un centro hospitalario de forma urgente en ambulancia medicalizada. Permanecerán en observación hospitalaria durante, al menos, 6 horas tras la recuperación completa. Este período de observación será mayor en pacientes con síntomas refractarios, reacciones graves o afectación de la vía aérea, especialmente en las siguientes situaciones: -Historia previa de reacciones anafilácticas bifásicas. -Pacientes que estén en áreas donde el acceso a urgencias es dificultoso. -Anafilaxia grave de comienzo lento. -Anafilaxia en asmáticos. -Reacciones en las que existe la posibilidad de que pueda continuar la absorción del alergeno responsable. 5

6 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Al alta hospitalaria se les entrega un informe médico en el que se les indica: -El agente sospechoso y las normas de evitación. -Adrenalina para autoinyección (Instrucciones de uso Altellus, figura 1). -Pauta de tratamiento domiciliario con antihistamínico y corticoide oral durante 3 días como mínimo. Este tratamiento se recomienda básicamente para los síntomas cutáneos, pero también puede disminuir la probabilidad de una reacción tardía. -Acudir de nuevo a Urgencias si reaparecen los síntomas. 2. Todos los pacientes que hayan sufrido un episodio de anafilaxia deben también ser remitidos al servicio de Alergología de referencia de forma preferente, para intentar identificar la causa y diseñar un plan de actuación específico para minimizar el riesgo futuro de presentar otra reacción anafiláctica. Figura 1. Instrucciones del uso de Altellus (adrenalina autoinyectable) Retirar tapa gris. Sujetar el autoinyector por la parte media. Colocar el extremo negro en la parte externa del muslo en ángulo recto (nunca en nalga). Presionar enérgicamente. Mantenerlo clavado 10 segundos. Dar masajes a la zona donde se aplicó la inyección, durante 10 segundos. Se puede inyectar a través de la ropa. Si a los 5-15 minutos persisten los síntomas se puede administrar otra dosis. Siempre acudir al centro médico más cercano de forma urgente. BIBLIOGRAFÍA Cardona Dahl V, coord. Guia de actuación en anafilaxia. [monografia en Internet]. Barcelona: Sociedad Española de Alergología 6

7 e Inmmunología Clíníca, [citado 7 Mar 2011]. Disponible en: Marques L, Baltasar MA, Granel C, Guspí R. En Pelaez A, Dávila I, eds. Tratado de Alergología SEAIC. Madrid: Ergon, 2007: Lieberman PL. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. En: Adkinson NF, Brochner BS, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, Simons FER eds. Middleton s Allergy Principles and Practice 7th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2009: Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Simons FER. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125 (2 Suppl 2):S Brown AFT. Manejo actual de la anafilaxia Emergencias 2009;21: Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114: