ANAFILAXIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Transcripción

1 ANAFILAXIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DR. EDUARDO TALESNIK DEPARTAMENTO PEDIATRÍA ESCUELA DE MEDICINA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE ANAFILAXIA ADOLESCENTES! DEFINICIÓN NIÑOS Y! NUEVA NOMENCLATURA ALERGIA! EPIDEMIOLOGÍA! CLÍNICA! LABORATORIO! TRATAMIENTO! PREVENCIÓN 1

2 ANAFILAXIA Reacción sistémica generalizada, inicio rápido después exposición antígeno específico Mayoría mediada IgE. Liberación mediadores basófilos y células cebadas No mediada IgE: Metabolitos ácido araquidónico, activación complemento, liberación directa de mediadores basófilos, célula cebadas Compromiso sistémico cutáneo, respiratorio, digestivo, cardiovascular, neurológico CURSO UNIFÁSICO O BIFÁSICO 2

3 NOMENCLATURA ALERGIA Hipersensibilidad: Síntomas y signos clínicos reproducibles, desencadenado por un estimulo definido a dosis tolerada por individuos normales Alergia: Reacción hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos específicos mediada anticuerpos o células Hipersensibilidad no alérgica: Mediada por mecanismos no inmunológicos. Ej hipersensibilidad a aspirina Alérgeno: antígeno estimula reacción hipersensibilidad mecanismos inmunológicos NOMENCLATURA ALERGIA Atopia: tendencia familiar y/o personal a sensibilización con producción anticuerpos IgE en respuesta alérgenos. Pueden desarrollar síntomas y signos clínicos Anafilaxia: reacción hipersensibilidad sistémica, grave, con riesgo vital. Habitualmente compromiso respiratorio. Mas frecuente: Anafilaxia alérgica mediada IgE 3

4 Alérgica mediada IgE : Himenópteros. Alérgica no IgE: gamaglobulina No alérgica: medios contraste yodados CASO CLÍNICO! SEXO FEMENINO. 4 AÑOS! ATOPIA. ALERGIA FAMILIA MATERNA Y PATERNA! HISTORIA ALERGIA PROTEÍNA LECHE VACA! DESPUÉS INGESTA MANÍ PRESENTÓ ERITEMA FACIAL, VÓMITOS PROFUSOS, SENSACIÓN AHOGO! CONSULTA INMEDIATA SERVICIO URGENCIA! DIAGNÓSTICO ANAFILAXIA MANÍ. ADRENALINA 0,01/ml/kg = 0,18 ml IM. SUERO FISIOLÓGICO. OBSERVACIÓN! IgE ESPECÍFICA MANÍ = POSITIVA 3. MUY ALTA 4

5 CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO! PORTAR IDENTIFICACIÓN! PORTAR AUTOINYECTOR ADRENALINA! EVITAR INGESTA MANÍ Y ALIMENTOS CON MANÍ. REVISAR CONTENIDO ALIMENTOS PREPARADOS, CHOCOLATES Y PRODUCTOS PASTELERÍA! EVITAR NUECES, CASTAÑAS, ALMENDRAS, AVELLANAS! JARDÍN INFANTIL PROHIBIR INGRESO ALIMENTOS CON MANÍ. COMPROMISO COMUNIDAD ESCOLAR! EDUCAR FAMILIARES Y PROFESORES! EVITAR CONTACTO DIRECTO CON MANÍ CASO CLÍNICO! PRE-ESCOLAR SEXO MASCULINO 7 AÑOS. ATOPIA! VISITAS FRECUENTES AL CAMPO! PICADURA ABEJA: EPISODIO DE URTICARIA, EDEMA GENERALIZADO Y COMPROMISO LARINGEO! TRATAMIENTO SERVICIO URGENCIA: ADRENALINA, CIDOTEN, OBSERVACIÓN! HEMOGRAMA NORMAL, IgE TOTAL Y ESPECÍFICA AUMENTADAS! TRATAMIENTO ESPECÍFICO: EVITAR CONTACTO ABEJAS, INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA 5

6 CASO CLÍNICO Escolar 11 años. Sexo masculino Atopia: Rinitis alérgica padre y familia paterna. Historia previa: rinitis alérgica Reacción anafiláctica practica tenis, 1 hora después de almuerzo. Recibió apio y mariscos. Servicio Urgencia: Adrenalina: 0,30 ml ANAFILAXIA ALIMENTOS ASOCIADA EJERCICIO IgE total aumentada, IgE específica positiva a mezcla mariscos Evitar mariscos. Evitar ejercicio hasta 4 horas después de ingesta alimentos ALÉRGICA ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA! MEDIADA POR IgE: ALIMENTOS, Y ADITIVOS, VENENO (INSECTOS, HORMIGAS), ENZIMAS, SUEROS HETEROLOGOS, PROTEINAS HUMANAS, ALGUNOS FÁRMACOS, LÁTEX, OXIDO ETILENO! NO MEDIADA IgE: ACTIVACIÓN COMPLEMENTO Y GENERACIÓN ANAFILOTOXINAS: GAMA GLOBULINA Y OTROS PRODUCTOS SANGUINEOS, CONTACTO SANGRE CON MEMBRANA DE DIALISIS 6

7 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA NO ALÉRGICA _ METABOLISMO ACIDO ARAQUIDONICO: AINES, ASPIRINA, SULFITOS _ LIBERACIÓN MEDIADORES BASÓFILOS Y CÉLULAS CEBADAS: OPIÁCEOS, MEDIO CONTRASTE, MANITOL, FLUORECEINA, MIORELAJANTES, DEXTRAN ETIOLOGÍA NO PRECISADA _ IDIOPÁTICA, EJERCICIO, ASOCIACIÓN EJERCICIO Y ALIMENTOS EPIDEMIOLOGÍA _ INCIDENCIA 21/ ATOPIA 53%. ALÉRGENO GATILLANTE: 68% YOCUM ET ALS. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1999;104:45 NIÑOS Y ADOLESCENTES: ANAFILAXIA ALIMENTOS 56%. FÁRMACOS 5%.INSECTOS 5% CURSO FATAL: 0,65%-2% DE ANAFILAXIAS MAS FRECUENTE: MANÍ, ALIMENTOS Y ASMA DESCRITO: NUECES, AVELLANAS, PESCADO, MARISCOS, LECHE, HIMENÓPTEROS, PENICILINA Y OTROS FÁRMACOS 7

8 FACTORES RIESGO ANAFILAXIA! REACCIÓN ANAFILÁCTICA PREVIA (N.E. = B)! ANAFILAXIA POR ALIMENTOS Y ASOCIACIÓN ASMA BRONQUIAL (N.E. = B)! NIVELES ALTOS ATOPIA (N.E. = C)! CANTIDAD Y TIPO DE ALÉRGENOS. EJ: ALERGIA A MANÍ! GRUPOS ETARIOS: ADOLESCENCIA Y ADULTOS JOVENES CADA PACIENTE EFECTUAR UN PERFIL DE RIESGO DE ANAFILAXIA CLÍNICA ANAFILAXIA! INICIO PRECOZ EXPOSICIÓN ANTIGENO! PIEL Y MUCOSAS: ERITEMA DIFUSO, URTICARIA, PRURITO MUCOSAS, FARINGEO, EDEMA LOCALIZADO O GENERALIZADO! RESPIRATORIO: RINITIS, ESTRIDOR Y EDEMA LARÍNGEO, DISFONIA, BRONCOESPASMO! DIGESTIVO. DOLOR CÓLICO, NAUSEAS, VÓMITOS, DIARREA 8

9 CLÍNICA ANAFILAXIA! CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA, ARRITMIA. CASOS GRAVES: ISQUEMIA MIOCÁRDICA, COLAPSO CARDIOVASCULAR (MENOS FRECUENTES)! OTROS SINTOMAS: TRASTORNOS CONCIENCIA, CONVULSIONES, SENSACIÓN FATIGA, CONTRACCIONES UTERINAS GRADOS DE GRAVEDAD ANAFILAXIA GRADO PIEL GASTR OINTE TINAL RESPI RATO RIO CARDI OVAS CULAR NEU ROLÓ GICO LEVE Prurito ojos, nariz, urticaria,an gioedema Prurito oral, edema labios, dolor abdominal leve Congestión nasal, rinorrea, prurito faringes,,obs trucción bronquial leve Taquicardia ( aumento >15/minuto) Cambio actividad y ansiedad MODE RADA Anteriores Anteriores + cólico abdominal, vómitos, diarrea Anteriores + Estridor, disnea, obstrucción bronquial Anteriores Sensación lipotimia Cefalea GRAVE Anteriores Perdida control esfínter Cianosis, saturación <92% Anteriores + Hipotensión y/o colapso CV, bradicardia Confusión, compromiso conciencia 9

10 LABORATORIO AYUDA LIMITADA:! HEMOGRAMA: EOSINOFILIA! IgE TOTAL! IgE ESPECÍFICAS! TEST CUTÁNEOS: IDIOPÁTICA. PRECAUCIÓN EXAMEN! CAST COLORANTES, TARTRAZINA! TRIPTASA! C4, INHIBIDOR C1 ESTEARASA: ANGIOEDEMA HEREDITARIO FORMAS EVOLUTIVAS! FORMAS MODERADAS A FATALES! SÍNTOMAS PERSISTEN POR MINUTOS A VARIAS HORAS! CURSO UNIFÁSICO. CURSO BIFÁSICO: 1-10 hr hasta 72 hr.! FORMAS RECURRENTES: 2-3 EPISODIOS/AÑO POR AL MENOS 2 AÑOS! DEPENDIENTE DE ESTEROIDES: 60 mg/día alterno o 20 mg/d{ia 10

11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL! LIPOTIMIA. REACCIÓN VASODEPRESORA! URTICARIA Y ANGIOEDEMA! SÍNDROME ENROJECIMIENTO FACIAL: CARCINOIDE, EPILEPSIA AUTONOMICA! SÍNDROME RESTAURANT CHINO: GLUTAMATO MONOSÓDICO. SULFITOS! ASOCIADAS A HISTAMINA: MASTOCITOSIS, URTICARIA PIGMENTOSA, QUISTE HIDATÍDICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL! SHOCK: CARDIOGÉNICO, HEMORRÁGICO, ENDOTÓXICO! ENFERMEDADES NO ORGÁNICAS Y/O PSIQUIATRICAS: ATAQUES DE PÁNICO, HISTERIA, ESTRIDOR, MUNCHAUSEN! MISCELANEAS: DISFUNCIÓN CUERDAS VOCALES, ANGIOEDEMA HEREDITARIO, SÍNDROME HOMBRE ROJO POR VANCOMICINA 11

12 TRATAMIENTO! ABC reanimación! Adrenalina (1:1000) 0,01 ml/kg IM. Máximo 0,30 ml IM. Músculo vasto lateral (cara lateral muslo). Repetir según necesidad! Metilprednisolona 1-2 mg/kg o hidrocortisona mg/kg EV! Clorferamina 0,2 mg/kg EV (máximo 8 mg)! Observación mínimo 8 hrs.! Alta: Educación familia. Auto inyector adrenalina. Prednisona 1-2 mg/kg y clorferamina o cetirizina. Ranitidina: Anafilaxia idiopática! Control ambulatorio horas. Si es factible Interconsulta a especialista TRATAMIENTO! HIPOTENSIÓN COLAPSO CARDIOVASCULAR: HOSPITALIZAR UTI SUERO FISIOLÓGICO ml/kg EN MINUTOS! OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA: ADMINISTRAR OXIGENO, ADRENALINA RACÉMICA NEBULIZACIÓN. INTUBACIÓN CASOS GRAVES! BRONCOESPASMO: ADMINISTRAR OXIGENO, SALBUTAMOL NEBULIZACIÓN 0,03 ml/kg EN 3-4 ml S.F. CADA 30 MINUTOS SEGÚN RESPUESTA. HIDROCORTISONA 5-10 mg/kg/dosis O METILPREDNISOLONA 2 mg/kg/dosis C/ 4-6 HR. COMPROMISO RESPIRATORIO GRAVE O PERSISTENTE: HOSPITALIZAR UTI 12

13 TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA! EVITAR EXPOSICIÓN: ANAFILAXIA POR ALIMENTOS, LÁTEX, FÁRMACOS, PICADURA HIMENÓPTEROS! COMBINACIÓN ANTI H1 Y ANTI H2: ANAFILAXIA IDIOPÁTICA! CASOS GRAVES O RECIDIVANTES: ESTEROIDES! INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA: ANAFILAXIA PICADURA HIMENÓPTEROS: PREVENCIÓN ANAFILAXIA! INCORPORAR EN HISTORIA CLÍNICA DATOS ALERGIA! NO APORTAR LECHE VACA EN MATERNIDAD! EVITAR ALERGÉNOS INDUCTORES ALERGIA! EVITAR ALIMENTOS OCULTOS O ENMASCARADOS! EVITAR FÁRMACOS REACTIVIDAD CRUZADA. PREFERIR VÍA ORAL O EV LENTO, MONITORIZACIÓN PACIENTE! LÁTEX: IDENTIFICAR PACIENTES RIESGO CIRUGÍAS MULTIPLES, PERSONAL HOSPITAL. DISPONER PABELLÓN, SALA DENTAL LIBRE LÁTEX. REACCIÓN CRUZADA LÁTEX CON PLÁTANO, PALTA, KIWI, CASTAÑA 13

14 ANAFILAXIA. MEDIDAS ESPECÍFICAS! USO IDENTIFICACIÓN CASOS DIAGNOSTICADOS! ANAFILAXIA PREVIA O RIESGO ANAFILAXIA: AUTO- INYECTOR ADRENALINA! PICADURAS HIMENOPTEROS: EVITAR ROPAS COLORES, CONSUMO ALIMENTOS CON AZÚCAR, CAMINAR DESCALZO PASTO! PRE-TRATAMIENTO PACIENTES HISTORIA ALERGIA MEDIOS CONTRASTE YODADOS. USO MEDIOS NO YODADOS! EVITAR COLORANTES, PRECAUCIÓN G LUTAMATO MONOSÓDICO, PICADURA HIMENOPTEROS AUTOINJECTOR ADRENALINA _ Autoinjector precargado adrenalina 0,15 ml y 0,30 ml. Epipen y Adreject. Disponer 2 unidades _ Autoinjector 0,15 ml: Niños entre 15 y 25 kg Autoinjector 0,30 ml: Sobre 26 kg _ Niños 10 kg o menos. No usar autoinjector. Adrenalina 0,01 ml/kg _ Considerar segunda dosis si paciente persiste anafilaxia 14

15 INIDICACIONES AUTOINYECTOR ADRENALINA ABSOLUTAS! Anafilaxia compromiso cardiovascular o respiratorio: Alimentos, látex, picadura insectos, fármacos! Anafilaxia inducida ejercicio! Anafilaxia idiopática! Asociación alergia alimentos y asma bronquial Relativas! Alergia a maní o nueces, alergia alimentos adolescentes o cantidades pequeñas alimentos 15

16 FACILIDADES TRATAMIENTO ANAFILAXIA! FACILIDADES TRATAMIENTO URGENCIA Y ÁREAS DE OBSERVACIÓN: USO FÁRMACOS VÍA PARENTERAL, VACUNAS, TEST CUTÁNEOS, INMUNOTERAPIA! USO ADRENALINA SERVICIO URGENCIA! ENTRENAMIENTO USO ADRENALINA ENFERMERAS Y MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA BIBLIOGRAFÍA Y SITIOS CONSULTA BIBLIOGRAFÍA: Muraro A et al. Allergy 2007;62: Johansson et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Sampson et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Lieberman P. Curr Op Allergy Clin Immunol 2003;3: SITIOS: aaai.org/patients.stm google: epipen 16

17 MUCHAS GRACIAS 17