UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A ISOCIANATOS MEZCLADOS CON OTRAS SUSTANCIAS Y ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS MARIA IRMA DE FLAVIIS Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A ISOCIANATOS MEZCLADOS CON OTRAS SUSTANCIAS Y ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS Trabajo de grado para optar al grado de especialista en Salud e Higiene Ocupacional. Mención: Medicina del Trabajo Por: MARÍA IRMA DE FLAVIIS BARONE Barquisimeto,

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A ISOCIANATOS MEZCLADOS CON OTRAS SUSTANCIAS Y ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS, presentado por la ciudadana María Irma De Flaviis, para optar al Grado de Especialista en Salud e Higiene Ocupacional mención Medicina del Trabajo, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 23 días del mes de septiembre de Dr. Eduardo Loeb Tutor 3

4 APROBACIÓN DE LA CO- TUTORA En mi carácter de Co-tutora del Trabajo titulado: ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A ISOCIANATOS MEZCLADOS CON OTRAS SUSTANCIAS Y ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS, presentado por la ciudadana María Irma De Flaviis, para optar al Grado de Especialista en Salud e Higiene Ocupacional mención Medicina del Trabajo, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 23 días del mes de septiembre de Dra. Eddy Luz Falcón Co-Tutora 4

5 ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A ISOCIANATOS MEZCLADOS CON OTRAS SUSTANCIAS Y ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS Por: MARÍA IRMA DE FLAVIIS Trabajo de Grado Aprobado Dr. Eduardo Loeb Tutor Dra. Eddy Luz Falcón Co-Tutora Dra. Maria Isabel Najul Jurado Dr. Manuel Ramírez Jurado Barquisimeto, de de

6 DEDICATORIA A mi padre su recuerdo y su luz me acompañan siempre. A mi madre por su amor y apoyo incondicional. A mi hija razón de mi vida, mi fortaleza, por ti y para ti. A mi esposo por su amor, comprensión y paciencia. 6

7 . AGRADECIMIENTO A Dios, por todo lo que me ha dado en la vida, por protegerme y guiarme en mi camino. A la divina pastora, que siempre me sostiene en los momentos mas difíciles A mi familia por su amor y comprensión, estímulo para seguir día a día y llevar a cabo mis metas. A la Dra Maria Isabel Najul, por contar siempre con su colaboración. Su guía fue base de esta investigación. Al Dr Eduardo Loeb y a la Dra Eddy Luz Falcón, por aceptar apoyarme y orientarme, gracias por su confianza. Al Dr Manuel Ramírez y la Dra Elsa Gutiérrez, mi agradecimiento por los conocimientos aprendidos y compartidos, fue un honor participar en sus clases de toxicología ocupacional. A los trabajadores y empresarios que me apoyaron y decidieron participar en el estudio, sin ellos, este trabajo no existiera. Al departamento de fisiología sin cuya colaboración no hubiera podido realizar este trabajo. En especial al Dr José Garay por permitirme realizar la investigación en el Laboratorio de valoración cardiopulmonar; gracias a todos los técnicos por su ayuda y por dejarme aprender de ustedes. Al departamento de medicina preventiva y a los docentes del postgrado, de quienes aprendí lo que sé hoy de salud ocupacional. 7

8 INDICE PAG. DEDICATORIA vi AGRADECIMIENTOS vii INDICE DE CUADROS x RESUMEN xiii INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema 4 Objetivos de la investigación 12 General 12 Específicos 12 Justificación e Importancia 13 Alcance y Limitaciones 15 II MARCO TEÒRICO 16 Antecedentes de la Investigación 16 Bases Teóricas 19 Bases Legales 40 Operacionalización de las variables 51 III MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación 58 Población y muestra 59 Procedimiento 59 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 67 Técnicas de procesamiento y Análisis de Datos 70 IV RESULTADOS 71 V DISCUSIÓN 86 VI CONCLUSIONES 94 VII RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRAFÍA 110 ANEXOS 113 A. Curruculum Vitae del autor 114 B. Consentimiento Informado 115 8

9 C. Historia Clinica Laboral 118 9

10 INDICE DE CUADROS CUADROS PÁG. 1 Trabajadores expuestos a Isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional. Barquisimeto. Estado Lara Trabajadores con asma ocupacional expuestos a Isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según criterios diagnósticos. Barquisimeto. Estado Lara Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según resultados de espirometría. Barquisimeto. Estado Lara Trabajadores con asma ocupacional expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según resultados de la prueba de broncoprovocación con metacolina. Barquisimeto. Estado Lara Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según la dosis PC 20% de la 75 10

11 prueba de broncoprovocación con metacolina. Barquisimeto. Estado Lara. 6 Trabajadores expuestos a Isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y sexo. Barquisimeto. Estado Lara. 7 Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y edad. Barquisimeto. Estado Lara. 8 Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y habito tabáquico. Barquisimeto. Estado Lara. 9 Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y antecedentes personales de atopia. Barquisimeto. Estado Lara. 10 Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y tiempo de exposición diario. Barquisimeto. Estado Lara Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras 82 11

12 sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y antigüedad laboral. Barquisimeto. Estado Lara 12 Trabajadores expuestos a Isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y puesto de trabajo. Barquisimeto. Estado Lara. 13 Trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas de fabricación de refrigeradores industriales y comerciales según frecuencia de asma ocupacional y el uso de equipo de protección respiratoria adecuado. Barquisimeto. Estado Lara

13 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTIZ POSTGRADO DE SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A ISOCIANATOS MEZCLADOS CON OTRAS SUSTANCIAS Y ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS Autora: María Irma De Flaviis Tutor: Eduardo Loeb Co-Tutora: Eddy Luz Falcón de Freitez RESUMEN El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de asma ocupacional por exposición a isocianatos mezclados con otras sustancias, su relación con algunos factores laborales y epidemiológicos, en trabajadores que laboran en las empresas de fabricación de equipos de refrigeración comercial e industrial de Barquisimeto Estado Lara, mediante un estudio descriptivo de corte transversal. La muestra fue igual a la población y estuvo conformada por 48 trabajadores de los cuales se excluyeron seis, por presentar antecedente de asma y uno no aceptó participar en el estudio. Se le realizó la historia clínica laboral a 41 trabajadores, evaluando los criterios clínico, paraclínico dado por espirometría y prueba de broncoprovocación con metacolina, epidemiológico, higiénico y legal; los trabajadores que cumplieron con tres o más de los criterios se les diagnosticó asma ocupacional. Los resultados obtenidos son los siguientes: 9,76% de los trabajadores presentó asma ocupacional y 12,20% correspondió a la categoría de sospechoso. De los 4 trabajadores con asma ocupacional, uno de ellos presentó espirometría con patrón obstructivo y tres prueba de metacolina positiva a dosis menores o iguales a 4 mg/ml. En la categoría de sospechoso, los 5 trabajadores presentaron respuesta a la prueba de metacolina a dosis de 8 y 16 mg/ml. Los trabajadores con la enfermedad se ubicaron en el grupo etario entre 20 y 34 años, pertenecían al sexo masculino, eran no fumadores y desempeñaban el puesto de inyector con 7 años o menos de antigüedad laboral. No hubo mayor frecuencia de asma ocupacional en los trabajadores con antecedentes de atopia. Cabe destacar que ningún trabajador utilizaba el equipo de protección respiratoria en forma permanente y no existía sistema de extracción localizada en las áreas de trabajo. Realizar el diagnostico de asma ocupacional permitirá reconocerla como problema de salud pública y tomar medidas de prevención. Palabras Claves: Asma ocupacional, isocianatos, factores laborales y epidemiológicos, criterios diagnósticos, espirometría, prueba de metacolina 13

14 INTRODUCCIÓN El imponente desarrollo tecnológico e industrial trae como consecuencia el aumento del número de sustancias químicas que son capaces de producir enfermedades respiratorias, surgiendo las enfermedades respiratorias ocupacionales y dentro de estas, ocupa el primer lugar de frecuencia el asma ocupacional. En este sentido, existe una multiplicidad de sustancias químicas orgánicas e inorgánicas en forma de humos, polvos y vapores a las que los trabajadores están expuestos en su ambiente laboral, comprobándose más de 250 sustancias como provocadoras de asma ocupacional, las cuales determinan las variaciones en relación a la prevalencia de esta patología entre las diferentes industrias. De igual manera, al aumentar la diversidad de sustancias químicas empleadas en las industrias trae como consecuencia que exista una gran diversidad de campos laborales en los cuales se encuentran estos agentes. Es importante señalar que en los países industrializados se ha estimado que alrededor 9 al 15% de todos los casos de asma diagnosticados en la edad adulta tienen un origen laboral y que además es la primera causa de morbilidad dentro de las enfermedades respiratorias ocupacionales. Sin embargo, en muchos países el asma ocupacional es responsable de una carga, en su mayor parte no reconocida, de enfermedad y discapacidad con elevados costos personales, económicos y sociales. Probablemente en la República Bolivariana de Venezuela exista un subregistro de los casos de asma ocupacional. Se plantea el subregistro por el gran número de casos de asma que acuden a los centros asistenciales del país y por otra parte, al número reducido de diagnósticos de asma ocupacional existentes. Si el subregistro existe el impacto social, económico y legal de esta patología no se conoce en su verdadera magnitud en el país. La medicina ocupacional por su parte, tiene como objetivo fundamental la prevención de enfermedades y la promoción de la salud de los trabajadores, por lo 14

15 cual se planteó la realización de este estudio para determinar la frecuencia de asma ocupacional, en trabajadores expuestos a sustancias químicas provocadoras, escogiendo para tal fin a los isocianatos, que son sustancias de amplio uso industrial y que se ha comprobado son responsables de un alto nivel de incidencia de esta enfermedad. Entre las industrias que utilizan estas sustancias en su proceso productivo, se encuentran las de fabricación de refrigeradores comerciales e industriales, fábricas en las que se centró este estudio. Los criterios que se usaron para el diagnostico de asma ocupacional son el clínico, paraclinico, higiénico, epidemiológico y legal. Dentro del criterio paraclinico, es importante señalar la relevancia de la prueba de broncoprovocación con metacolina, como prueba gold estándar en el diagnóstico de esta entidad. Por otra parte, se determinó la relación de factores asociados, tanto epidemiológicos, como laborales, en los trabajadores afectados con asma ocupacional. El presente proyecto de investigación consta de siete capítulos, en el primer capitulo se realiza el planteamiento del problema en donde se describe la situación que dio origen a la investigación, siendo esta el probable subregistro de asma ocupacional que existe en el país, además se destaca la importancia del problema y los objetivos de la investigación. En el segundo capítulo se hace referencia a las bases teóricas de la investigación, sus antecedentes, bases legales que apoyan el estudio. En el tercer capítulo se describe el tipo de investigación, la población, el procedimiento y la técnica de recolección de datos. En el cuarto capítulo se presentan los resultados representados en cuadros, realizando su análisis estadístico e interpretación. Posteriormente se realizó la discusión, que corresponde a la comparación de los resultados obtenidos en este trabajo de investigación con otros estudios, estadísticas y literatura. Finalmente se formularon las conclusiones que corresponden al sexto capítulo y las recomendaciones contempladas en el séptimo capítulo. Así mismo, contiene anexos que incluyen el consentimiento informado y el instrumento para la recolección de la información constituido por la historia laboral. 15

16 El asma ocupacional es una enfermedad prevenible por lo cual es fundamental determinar su frecuencia, lo que va a permitir tomar medidas para su prevención por medio de programas dirigidos a los sectores industriales que laboran con estas sustancias químicas, protegiendo y promoviendo así la salud de la población trabajadora, por lo que este estudio se constituye en un elemento de referencia para la toma de decisiones por los administradores de salud, epidemiólogos, médicos ocupacionales y clínicos. 16

17 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Desde siglos atrás se ha descrito la relación entre salud-trabajo destacando la importancia de conocer el medio laboral del paciente al momento de analizar las enfermedades y sus probables causas. La preocupación por la salud en el trabajo se puede considerar tan antigua como la misma humanidad, pero es en el año 1700 que se publicó el libro "De Morbis Artificum Diatriba" escrito por Bernardino Ramazzini. ( ), siendo el primer trabajo que comprendía y compendiaba las enfermedades profesionales. Se revisó su obra, especialmente por sus originales contribuciones en el campo de las enfermedades ocupacionales del pulmón, que se puede considerar, según la terminología moderna como un estudio de epidemiología clínica, de medicina social y de higiene, que hace énfasis en la prevención y en la ineficacia de las terapias de esa época. (Ramazzinni Bernardino, 1701) En la actualidad la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), estima que cada año se registran 217 millones de casos de enfermedades ocupacionales en todo el mundo. Estas enfermedades en su mayoría proceden de nueve áreas médicas integradas por: afecciones respiratorias, músculo-esqueléticas, cáncer, cardiovasculares, reproductivas, neurotóxicas, auditivas, dermatológicas, y psicológicas. A las enfermedades respiratorias corresponden cerca de 50 millones de casos en el mundo, estimando que 20 a 40% de estas afecciones corresponden al asma ocupacional, convirtiéndose ésta en la primera causa de enfermedad respiratoria ocupacional en países industrializados. Es importante señalar que en los países 17

18 industrializados se ha estimado que alrededor de 9 a 15% de todos los casos de asma diagnosticados en la edad adulta tienen un origen laboral. (Mapp Cristina y Cols. 2005) Según los reportes de los registros de enfermedades respiratorias ocupacionales la prevalencia de asma ocupacional en el Reino Unido es de 9%, en España de 5%, en Estados Unidos de 14%, en Finlandia de 29% y en Canadá llega al 36%. (Abú Shams y cols. 2005) Se describe que las enfermedades respiratorias como el asma ocupacional se debe al imponente desarrollo de la revolución industrial, que multiplicó la diversidad de sustancias orgánicas e inorgánicas en forma de humos, polvos y vapores a las que el hombre está expuesto en su medio ambiente laboral. Esta patología es definida por Bernstein y cols. como una enfermedad caracterizada por la existencia de limitación variable al flujo aéreo o hiperreactividad bronquial, debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.( Cebollero P. y Cols. 2005) Atendiendo a sus implicaciones clínicas y medicolegales, esta entidad incluye solo los casos en que puede establecerse la relación de causalidad con la exposición a un lugar de trabajo o a una sustancia presente en el mismo. Los mecanismos implicados en la producción de esta entidad son de tipo no inmunológicos inducidos por irritantes inhalados en forma aguda y de tipo inmunológico inducida por hipersensibilidad, mediado por anticuerpos. Más del 90% de los casos de asma ocupacional son inducidos por reacciones de hipersensibilidad. (Cebollero P. y Cols. 2005) Existen en el mundo diferentes programas para el registro de enfermedades respiratorias ocupacionales, siendo el Reino Unido el primer país en diseñar un registro al cual se le denominó SWORD (Surveillance Work Occupational Respiratory Diseases) establecido en 1989, basado en la declaración voluntaria realizada por los neumonólogos y médicos laborales, de nuevos diagnósticos de enfermedades respiratorias ocupacionales, que incluye datos sobre el sexo, edad, residencia, trabajo y agente etiológico. Existen otros registros similares destacados como son el PROPULSE (surveillance system of occupational respiratory diseases) 18

19 en Québec Canadá y SENSOR (Sentinel Event Notification System for Occupational Risks) en Estados Unidos. Por otra parte en España se estableció el registro de enfermedades respiratorias de origen laboral, creándose para ello dentro de la S.E.P.A.R. (Sociedad Española de Neumonología y Cirugía Toráxica) un grupo de trabajo cuyo objetivo es unificar criterios y protocolizar el manejo de estas patologías. Como resultado de esta gestión en Enero del 2002 entra en vigencia el registro en 3 comunidades conformadas por Asturias, Cataluña y Navarra. (Abú Shams K y cols. 2005) Por otra parte se han efectuado estudios sobre el sistema de reporte de asma ocupacional en varios países, ejemplo de estos es el realizado por: Ameille J y cols. ( ), el cual se basó en el reporte de la incidencia del asma ocupacional en Francia en el programa ONAP (Observatoire National des Asthmes Professionnels). Otro estudio fue el efectuado por Elder David y cols. (2004), quienes trabajaron en el sistema de vigilancia en los puestos de trabajo en Australia basado en los casos respiratorios (SABRE: Surveillance of Australian Workplace Based Respiratory Events). Todos estos esquemas de registro de enfermedades respiratorias ocupacionales, que se han implementado en diferentes países, reportan al asma ocupacional como la primera causa de enfermedades respiratorias y plantean la necesidad en el mundo, de establecer sistemas de vigilancia para esta enfermedad y la implementación de programas de prevención en el ambiente laboral. El desarrollo ha determinado que cada vez sean más numerosas y diversas las sustancias en el medio laboral que son capaces de provocar asma; actualmente existen 250 sustancias reconocidas y comprobadas como agentes provocadores de asma ocupacional en el mundo, determinando la variación en relación a la prevalencia de esta patología entre las diferentes industrias. (Mapp Cristina y cols. 2005) Dentro de la amplia variedad de industrias en las cuales se emplean estas sustancias se pueden citar: la industria cervecera, industria del café, industria del té, industria alimentaria, industria textil, granjeros, molinos, panaderías, industria farmacéutica, industria del detergente, imprentas, industrias del látex, refinerías y 19

20 aleaciones, fundiciones, industrias de refrigeración, fabricantes de herramientas, mecánicos, carpintería, ebanistería, aserraderos, curtidos de piel, industria del plástico caucho y espuma, procesadores de mariscos y pescados, industria electrónica, peluquerías, fabricación de lacas y fotografías, manufacturas de colorantes, procesamiento de minerales, industria del poliuretano-barnices y esmaltes, laboratorios de investigación, personal de salud, agricultores, granjeros, entre otros. (Cebollero P. y cols. 2005) Existe una gran diversidad de campos laborales en los cuales se encuentran las sustancias provocadoras de asma ocupacional como se evidenció anteriormente, por lo que es un hecho que existe un gran número de trabajadores ocupacionalmente expuestos; esta es una realidad presente en el mundo, de la cual es participe la Republica Bolivariana de Venezuela y sus trabajadores. En la República Bolivariana de Venezuela, según las estadísticas de morbilidad general tomadas de la Dirección de Epidemiología Regional (D.V.E.) del Ministerio del Poder Popular para la Salud (M.P.P.S.), reportan que para el año 2003 hubo casos de asma, ocupando el sexto lugar como causa de consulta en el país. Por otra parte según las estadísticas de mortalidad que reportan las veinticinco principales causas de muerte en el país en el año 2005, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias ocupó el octavo lugar con 3397 casos que representan el 2,89% de las muertes por enfermedad diagnosticada. A nivel regional las estadísticas de morbilidad general del Estado Lara, tomadas del sistema de vigilancia epidemiológica Lara (SIVEL), reporta que para el año 2005 hubo casos de asma, que representan una tasa de 3063 casos por habitantes, así mismo, en el año 2006 hubo casos que representan una tasa de 3073,6 casos por habitantes, ocupando el asma el cuarto lugar como causa de consulta en el Estado Lara. En las estadísticas de morbilidad por asma a nivel municipal, el municipio Iribarren ocupa el primer lugar; en el año 2005 hubo casos que representan una tasa de 2688 casos por habitantes y en el año 2006 hubo casos que representan una tasa de 2700,7 casos por habitantes del Estado Lara. Según 20

21 las estadísticas de mortalidad el asma ocupó el octavo lugar como causa de muerte por enfermedad diagnosticada con 21 muertes para el año 2005 en el Estado Lara. Otra perspectiva del problema lo reflejan las últimas estadísticas aportadas por el INPSASEL (Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laboral), en la cual para el año 2004 los trastornos del aparato respiratorio representaron un 4,9% del total de las consultas de este instituto, mientras que el asma ocupacional ocupó el 1,3% (17 casos) del total de consultas. Para el año 2005, los trastornos del aparato respiratorio representaron el 5,4% de las consultas y el asma ocupacional el 1,3%(62 casos) del total de enfermedades ocupacionales reportadas durante el año. Cabe señalar que en las estadísticas aportadas por el I.N.P.S.A.S.E.L. no se especifica el diagnóstico de asma ocupacional según el agente causal. Si se realiza un análisis comparativo entre las cifras aportadas por el M.P.P.S y el I.N.P.S.A.S.E.L sobre la morbilidad total de asma, se puede inferir que existe en la República Bolivariana de Venezuela un subregistro de esta entidad nosológica, que puede pensarse sea debido a diferentes factores. Al analizar los probables factores que influyen en el subregistro se puede citar la desinformación existente del origen laboral de esta patología, por lo cual en primera instancia, los trabajadores acuden a las consultas externas y servicios de emergencias de los centros ambulatorios y hospitalarios del país y por otra parte, en los centros de salud no se orienta el diagnóstico tomando en consideración la probable etiología laboral de la enfermedad. Es importante señalar que la falta de unificación de criterios para el diagnóstico de esta patología juega también un papel importante en el subregistro. El subregistro del asma ocupacional contribuye a que el impacto social, económico y legal de esta patología no sea reconocido en su verdadera dimensión en el país, razón por la cual se realizó este trabajo de investigación, teniendo como objetivo determinar la frecuencia de asma ocupacional en trabajadores expuestos a determinadas sustancias provocadoras; escogiendo para tal fin sustancias como los isocianatos, que son de amplio uso industrial y los cuales se han señalado como causantes de un alto nivel de incidencia de asma ocupacional.(nicholson P J y cols. 2005) 21

22 Los Isocianatos son compuestos aromáticos alifáticos de bajo peso molecular que se utilizan ampliamente en la fabricación de espumas flexibles y rígidas (poliuretanos), en fibras, en capas protectoras como pinturas, barnizados y en elastómeros. Estos productos son químicos industriales altamente reactivos que están entre las sustancias que causan más frecuentemente asma ocupacional en países industrializados. En las últimas décadas se ha producido un aumento en la utilización de isocianatos en la industria, siendo creciente su amplitud de usos, tales como en procesos de espumación, fabricación y utilización de pinturas, fabricación de diferentes elementos y accesorios utilizados en diferentes sectores industriales, adhesivos, etc. (Martínez Jesús, 2006) Entre las industrias que utilizan estas sustancias en su proceso productivo se encuentran las de fabricación de refrigeradores comerciales e industriales, en estas se utiliza mediante el proceso de espumación en el cual se hace reaccionar el isocianato con el poliol en una máquina de inyección para obtener poliuretano, el cual se usa como aislante en la construcción de los refrigeradores y cavas cuarto. El poliuretano se inyecta entre la pared interna y externa de los refrigeradores, mediante este proceso que se llama de espumado, se forma una masa compacta con propiedad aislante necesaria en este tipo de aparatos. Los trabajadores que manejan la máquina de inyección y los que laboran en la misma área de trabajo están expuestos a los isocianatos. Los trabajadores que manipulan la maquina de inyeccion de poliuretano están expuestos directamente a la fuente de emisión del isocianato, tienen un mayor nivel de exposición, mientras que los trabajadores que no laboran en forma directa con la máquina, pero que en sus puestos de trabajo comparten la misma área laboral, tienen un nivel de exposición menor. Los isocianatos, como todas las sustancias químicas que se encuentran en el medio laboral, no están solos en el ambiente sino mezclados con otras sustancias químicas, pues en los procesos productivos de las diferentes industrias se trabaja con mezclas de estas y no se puede encontrar en el ambiente laboral un químico puro. (Godoy Ana y cols. 2006) 22

23 Además, es importante señalar que existen factores laborales asociados en la aparición de asma ocupacional como lo son: el uso de los equipos de protección respiratoria, la presencia de un sistema de extracción localizada y generalizada en el área de trabajo, el nivel de exposición, tiempo de exposición y antigüedad laboral.(lippmann Morton, 1998) En cuanto al nivel de exposición, la concentración ambiental permisible para el isocianato según la norma venezolana COVENIN 2253:2001 es de ppm. Los mecanismos exactos en la inducción del asma por isocianatos no son totalmente conocidos, sin embargo el mecanismo inmunológico es el más implicado. El diagnostico, pronóstico y la evolución dependerá del tiempo de exposición, niveles de exposición, uso de equipo de protección respiratoria, del tiempo de duración de los síntomas antes del diagnóstico, del cese de la exposición después del diagnóstico, de la edad (mejor pronóstico en los jóvenes), del grado de hiperreactividad de las vías aéreas y del tabaquismo. Con respecto a este ultimo factor en general, el riesgo de padecer asma ocupacional tras la exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores y parece que el tabaco favorece la sensibilización. además se señala que el metil isocianato es un tipo de isocianato presente dentro de las sustancias que componen el tabaco, de manera que los fumadores están expuestos a ésta, hecho que se debe tomar en cuenta en los estudios que investiguen asma ocupacional por exposición a estos químicos. Entre los estudios paraclinicos necesarios para el diagnóstico de asma ocupacional, la prueba de provocación bronquial con metacolina es de gran utilidad y se considera la prueba gold standard para realizar el diagnóstico, los pacientes que presentan asma ocupacional invariablemente desarrollan hiperreactividad bronquial contra agentes inespecíficos como histamina y metacolina. Si esta prueba es positiva soporta el diagnóstico de asma aunque no exista clínica y la espirometría sea normal. Cuando el asma es una posibilidad seria y los métodos tradicionales como la espirometría realizada antes y después de la administración de broncodilatadores no ha establecido o eliminado el diagnóstico de asma, el resultado positivo de la 23

24 broncoprovocación con metacolina prueba el diagnóstico de asma. (Ordúz Carlos, 1999) Es importante señalar que dentro de los factores epidemiológicos, más de 90% de los casos de asma ocupacional son inducidos por reacciones de hipersensibilidad, por lo cual se investigó la presencia de atopia en estos pacientes, factor importante ya que se ha demostrado una asociación entre la presencia de asma ocupacional y las expresiones clínicas de atopia. (Mapp Cristina y cols. 2005) En resumen, se ha planteado en primer lugar que existe una gran cantidad de trabajadores expuestos ocupacionalmente a sustancias provocadoras de asma ocupacional en el país. En segundo lugar se supone que existe un subregistro de esta patología partiendo del análisis comparativo de las estadísticas de registro de asma a nivel nacional y regional llevadas por el M.P.P.S., en relación con las estadísticas que reportan las enfermedades ocupacionales aportadas por el I.N.P.S.A.S.E.L. En tercer lugar existen sustancias como los isocianatos de amplio uso industrial que se encuentran en los pegamentos, barnices, pinturas, poliuretanos y otras sustancias, asociadas a un alto nivel de incidencia de asma ocupacional; por último es importante señalar la relevancia de la prueba de broncoprovocación con metacolina, como prueba gold estandar en el diagnóstico de esta entidad, teniendo presente los factores asociados tanto epidemiológicos como laborales. Por otra parte para realizar el diagnostico de asma ocupacional se debe cumplir 3 de los siguientes criterios: (Betancourt Oscar, 1999) Criterio Higiénico: presencia en el lugar de trabajo de la sustancia provocadora de asma ocupacional. Criterio Clínico: presencia de síntomas y signos de asma relacionada con el trabajo estableciendo la relación causal. Criterio Paraclinico: prueba positiva de espirometría (patrón obstructivo) o en su defecto, prueba positiva de broncoprovocación bronquial con metacolina. Criterio Epidemiológico: presencia de otros trabajadores afectados con la enfermedad en el lugar de trabajo. (10% de los trabajadores expuestos) 24

25 Criterio Legal: que cumpla con la definición de enfermedad ocupacional señalada en la LOPCYMAT.(articulo 70 de la Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo) De todo lo expuesto anteriormente se derivan las siguientes interrogantes: Cual será la frecuencia del asma ocupacional en trabajadores expuestos a Isocianatos?; Cuán importante pueden ser estas cifras? y por otra parte Cuantos casos asintomáticos pueden ser diagnosticados con la prueba de metacolina?, Cual será la frecuencia de asma ocupacional según los factores laborales y epidemiológicos asociados? Objetivos Objetivo General Determinar la frecuencia de asma ocupacional por exposición a isocianatos mezclados con otras sustancias, a través de parámetros clínico, paraclínico dado por espirometría y prueba de metacolina, epidemiológico, higiénico y legal; y algunos factores asociados laborales y epidemiológicos, en trabajadores que laboran en las empresas de fabricación de equipos de refrigeración comercial e industrial ubicadas en la zona industrial I de Barquisimeto, Estado Lara. Objetivos Específicos Establecer la frecuencia de asma ocupacional en trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias a través de los parámetros clínico, paraclínico dado por espirometría y prueba de metacolina, epidemiológico, higiénico y legal. Determinar la frecuencia de asma ocupacional según sexo y edad en los trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias. 25

26 Estimar la frecuencia de asma ocupacional según la presencia o ausencia de hábito tabáquico en los trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias. Determinar la frecuencia de asma ocupacional según la presencia o ausencia de antecedentes personales de atopia en los trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias. Establecer la frecuencia de asma ocupacional según el puesto de trabajo de los trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias. Estimar la frecuencia de asma ocupacional según la antigüedad laboral de exposición a isocianatos mezclados con otras sustancias en las empresas en estudio y en trabajos anteriores. Estimar la frecuencia de asma ocupacional según el tiempo de exposición diario a isocianatos mezclados con otras sustancias. Determinar la frecuencia de asma ocupacional según el uso de equipos de protección respiratoria adecuados en los trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias. Establecer la frecuencia de asma ocupacional según la presencia o ausencia de equipos de extracción localizada en el área laboral de las empresas en estudio en los trabajadores expuestos a isocianatos mezclados con otras sustancias. Importancia y Justificación El asma de origen laboral tiene una gran importancia por sus implicaciones clínicas socio-económicas y medico-legales. Las implicaciones clínicas ocasionan disminución de la calidad de vida por las graves repercusiones que genera esta enfermedad a la salud. Las implicaciones socioeconómicas se refieren al costo que implica para la sociedad el suministro de servicios relacionados con los cuidados de la salud que generan las personas afectadas. El costo económico del asma es considerable y viene dado por los costos directos (hospitalarios y farmacológicos) y los costos indirectos (días de trabajo perdidos, disminución de la productividad para 26

27 la empresa y el país, con la generación de incapacidades temporales o permanentes). Estos costos dependerán de la severidad de la enfermedad, del control médico y de la supresión de los factores laborales provocadores. Las implicaciones legales cobran importancia con la aprobación de la reforma de la LOPCYMAT (Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo), la cual defiende las condiciones seguras de trabajo y la prevención y promoción de la salud de los trabajadores, definiendo enfermedad ocupacional, otorgando responsabilidades y penalizando al incumplimiento de la ley. Se reconoce así de forma legal que el trabajo puede causar enfermedades, que estas deben ser evitadas y que el trabajador tiene derecho a compensaciones socio-económicas si se enferma por el trabajo que realiza. El asma ocupacional es una enfermedad completamente evitable, por lo cual el hecho de demostrar su existencia como problema de salud va a permitir tomar medidas para su prevención, por medio de programas dirigidos a los sectores industriales que laboran con isocianatos y otras sustancias, de esta manera se generan beneficios que se traducen en disminución del costo-paciente, el cual está dado por el impacto personal de una enfermedad sobre el individuo, que puede ser un costo económico, social o psicológico, o una pérdida personal para sí mismo, la familia o la comunidad. El costo de la enfermedad puede reflejarse en el ausentismo laboral, productividad, respuesta al tratamiento, paz mental, calidad de vida, etc. Para el empleador los beneficios se traducen en disminución del ausentismo laboral, disminución de los costos derivados del tratamiento, las incapacidades temporales o permanentes que la enfermedad genera a los trabajadores y en el aumento de la productividad. Al Estado le permitiría disminuir los costos, ya que disminuiría la morbilidad debida al asma en los centros de salud del país, además del aumento de la productividad evitando ausentismo laboral e incapacidades en los trabajadores en plena edad productiva. Esta investigación además posibilita la prevención de incapacidades temporales o permanentes que la enfermedad genera a los trabajadores. 27

28 Alcance y Limitación Al determinar la frecuencia del asma ocupacional en trabajadores expuestos a sustancias provocadoras como los isocianatos, permite en primer lugar obtener información sobre la situación de salud de estos trabajadores, la importancia que pueda tener esta patología en nuestro medio y la necesidad de que se realice el diagnóstico como un aspecto importante, ya que el diagnóstico precoz de esta patología y las consiguientes acciones preventivas posteriores redundan en un mejor pronóstico de la misma. Además esta investigación permitirá sentar bases para posteriores estudios de asma ocupacional en sectores de la economía en donde el trabajador esté expuesto; permitirá estimar la frecuencia para las sustancias elegidas y por otra parte, facilitará la realización de trabajos de carácter preventivo, para así implementar programas de prevención y control, mejorando la expectativa de salud en la población trabajadora desde el punto de vista respiratorio. 28

29 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes Entre los estudios realizados sobre asma ocupacional se encuentra el de Mapp. Cristina y cols. (1988), quienes estudiaron 162 trabajadores expuestos a isocianatos con síntomas iniciados durante la exposición, ninguno de ellos había tenido síntomas de asma antes de la exposición a dicha sustancia en el lugar de trabajo, por tanto estos trabajadores tenían la probabilidad de tener asma ocupacional debida a isocianatos; los mismos fueron estudiados con la prueba de provocación bronquial con diisocianatos y metacolina, obteniendo 57,4% de los trabajadores con prueba de provocación bronquial positiva. Arif A y cols. (1994), analizaron la tercera encuesta nacional de salud y nutrición (NHANES III) , en Estados Unidos para determinar la prevalencia de asma ocupacional e identificar las industrias de riesgo, la prevalencia del asma ocupacional fue de 3.70%. Las principales industrias de riesgo identificadas fueron la forestal, agricultura, minera y la de la construcción entre otras. Karjalainen A. y cols. (1995), calcularon la incidencia de asma ocupacional por industria y ocupación en Finlandia en el periodo , tomaron los casos reportados de asma del registro de enfermedades ocupacionales en la población con edades comprendidas entre 20 y 64 años, como resultado obtuvieron 2602 casos de asma ocupacional y la tasa anual fue de 17,4 casos/ trabajadores. Posteriormente Ameille J y cols. ( ), realizaron un estudio basado en el reporte de la incidencia de asma ocupacional en Francia en un programa de 29

30 vigilancia, denominado ONAP (Observatoire National des Asthmes Professionnels) describiendo la distribución de casos por edad, sexo, agente causal sospechoso y ocupación, y en donde se obtuvieron 2178 casos de asma ocupacional diagnosticados durante este período. Toren y cols, (1999), realizaron en Suecia un estudio de casos-controles, en 321 adultos con asma de reciente comienzo y en controles seleccionados de forma aleatoria, durante el período Aproximadamente 11% de los casos de asma se atribuyeron a las exposiciones ocupacionales y el mayor riesgo se debía a la exposición al polvo y harina de cereales. Con respecto a la prueba de provocación bronquial con metacolina, Kogevinas y cols. (1999), realizaron un estudio en población general que comprendía más de adultos de 20 a 44 años, seleccionados aleatoriamente en determinadas áreas de Australia, Nueva Zelanda, EE.UU. y Europa. Se utilizó un cuestionario para valorar la presencia de síntomas respiratorios, utilización de medicación antiasmática, tipo de trabajo, y prueba de metacolina, obteniendo como resultado que el riesgo de asma atribuible al trabajo fue 6.9% si se definía únicamente mediante el cuestionario y de 9.9% cuando se definía por la combinación del cuestionario y la prueba de metacolina. Las profesiones con un mayor riesgo de asma (incluyendo metacolina positiva) eran los granjeros, pintores y personal de limpieza. También se encontró un riesgo de asma elevado en personas con exposición a concentraciones altas de vapores, gases, polvo y humos. En Latino América, Hechavarría joaquin y cols. (2003), realizaron un estudio para determinar la prevalencia de asma ocupacional en la población laboral expuesta a humos polvos y vapores del municipio Guantánamo en Cuba, durante el período de julio del 2000 a febrero del 2001, trabajaron con 183 trabajadores seleccionados a través de un muestreo estratificado polietápico, encontrando que la exposición a polvos y tiempo de exposición son elementos significativos para la predicción de asma ocupacional. Los trabajadores fueron evaluados a través de la clínica, métodos paraclinicos dados por espirometría, medición de flujo pico y prick test, se detectaron en el estudio 17 trabajadores con diagnostico de asma ocupacional. 30

31 Otro estudio fue el efectuado por Elder David y cols. (2004), quienes trabajaron en el sistema de vigilancia en los puestos de trabajo en Australia, basado en los casos respiratorios (SABRE: Surveillance of Australian Workplace Based Respiratory Events). Este esquema fue establecido para recolectar la información sobre enfermedades respiratorias ocupacionales durante 3 años y medio, encontrando que la condición respiratoria ocupacional más común reportada en este país fue el asma. Malo Jean Luc y cols. (2004), demostraron que después de 2 años de interrumpir la exposición a agentes causantes de asma ocupacional, la sensibilidad a la prueba de metacolina continúa. Se comparó la respuesta a la metacolina en los trabajadores que tenían menos y más de 2 años y medio de suspendida la exposición en el trabajo, encontrando mayor respuesta a la prueba de metacolina en los primeros 2 años y medio de suspendida la exposición. Abú Shams K. y cols. (2005) estudiaron el registro de enfermedades respiratorias de origen laboral en Navarra, tuvo por objetivo analizar la incidencia y características de la patología respiratoria ocupacional en Navarra. Se implantó en enero de 2002 el registro de enfermedades respiratorias de origen laboral, los casos notificados constaban de distintas variables: sexo, edad, tabaco, servicio y médico declarante, diagnóstico, profesión y agente causal. Se notificaron 125 casos. 97 varones (77,6%) y 28 mujeres (22,4%). Los diagnósticos fueron: 50 casos de asma (40%), 31 de enfermedad pleural benigna (24,8%), 8 alveolitis alérgica extrínseca (6,4%), 8 mesotelioma (6,4%), 7 cáncer broncopulmonar (5,6%), 5 inhalaciones agudas (4%), 3 asbestosis (2,4%), 2 rinitis (1,6%), 1 RADS (Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas) (0,8%) y 1 EBOC (Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica) (0,8%). Como agentes causales principales: 49 casos de asbesto (39,2%), 15 isocianatos (12%) y 8 sílice (6,4%). Se concluyó en el estudio que la patología más frecuente fue el asma, seguida de la enfermedad pleural benigna. La profesión más notificada era pintura/barnizado y en segundo lugar hilado de ovillos. El asbesto fue la primera sustancia implicada seguida por los isocianatos. 31

32 En los trabajos de investigación expuestos anteriormente se evidencia como objetivo primordial estimar la prevalencia del asma ocupacional, para determinar así su importancia y con esto la necesidad de establecer sistemas de vigilancia epidemiológica, para implementar estrategias para su prevención. Se investiga las industrias relacionadas, agentes causales más frecuentes, factores epidemiológicos y laborales asociados y se emplea en algunos estudios la prueba de provocación bronquial con metacolina como prueba diagnostica. Es importante señalar que el diagnóstico de asma ocupacional aumenta si se define con la prueba de metacolina, incluida ésta en los criterios diagnósticos paraclinicos de este estudio; por otra parte, se evidencia el papel importante de los agentes provocadores en su génesis y entre ellos se señala en algunos de estos estudios a los isocianatos como el principal agente, por lo cual se decidió estudiar la exposición a esta sustancia y la frecuencia de asma ocupacional según los factores epidemiológicos ( edad, sexo, habito tabáquico, antecedentes personales de atopia) y laborales ( puesto de trabajo, antigüedad laboral, tiempo de exposición diario, uso de quipos de protección respiratoria y presencia de sistemas de extracción localizados en el área laboral). Bases Teóricas Se han establecido a lo largo del tiempo numerosas definiciones de asma ocupacional (AO), atendiendo a sus implicaciones clínicas y medicolegales, esta entidad debería incluir sólo a los casos en los que pueda establecerse la relación de causalidad con la exposición a un lugar de trabajo o a una sustancia presente en el mismo. Quizás la más aceptada es la que adoptan Bernstein y cols, que la definen como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.(cebollero P y cols. 2005) 32

33 Se trata de la enfermedad ocupacional pulmonar de mayor prevalencia, la cual produce un impacto gradual sobre la salud del trabajador, que finalmente se traducirá en pobre calidad de vida, ausentismo laboral en plena edad productiva del individuo expuesto, transformándose en un cuadro permanente, a pesar de suspender la exposición del trabajador a los agentes causales. Clasificación del asma ocupacional según su mecanismo patogénico: Existen dos tipos principales de asma laboral: Asma Ocupacional Inmunogénica. (AOI) o asma inducida por un sensibilizante: la cual se caracteriza por presentar un tiempo variable durante el cual se lleva a cabo la sensibilización a una sustancia presente en el sitio de trabajo. Es producida básicamente por alergenos de alto peso molecular y también algunos químicos de bajo peso molecular. El hecho de que se presente críticamente una reacción inmunológica tipo IgE revela que se produce una respuesta inflamatoria tardía en estos casos. Esta fase comienza 3 a 4 horas después de la exposición al alergeno. La presentación clínica de estos pacientes es similar a la de aquellos que padecen de desordenes alérgicos clásicos. Debe aclararse que existe un período de latencia que usualmente va de meses a años para que se desarrollen los síntomas, que pueden intensificarse durante la permanencia en el trabajo. Incluye dos subgrupos: Mediada por IgE, la cual es producida por agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM) No mediada por IgE, la mayoría producido por agentes de BPM. Más del 90% de los casos de asma ocupacional son inducidos por reacciones de hipersensibilidad. Asma Ocupacional No Inmunogénica. (AONI) o asma inducida por irritantes: ocurre sin un período de latencia después de una exposición sustancial a un polvo, vapor, aerosol o gas irritante. Se le denomina también asma industrial no alérgica y puede subdividirse en varios tipos clínicos. La exposición a irritantes de gran intensidad lleva a irritación de la mucosa, bronquitis, 33

34 broncoconstricción, edema pulmonar agudo y eventualmente la muerte. Se distingue como entidad aparte el Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas (RADS), considerado en la bibliografía actual como una forma de asma ocupacional de mecanismo no inmunológico. Fue descrito por primera vez por Brooks y cols, (1985), en 10 pacientes que presentaron síntomas tras una exposición única a altas concentraciones de vapores, gases o humos irritantes, a los pocos minutos u horas de la exposición se encontró en todos los pacientes una hiperreactividad bronquial inespecífica (HRBI), en ausencia de una enfermedad respiratoria previa. Clínicamente la presentación del SDAR se distingue del asma ocupacional alérgica, porque en éste la exposición es característicamente aguda, extrema y se presenta sin período de latencia entre la exposición al agente etiológico y el inicio de los síntomas. En general la exposición al agente implicado es breve y a menudo por sólo unos pocos minutos, encontrándose en todos los pacientes una hiperreactividad bronquial inespecífica (HRBI) en ausencia de una enfermedad respiratoria previa. Puede ser consecuencia de un accidente laboral, influyendo en su aparición alguna circunstancia accidental o el hecho de una ventilación inadecuada del área de trabajo, en presencia de altas concentraciones del tóxico. (Quirce Gancedo Santiago; 2002) Mecanismo de Acción Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. La mayoría de las sustancias de APM que causan asma ocupacional son proteínas o glucoproteínas de procedencia animal o vegetal, que actúan a través de un mecanismo mediado por IgE, estas proteínas se comportan como antígenos completos que estimulan la síntesis de IgE. No obstante, algunas sustancias químicas de BPM (p. ej., anhídridos ácidos, sales de platino, isocianatos) pueden actuar como haptenos y combinarse con proteínas transportadoras para formar un complejo hapteno-proteína que también estimulará la síntesis de 34