DEFINICIÓ DE GESTIÓ DE CASOS

Transcripción

1 Model d atenció a la cronicitat de la SAP Baix Llobregat Centre Francesca Muñoz Ortí Inermera Gestora de Casos de l ABS St Ildefons de Cornellà Novembre 2012 DEFINICIÓ DE GESTIÓ DE CASOS Procés de col.laboració sistemàtic i dinàmic per proveir i coordinar serveis sanitaris en una població determinada, es a dir, un procés participatiu per facilitar opcions i serveis que cobreixin les necessitats del pacient, alhora que redueixi la fragmentació i duplicació de serveis i millori la qualitat i la relaciós costefectivitat dels resultats clínics American Nurses Credentialing Center (ANCC). Nursing case management catalog. Washington DC: ANCC 1998 BREU RESUM DE LA HISTÒRIA DE case management Principis del SXX països anglosaxons infermeres domiciliàries i assistents socials. EEUU anys problemes sociosanitaris en salut mental Anys 80 a Health Maintenance Organization (USA) i National Health Service (RU), impulsen GdC amb l objectiu de millorar la qualitat de l atencio, la coordinació i planificació dels serveis i reduir els costos per estades i reingressos hospitalaris. Community matron: infermera amb formació i experiència en tècniques de gestió individualitzada dirigida als pacients que compleixen uns criteris d atenció sanitària intensiva. Community care coordinator (Canadà). 1

2 EIXOS VERTEBRADORS DE LA GESTIO DE CASOS COORDINACIO TREBALL EN XARXA Integra l aportació d altres professionals, serveis i recursos dirigits a fomentar l atonomia de la persona atesa i de la família en l autocura. La complexitat clínica molt sovint va lligada a la complexitat social. Nivells d atenció Atenció Especialitzada Atenció Primària Atenció Hospitalària Pacient Sociosanitaris Urgències 5 TREBALL CONJUNT Amb els professionals de referència del pacient (MF, IAP, TS), amb la infermera d enllaç (o infermera clínica) hospitalària, els equips d atenció especialitzada (CAE, RHB, ) els equips PADES, centres SS i altres equips. A partir d una valoració integral dels pacients i dels cuidadors principals, planifica les cures, coordina i optimitza els recursos sanitaris adients, monitora el cas i l avalua. NO SUBSTITUEIX CAP PROFESSIONAL 2

3 PRACTICA AVANÇADA D INFERMERIA Capacitat d exercir lideratge clínic i prestar cuidados d alta qualitat i gran efectivitat en la presa de decisions (Clegg A: Advanced nursing practice in intermediate care. Nursing Satandard 2001;15(30) 33 35)) Dirigida a la població que presenta o és susceptible de presentar complexitat en el seu procés o situació de salut i que requereix una continuïtat de cures. (La gestio de casos en la pràctica infermera. Generalitat Catalunya 2010) Nivells d atenció AE GdC AP Pacient AH CSS Ucies 8 OBJECTIUS La gestió de casos en la pràctica infermera. 1.Millorar la qualitat assistencial de les cures de les persones ateses i les dels cuidadors minimitzant la fragmentació, la discontinuïtat o la duplicitat en l atenció. 2.Garantir la continuïtat de les cures i fomentar la coordinació i l homogeniïtzació de processos entre els professionals de la salut dels diferents àmbits assistencials. 3.Planificar una transició adequada de la persona atesa a travès dels diferents serveis i nivells assistencials i assegurar una resposta adient a les seves necessitats. 3

4 OBJECTIUS II 4.Millorar la percepció de seguretat i de qualitat de vida de la persona atesa i de la seva família. 5.Millorar la seguretat clínica reduint les compliccions evitables i les conseqüències. 6.Facilitar la relació dels processos d interconsulta entre els diferents recursos de la xarxa assistencial. 7.Optimitzar i racionalitzar el consum de serveis per tal d obtenir resultats de qualitat asistencial i de cost efectivitat amb els recursos més adients. MODEL ACTUAL DE LA GESTIO DE CASOS GESTIO DE CASOS COORDINACIÓ ENTRE NIVELLS TRAMITACIÓ SOCIOSANITÀRIA SEGUIMENT CLÍNIC 11 La coordinació entre nivells assistencials Coordinació amb infermeres clíniques Optimització de recursos Fluxe bidireccional de comunicació Participació en les rutes assistencials (des de 2010) PREALT tan de la xarxa hospitalària com sociosanitaria Participació en la comissió de PREALT 12 4

5 PREALT Envia avís per mail/pàgina web Infermera clínica realitza informe PREALT Pacient que precisa continuïtat assistencial Assegurar continuitat assistencial 24-48h Gestora de casos Comunica prealt a l equip referent EAP de referència 13 Tramitació i seguiment dels ingressos a centres sociosanitaris Tramitació i seguiment dels ingressos a centres sociosanitaris tant per Llargues estades com Convalescències, Mitges estades psicogeriatriques, EAIAs,... Orientació de recurs Barem sociosanitari del CATSALUT Participació a les reunions periòdiques amb tots els agents de salut d aquest recurs. 14 Captació i seguiment clínic Cerca proactiva Pacients derivats des de l EAP Aplicació protocol d ICC i MPOC post-alta hospitalària Elaboració del pla de cures: NANDA/NIC/NOC 15 5

6 PROGRAMA ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEX Coordinació entre centres CSI i AP ICS Novembre 2011 OBJECTIU PRINCIPAL: Millorar la qualitat de vida dels pacients evitant processos de reagudització de la seva patologia i múltiples reingressos. Objectius Específics: 1. Identificació dels pacients. 2. Millorar la capacitació del pacient i del cuidador principal per a obtenir subjectes actius a la cura de la seva malaltia crònica. 3. Millorar la capacitació dels professionals implicats. 4. Desenvolupar programes de formació i educació a les cures. 5. Estandarització dels procediments, recomanacions, etc 6. Augmentar el grau de coordinació entre els diferents nivells assistèncials ( N.Hospitalari vs N.Extrahospitalari). 7. Disseny d indicadors i avaluació de resultats. 6

7 Intervenció i seqüencia visites MF, Inf.G.Casos referent de pacient. Equip Atenció Primària Atenció domiciliaria des de primària. Avaluació per treballadora social a primària. Gestió PADES des de primària. Dispositius Atenció Especialitzada Activació visites Hospital de Dia: Mpoc, IC (S. Pneumologia, S. Cardiologia i S. Medicina Interna). Activació visita UIC si el pacient inclòs al IC esta adscrit a la UIC. Un cop el pacient a Ucies derivació a UCE, Hospital de Dia, HADO, Unitat convencional ó domicili. Comunicació bidireccional entre Infermera Gestora de Casos o referent del pacient (APS) i Infermera d Atenció especialitzada. Telèfon d avís les 24h: Matí: Inf.Gest.Casos referent/ pacient Infermera Clínica Cardiología/Pneumologia. Tarda: Inf.Gest.Casos referent/ pacient Infermera Hosp. Dia/ Coord. Torn Inf. Nit i Festius: Pacient Inf.Coord. Torn Infermeria 7

8 Planificació de l alta hospitalària des del moment de l ingrés: Comunicació per part de la infermera d hospitalització a la Inf.Gestora de Casos de l ingrés del pacient per avaluar els possibles motius d aquest: Claudicació cuidador principal, incumpliment règim terapèutic, Avaluació de la situació socio familiar del pacient per activar altres dispositius i/o professionals. Comunicació directa a l alta amb la infermera gestora de casos : transferència d informació sobre condicions a l alta del pacient mitjançant circuit Prealt. Seguiment a l alta hospitalària al domicili del pacient : Visita de l equip d atenció primària i/o infermera Gestora de Casos durant les primeres 48 hores de l alta a domicili. A partir d aquesta 1ª visita s establirà el pla de seguiment i les intervencions programades per a cada pacient, de manera individualitzada. Educació del Pacient i/o Cuidador Principal: Tots dos grups de pacients (MPOC i IC) plantegen els mateixos objectius educatius. Ajudar a conèixer millor la seva malaltia Ajudar a alleujar l ofec Prevenir descompensa cións/empitjo rament de la malaltia Millorar la seva qualitat de vida 8

9 Això implica una intervenció educativa transversal i de continuitat: Atenció Especialitzada (Hospitalització) Equip Atenció Primària Per tant, infermeria d atenció primària i infermeria d atenció especialitzada hauríem d utilitzar El mateix llenguatge a l educació del pacient. Les mateixes recomanacions. Reforç i comprovació constant de la informació administrada en el temps. Educació del pacient i/o Cuidador Principal a AE/APS El pacient i/o Cuidador Principal durant l ingrés, abans de l alta i a l àmbit de l atenció primària ha de rebrà una educació dirigida a: Conèixer el procés de la malaltia. L autogestió de la malaltia: vigilància i control dels símptomes de descompensació i actuació si sospita de descompensació. Conèixer el tractament farmacològic: identificació tractament i efectes, importància adherència. Tractament no farmacològic: Dieta, exercici,control de líquids,etc Entregar, treballar i reforçar recomanacions per patologia. Educar en el maneig (sota supervisió) de certs tractaments: Diürètic, inhaladors, Formació i actualització en cures i programes d educació dels professionals implicats en l atenció dels pacients MPOC/IC. Mitjançant: Sessions clíniques conjuntes. Desenvolupament activitats formatives. 9

10 Professionals de diferents àmbits valorem mateixos símptomes i realitzem activitats sobre el mateix pacient en moments diferents. VALORACIÓ : -EDEMES EEII. -AUGMENT DE DISPNEA O FATIGA. -AUGMENT DE PES. -DPN. - QUANTITAT DIÜRESI DIÀRIA. -ETC VALORACIÓ: -FEBRE. -CANVI COLOR, DENSITAT SECRECIONS. -DOLOR COSTAL. -SOMNOLÈNCIA. -CEFALEA. -ETC EDUQUEM AL PACIENT PER A OBTENIR EL MATEIX OBJECTIU UTILITZANT LA MATEIXA INFORMACIÓ (MPOC/IC) Adapant educació, seguiment, valoracions, tractaments, activitats l ajuda i suport a la patologia i a les característiques de cada pacient. ATENCIÓ EQUIP PRIMÀRIA ATENCIÓ ESPECIALITZADA CRITERIS D INCLUSIÓ Pacients amb reingressos freqüents per IC/MPOC amb mobilitat preservada per a realitzar les visites a Hospital de Dia. NYHA III-IV HSJD-MB HGH ICC MPOC

11 CRITERIS EXCLUSIÓ: 1.ICC / MPOC en fase terminal 2.Patologia associada amb mal pronòstic en <6 m: Neoplàsia metastàsica. IRC no candidat a HD, Hepatopatía crònica Child C no candidat a transplantament. 3.Demències evolucionades, sense suport familiar. 4.Deteriorament cognitiu sever (Pfeiffer>8 errors) no susceptible de millora 5.Alta dependència (Barthel<15) en situació estable o Barthel major però sense capacitat per a la mobilització o trasllats. 6.Sense motivació. VISITES DE SEGUIMENT VISITES D AP VISITA 0 Índex de Pfeiffer Escala de Barthel Escala de Lawton Escala de Braden si ATDOM Signes d alarma Normes d autocura Verificació medicació Monitorització de constants. Registre dates de v. antigripal i antipneumocòccica VISITES SUCCESIVES Signes d alarma Normes d autocura Verificació medicació Monitorització de constants Les gestores enviaran mail ( preservant confidencialitat) a les infermeres responsables del programa on constarà: Inicials del pacient + IC o MPOC + municipi del pacient + resultat visita 11

12 Distribució per Equips Atenció Primària ABS MPOC IC ATDOM TOTAL S. Ildefons J. Soler Les Planes Rambla El Pla 3 3 C.Vidalet Lluís Millet R 10 S. Just Molins Vallirana R 5 Corbera Martí i R 13 Julià Verdaguer Gavarra ACTIVITAT AP 1er semestre Malaltia MPOC 59 IC 55 Visites Consulta telefònica Intercons Prealt Èxitus Rebuig ACTIVITAT HOSPITAL 1er semestre Periode Anterior al programa Periode Posterior al Programa ( 1/05/ /10/2011) ( 1/11/ /04/2012) MPOC ICC MPOC ICC Visites a CCEE Visites a HDIA Visites Urgencies Ingresos Hospitalitacio H. Convencional HADO Estades Hospitalaries

13 VALORACIO DE LES GdC Bona coordinació i feed-back amb les IC de l hospital. Prioritzar la connexió informàtica entre CSI i ICS. Augmentar el consens en l elaboració del listat de pacients Inclusió de pacients ha de ser dinàmica i flexible Esquema de visites adaptable a cada pacient CONCLUSIONS Existeixen evidències que la gestió de les cures de les persones amb necesitats assistencials complexes millora notablement quan hi ha una persona clau coordinant aquestes cures i proporcionant l atenció sanitària.* Morales Asencio JM y col. Effectiveness of a nurse led case management home care model in Primary Heath care. A quasi experimental, controlled, multi centre studi. BMC Health Services REsearch 2008, 8:193 estudio ENMAD Morales-Asencio JM y col. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasiexperimental controlled, multicentre study. BMC Health Services Research 2008; 8:193. La intervención de gestión de casos disminuye la carga de la persona cuidadora significativamente a los 12 meses de intervención medido a través del Índice de Sobrecarga de la Cuidadora Zarit. La intervención de gestión de casos mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico del paciente a los 6 y 12 meses de intervención. La intervención de gestión de casos disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras. La intervención de gestión de casos en el entorno comunitario del SSPA, mejora significativamente la autonomía para la realización de las actividades de la vida diaria medida a través del Índice de Barthel La intervención de gestión de casos mejora significativamente la activación de proveedores de servicios relacionados con el trabajo social y la fisioterapia y rehabilitación. 13

14 Impacto programa gestión casos Guided Care Pacientes incluidos en este programa: Disminución 24% días acumulados hospitalización Disminución 37% días de ingresos en residencias Disminución 15% visitas a Urgencias 29% menos episodios atención domiciliaria Incremento 9% visitas a especialistas Ahorro anual neto de $1364 por paciente Leff B, Bould C. Guided Care and cost complex health care: a preliminary report. Am J Manag Care MOLTES GRÀCIES 14

15 Infermeres clíniques. L aparició de les infermeres clíniques: Millora de la coordinació per assegurar la continuïtat assistencial. Valor afegit a nivell d informació sobre les necessitats de seguiment del pacient. Millora l accessibilitat i la comunicació. Transmissió de l expertesa clínica. 43 Es produeixen millores en els resultats de salut dels pacients en termes de disminució de reingresos hospitalaris(1), millora del nivell funcional(2), augment de l autocura (3), millora de l adherència terapéutica (4) i millora de la qualitat de vida (5) 15