Ruta MPOC AIS Barcelona Litoral Mar

Transcripción

1 Ruta MPOC AIS Barcelona Litoral Mar Dr. Diego A. Rodríguez Servei de Pneumologia Hospital del Mar-Parc de Salut Mar Barcelona

2 AGENDA Desenvolupament de la Ruta MPOC AIS Litoral-Mar Diagnòstic de MPOC (10 min) Espirometria (Teòric-Pràctic) (60 min)

3 Desenvolupament de la Ruta MPOC AIS Litoral-Mar Objectius generals Millorar l atenció a les persones amb MPOC a través de la col laboració entre professionals, la coordinació entre proveïdors, l establiment i optimització dels circuits assistencials i la promoció de la bona pràctica. Contribuir a la reducció de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades de MPOC, millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida.

4 Desenvolupament de la Ruta MPOC AIS Litoral-Mar Objectius específics Assegurar que l atenció als pacients es basa en criteris de seguretat, qualitat i efectivitat mitjançant l aplicació de la GPC de referència al territori, tot disminuint la variabilitat de la pràctica. Establir i garantir la fluïdesa, els tempos apropiats i l efectivitat dels circuits, tot assegurant el contínuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana, 24 hores al dia). Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementàries a les que el pacient és sotmès.

5 Desenvolupament de la Ruta MPOC AIS Litoral-Mar Racionalitzar l ús de recursos, incloses les estades a urgències i les hospitalitzacions evitables. Aconseguir que no s ometin accions assistencials importants. Oferir una referència completa i inequívoca de com cal gestionar els diferents escenaris en que, previsiblement, el pacient amb MPOC es pot trobar. Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva, en funció de canvis que es produeixin en els coneixements biomèdics o a l entorn on aquests s apliquen.

6 Circuit Exacerbació Punts Claus: 1. La figura del gestor de casos i el pneumòleg de guàrdia compleixen un paper central per a la connexió entre primària i l hospital amb una presència 7h/24h. 2. Els pacients amb risc de reingrés o complicacions tenen prioritat en el circuit, sent l'hospital de dia el centre de referència. 3. Individualització en el seguiment dels pacients durant la exacerbació.

7 Circuit Post-alta Criteris per control Gestor de Casos MPOC >1 ingres/any MPOC >3 visites URG/any Alta amb O2 naive Ingrés perllongat (>10dies) Pacient Crònic Complexe (PCC) Pacient Fumador actiu Segons valoració a l alta 48h-1setmana INGRÉS MPOC Gestor casos UBA/PAMEM/EAR-MUTUAM VALORACIÓ Social Tabaquisme Tractament Oxigenoterapia Signes Alarma Factors de risc INTERVENCIÓ Treball Social Zona Reforç deshabituació Educació dispositius Educació oxigenoterapia Educació signes Alarma dies CONSULTES EXTERNES HOSPITAL DE DIA Metge/Infermeria Tel: Criteris de Controls MPOC FEV1 <30% No germens conflictius Sense ingressos 1 any Ventilació Mecànica Germens conflictius MPOC fràgil Mutiingres (>2 any) Candidat Trasplant Ingrés perllongat Intervenció Rehabilitació/fisioterapia Deshabituació tabaquica Educació dispositius Educació nutricional Educació signes alarma Educació oxigenoterapia Depressió/Psiquiatria Constants Reagudització <1 mes Laboral: 8:00-15:00 Gestor Casos Hospital de Dia No Laboral: URG-CUAP URG-Hospital Punts Claus: Metge planta Infermera planta VALORACIÓ Social Funcional Tabaquisme Qualitat de vida Dieta Signes Alarma Dispositius/Tractament Oxigenoterapia Constants al alta Depressió INTERVENCIÓ Treball Social Hospital Rehabilitació/fisioterapia Valoració inicial, tractament EuroQol (EQ-5D) Educació nutricional Educació signes alarma Educació dispositius Educació oxigenoterapia Constants al alta Psiquiatria PNEUMOLOGIA RAE METGE FAMILIA PADES MPOC FEV1 <50% No germens conflictius Sense ingressos 1 any Important limitació Voluntat Incompliment Deshabituació tabaquica Reforç dispositius Reforç signes alarma Reforç oxigenoterapia Laboral: CAP URG-CUAP No Laboral: URG-CUAP URG-Hospital Correu electrònic al Centre d AP i Gestor de Casos corresponent amb informació i derivació a l alta 1. Valoracions i intervencions durant l ingrés consensuades entre tots els nivells assistencials. 2. Intervenció ajustada al risc del pacient en el seguiment. 3. Intervenció activa en el cessament del tabaquisme i rehabilitació respiratòria. 4. Reunió setmanal de discussió de casos amb tots els implicats en l'assistència de la MPOC.

8 Circuit Rehabilitació Punts Claus: 1. Activació precoç dels pacients exacerbats. 2. Optimització de nivells d'atenció. 3. Centralització de l avaluació amb descentralitzatció de la intervenció.

9 Primers resultats (positius) Reunió setmanal on es van valorar 298 pacients amb discussió de tots els casos En més del 90% dels casos es va aportar informació rellevant del pacient i el seu entorn. El 35% dels pacients eren Pacients Crònics Complexes El 30% dels pacients multiingresadors (>3 ingressos any) moren durant aquest any.

10 Primers resultats (positius) Taxa poblacional dels casos valorats de MPOC ABS Casos valorats Taxa de casos valorats per ABS per hab (RCA) 1A Barceloneta B Casc Antic C Gòtic D Raval Sud E Raval Nord - Doctor Saye A Vila Olímpica B Ramon Turró C Poble Nou D Besós G El Clot H Sant Marti Nord J Sant Martí Sud I La Pau Z La Mina Total AIS més la Mina Font: H Mar i Integrap, 2014 integrap 2013 P o b l a El 72% dels pacients presentats provenen només de 6 CAPs

11 Reingressos (no tant positius) Objectius comuns per tot Catalunya CATSALUT. Reingressos MPOC, 2014 Objectius comuns per a tot Catalunya T02. Aconseguir que les taxes d'hospitalitzacions evitables relacionades amb MPOC se situïn per sota de determinats valors Estàndard H. Vall d'hebron H. Sant Rafael Font d'informació evitables i reingressos MSIQ juny 2014 H. Sant Pau H. Dos de Maig Resultats primer semestre 2014 AIS Litoral Parc Mar Salut H. Clínic HU Sagrat Cor b. MPOC 203* T03. Aconseguir que els percentatges de reingressos urgents a 30 dies relacionats amb MPOC se situïn per sota de determinats valors. H. Plató b. MPOC 16% 13,6% 22,0% 13,1% 22,5% 24,70% 13,6% 19,8% 10,9% Font: Regió Sanitària Barcelona, 2014 Resultats primer semestre 2014 AIS Nord Resultats 1r semestre 2014 AIS DRETA Resultats 1r semestre 2014 AIS Esquerra

12 Diagnòstic MPOC SIMPTOMES DISPNEA TOS CRÒNICA ESPUT FACTORS DE RISC TABAC OCUPACIÓ POL LUCIÓ ESPIROMETRIA: Requisit per a establir el diagnòstic 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

13 Valoració de la MPOC: Claus Considereu els següents aspectes separadament: Nivells actuals de símptomes (mmrc-cat) Severitat espiromètrica (FEV 1 ) Freqüència d exacerbacions (a l any) Comorbilitat 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

14 Evaluació inicial (2013) ABS Població RCA Dones de 40 a 80 a Prevalença Dones a Prevalença Homes a Total població 40-80a Total casos MPOC Prevalença total 40-80a AP Barcelona 1A Barceloneta AP Barcelona 1B Casc Antic AP Barcelona 1C Gòtic AP Barcelona 1D Raval Sud AP Barcelona 1E Raval Nord - Doctor Saye EPI-SCAN (2013) : MPOC en dones 5,7% (IC 95%, ) MPOC en homes 15.1% (IC 95%, ) AP Barcelona 10A Vila Olímpica AP Barcelona 10B Ramon Turró AP Barcelona 10C Poble Nou AP Barcelona 10D Besós AP Barcelona 10G El Clot AP Barcelona 10H Sant Marti AP Barcelona 10I La Pau AP Barcelona 10J Verneda Sud Total AIS Barcelona Litoral Mar

15 Evaluación inicial (2013) ABS MPOC 40 anys o més atesa amb espirometria AP Barcelona 1A Barceloneta 91.9 AP Barcelona 1B Casc Antic AP Barcelona 1C Gòtic AP Barcelona 1D Raval Sud 46.7 AP Barcelona 1E Raval Nord - Doctor Saye AP Barcelona 10A Vila Olímpica AP Barcelona 10B Ramon Turró AP Barcelona 10C Poble Nou AP Barcelona 10D Besós AP Barcelona 10G El Clot 58.3 AP Barcelona 10H Sant Marti AP Barcelona 10I La Pau AP Barcelona 10J Verneda Sud Total AIS Barcelona Litoral Mar 57.1

16 COST RESUM Aguditzacions greus Comorbilitats Final de vida Problemàtica Social Tractament del tabaquisme Diagnòstic Precoç Educació Sanitària TEMPS

17 Dispositius assistencials del territori 1 Servei Urgències 2 CUAP 13 EAP 2 Equips Suport Residències Treball Social HDOM UFISS/PADES Servei Pneumologia Rehabilitació

18 CONCLUSIONS Hi ha la necessitat d'integració de tots els components del sistema sanitari per optimitzar l'atenció dels pacients amb MPOC Les solucions s'han d'individualitzar d'acord a la població i recursos disponibles dins d'un procés dinàmic Si bé la qualitat d'atenció ha millorat, queda per valorar l'impacte en la disminució de l'ús de recursos sanitaris que generen aquests pacients

19 Perspectiva de futur Completar la integració de tots els nivells Optimitzar la formació del personal Incorporar la figura del gestor de casos Incorporar l us de TICs Enfortir el rol de subaguts Millorar la interacció amb CUAPs Reduir costos assistencials

20 Moltes Gràcies!!