Servicios de Prevención y Respaldo en Medicina Legal Relevancia del Expediente Clínico y el Consentimiento Informado

Transcripción

1 Servicios de Prevención y Respaldo en Medicina Legal Relevancia del Expediente Clínico y el Consentimiento Informado

2 Expediente Clínico Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias Fuente: NOM-168-SSA Expediente Clínico La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, actualmente es de carácter obligatorio y constituye un derecho a la información.

3 Expediente Clínico Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias Fuente: NOM-168-SSA Expediente Clínico La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, actualmente es de carácter obligatorio y constituye un derecho a la información.

4 Expediente Clínico Permite la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud. Aumenta la seguridad del paciente. Tiene valor como prueba. Debe conservarse por un mínimo de 5 años. Contiene datos confidenciales y privados. Tiene autoría intelectual. Puede contener anotaciones subjetivas. (Apreciaciones personales sobre una situación especifica del paciente) Debe realizarse con la intención de favorecer al paciente antes que al médico.

5 Expediente Clínico El contenido mínimo del Expediente en consulta externa es: Terapéutica empleada y resultados obtenidos. (Señalando dosis, vía y periodicidad) Diagnóstico o problemas clínicos. Nota de evolución. Evolución y actualización del cuadro clínico. Signos Vitales. Resultados de estudios. (En caso de ser solicitados) Nota de interconsulta. (En caso queel médico lo considere pertinente)

6 Expediente Clínico: contenido Elementos importantes a considerar en la recolección de datos: Entrevista clínica (Anamnesis) información proporcionada por el paciente o familiar en el caso de menores de edad o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploración física. (inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales) Exploración complementaria. (Laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizadas al paciente)

7 Expediente Clínico: contenido Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad. Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado.

8 Expediente Clínico Los diferentes usos se clasifican de la siguiente manera: Usos Primarios Usos secundarios Provisión de servicios de salud. Gestión de la atención médica. Soportar los procesos de atención. Soportar procesos financieros y administrativos. Gestión del cuidado personal. Educación. Regulación. Investigación. Salud pública y seguridad. Soporte de políticas.

9 EC como documento Legal Permite seguir paso a paso la conducta del médico. Constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad. Tipo de atención y seguimiento a los pacientes. Es trascendental como documento legal, constituye una obligación para el médico y un derecho para el paciente. Es de vital importancia un manejo adecuado, completo y fundamentado para dirimir los posibles conflictos en la relación médico-paciente.

10 Datos Relevantes Datos reportados por la CONAMED derivado de su arbitraje para la resolución de conflictos medico-legales: 85% de los expedientes estaban incompletos, de los cuales: 50.2% de las historias clínicas estaban incompletas. 93.5% no había signos vitales. 4.3.% sin padecimiento actual. 1.4% sin datos del paciente..4% sin exploración física. 96% de los NO plasmaron su firma. 80% de los desconoce la Norma.

11 Consentimiento Informado El derecho a consentir o rechazar un acto médico es uno de los derechos del paciente y como tal aparecen en las normas éticas y jurídicas vigentes en México. (NOM006 y NOM026 entre otras) La norma alude al "libre consentimiento informado" (art.5) y establece los derechos a "recibir información completa expuesta de modo sencillo e inteligible" (art 36) a "recibir toda la información necesaria para autorizar con conocimiento de causa, cualquier tratamiento o procedimiento que le practiquen" (art.38) y también "a negarse a recibir tratamiento" (art.39).

12 Consentimiento Informado El consentimiento informado (CI), se define como la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a que se realice o no, un procedimiento médico, terapéutico o quirúrgico luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente. La base del fundamento jurídico en que se sustenta esta herramienta médica es el respeto de los derechos personales, y al derecho que asiste a los pacientes para conocer todo aquello que deseen con el fin de tomar libremente la decisión de aceptar o no la propuesta diagnóstica o terapéutica del médico.

13 Consentimiento Informado

14 Consentimiento Informado El consentimiento forma parte del acto médico y debe surgir de la relación médico-paciente. Se trata de un acto clínico que no puede ser sustituido por otro de carácter meramente formal o administrativo. Es muy importante tener en cuenta que el consentimiento bajo información debe ser personalizado y procurar no usar cartas machote de contenido general y no especifico.

15 Documentación del Acto Clínico Consentimiento Informado: Garantiza el derecho de los pacientes a su autonomía y libertad en la toma de decisiones. Contiene factores objetivos y subjetivos determinados por el contexto histórico, cultural, social y económico. No exime de la responsabilidad por mala práctica. El médico es responsable de COMUNICAR al paciente. El paciente es responsable de ACEPTAR que entiende la información recibida. El médico y el paciente deben DOCUMENTAR conjuntamente. Es determinante en la generación y solución del conflicto.

16 Documentación del Acto Clínico Qué debe informarse y cómo? Se debe informar la naturaleza y características del y/o los procedimiento/s a realizar, en que consiste/n, como se realizará/n, alternativas u opciones terapéuticas. Se comentará los beneficios esperados y las probabilidades relativas al éxito, así como también los riesgos posibles, debiendo señalar los más frecuentes, graves y excepcionales, pero que impliquen riesgo de vida para el paciente, de acuerdo a la literatura médica. Resultados de la valoración pre-anestésica, misma que se debe anexar al consentimiento bajo información. (Anestesiólogos)

17 Documentación del Acto Clínico Qué debe informarse y cómo? El lenguaje deberá ser adecuado para la comprensión, según el nivel cultural de quienes lo están recibiendo. debe ser directo, breve, no tiene que contener palabras abreviadas, ni terminología científica. Es conveniente cuando se trata de procedimientos electivos, que la información se traslade al paciente con antelación suficiente para que pueda reflexionar sobre su decisión y se entienda como un acto participativo e inteligente.

18 Consentimiento Informado NO debe ser un formato genérico, es necesario particularizar sobre las condiciones del paciente e incluir: Nombre completo del médico tratante. Cédula general. Cédula de especialidad. Lugar y fecha. Datos del paciente. (Nombre completo, edad, peso, talla, antecedentes, etc.) Antecedentes clínicos. Valoración pre-anestésica realizada por el anestesiólogo, no por el médico cirujano. Condiciones particulares del paciente con los riesgos inherentes a las mismas de acuerdo a la mayor probabilidad de ocurrencia según sus condiciones y de acuerdo a la literatura médica. Opciones terapéuticas particularizando los riesgos. Testigos.

19 Documentación del Acto Clínico A quién se informa? La información contenida en el documento de CI está dirigida al paciente, sujeto del procedimiento a realizarse. Si el paciente está legalmente declarado incapaz, el representante legal (padre, tutor, familiar) asume el derecho de otorgar y firmar el CI. Si el paciente no está legalmente declarado incapaz, pero está incapacitado desde el punto de vista médico (físico o psíquico), para prestar su consentimiento, se comunicará a su entorno más próximo que será el encargado de recibir la información y otorgar el CI, aunque del punto de vista legal se requiera autorización judicial.

20 Consentimiento Informado Excepciones: Las situaciones de urgencia vital inmediata, que pueden considerarse "una justa causa" para no realizar el consentimiento bajo información. La gravedad de estas situaciones se define utilizando como parámetro de medida "el tiempo". Algunas patologías como el trauma, son definidas como tiempo dependiente y el proceso de CI podría volverse en contra de los intereses del paciente, de no actuar en forma inmediata. Las cirugías practicadas de urgencia incluirán una información breve y básica que se brindará verbalmente al paciente o encargados del paciente.

21 Compromisos del Médico Ejercer con base en los principios de la profesión: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. La conducta ética se manifiesta al utilizar todos los medios a su alcance para solucionar el problema. Profesionalidad, apegarse a la Lex artis ad hoc y actuar sólo con capacidad legal reconocida.

22 Prevención del Conflicto Realizar una práctica médica apegada a los principios éticos y legales que rigen la profesión. Énfasis en la comunicación médico-paciente. Mayor conocimiento del marco legal que regula la práctica médica de forma general y específica de acuerdo a la especialidad que se acredita. Manifestar humanismo en el desempeño profesional y la calidad de la atención. Revisión por pares de las inconformidades. (Óptica conjunta del médico y el abogado)

23 Prevención del Conflicto Documentación del acto clínico: Expediente Clínico: completo, apegado a la Norma Oficial, ordenado cronológicamente, legible, sin tachaduras ni enmendaduras, con soportes de cada decisión tomada y aplicada al paciente. (Auxiliares de diagnóstico) Consentimiento informado: especifico para cada tratamiento y/o intervención que se realice al paciente, que especifique claramente la razón del acto, el procedimiento, los riesgos y los cuidados, que contenga la clara manifestación del paciente y el testigo que recibió toda la información necesaria, que se resolvieron sus dudas a entera satisfacción que conoce y comprende los alcances y es su libre voluntad aceptarlo por lo tanto, lo firma.

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