GUIA PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Transcripción

1 GUIA PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

2 JUSTIFICACION La Historia clínica es un documento clave de la atención en salud, referida a la atención en odontológica general, representa el documento básico del sistema de información del Programa. Dicho documento debe cumplir y la institución debe garantizar la confidencialidad y custodia tanto del medio físico como del electrónico. La presenta guía se basa en la resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud donde establece las normas para el manejo de la historia clínica, la ley 23 de 1981 por el cual se dictan normas en materia de ética médica, y demás normatividad que le aplique. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Integralidad: La historia clínica debe reunir información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. Facilitándose en los casos legalmente contemplados. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia administrada a un paciente, por lo que es el documento privado.

3 Seguridad: En toda historia clínica debe constar la identificación del paciente así como de los profesionales que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Única: La historia clínica debe ser única institucional para cada paciente. Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. Exacta Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el paciente, otro profesional o la institución. Continuidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y sincrónica con la asistencia prestada al paciente. Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente, debe reflejar todas las fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales.

4 APERTURA DE HISTORIA CLINICA Para el proceso de apertura de historia clínica electrónica y física el paciente se debe dirigir al área encargada quien exigirá la copia del documento de identidad del paciente que será adjuntada a la carpeta personal de consulta y solicitara los datos de creación del paciente en el sistema. Pasado este proceso se entregara el carnet de identificación y citas del paciente que será diligenciado en su totalidad por al área de caja. Este proceso se debe cumplir tanto para el paciente adulto como para el menor de edad. Una vez realizado este proceso el paciente es dirigido a la clínica con el operador asignado quien realizara la valoración y ordenara la legalización del, correspondiente teniendo en cuenta la guía de legalización de servicios del software Panacea servicio (este último paso para la Historia electrónica). Siempre que el paciente asista a consulta se debe verificar la identificación del paciente contrastando el documento del paciente con la copia dejada al realizar la creación en el sistema. Una vez legalizado el servicio o activada la historia clínica teniendo en cuenta la necesidad de tratamiento del paciente se debe seguir la guía de diligenciamiento de historia clínica. Todo el personal asistencial que hace parte de las clínicas de la facultad debe cumplir con los siguientes lineamientos: La debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo, firma del autor de la misma y registro del paquete de esterilización que está siendo utilizado. Los registros de actividades o tratamientos realizados deben estar correctamente diligenciados, con firma y sello del docente que está supervisando la actividad Los anexos de la Historia clínica son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), declaración de retiro voluntario y la negativa frente a la realización del tratamiento. El consentimiento informado debe ser debidamente diligenciado y es requisito contar con él para que el docente autorice la iniciación de todo tratamiento. El consentimiento informado es un requisito previo para que el profesional de la salud pueda realizar un tratamiento o procedimiento. Es un medio probatorio de alto valor dentro de un proceso de responsabilidad médico (odontológico) legal toda vez que ratifica el acto de

5 comunicación efectuado entre el odontólogo y el paciente. De conformidad con el artículo 5 de la Ley 35 de 1989, Actual Código de Ética Odontológica, el odontólogo deberá informar al paciente de los riesgos, incertidumbres y demás circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento. El estudiante debe realizar evaluación y análisis de la historia clínica completa y de los exámenes diagnósticos para brindar opciones de plan de tratamiento, que serán sustentados posteriormente. Los exámenes complementarios y la interpretación de radiografías debe ser debidamente registrada en la historia clínica y posterior a esto podrán ser entregadas a los pacientes advirtiendo que es importante su conservación para el seguimiento del tratamiento y haciendo que firme el recibido de los mismos. Los estudiantes deben programar la búsqueda de la historia clínica en físico del paciente que va a ser atendido desde el día anterior, para que al ingresar ya este la historia retirada del archivo cuando se requiere como soporte. Terminado el turno clínico toda historia física debe reposar en el archivo de gestión de la facultad, se puede solicitar su préstamo en horario extra según lo estipula la Coordinación Clínica. Al inicio del semestre se publicara la fecha para revisión de historias clínicas y entrega al final de semestre, este procedimiento es requisito para promoción al siguiente semestre, al igual que el diligenciamiento del formato de Paz y Salvo de clínicas por parte del docente. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

6 La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá ser desechada. (Resolución 1995 de 1999) Por directrices de gestión documental de la Universidad Cooperativa de Colombia las historias clínicas deben ser archivadas en carpeta legajadora verde plástica KeeperMate tamaño oficio 24x37 y organizadas en cajas de cartón para archivo inactivo #12 de norma referencia El presente documento es de obligatorio cumpliendo para todo el personal vinculado a la clínica odontológica.