SISTEMAS DE INHALACIÓN

Transcripción

1 SISTEMAS DE INHALACIÓN Cuándo comienza a utilizarse el tratamiento por vía inhalatoria? Aunque ya en el siglo II un médico bizantino, Antilo, describe lo que podría considerarse la primera referencia histórica de la técnica inhalatoria, explicando cómo deben realizarse los vahos de hojas de eucalipto, el tratamiento inhalatorio propiamente dicho comienza en la segunda mitad del siglo XIX, consecuencia de los avances científicos surgidos en el campo de la fisiología de la respiración. La utilización de nebulizaciones con fines terapéuticos se inicia en los balnearios. Sales-Girons, en 1856, diseña y construye el primer inhalador portátil. Más adelante aparecieron los nebulizadores ultrasónicos y los primeros aerosoles de presión positiva intermitente. En 1956 se comercializó el primer inhalador manual, un cartucho con gas presurizado, en el que se disolvía el medicamento broncodilatador, y una válvula que liberaba en cada disparo la dosis exacta deseada 1. Qué ventajas aporta esta vía de administración? El tratamiento farmacológico por vía inhalatoria de las enfermedades broncopulmonares, que apareció como una mera posibilidad, se desarrolló a partir de los años cincuenta, y ha pasado a ser, en el momento actual, una forma de administración definitivamente establecida en el tratamiento de estas enfermedades, al permitir administrar fármacos que actúan directamente sobre el árbol bronquial y el pulmón (Tabla 1). Y esto es así porque la inhalación tiene tres grandes ventajas: Permite la acción directa del medicamento sobre el órgano diana. Consigue un mayor efecto terapéutico con menos dosis. Disminuye a su mínima expresión la aparición de posibles efectos adversos debidos a los fármacos utilizados. Pero la vía inhalatoria también tiene importantes inconvenientes. Su eficacia está demostrada y sus ventajas son obvias, pero esta forma de administrar sustancias ha de utilizarse correctamente, por lo que necesita un obligado adiestramiento, aspecto básico de la educación sanitaria del paciente. De no ser así, esa eficacia puede reducirse sustancialmente o incluso llega a ser nula. Sus ventajas son muy grandes, pero el desconocimiento de cómo debe usarse también lo es 1,2. Hasta qué punto es importante el adiestramiento del paciente en la utilización de los diferentes sistemas de inhalación? A pesar de los avances en terapia inhalada, existen evidencias de un beneficio subóptimo de la misma, debido fundamentalmente a la incorrecta utilización de los inhaladores 3. En nuestro entorno se realizó un estudio sobre la correcta realización de la técnica de inhalación, utilizando inhaladores de cartucho presurizado (ICP) 4, con resultados muy llamativos: de 1640 voluntarios, sólo el

2 9% de los pacientes realizaba la técnica correctamente, pero, del personal sanitario que también se evaluó, únicamente el 15% de los enfermeros y el 28% de los médicos realizaron adecuadamente la técnica. Numerosos trabajos observan que, con adiestramiento, la técnica mejora sustancialmente. Este aspecto es importante en atención primaria, pues los médicos de familia somos los profesionales sanitarios que dan con más frecuencia las instrucciones necesarias para su correcto uso. Qué aspectos influyen en el depósito pulmonar del fármaco? También una serie de factores (Tabla 2) que influyen en el depósito de las partículas en su lugar de acción, y deben tenerse en cuenta a la hora de valorar la eficacia de la inhalación 5. Quizá la más importante es el tamaño de las partículas, que oscilará entre 0,5 y 5 µm de diámetro para depositarse en las pequeñas vías aéreas y en la región alveolar, pues las mayores lo hacen en la orofaringe y las grandes vías, y las menores de 0,3 µm se expulsan con la espiración, motivo por el que no producen el efecto deseado. Cuáles son los sistemas de inhalación actuales? Para aplicar los fármacos en inhalación se utilizan diferentes sistemas, que pueden clasificarse en dos grandes grupos según las características físicas del fármaco administrado: 1. Inhaladores: cuando el medicamento se dispersa en forma de pequeñas partículas sólidas. Existen cuatro tipos: a. inhalador de cartucho presurizado (ICP), b. cámara espaciadora, con o sin mascarilla, a la que se acopla el ICP, c. sistemas activados por la aspiración, y d. dispositivos de polvo seco, unidosis o multidosis. 2. Nebulizadores: cuando lo hace como gotas líquidas dentro de una nube de gas. Pueden ser de distintas formas, pero habitualmente se agrupan en: a. nebulizadores neumáticos de gran volumen, b. neumáticos de pequeño volumen, y c. ultrasónicos. Qué factores deben tenerse en cuenta en la elección del sistema idóneo? Todos los sistemas son eficaces si se utilizan correctamente, pero son muchos y, en ocasiones, de manejo complicado. Es por ello que el sanitario debe conocerlos y estar adiestrado en su uso, de forma que sea capaz de elegir el más adecuado en cada situación y en cada paciente. Precisamente, lo correcto debe ser permitir participar al paciente en la elección de dicho sistema, mostrándole todos, enseñándole la técnica correcta de cada uno de ellos, explicándole las ventajas e inconvenientes que tienen y decidiendo, finalmente y de forma conjunta, el mejor para él. Este consenso condiciona, en muchos

3 casos, la adherencia al tratamiento. Idealmente debe ser de uso y mantenimiento sencillos, cómodo y atractivo para el paciente, resistente y que permita controlar las dosis inhaladas y las restantes 6. Y habrá que considerar siempre la edad del paciente, su experiencia previa, y la situación familiar, personal (trabajo, enfermedades asociadas, laringuectomizados, coma,...), y económica. Qué es un inhalador en cartucho presurizado (ICP)? También conocido como cartucho presurizado de dosis medida (MDI), es un dispositivo que dispone de una cámara en cuyo interior se encuentra el fármaco activo en forma sólida, mezclado en solución o suspensión con un gas propelente, habitualmente clorofluorocarbonos (CFC), gas que se microniza a temperatura ambiente, por lo que crea una corriente de gran velocidad. Tiene una válvula que permite la administración uniforme y dosificada (dosis predeterminada, controlada y reproducible) del medicamento. Los actuales propelentes, que actúan como propulsores, se están sustituyendo por otros más ecológicos, los hidrofluoroarcanos (HFA) o los hidrofluorocarbonos (HFC). Además, hay surfactantes y otros aditivos. Alguna de estas sustancias puede, en ocasiones, producir tos y broncoespasmo. Cuáles son las principales ventajas e inconvenientes de los ICP? No existe el sistema de inhalación ideal. Todos tienen ciertas ventajas sobre los demás, o presentan algunas limitaciones concretas: Ventajas: Es ligero, pequeño y de fácil manejo con una sola mano. Permite percibir la inhalación. No precisa flujos inspiratorios altos. Es poco sensible a la humedad. La limpieza y su conservación son sencillas. Si se agita correctamente, administra una dosis exacta. Acoplado a cámaras de inhalación es de elección en el tratamiento de las crisis de asma. Limitaciones: Es difícil coordinar la pulsación y la inspiración. No incorpora contador de dosis utilizadas ni de dosis disponibles. El funcionamiento puede variar con temperaturas ambientales extremas. Los propelentes y los aditivos provocan en ocasiones un efecto irritante, incluso broncoespasmo. Pueden detener la inspiración al provocar la caída del paladar blando, por efecto de la velocidad de salida y de la baja temperatura del propelente del ICP. Este efecto se conoce como freón-frío. Cómo debe utilizarse?

4 Para utilizar un ICP es necesario una técnica correcta. Diversos estudios demuestran que más del 70% de los pacientes no utiliza de forma adecuada los ICP, y que su uso por el personal sanitario es también deficiente. Es básico que los profesionales dominen correctamente la técnica 2, que se describe en la tabla 3. Al no llevar contador de dosis, para saber si el ICP tiene medicación no hay que agitarlo, basta extraer el cartucho de la carcasa de plástico e introducirlo en un vaso con agua: si está lleno, el cartucho baja al fondo, y cuando flota horizontal, está vacío. En qué consisten las cámaras de inhalación?. Cuáles son sus principales ventajas e inconvenientes? Son dispositivos que se acoplan a los ICP. Básicamente separan la salida del gas propelente del fármaco que contiene, permitiendo enlentecer la velocidad del aerosol, evaporándose el gas y produciendo partículas de menor tamaño, de forma que consiguen disminuir el depósito en orofaringe y aumentarlo en las vías aéreas al conseguir la inhalación de partículas más pequeñas. Disponen de una válvula unidireccional, que se abre con la inspiración y permite el paso de las partículas del fármaco que están en suspensión en su interior. Las más grandes impactan en sus paredes. Las más recomendables tienen un volumen de aproximadamente ml. Para lactantes y niños pequeños se dispone de cámaras de pequeño volumen ( ml.), con mascarilla facial 7. Ventajas: Eliminan la dificultad de sincronizar la pulsación con la inspiración Disminuyen el depósito orofaríngeo del fármaco y sus efectos adversos locales. Anulan el efecto freón-frío Aumentan el depósito pulmonar del fármaco Son de elección para la administración de β-2 adrenérgicos de acción rápida en las crisis de asma. Se pueden acoplar mascarillas, lo que permite utilizar la vía inhalada en personas con dificultades o en crisis graves. Limitaciones: Poco manejables por su tamaño. Las boquillas de las diferentes marcas comerciales de cámaras y de los diferentes ICP no ajustan adecuadamente en todos los casos (Tabla 4). Cómo se utilizan las cámaras de inhalación? La técnica de administración de los ICP acoplados a las cámaras espaciadoras 2 se describe en la tabla 5. Qué es un inhalador de polvo seco?. Cuáles son sus principales ventajas e inconvenientes? Son dispositivos que contienen el fármaco en forma de polvo. Se presentan en sistemas unidosis (o cápsulas para inhalar) y multidosis.

5 Sistemas multidosis: Permiten administrar múltiples dosis del fármaco. Se dispone de tres sistemas: el Turbuhaler, el Accuhaler, el Easyhaler y el Novolizer. Ventajas: Eliminan la necesidad de coordinar la pulsación y la inspiración. Permiten controlar el número de dosis disponibles, con un indicador exacto en el Accuhaler, numérico en el Easyhaler y el Novolizer, y una señal roja indicadora en el Turbuhaler, que actualmente incluye ya contador de dosis. No tienen gases que afecten la capa de ozono. Son ligeros, pequeños y fáciles de manejar. Precisan flujos medios-bajos que permitan inhalar el fármaco. El sistema Novolizer permite recargar el cartucho con las 200 dosis del fármaco, sin necesidad de desechar el dispositivo. El sistema Accuhaler presenta las distintas dosis protegidas individualmente en aluminio termosellado. Limitaciones: La humedad puede apelmazar las partículas. La espiración sobre la boquilla hace perder la dosis preparada para ser inhalada. El sistema Turbuhaler no contiene aditivos, por lo que no se percibe la inhalación y puede llevar a repetir la dosis cuando no sería necesario. El sistema Easyhaler tiene, en España, únicamente presentación en corticoide inhalado. Sistemas unidosis: Permiten administrar dosis individuales de fármaco contenido en cápsulas. Están comercializados los siguientes sistemas: Aerolizer, Spinhaler, Inhalator Ingelheim, Handihaler e inhalador Frenal. Ventajas: Eliminan la necesidad de coordinar la pulsación y la inspiración. Permiten controlar la dosis administrada (una cápsula es una dosis). No tienen gases que afecten la capa de ozono. Son ligeros, pequeños y fáciles de manejar. Puede repetirse la inhalación cuando todavía queda polvo en la cápsula. Limitaciones: Necesitan flujos inspiratorios más altos que los sistemas multidosis. Es preciso perforar la cápsula. Cómo debe realizarse la técnica de inhalación con los sistemas de polvo seco? Es diferente según administren dosis individuales o múltiples y, dentro de ellos, del tipo sistema elegido 2 (Tablas 6,7, 8, 9 y 10).

6 Qué es un sistema de inhalación con autodisparo?. Consiste en un ICP con un sistema valvular diferente. Hay dos tipos: el sistema Autohaler y el Easi-breathe o Sistema Activado por la Aspiración. Permiten preparar la dosis del fármaco, que se libera cuando el paciente inspira. La ventaja más importante respecto a los ICP es, precisamente, que el paciente no necesita coordinar la pulsación con la inspiración. Los propelentes son HFC, y los sistemas contienen mayor cantidad de fármaco, pero precisan flujos inspiratorios algo mayores y sólo se dispone de presentaciones con corticoides inhalados. La correcta técnica de inhalación se detalla en las tablas 11 y 12. En qué consiste un nebulizador?. Cuáles son sus principales ventajas e inconvenientes? Son dispositivos que producen una nube de pequeñas gotas conteniendo el fármaco, que se inhala fácilmente a través de una mascarilla facial o de una boquilla. Su función es saturar el gas inspirado por el paciente, generando partículas de tamaño apropiado para alcanzar las zonas más alejadas de las vías aéreas 8. No deben prescribirse en tratamientos de mantenimiento, ya que sistemas como los ICP acoplados a cámaras con o sin mascarilla, tienen igual efectividad, menos efectos secundarios y un menor coste. Se discute su utilización en las agudizaciones graves de éstas enfermedades, pues son ya numerosos los trabajos que objetivan una mejor respuesta con el uso de ICP acoplados a cámaras espaciadoras. Ventajas: Inhalación sencilla, pasiva. Pueden utilizarse en pacientes con limitación al flujo aéreo muy intensa. Permiten administrar varios medicamentos simultáneamente. Puede conectarse a una fuente de oxígeno y a circuitos de ventilación asistida. Limitaciones: Se administran dosis altas de fármaco, con mayor posibilidad de efectos secundarios y con gran variabilidad en la cantidad inhalada. Requieren fuente de energía. Son caros y poco manejables. Precisa limpieza, mantenimiento y preparación minuciosos para evitar el riesgo de contaminación o de sobredosificación. Tabla 1. Diferencias entre la vía oral y la inhalada Oral Inhalada Dosis Distribución Técnica de administración Efectos adversos Altas Sistémica Fácil Frecuentes Bajas Local Precisa adiestramiento Escasos

7 Tabla 2. Factores que influyen en el depósito pulmonar de un aerosol Características del aerosol Tamaño de la partícula Densidad de la partícula Carga eléctrica Higroscopicidad Arquitectura del árbol bronquial del individuo Técnica de inhalación Volumen inspirado Flujo inspiratorio Grado de insuflación pulmonar Tiempo de apnea Tabla 3. Instrucciones de uso con el Inhalador en Cartucho Presurizado (ICP) 1. Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. 2. Destapar el inhalador y ponerlo en posición vertical (en forma de L). 3. Agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo). 4. Efectuar una espiración completa. 5. Colocar la boquilla del inhalador en la boca, sellando la salida con los labios. 6. Inspirar lentamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento. 7. Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol (una sola vez) mientras se sigue inspirando lenta y profundamente. Es muy importante realizar la pulsación del inhalador después de haber iniciado la inspiración. 8. Retirar el inhalador de la boca. 9. Mantener la inspiración durante 10 segundos para facilitar la sedimentación del fármaco en el árbol bronquial, y expulsar el aire lentamente. 10.Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. 11.Tapar el sistema y enjuagar la boca al finalizar la inhalación.

8 CAMARAS ICP Tabla 4. Compatibilidad entre las cámaras de inhalación y los ICP disponibles NEBUCHAMBER + NEBUHALER INHALVEN TUS VOLUMATIC BABYHALER + FISONAIR ILDOR DINAHALER AEROSCOPIC AEROCHAMBER + Salbutamol Ventolin Butoasma Terbutalina Terbasmin Formoterol Foradil Neblik Broncoral Salmeterol Serevent Beglan Inaspir Betamican Beclometasona Becotide Becloforte Decasona Beclo Asma Broncivent Betsuril Budesonida Pulmicort Pulmictan Ribujet Olfex Budesonida Aldo Unión Fluticasona Flixotide Inalacor

9 Flusonal Trialona Salmeterol+ Fluticasona Seretide Plusvent Inaladúo Anasma Nedocromil Tilad Brionil Cetimil Br. Ipratropio Atrovent Cromoglicato Alergocrom Cromoasma Cámaras que disponen de mascarilla. + Cámaras no financiadas Tabla 5. Instrucciones de uso de las Cámaras de Inhalación 1. Ensamblar las piezas de la cámara. 2. Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. 3. Destapar el inhalador y agitar. 4. Acoplarlo en el orificio de la cámara, en posición vertical (en forma de L ). 5. Efectuar una espiración completa. 6. Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar una pulsación e inspirar lenta y profundamente. 7. Retirar la cámara de la boca. 8. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. 9. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. 10.Retirar el ICP, taparlo y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones. 11.Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón. Secar sin frotar. 12.Los niños pequeños y los ancianos pueden respirar a volumen corriente 4-6 veces con cada pulsación.

10 Tabla 6. Técnica de inhalación de los sistemas en polvo seco unidosis Abrir el inhalador, levantando o girando la boquilla. Abrir el orificio destinado para introducir la cápsula, que debe extraerse del blister, colocarla y cerrar el inhalador. Con la boquilla hacia arriba, apretar a fondo el o los pulsadores para perforar la cápsula, permitiendo liberar, de esta forma, la sustancia activa. Espirar el aire manteniendo el inhalador alejado de la boca para evitar perder el medicamento. Colocar la boquilla entre los labios. Inspirar profunda y rápidamente por la boca. En algunos sistemas se oirá el giro de la cápsula en este momento. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. Abrir el sistema y repetir la técnica si queda medicamento en la cápsula. Retirar la cápsula vacía. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. Cerrar el sistema y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones Tabla 7. Instrucciones de uso del sistema Turbuhaler 1. Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. 2. Retirar la tapa que cubre el inhalador, manteniéndolo en posición vertical. 3. Girar la base del sistema hacia la derecha y, a continuación, hacia la izquierda hasta percibir un "clic", que indica que el inhalador está listo para ser utilizado. 4. Realizar una espiración completa, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 5. Colocar la boquilla entre los labios. 6. Inspirar profunda y rápidamente por la boca. 7. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. 8. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. 7.Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones. 8.Cuando aparece una marca roja en el indicador, quedan 20 dosis.

11 Tabla 8. Instrucciones de uso del sistema Accuhaler 1. Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. 2. Abrir el inhalador retirando la carcasa externa hasta el tope. 3. Bajar totalmente la palanca, manteniendo el sistema en posición vertical. Se oirá un clic, que indica que el inhalador está listo para ser utilizado. 4. Realizar una espiración completa, manteniendo el dispositivo alejado de la boca. 5. Colocar la boquilla entre los labios. 6. Inspirar profunda y rápidamente por la boca. 7. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. 8. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. 9. Cerrar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones. 10.Existe una ventana donde puede observarse el número exacto de dosis restantes.

12 Tabla 9. Instrucciones de uso del sistema Easyhaler Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. Retirar la tapa que cubre la zona de inhalación. Presionar el pulsador, manteniendo el sistema en posición vertical (en forma de L ). Se oirá un clic, que indica que el inhalador está listo para ser utilizado. Realizar una espiración completa, manteniendo el inhalador alejado de la boca. Colocar la boquilla entre los labios. Inspirar profunda y rápidamente por la boca. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. Cerrar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones. Existe una ventana donde puede observarse el número aproximado de dosis restantes. Tabla 10. Instrucciones de uso del sistema Novolizer Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. Retirar la tapa que cubre la zona de inhalación. Presionar el pulsador rojo, manteniendo el sistema en posición horizontal. Se oirá un doble clic y el color de la ventana de control (abajo) cambia del rojo al verde, que indica que el inhalador está listo para ser utilizado. Suelte el pulsador rojo. Realizar una espiración completa, manteniendo el inhalador alejado de la boca. Colocar la boquilla entre los labios. Inspirar profunda y rápidamente por la boca. Oirá de nuevo un clic, que indica que la inhalación ha sido correcta. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. Cerrar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones. Si el color de la ventana de control no cambia, se deberá repetir la inhalación. Existe una ventana donde puede observarse el número aproximado de dosis restantes.

13 Tabla 11. Instrucciones de uso del sistema Autohaler Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. Retirar la tapa de la parte inferior del inhalador y ponerlo en posición vertical (en forma de L). Agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo sin tapar la rejilla inferior. Elevar la palanca roja situada en la parte superior del dispositivo. Efectuar una espiración completa. Colocar la boquilla del inhalador en la boca, sellando la salida con los labios. Inspirar lenta y profundamente por la boca, evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento, sin detener la inhalación cuando el sistema dispara el fármaco. Retirar el inhalador de la boca. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. Bajar la palanca, tapar el sistema y enjuagar la boca al finalizar la inhalación. Tabla 12. Instrucciones de uso del sistema Easi-breathe Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica. Agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo sin tapar la rejilla de la parte superior Destapar el inhalador y ponerlo en posición vertical (en forma de L). Efectuar una espiración completa. Colocar la boquilla del inhalador en la boca, sellando la salida con los labios. Inspirar lenta y profundamente por la boca, evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento, sin detener la inhalación cuando el sistema dispara el fármaco Retirar el inhalador de la boca. Mantener la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada una de ellas. Tapar el sistema y enjuagar la boca al finalizar la inhalación

14 BIBLIOGRAFÍA 1. Sauret J. Desarrollo y evolución histórica de los sistemas de inhalación. En: Inalair. Programa de formación en tratamiento inhalado de enfermedades respiratorias. Alvarez-Sala JL, Molina J, eds. Ed. Luzán 5. Madrid Calvo E, García L, Hernández F, Hernández E, Jorge F, Llauguer MA, Molina J, Naberan K, Olmo L, Sánchez J. Grupo de Respiratorio de semfyc. Asma. En: Recomendaciones semfyc. Edide. Barcelona Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol 2002; 38(7): Plaza V, Sanchís J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: a multicentric study. CESEA group. Respiration 1998;65: García F, Villamor J. Bases físico-químicas del tratamiento inhalado. En: Inalair. Programa de formación en tratamiento inhalado de enfermedades respiratorias. Alvarez-Sala JL, Molina J, eds. Ed. Luzán 5. Madrid Viejo JL, Martín P, Romero S, Rodríguez JR, Sobradillo V. Estudio del cumplimiento por vía inhalatoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2000;36(6): Nieto MA, Rodríguez JL, Calle M, Alvárez-Sala J. Cartuchos dosificadores presurizados: tipos, ventajas, inconvenientes y aplicaciones. En: Inalair. Programa de formación en tratamiento inhalado de enfermedades respiratorias. Alvarez-Sala JL, Molina J, eds. Ed. Luzán 5. Madrid Fraga Fuentes D. Guía para Administración de Fármacos por Vía Inhalatoria