Felisa Valcárcel Momblant Pilar Izagoñola Ordóñez Juana Maza Romero

Transcripción

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2 Felisa Valcárcel Momblant Pilar Izagoñola Ordóñez Juana Maza Romero

3 GUIA PRACTICA DE MATERNAL Y RECIEN NACIDO PARA MATRONAS Y ENFERMERAS FELISA VALCARCEL MOMBLANT, JUANA MAZA ROMERO, PILAR IZAGONOLA ORDOÑEZ ISBN papel

4 Impreso en España Editado por Bubok Publishing S.L.

5 ÍNDICE Índice Capítulos: Páginas 1. Gametogénesis 4 2. Citología Amnioinfusión intraparto Valoración del Recién Nacido/a Bibliografía 82

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7 GAMETOGÉNESIS PALABRAS CLAVE: Gametogénesis: formación de gametos. Gametos: óvulo (femenino) y espermatozoide (masculino.) Gónadas: Glándula productora de gametos, masculinos o femeninos Masculinas (testículos), Femeninas (ovarios). Gónada masculina Gónada femenina MITOSIS: Proceso de división celular de las células somáticas. Se obtienen células hijas idénticas y con el mismo número de cromosomas; con cuatro fases: Profase, metafase, anafase y telofase. MEIÓSIS: Proceso exclusivo de división de las células sexuales o Proceso de división reduccional, gracias al cual se mantiene constante el número de cromosomas de cada especie. Este proceso de reducción del número de cromosomas es exclusivo de las células reproductivas o gametos, para dar lugar a células haploides. La meiosis está constituida por dos divisiones celulares consecutivas en las que además de reducirse el número de cromosomas, se produce intercambio de material genético entre cromosomas homólogos. - DIPLOIDES: Contienen 46 cromosomas. ADN (2n). Tienen el número normal, par, de cromosomas. Capítulo 1: Gametogénesis 6

8 - HAPLOIDES: Contienen la mitad del número de cromosomas: 23 cromosomas. ADN (n). Exclusivo de las células reproductivas sexuales maduras. GAMETOGÉNESIS: Uno de los requisitos fundamentales de la reproducción sexual en cualquier especie es conservar el número normal de cromosomas de una generación a otra. Esto se logra mediante la disminución de la condición diploide (2n) en haploide (n). En los varones la formación de gametos, llamados espermatozoides, se denomina espermatogénesis En la mujer, la formación de gametos, llamados óvulos, se denomina ovogénesis. Finalidad de la gametogénesis: Reducir el número de cromosomas a la mitad de los que presenta la célula somática normal, de 46 a 23 cromosomas. Modificar la forma de las células germinativas preparándola para la fecundación. Ø FASES DE LA GAMETOGÉNESIS: (Espermatogénesis y Ovogénesis) Tanto la ovogénesis como la espermatogénesis tiene como objetivo la formación de gametos haploides, sin embargo, al finalizar la espermatogénesis, de una sola espermatogonia, se han formado 4 espermatozoides (haploides), mientras que en la ovogénesis se forma un solo óvulo grande capaz de ser fecundado y los 3 corpúsculos polares. El gameto funcional es el óvulo. 1.- Fase proliferativa o división mitótica (ovogonias y espermatogonias) 2.- Fase de reducción del número de cromosomas o Fase meiótica. 3.- Fase de diferenciación y maduración de gametos. CÉLULAS GERMINATIVAS MASCULINAS 1 Espermatogonia 1 Espermatocito primario 2 Espermatocitos secundarios 4 Espermátides ( que entran en un proceso de maduración llamado espermiogénesis) 4 ESPERMATOZOIDES Capítulo 1: Gametogénesis 7

9 CÉLULAS GERMINATIVAS FEMENINAS La célula germinativa femenina (ovogonia) con 46 cromosomas, aumenta gradualmente de tamaño al aumentar su citoplasma: Meiosis I o Fase de maduración. La Meiosis II sólo llega a término, si el ovocito secundario, es fecundado por el espermatozoide. Cuando ha alcanzado su madurez el óvulo mide 120 micras de diámetro. 1 Ovogonia (46 cromosomas) 1 Ovocito primario (46 cromosomas) 1 Ovocito secundario (23 cromosomas) + 3 corpusculos polares ( lo que se ovula) 1 ÓVULO Capítulo 1: Gametogénesis 8

10 à ESPERMATOGÉNESIS: 1.- FASE PROLIFERATIVA O MITÓTICA Las espermatogonias se multiplican mediante mitosis, bien para producir más espermatogonias o para entrar en diferenciación y producir espermatocitos primarios. 2.- FASE DE REDUCCIÓN O MEIOSIS 1- Profase: Leptoteno, Cigoteno, Paquiteno, Diploteno, Diacinesis 2- Metafase: La membrana nuclear se invagina y los cromosomas se alinean en el plano ecuatorial con los centrómeros orientados hacia los polos opuestos. 3- Anafase: Los pares de cromosomas se separan por los centrómeros y se sitúan en los polos opuestos de la célula. 4- Telofase : La célula ha quedado dividida y da lugar a 2 ESPERMATOCITOS SECUNDARIOS (final de la 1ª meiosis). En la segunda meiosis, los 2 espermatocitos secundarios dan lugar a 4 espermátides. Estas espermátides entran en la fase de DIFERENCIACIÓN o ESPERMIOGÉNESIS. Cada una de las espermátides con 23 cromosomas. 3.- FASE DE DIFERENCIACIÓN o ESPERMIOGÉNESIS La célula germinativa masculina (espermatogonia) en un principio voluminosa y redonda pierde prácticamente todo el citoplasma y adquiere cabeza, cuello y cola. Las espermátides por diferenciación y maduración se convierten en espermatozoides. 1.- Formación del acrosoma 2.- Condensación del núcleo que origina la cabeza del espermatozoide. 3.- Formación: cuello, pieza intermedia y cola. 4.- Eliminación del citoplasma. Capítulo 1: Gametogénesis 9

11 ACROSOMA y Reacción Acrosomal En la FASE DE ESPERMIOGÉNESIS O FASE DE DIFERENCIACIÓN las espermátides se transforman en espermatozoides maduros capaces de fecundar al óvulo. La importancia de la REACCIÓN ACROSOMAL podría ser la liberación de las enzimas hidrolíticas que son requeridas para que el espermatozoide pueda penetrar la zona pelúcida; este proceso se desencadena después de que el espermatozoide entra en contacto con una serie de moléculas presentes en la zona pelúcida, lo cual permite el reconocimiento específico entre el espermatozoide y el ovocito 2º. Para que ocurra la reacción acrosomal y la fertilización, se requiere que el espermatozoide sufra un proceso de capacitación, que se da durante el paso a través del tracto reproductor femenino donde ocurre la interacción entre los espermatozoides y las células del epitelio oviductal. REACCIÓN ACROSÓMICA: - Exocitosis en el acrosoma. - Liberación de glicohidrolasas (hialuronidasa) y proteasas. - Exposición de carbohidratos de reconocimiento. - Penetración de células del cumulus (hialuronidasa). - Reconocimiento y unión en la zona pelúcida (ligando) - Penetración de la ZP (proteasa y acrosina) - Reconocimiento y unión en la membrana vitelina (receptor). Capítulo 1: Gametogénesis 1 0

12 FASE DE DIFERENCIACIÓN O ESPERMIOGÉNESIS LA GAMETOGÉNESIS EN RESUMEN: Es la formación (MITOSIS) y el proceso de reducción, desarrollo y maduración (MEIOSIS) de las células germinativas o gametos (óvulos y espermatozoides). Capítulo 1: Gametogénesis 1 1

13 DESARROLLO TESTICULAR Y REGULACIÓN HORMONAL La espermatogénesis ocurre en los túbulos seminíferos, mediante un mecanismo de producción (mitosis) y maduración (meiosis). La reunión de los túbulos seminíferos forma el epidídimo, la cola del epidídimo se continúa con el conducto deferente. El tejido intersticial que rodea a los túbulos seminíferos contiene células de Leydig secretora de testosterona. TÚBULO SEMINÍFERO Dentro del testículo se encuentran los túbulos seminíferos y entre ellos, el tejido intersticial. En los túbulos seminíferos están las células germinativas rodeadas por las células de Sertoli. Las células de Sertoli envuelven a las espermatogonias dirigiendo su desarrollo, maduración y finalmente liberando a los espermatozoides a la luz del túbulo. Capítulo 1: Gametogénesis 1 2

14 El tejido intersticial contiene células de Leydig secretora de testosterona. La disposición de las células germinativas en los túbulos seminíferos no es irregular, en sentido general, las células más maduras se localizan hacia la luz del túbulo asociadas a células más jóvenes. DESARROLLO TESTICULAR En la 6ª SG de gestación comienza el desarrollo de los testículos bajo la influencia del factor determinante del desarrollo testicular (TDF). A las 14 S.G. la testosterona fetal alcanza un pico, esto induce el desarrollo de los genitales externos e internos. A las 34 S.G. o bien, poco después del nacimiento los testículos descienden al escroto. Durante la pubertad, las células de Sertoli y las células germinativas aumentan su número significativamente y las últimas maduran a espermatogonias. El número de células de Sertoli y espermatogonias producidas en esta época es muy importante, porque van a determinar la capacidad de los testículos para generar espermatozoides durante toda la vida adulta. En los adultos nos encontramos células germinativas, en distintos grados de desarrollo, en el epitelio de los túbulos seminíferos, dispuestas de forma helicoidal y entrecruzada que se disponen hacia la luz del túbulo. La disposición de las células germinativas en los túbulos seminíferos no es irregular, en sentido general, las células más maduras se localizan hacia la luz del túbulo asociadas a células más jóvenes. TESTÍCULO: Túbulos seminíferos: Tejido intersticial: - células germinativas - células Sertoli células de Leydig Capítulo 1: Gametogénesis 1 3

15 Dentro de la luz del túbulo se encuentran las células de Sertoli, cuya función es proteger, alimentar y sostener a las espermatogonias. Los túbulos seminíferos están unidos entre sí por tejido conectivo, dentro del cual se encuentran células intersticiales o células de Leydig. Todos los túbulos se reúnen en un canalículo recto, el cual emerge de cada lobulillo. Los canalículos rectos de todos los lobulillos del testículo convergen y se anastomosan para formar la Red testicular o Rete Testis, de la cual emergen los conductos eferentes, los cuales confluyen para formar la cabeza del epidídimo, donde se almacenan las espermátides, que luego se convertirán en espermatozoides. La cola del epidídimo se continúa con el conducto deferente. En el varón la diferenciación de sus células germinativas no se inicia hasta la pubertad. En la pubertad por acción del hipotálamo (FSH y LH) se completa la maduración de los testículos y se inicia el proceso de espermatogénesis. La producción de espermatozoides depende de la estimulación de la FSH sobre las células germinales de los túbulos seminíferos. La producción de testosterona depende de la estimulación de la LH sobre las células de Leydig. La FSH (Hormona Folículo Estimulante) actúa sobre los túbulos seminíferos, para activar la producción de espermatozoides, y sobre las células de Sertoli para producir proteínas transportadoras de andrógenos (PTA) e Inhibina. Esta última se libera cuando hay suficiente producción de espermatozoides, con lo cual se bloquea la producción de FSH, pero estimula la liberación de LH (Hormona Luterinizante). Esta hormona estimula las células de Leydig para que produzcan testosterona, la cual es vehiculizada por la proteína transportadora de andrógenos hasta las células de Sertoli, para ser convertida en dihidrotestosterona, que es la forma activa de los andrógenos. La FSH y la dihidrotestosterona, estimulan la producción de espermatozoides. En los animales con escroto, la temperatura de los testículos y del epidídimo es un poco más baja que en el resto del organismo (2º C menos en el hombre). Se sabe que la temperatura corporal puede ser perjudicial para la producción espermática, sobre todo, para los espermatocitos secundarios que son especialmente sensibles a la temperatura. FSH cél. germinativas túbulos Espermatozoides LH cel.de Leyding tej.intersticial testosterona Espermatogénesis: distintos estadios Los distintos estadios se reconocen, examinando histológicamente, secciones transversales de los túbulos seminíferos. Las células en los diferentes estadios se mueven desde la capa basal hacia la luz de los túbulos seminíferos. Capítulo 1: Gametogénesis 1 4

16 Las paredes de los túbulos seminíferos están formadas por un epitelio cubierto de células cilíndricas (Células de Sertoli); entre estas células parecen más tipos celulares, de la línea germinal (Espermatogonias). Las células de Sertoli alimentan los espermatozoides. La duración completa de la espermatogénesis desde la formación de espermatogonias hasta la liberación de espermatozoides es aproximadamente de 74 +/- 4 días más un tiempo adicional de transito a través del epidídimo de aproximadamente 12 días. Por la larga duración de la espermatogénesis, una parada en el desarrollo de estas células germinales se manifiesta en el eyaculado meses más tarde. ESPERMATOGÉNESIS CÉLULAS GERMINATIVAS MASCULINAS Espermatogonia (46 cromosomas) MITOSIS Espermatocito primario: (46 cromosomas) MEIOSIS I (1ª FASE MEIÓTICA) 1 Espermatocito Sdario: (23 cromosomas) MEIOSIS II (2 ª FASE MEIÓTICA). 4 Espermátides:( 23 cromosomas) ESPERMIOGENESIS Espermiogénesis 4 Espermatozoides: 23 cromosomas. Los espermatocitos secundarios son especialmente sensibles a la temperatura. La temperatura de los testículos y del epidídimo es un poco más baja que en el resto del organismo (2º C menos en el hombre). Capítulo 1: Gametogénesis 1 5

17 Los espermatozoides completamente formados llegan a la luz de los túbulos seminíferos, desde son empujados hacia el epidídimo. En el epidídimo los espermatozoides alcanzan su movilidad completa y se impregnan de diversas sustancias químicas que los hacen capaces de fecundar (capacitación). Los espermatozoides progresan por el epidídimo por el empuje de los nuevos gametos y por los movimientos de las células de los conductos deferentes. Las contracciones peristálticas en el momento de la eyaculación son fundamentales para expulsar el semen. El semen consta de: - Espermatozoides - El Plasma seminal producto de las glándulas accesorias (secreción prostática, de la vesícula seminal y de las glándulas de Cowper). El plasma seminal tiene gran importancia en la capacitación de los espermatozoides para la fecundación y para su motilidad. APOPTOSIS Y ESPERMATOGÉNESIS La degeneración de gran parte de las células en desarrollo es un fenómeno fisiológico. Esta pérdida celular se da en las distintas fases de la espermatogénesis (mitosis, meiosis y espermiogénesis) Capítulo 1: Gametogénesis 1 6

18 OVOGÉNESIS OVOGÉNESIS: Maduración prenatal y Maduración postnatal MADURACIÓN PRENATAL: 4º SG las cél. germinativas emigran desde el saco vitelino hacia las gónadas en desarrollo (ovarios en desarrollo). 12 SG las cél. germinales que han llegado a las gónadas se convierten por diferenciación en ovogonias. 20 SG el nº total de ovogonias en el ovario alcanzan el máximo: 7 millones de ovogonias, algunas se diferencian en ovocitos primarios (mitosis); Otras por apoptosis se vuelven atrésicos). Séptimo mes: Todos los ovocitos primarios que sobreviven duplican su ADN y entran en la profase de la primera meiosis (MEIOSIS I ). La mayoría de los ovocitos 1º están rodeados individualmente por una capa de células epiteliales (progranulosa). El ovocito 1º con las células epiteliales planas que lo rodea se denomina: FOLÍCULO PRIMORDIAL MADURACIÓN POSTNATAL Al nacimiento los ovocitos primarios han completado la profase de la primera división meiótica y se va a detener hasta la pubertad (profase detenida). La RNª tiene entre y 2 millones de ovocitos primarios. Pubertad sólo hay alrededor de ovocitos primarios. PUBERTAD Los ovocitos primarios no terminan su primera división meiótica hasta llegar a la pubertad. Capítulo 1: Gametogénesis 1 7

19 Es en la pubertad, cuando los folículos primordiales se convierten en folículos maduros a la vez que los ovocitos 1º completan su 1ª división meiótica. Los ovocitos primarios no terminan su primera división meiótica hasta llegar a la pubertad debido a una sustancia inhibidora de la maduración de los ovocitos secretada por las células foliculares. MADURACIÓN DE LOS FOLÍCULOS En la pubertad por la acción de la FSH y LH los folículos aumentan y las células foliculares planas que lo rodean y dan lugar a la granulosa, así, el folículo primordial se convierte en FOLÍCULO PRIMARIO. Al iniciarse la pubertad, algunos folículos primordiales comienzan a madurar con cada ciclo ovárico por la influencia de la FSH y LH (Adenohipófisis ). En un principio las células foliculares se hallan en íntimo contacto con el ovocito, pero pronto, se deposita sobre la superficie del ovocito una capa de material acelular compuesta por mucopolisacáridos producida tanto por las células foliculares como por el ovocito y que poco a poco aumenta de grosor formando LA ZONA PELÚCIDA. El ovocito primario todavía en periodo de profase detenida, empieza a aumentar de volumen al igual que las células epiteliales adyacentes, llamadas células foliculares, que cambian su morfología y de planas se convierten en cúbicas dando lugar a las células cuboidales de la granulosa, aproximadamente 15 células, así, el folículo primordial se convierte en folículo primario. FOLÍCULO TERCIARIO o folículo de Graaf: Con la pubertad el folículo alcanza la madurez y se denomina folículo terciario. El folículo terciario completamente desarrollado y a punto de romperse con la ovulación se denomina folículo de Graaf. El OVOCITO está rodeado de fuera a dentro por: - Una cubierta la TECA: teca interna: que es una fuente de estrógenos teca externa: capa fibrosa que se fusiona con el estroma ovárico. - La GRANULOSA, capa de cél. epiteliales. - El ANTRO FOLICULAR lleno de líquido y en su interior - EL OVOCITO PRIMARIO rodeado por el cúmulo prolígero. Capítulo 1: Gametogénesis 1 8

20 OVOGÉNESIS: MADURACIÓN DE LOS FOLÍCULOS Ovulación: En cada ciclo ovárico comienzan a desarrollarse varios folículos, por lo general, sólo uno alcanza la madurez, los demás, degeneran y se vuelven atrésicos (apoptosis del folículo preovulatorio). Con la ovulación termina la primera división meiótica (MEIOSIS I) y el ovocito es expulsado del ovario. El folículo maduro produce mayores cantidades de estrógenos que desencadena el pico de la LH y se reanuda la meiosis. La meiósis II sólo llega a término si el ovocito es fecundado por el espermatozoide. El folículo produce mayores cantidades de estrógenos, estos alcanzan un pico, horas antes de la ovulación. Estos altos niveles de estrógenos van a desencadenar el pico de la LH que provoca la reanudación de la meiosis en el ovocito primario, y que da lugar a dos células hijas: el ovocito secundario, que recibe todo el citoplasma y que posee 23 cromosomas de estructura doble y 2n ADN y el primer corpúsculo polar. El núcleo de los espermatozoides, se aproxima al pronúcleo femenino, se hincha y forma el pronúcleo masculino 22+X ó 22+Y (haploide). La cola del espermatozoide se desprende y degenera. Capítulo 1: Gametogénesis 1 9

21 OVOGÉNESIS: Fecundación Tras el ingreso del espermatozoide en el ovocito secundario se reanuda la segunda división meiótica. En la meiosis II no hay duplicación de ADN. De ésta se obtienen dos células hijas: - el 2º corpúsculo polar - el ovocito definitivo con 22 + X cromosomas que forman el pronúcleo femenino haploide La segunda división de maduración (MEIOSIS II) llega a término sólo si el ovocito secundario es fecundado por el espermatozoide. De lo contrario la célula degenera 24 horas después de la ovulación. El segundo corpúsculo polar también puede dividirse. La cola del espermatozoide se desprende y degenera. Capítulo 1: Gametogénesis 2 0

22 FECUNDACIÓN Pronúcleos Pronúcleo femenino 22+X (haploide) y el pronúcleo masculino 22+X ó 22+Y (haploide). Se restablece el número de cromosomas y el intercambio de material genético entre cromosomas homólogos. Capítulo 1: Gametogénesis 2 1

23 Blastómeras: Cuando el cigoto ha llegado al periodo bicelular experimenta una serie de divisiones mitóticas que producen un rápido incremento del número de células, estas células se denominan BLASTÓMERAS. Mórula: Después de tres o cuatro divisiones el cigoto parece una mora, y recibe el nombre de MÓRULA, aproximadamente unos tres días después de la fecundación, entra en la cavidad uterina. Blástula: Aproximadamente al 6º DIA comienza a introducirse entre las células epiteliales de la mucosa uterina y se implanta en el útero en el estadio de BLÁSTULA O BLASTOCISTO. La blástula está formada por una masa celular interna que origina al EMBRIOBLASTO y una masa celular externa que origina al TROFOBLASTO. Con la Fecundación: - Restablecimiento de número diploide de cromosomas con intercambio de material genético. - Determinación del sexo del nuevo individuo. - Iniciación de la segmentación: Blastómeras, Mórula, Blástula: Embrioblasto y Trofoblasto. Capítulo 1: Gametogénesis 2 2

24 RESUMEN OVOGÉNESIS. - Ovogonia: 46 cromosomas MITOSIS. - Ovocito primario: 46 cromosomas. Meiosis I Profase detenida. - Ovocito secundario: 23 cromosomas finaliza la Meiosis II sólo si es fecundado por un espermatozoide. - ÓVULO: 23 cromosomas. IDIOGRAMA Un idiograma es la representación esquemática del tamaño, forma y patrón de bandas de los cromosomas. Los cromosomas se sitúan alineados por el centrómero, y con el brazo largo siempre hacia abajo. Se ordenan de mayor a menor: 7 grupos atendiendo al tamaño y a la forma. Capítulo 1: Gametogénesis 2 3

25 Cromosomas grandes Grupo A, (cromosomas 1, 2 y 3) Grupo B, (cromosomas 4 y 5) Cromosomas medianos Grupo C, (cromosomas 7, 8, 9, 10, 11, 12 Grupo D, (cromosomas 13, 14 y 15) Grupo E, (cromosomas 16, 17 y 18) Cromosomas pequeños Grupo F, (cromosomas 19 y 20) Grupo G, (cromosomas 21 y 22) Por acuerdo los cromosomas sexuales X e Y se separan de sus grupos correspondientes y se ponen juntos aparte al final del cariotipo. Dentro del cariotipo humano podemos encontrar cromosomas metacéntricos (tienen los dos brazos aproximadamente iguales en longitud), submetacéntricos (con un brazo más pequeño que otro) y acrocéntricos (con un brazo corto muy pequeño). Panorama actual de la fertilidad Por FERTILIDAD se entiende la capacidad que tienen los seres vivos para reproducirse. Esterilidad indica la perdida de esa capacidad y se define como la imposibilidad de una pareja para lograr embarazo después de un año y medio de mantener relaciones sexuales. ESTERILIDAD Se considera como una enfermedad por carencia. Consideramos: - Estéril a la pareja que no concibe. - Infértil a la pareja que aborta repetidamente o no llega a tener gestaciones viables. Capítulo 1: Gametogénesis 2 4

26 QUÉ HA OCURRIDO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS PARA QUE HAYAMOS TENIDO UN AUMENTO PAREJAS INFÉRTILES? Las mujeres desean un embarazo a edades más avanzadas. Por qué la maternidad a mayor edad? - Incorporación al mercado de trabajo - Incremento de mujeres universitarias - Permanencia de jóvenes en casa de los padres. - Liberalización de relaciones sexuales - Aumento del nivel de vida Posibilidad de NO tener hijo: - a los 20 años: 2.7 % - a los 25 años: 6.5 % - a los 30 años: 26.3 % La fertilidad depende de la edad: 1) Envejecimiento del ovocito. 2) Envejecimiento del útero. 3) Aumento de incidencia de endometriosis. 4) Deterioro del semen. Se considera esterilidad primaria cuando las parejas no han conseguido una gestación. Esterilidad secundaria cuando tras conseguir una gestación han pasado uno o dos años sin conseguir un nuevo embarazo. Es imposible dar un porcentaje fiable de parejas estériles, aunque clásicamente se sitúa en un 10 y 15% Técnicas de reproducción asistida A pesar de ser costosa, consumir tiempo y estar llena de problemas éticos, la reproducción asistida se ha desarrollado enormemente desde 1978, cuando nació el primer bebé de probeta. La finalidad de las técnicas de fecundación in vitro (FIV) y el cultivo embrionario es conseguir embriones de buena calidad capaces de desarrollarse e implantar, lo que daría lugar a nacimientos viables. Capítulo 1: Gametogénesis 2 5

27 FIV: FECUNDACIÓN IN VITRO - Estimular el crecimiento folicular en el ovario. (FSH 150 UI/día) hasta conseguir folículos de mm de diámetro. - Administrar LH. Pico ovulatorio y se extraen los ovocitos por aspiración. - Se colocan en un medio de cultivo y se añaden los espermatozoides: por ovocito. - Control del óvulo fecundado hasta que se transfiere al útero en el estadio de mórula. 1) Estimulación ovárica 2) Obtención de óvulos por aspiración de líquido folicular 3) Inseminación del ovocito (FIV o ICSI) 4) Ovocito fertilizado (pronúcleos masculinos y femeninos) 5) Estadio de mórula (control y selección de embriones) 6) Transferencia embrionaria a la cavidad uterina Capítulo 1: Gametogénesis 2 6

28 Obtención de óvulos Transferencia embrionaria Para la transferencia embrionaria se seleccionan de dos a tres preembriones, que se introducen, junto con una pequeña cantidad de medio de cultivo en un fino catéter. Este catéter será canalizado por el ginecólogo bajo control ecográfico abdominal hasta el fondo del útero, donde serán depositados los embriones. Los preembriones no transferidos se congelan en nitrógeno líquido (criopreservación) y se almacenan en el banco de embriones del laboratorio convenientemente identificados. Estos preembriones pueden ser utilizados en un ciclo posterior si no se obtuvo el embarazo en el primer intento. Lógicamente, esto simplifica y abarata el procedimiento, aunque las tasas de embarazo disminuyen un poco. El método FIV es la solución a casos Infertilidad debidas : 1 - Alteración del ciclo ovulatorio. 2 - Obstrucción tubárica. 3 - Mucosidad cervical refractaria. 4 - Inmunización a los espermatozoides. Es mínimo el riesgo de malformaciones, en las técnicas in vitro, ya que el embrión es muy resistente a los efectos teratogénicos, antes de su implantación. Capítulo 1: Gametogénesis 2 7

29 Los principales resultados de la FIV: 1- Restablecimiento de número diploide de cromosomas, con intercambio de material genético. 2- Determinación del sexo del nuevo individuo. 3- Iniciación de la segmentación: Blastómeras, Mórula, Blástula: Embrioblasto y Trofoblasto. - Control ecográfico de crecimiento folicular - Imagen de punción en quirófano - Entrega del líquido folicular al laboratorio para la identificación de los ovocitos. - Identificación del ovocito - Ovocito - Inseminación del ovocito (Swim- up) Preparación de la muestra de semen. Utilizada para capacitar los espermatozoides in vitro. La transferencia de embriones en el estadio de blastocistos requiere el cultivo in vitro de dichos embriones durante 4 ó 5 días después de que se haya producido la fecundación in vitro. Desarrollo embrionario FIV OVOCITO HUMANO- - - ESTUFA 4 A 5 DIAS- - - TRANSFERENCIA Día 0 Día 1 Día 2 Fecundación Zigotos (son dos blastómeras) Embriones de 2 a 4 células (preembrion) Día 3 Embriones de 6 a 8 células (aquí se estudia si el patrón de fragmentación es el correcto, sus características son homogéneas y se eligen a los mejores preembriones) Día 4 Día 5 Compactación Blastocisto Aprox. día 6-7 Implantación (en este día se hace la transferencia eligiendo a los embriones Según unos parámetros morfológicos y de ritmo de división). Capítulo 1: Gametogénesis 2 8

30 Selección embrionaria Uno de los pasos decisivos en las Técnicas de Reproducción Asistida, es la selección de los embriones que van a ser transferidos al útero materno. Dichos embriones son elegidos dentro de una cohorte embrionaria en función de una serie de parámetros morfológicos y del ritmo de división. A lo largo de los años, se han ido desarrollado diferentes clasificaciones de los embriones para determinar qué embriones tienen mayor capacidad de implantación, sin que ninguna de ellas sea la perfecta. Número de células Tamaño de las células Aspecto del citoplasma Multinucleación (si está multinucleada se descartan) % fragmentos Patrón de fragmentación CRITERIO PARA LA SELECCIÓN EMBRIONARIA Morfología en día 2: 4 células Ninguna célula multinucleada Morfología en día 3: Entre 6 y 12 células Menos 25% de fragmentación y no de tipo IV Ninguna célula multinucleada No muy asimétricos (presencia de célula dominante) TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Carga de embriones previa a la transferencia. Se seleccionan uno o dos preembriones. Se introducen junto con una pequeña cantidad de medio de cultivo en una fina cánula. El catéter se canaliza por control ecográfico abdominal hasta el fondo del útero. MICROINYECCIÓN CITOPLASMÁTICA ICSI Este procedimiento recibe el nombre de ICSI por sus siglas en inglés (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Consiste en la inseminación de cada ovocito mediante la microinyección de 1 espermatozoide en su interior (citoplasma). Capítulo 1: Gametogénesis 2 9

31 La ICSI es un complemento a la FIV convencional Los pasos previos y posteriores a la inseminación son exactamente los mismos (la estimulación ovárica, la punción folicular y la transferencia de los embriones), únicamente varía la técnica de inseminación. Mediante ICSI el ahorro de espermatozoides es evidente, se precisa sólo 1 espermatozoide por ovocito, mientras que en una FIV convencional son necesarios del orden de a espermatozoides. El avance en el tratamiento de la esterilidad masculina ha sido notable desde la ICSI. El primer embarazo publicado con esta técnica data de ESPERMATOZOIDES SELECCIONADOS En busca del mejor esperma: Consiste en examinar a los espermas y aislar con una microaguja a los que tengan mayor movilidad, las colas más vigorosas y constancia en una misma dirección. Una vez obtenidos los ovocitos se procede a liberarlos de las células que le rodean para determinar el grado de maduración, ya que solo aquellos ovocitos que se encuentren en metafase II (maduros) podrán microinyectarse. Se selecciona un espermatozoide y se introduce en el citoplasma de un ovocito, se emplea para ello un micromanipulador acoplado a un microscopio. Este proceso debe repetirse para cada uno de los ovocitos disponibles. Al día siguiente se comprueba cuántos ovocitos han sido fecundados. La ICSI permite tener descendencia propia a los hombres con patologías que impiden que sus gametos masculinos (espermatozoides) puedan alcanzar la fecundación del óvulo. Capítulo 1: Gametogénesis 3 0

32 Algunas de estas patologías provocan la aparición de azoospermia, es decir, la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado. Esta azoospermia puede ser obstructiva o no obstructiva. Los casos más graves y complejos suelen aparecer en pacientes con azoospermia no obstructiva, ya que en el caso de que la azoospermia sea obstructiva se pueden recuperar espermatozoides del testículo para inyección intracitoplasmática (ICSI). La azoospermia no obstructiva puede estar causada por problemas más difíciles de resolver (1). Entre ellos, podemos mencionar una disfunción primaria (anormalidades cromosómicas, trauma, varicocele, criptorquidia, etc.) o una disfunción endocrina (defectos en el eje hipotálamo- pituitaria- testículo) y exocrina secundaria de los testículos (enfermedades orgánicas o sistémicas como fallo renal crónico, insuficiencia hepática, etc.). Tales disfunciones provocan un incorrecto desarrollo de la espermatogénesis y, por tanto, una ausencia de espermatozoides maduros tanto en el eyaculado como en el testículo. La azoospermia, la ausencia de espermatozoides en el semen eyaculado, es la presentación más grave de esterilidad masculina y está presente en aproximadamente el 5% de todas las parejas infértiles investigadas. El advenimiento de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) ha transformado el tratamiento de este tipo de infertilidad grave por factor masculino. Los espermatozoides pueden recuperarse para ICSI tanto del epidídimo como del testículo según el tipo de azoospermia. 1- FACTOR MASCULINO SEVERO: A) Mala calidad espermática < espermatozoides móviles en el total del eyaculado). Se incluyen pacientes diagnosticados de: - Azoospermia - Oligospermia (concentración menor) - Astenospermia (movilidad inferior) - Teratozoospermia severa (anomalías) - o la combinación de (Oligo- Asteno- Teratozoo). B) Criptozoospermias Aquellos pacientes con aparente azoospermia, en los que al centrifugar la totalidad del eyaculado es posible recuperar unos pocos espermatozoides, (suficientes para la microinyección de los ovocitos). C) Astenozoospermia total Inmovilidad total de espermatozoide. La microinyección de espermatozoides inmóviles tiene sin duda un pronóstico desfavorable en ICSI. Excepcionalmente se han conseguido gestaciones tras microinyección de espermatozoides inmóviles. Capítulo 1: Gametogénesis 3 1

33 D) Teratozoospermia total La inyección de espermatozoides con anomalías morfológicas incide negativamente en los resultados. Disminuye significativamente las tasas de fecundación. E) Azoospermia obstructiva- secretoras Se microinyectan espermatozoides procedentes del epidídimo o del testículo: - ICSI con espermatozoides de epidídimo. Se pueden recuperar espermatozoides de la vía seminal proximales a la obstrucción. - ICSI con espermatozoides de testículo. Presenta resultados similares a los obtenidos al microinyectar espermatozoides de epidídimo y los eyaculados. RECUPERACIÓN DE ESPERMATOZOIDES Se pueden obtener mediante aspiración del epidídimo o por biopsia del tejido testicular. Las posibilidades de fecundación y desarrollo de embriones normales son las mismas que con espermatozoides del semen eyaculado. RECUPERACIÓN DE ESPERMATOZOIDES TESTICULAR Biopsia a ciega con aguja Existen diversas técnicas de recuperación de espermatozoides del testículo (TESE). En los centros en los que no hay un especialista en andrología se efectúa la biopsia a ciega con aguja. Microcirugía con anestesia local del testículo y anexos. Cuando no se encuentran espermatozoides móviles en el eyaculado se pueden obtener éstos mediante aspiración del epidídimo o por biopsia del tejido testicular. Esta técnica se emplea cuando se desea tener un hijo después de una vasectomía (cuando no se obtiene suficiente muestra en la punción del conducto deferente) o en situaciones especiales, como es el caso de malformación de los conductos deferentes, cuando existe eyaculación retrógrada, en casos de tetraplejía o paraplejía, así como en la impotencia. Las posibilidades de fecundación y desarrollo de embriones normales con espermatozoides testiculares son las mismas que con espermatozoides del semen eyaculado, y el proceso es también exactamente el mismo. Se localizan los túbulos y posteriormente efectuar la biopsia mediante tijeras finas. Algunos hombres no son fértiles porque a pesar de producir espermatozoides, la obstrucción del testículo impide que los espermatozoides ingresen al semen. La fertilización in vitro (FIV) es la única opción para ayudar a esos hombres a concebir con sus propios espermatozoides. Los espermatozoides se obtienen quirúrgicamente de la glándula testicular o del epidídimo y para ello se pueden utilizar numerosas técnicas microquirúrgicas o de succión mediante agujas huecas. El espermatozoide se inyecta entonces en un óvulo, un procedimiento de FIV llamado ICSI. Hay muy pocos ensayos para demostrar Capítulo 1: Gametogénesis 3 2

34 cuál podría ser la mejor técnica de recuperación de espermatozoides. Las complicaciones asociadas con las técnicas de recuperación quirúrgica de espermatozoides son el hematoma y las fibrosis, detectadas mediante ecografía. 2.- FALLO/BAJA FECUNDACIÓN TRAS FIV CONVENCIONAL Y FALLO DE GESTACIÓN TRAS INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL (IAC): Esterilidad por causa desconocida (ESCA) obteniéndose unas tasas de fecundación del 70%. 3.- SÉMENES VALIOSOS: Muestras congeladas procedentes de pacientes que son sometidos a tratamientos de quimio/radioterapia y vasectomía. 4.- DIAGNOSTICO PREIMPLANTACIONAL (DGPI): En programas de DGP realizamos ICSI para evitar la adhesión de espermatozoides a la zona pelúcida, lo cual posteriormente podría evitar interferir en los resultados del análisis genético. Se realiza DGP si existen antecedentes familiares de enfermedades genéticas o cromosómicas transmisibles. El DGP se realiza necesariamente dentro de programas de FIV, ya para obtener el material genético se precisa de técnicas de Reproducción Asistida. Se puede conocer la existencia de la enfermedad en la célula precursoras femenina (ovocitos) o en el embrión (antes de la transferencia al útero). El diagnóstico puede obtenerse de dos formas diferentes: - DGP utilizando ovocitos Es el diagnóstico antes de que se forme el embrión, empleando los gametos femeninos (los ovocitos). Para ello se utiliza el 2º corpúsculo polar del ovocito. Esta técnica no se puede emplear con el espermatozoide, por lo que su empleo queda circunscrito a la patología hereditaria de origen materno. - Ø Ø DGPI utilizando preembriones Se estudian los embriones en la fase de 4-8 células. Se obtiene 1 de sus células y se estudia su material genético. Ø Los embriones se mantienen en una incubadora mientras dura el proceso de estudio. Ø Se seleccionan aquéllos libres de enfermedad y serán transferidos al útero. Ø Los embriones afectados deben desecharse. El DGP permite seleccionar y transferir al útero materno únicamente los embriones normales. Capítulo 1: Gametogénesis 3 3

35 Indicaciones DGPI utilizando preembriones Enfermedades de base genética a las que, según el artículo 4 del Decreto 156/2005. le son aplicables. 1) Atrofia Muscular Espinal. 2) Distrofia Muscular de Duchenne. 3) Enfermedad de Huntington. 4) Fibrosis Quística. 5) Hemofilia A. 6) Hemofilia B. 7) Otras enfermedades con herencia recesiva ligada cromosoma X. 8) Síndrome de Alport ligado al cromosoma X. TECNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Inseminación artificial conyugal (IAC) Inseminación artificial de donante (IAD) FIV con óvulos propios y semen de la pareja (FIV propia) FIV con óvulos propios y semen de banco. FIV con óvulos de donante y semen de la pareja. FIV con óvulos de donante y semen de donante. ICSI: FIV con microinyección intracitoplasmática de un espermatozoide. DGP. Diagnostico genético preimplantacional. DONACIÓN DE GAMETOS El 80% de donantes de gametos masculinos y femeninos tienen entre 18 y 25 años. Sin la participación de los jóvenes no habría en nuestro país las posibilidades de acogerse a las técnicas de reproducción asistida ligadas a la donación. La Ley sobre Técnicas de Reproducción asistida Capítulo 3. Artículo 5 dice en el punto 3: La donación nunca tendrá carácter lucrativo o comercial. Altruismo de la donación y Anonimato. Propone una compensación por los gastos incurridos. La donación de gametos es un contrato gratuito, formal y confidencial concertado entre el donante y el centro autorizado. Capítulo 1: Gametogénesis 3 4

36 Ø Donación de gametos: 1) Donación espermatozoides 2) Donación ovocitaria Ø Donación de embriones congelados La CNRHA: Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida aconseja la compensación con una fijación uniforme. La donación de semen: Gastos por desplazamientos sin otras repercusiones sanitarias. La donación de ovocitos (metafase II) con una compensación mayor ya que produce molestias y puede tener complicaciones. Algunos países prohíben la donación de ovocitos salvo que vayan a ser sometidas a una intervención abdominal que permita la extracción simultánea de ovocitos. La CNRHA estima la compensación económica: GAMETOS MASCULINOS- - De 30 a 50 euros por semen (1 donación a la semen, durante 12 semanas) GAMETOS FEMENINOS DONACIÓN SEMINAL De 600 a 900 euros por la donación de ovocitos 2º (meta fase II). No más de 4 donaciones por año Ø Firmar el consentimiento informado. Máximo de 6 donaciones en toda su vida. La mujer también puede donar corteza ovárica. Ø Donantes más de 18 años y no superar los 50 años. Ø Examen físico y psicológico. Ø Analíticas: Grupo, Rh, Serología de Rubeola, Toxoplasma, Lúes, hepatitis, VIH, Herpes virus y CMV además de enfermedades genética, hereditarias o infecciones transmisibles. Ø La muestra se obtiene por masturbación y se recoge en un recipiente estéril tras 3-5 días de abstinencia sexual. Ø Entregan una muestra seminal y según su calidad, se realizan las analíticas correspondientes y si todo es correcto, se pasará a la donación. Ø La elección de los donantes sólo puede realizarla el equipo médico y en ningún caso la receptora o la pareja. Capítulo 1: Gametogénesis 3 5

37 Ø El equipo médico debe procurar la mayor similitud fenotípica e inmunológica posible con la mujer receptora. Ø Los donantes serán compensados por las molestias físicas y los gastos de desplazamiento y laborales. Ø El número máximo de hijos nacidos en España con gametos de un mismo donante no bebe ser nunca superior a seis. Ø Los receptores o hijos tienen derecho a obtener información general del donante que no incluya su identidad. Ø En circunstancias extraordinarias de peligro para la vida o salud del RN o cuando proceda de acuerdo con las leyes procesales penales podrá revelarse la identidad del donante. Ø El semen puede crioconservarse en banco de gametos autorizados durante la vida del varón de quién procede. Ø El proceso de Crioconservación y descongelación reduce la vitalidad seminal y disminuye el porcentaje de espermatozoides vivos y móviles. DONACIÓN OVOCITARIA Ø Firmar el consentimiento informado Ø Mayor de 18 años y edad máxima 35 años. Ø Buen estado de salud psicofísica. Ø Realizar analíticas igual que para la donación seminal. Ø Estimulación ovárica con control analítico de las hormonas ováricas. Ø Ecografía vaginal para valorar el tamaño de los folículos. Ø Punción ovárica vaginal con control ecográfico y aspiración de los folículos para obtención de ovocitos. Requiere anestesia. RIESGOS DE LA DONACIÓN DE OVOCITOS Síndrome de hiperestimulación ovárica, riesgos psicológicos (ansiedad y síntomas depresivos), riesgos de la anestesia y otros (infección del peritoneo, hemorragia, torsión ovárica ) INDICACIONES CRIOCONSERVACIÓN DE OVOCITOS La crioconservación de ovocitos requiere la autorización previa de la autoridad sanitaria correspondiente. La crioconservación se puede prolongar hasta el momento en que los responsables médicos consideren que la paciente no reúne los requisitos clínicamente necesarios para ser receptora con fines reproductivos. Capítulo 1: Gametogénesis 3 6

38 * Enfermedades malignas y no malignas que requieran tratamientos nocivos sobre la capacidad reproductiva (cirugía, quimioterapia, radioterapia). * Trastornos o estados asociados a la disminución de la reserva de células germinales: riesgo de fallo ovárico. * Cuando en un ciclo de Fecundación in Vitro/ Inyección intracitoplasmática se obtiene un elevado número de ovocitos o no se pueden conseguir espermatozoides del varón. * Programa de Donación de ovocitos LEY 14/2006 TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA Artículo 11. Crioconservación de ovocitos y tejido ovárico * Los destinos posibles de los ovocitos son: - Utilización por la propia mujer o su cónyuge. - Donación con fines reproductivos. - Donación con fines de investigación. - El cese de su conservación sin otra utilización * Cada 2 años se solicitará de la mujer o de la pareja la renovación o modificación del consentimiento. * Si al vencimiento de dos periodos de conservación consecutivos fuera imposible obtener de la mujer o la pareja la renovación, los ovocitos quedarán a disposición del centro. La ley si bien no descarta la posibilidad, si la prohíbe temporalmente al manifestar literalmente que no se autorizará en tanto no haya suficientes garantías sobre la viabilidad de los óvulos después de su descongelación. La transferencia de más de un embrión sigue siendo necesaria para obtener las máximas posibilidades de embarazo. Uno de los problemas derivados de la utilizaciónde las TRHA son los embarazos múltiples. Capítulo 1: Gametogénesis 3 7

39 Capítulo 2: Citología 38

40 CITOLOGÍA TOMA CITOLÓGICA: Actualmente se desaconseja la triple toma ya que la toma de fondo de saco vaginal a veces enmascara las lecturas de las tomas de endocérvix y exocérvix. Se prefiere el uso de la toma única en medio líquido. Palabras clave: Ø ITS: Infecciones de Transmisión Sexual. Ø HPV: Virus Papiloma Humano. Ø CTT: Citología Triple Toma (desaconsejable desde hace 4 años) Ø CIN: Neoplasia Intraepitelial Cervical Ø VAIN: Neoplasia Intraepitelial de Vagina. LESIONES PREINVASORAS Ø VIN: Neoplasia Intraepitelial de Vulva Ø ZT: Zona de transformación (es la zona que une el epitelio plano del exocervix y el cilíndrico del endocervix en la cual existe mayor actividad celular, con lo que en ella se dan mayor número de neoplasias) Ø CECU: Cáncer Cervico- Uterino. Ø AGUS: Alteración celulares glandulares de origen indeterminado (dentro del canal endocervical de epitelio cilíndrico) Ø ASCUS: Alteración celulares escamosas de origen indeterminado (exocervix de epitelio cilíndrico) Ø LE: Legrado del canal Endocervical. Ø LEEP: Procedimiento de excisión electroquirúrgica. Es una técnica que sustituye al bisturí frío; se hace de forma ambulatoria aunque en q no por si hay alguna complicación como sangrado o hipotensión. (Loop Electrosurgical Excisión Procidure) o Conización. Ø LLETZ: idem, sólo la ZT (solo escindimos la zona de transformación, es muy superficial y no se lleva cuello) Ø CIS: Carcinoma in situ. Preparación para CTT No medicación tópica vaginal ni irrigaciones 24-48h antes de la prueba. No relaciones sexuales sin preservativos 24h antes. 2-3 días limpia de regla. Explicar la técnica a la paciente: indicarle que es un examen indoloro relativamente rápido. Capítulo 2: Citología 39

41 Proporcionarle entremetida. MATERIAL NECESARIO Mesa ginecológica. Fuente de luz (colposcópio) Guantes estériles. Espéculo de un solo uso. Espátulas de Ayre o depresor Cepillo cervical y/o hisopo de algodón Lápiz de grafito Laca fijadora Etiquetas e impreso de anatomía patológica Porta objetos de banda esmerilada o medio líquido de transporte Contenedor de plástico para el trasporte a Anatomía Patológica TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE LA CITOLOGÍA Confirmar la identidad de la paciente. Preparar el material. Ayudar a la paciente a colocarse en posición ginecológica. Realizar la toma Cumplimentar el impreso correspondiente. Enviar la muestra a A.P. POSICION GINECOLÓGICA Capítulo 2: Citología 40

42 RECOGIDA DE LA MUESTRA TOMA VAGINAL Se visualiza el cuello previa colocación del espéculo (sin lubricante) El lugar de elección para la toma vaginal será a la altura del fondo de saco lateral. TOMA DE EXOCERVIX Se realiza con la espátula previamente humedecida con agua. Utilizaremos la misma espátula por el otro lado. Se efectúa un movimiento de rotación alrededor del orificio cervical externo, rascando toda la superficie del exocervix. Estas extensiones se realizan rápidamente después de la toma, deslizando suavemente la espátula sobre el portaobjeto limpio y desengrasado TOMA DE ENDOCERVIX Se utiliza el hisopo de algodón o cepillo y con un movimiento de rotación se frotan las paredes del canal endocervical. La extensión del material en el portaobjeto se realiza con un movimiento helicoidal. La fijación debe ser inmediata, se deja secar al aire y después se introduce en el frasco para su transporte. TOMA EN MEDIO LÍQUIDO Capítulo 2: Citología 41

43 PRECAUCIONES DE LA TOMA EN PORTAOBJETOS Ø Extendidos inadecuados: - Extendidos gruesos. - Extendidos delgados. - Extendidos de material insuficiente. - Exceso de presión en el extendido Ø Ø Ø Ø Ø Placas engrasadas. Placas empolvadas. Muestra desecada: secado al aire. Desprendimiento de la muestra por mala fijación o fijación incorrecta. Placa marcada incorrectamente INDICACIONES POSTERIORES A LA TOMA Advertirle a la paciente que puede tener un pequeño manchado después de la toma. Evitar la hipotensión, al cambio del decúbito supino a la bipedestación OBJETIVOS CITOLOGÍA CERVICAL Diagnóstico precoz, prevención, y control de la neoplasia intraepitelial cervical. (CIN) Detectar ITS. Detectar otras patologías benignas para control y tratamiento de las mismas. La citología detecta a las células anormales con un 30% de falsos negativos. FRECUENCIA DE REALIZACIÓN CTT MUJERES SIN RIESGO ANUAL (2 años consecutivos) NEGATIVAS Cada 3 años hasta AL MENOS 1 POSITIVA Anual los 65 años Capítulo 2: Citología 42

44 Mujeres sin riesgo: Mujer con relación sexual estable Embarazada (se realiza en el primer trimestre de gestación si no se ha realizado una en el año anterior) No promiscuidad Mujeres de alto riesgo Indicaciones: ANUAL Inicio precoz de relaciones sexuales. Infección HPV. Antecedentes de ITS. Antecedentes CIN. Antecedentes de VIH. Promiscuidad sexual Promiscuidad del compañero sexual. HISTOLOGÍA DEL CERVIX Epitelio pavimentoso, plano o escamoso originario: superficie rosada que recubre exocervix. Epitelio cilíndrico, glandular o columnar: Superficie granular que recubre endocervix y en ocasiones parte del exocervix unión escamoso- cilindrica o escamo- columnar. ECTOPIA: Presencia de epitelio cilíndrico fuera del orificio cervical externo (OCE). EPITELIO CILÍNDRICO METAPLÁSICO O ZONA DE TRANSFORMACIÓN: consiste en la sustitución del epitelio cilindrico ectópico por epitelio escamoso, por crecimiento directo por contigüidad de este último o por transformación metaplásica a partir del epitelio cilindrico. Capítulo 2: Citología 43

45 DE QUÉ NOS INFORMA LA CTT? PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS causadas por distintos agentes: físicos, químicos o biológicos. - Inflamación inespecífica, Flora bacteriana mixta, Gandnerella vaginalis, Tricomonas, Hongos, Clamidias, HPV LESIONES ORGÁNICAS DEL CERVIX ( donde se ha demostrado su mayor utilidad ) Si el resultado llega Negativo es Normal - Metaplasia/Reparación, Para- Hiperqueratosis, Condiloma/HPV, Ascus: ASC- US y ASC- H, Agus: AGC- NOS y AGC- FN, Sil de bajo grado (L- sil), Sil de alto grado (H- sil), CA epidermoides Adenocarcinoma, CA invasor, Células endometriales, Cambios post- radioterapia. CA Epidermoides es ESCAMOSO. El Adenocarcinoma es GLANDULAR ESTADO HORMONAL NOMENCLATURA Ø La primera nomenclatura descrita en la historia de la Ginecología fue la propuesta por Papanicolaou en Ø En 1967 Richart y otros describieron la clasificación que se conoce como neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Ø En diciembre 1988, se reunieron diferentes sociedades de patólogos- ginecólogos y acordaron una nueva nomenclatura conocida como Sistema Bethesda (L- SIL Y H- SIL) QUE TENEMOS QUE DERIVAR PARA ESTUDIO COLPOSCÓPICO Y/O BIOPSIA A UNIDAD TGI? v v Atipias celulares compatibles HPV. Atipias celulares de origen indeterminado: ASCUS: ASC- US y ASC- H. AGUS: AGC- NOS y AGC- FN. v Atipias de bajo (L- sil) y alto grado (H- sil) CIN I, CIN II, CIN III, Ca in situ de cérvix. VAIN I, VAIN II, VAIN III, Ca. in situ de vagina y VIN I, VIN II, VIN III, Ca. in situ de Vulva. HPV En la CTT: o Atipias celulares compatibles con HPV (Alteraciones coilocíticas, Células binucleadas) o Condilomas vulvares: - Incubación: Desconocida entre 3 semanas- 8 meses - Clínica: Lesión exofítica, blanda, húmeda, gris ó rosácea, con proyecciones digitiformes, única o agrupada, queratinizados en cresta de gallo, con sensación pruriginosa y dolor a la Capítulo 2: Citología 44