mi Al con es ar, c te este número Radicado No : MDN-CGFM-CE-CEJEM- JEDEH-DISAN SUBCIENT-GARCA-999-1

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1 FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJÉRCITO NACIONAL DIRECCION DE SANIDAD mi Al con es ar, c te este número Radicado No : MDN-CGFM-CE-CEJEM- JEDEH-DISAN SUBCIENT-GARCA Bogotá, D.C., AL: HOSPITALES MILITARES REGIONALES Y ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD MILITAR Asunto: Pautas y lineamientos para el manejo de la Historia Clínica y Registros clínicos asistenciales. Por medio de la presente me permito informar a los Señores Directores de Hospitales Militares Regionales y de Establecimientos de Sanidad Militar, que el Ministerio de Salud mediante la Resolución No de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica define: Que la HISTORIA CLINICA es un "documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente tales como la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley" La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. 1. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA. Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos; documento en el cual consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención tales como; la hoja de urgencias, hoja de acto quirúrgico etc. y los anexos los cuales son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como consentimiento informado, procedimientos, declaración de retiro voluntario y demás documentos que se consideren pertinentes ayudas diagnosticas como rayos x, ecografías, reportes de laboratorios clínico etc. Teléfono: Ext: 779 Dirección página web. Correo: disaneicaeiereito.rnil.co

2 II mriui Al con estar c te este número 2. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Pag 2 de 7 Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. 3. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en el presente documento. 4. RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada. Sin embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no solo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, sino que además debe revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados. Este podrá delegar su elaboración en un miembro del cuerpo profesional en formación, siempre con su supervisión y orientación, y, corroborando con su sello y firma lo documentado, para que no pierda su carácter de responsable ante la Institución y ante la ley. Teléfono: Ext: 177 Dirección página web. Correo: disaneiceá_ercito itco

3 11 fl wi 1 11 III 11 Al con es ar c te este número Pag 3 de 7 5. SECRETO MEDICO O PROFESIONAL Toda persona que tenga acceso a la historia clínica o datos que formen parte de ella, deberá guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la historia clínica a personas no autorizadas será sancionada. El código penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado. Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales. 6. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. La identificación del paciente se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor dentro del grupo familiar. Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. Las hojas de evolución, ordenes medicas son responsabilidad del (os) medico(s) tratante(s). 7. ANEXOS QUE FORMAN PARTE DE LA HISTORIA CLINICA. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica. En los casos de imágenes diagnósticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán anexarse a la historia clínica. Las imágenes diagnosticas se entregaran al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del paciente. La historia clínica completa es aquella que incluye la siguiente información: Datos generales del paciente. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Revisión por sistemas. Antecedentes personales, familiares, alérgicos, ginecológicos, de medicamentos y hábitos. Teléfono: Ext: 179 Dirección página web. Correo: clisane:c@eiercilo.rnil.co

4 im 1 11 I Al contes ar c te este número Examen físico completo el cual incluye siempre signos vitales. Diagnóstico (s) tentativo (s) o definitivo (s) Pag 4 de 7 Plan (s) de diagnóstico o de tratamiento. Evoluciones o controles Epicrisis o resumen de egreso Informe quirúrgico, autorizaciones para intervenciones quirúrgicas Formatos especiales del Programa de Promoción y prevención al cual pertenece el paciente (maternidad segura, crecimiento y desarrollo, mis mejores años, educación sexual y reproductiva) Formatos específicos de otros programas de atención (programa riesgo cardiovascular, programa 042, programa de Leishmaniasis) Consentimiento Informado EL Consentimiento Informado es un proceso que se inicia de manera verbal, sostenida y permanente entre el Médico y/o profesional de la salud, paciente y sus familiares. Este acto se debe entender como un deber profesional para todos aquellos facultados legalmente para ejercer como tales, constituyendo un valioso elemento para asumir futuras consecuencias, las cuales como toda obligación genera derechos en el paciente: Derecho a la atención médica de buena calidad, Derecho a la autodeterminación en donde el paciente elegirá libremente conociendo las consecuencias de su decisión. Para el ESM, el Consentimiento Informado es fundamento de legitimidad de toda la actividad médica sobre una persona, por lo tanto, y salvo determinadas excepciones el consentimiento informado es un requisito previo al inicio de cualquier procedimiento o tratamiento médico y necesario cada vez que la evolución del tratamiento o su modificación lo indique como pertinente. El Consentimiento Informado no es un acto individual alejado de la atención médica o de cuidados, ni menos un simple documento firmado por el paciente o el representante legal de este. El consentimiento informado Institucional debe ser un proceso que por medio de un diálogo entre el paciente o el representante legal de este, y el profesional de la salud responsable de realizar una cirugía, procedimiento o tratamiento médico. En este dialogo el profesional médico o de la salud tiene la obligación de informar y explicar el paciente, en un lenguaje comprensible, de aquellos aspectos relevantes de la intervención a realizar. Vale la pena resaltar de manera especial que el consentimiento informado responde a la obligación legal de información que se atribuye al médico y al derecho a ser informado de que goza el paciente. Es un tema secundario y con características específicamente probatorias, su función como prueba en caso de requerirse, la formalización de la autorización. La entrega de información es un acto médico indelegable del profesional que propone a su paciente la realización de un tratamiento o procedimiento médico. Por lo tanto, será el profesional de la salud el responsable de dejar constancia de la entrega de esta información y, en los casos que exige la institución registrar todos los datos requeridos en el formulario para la manifestación del consentimiento informado. Teléfono: Ext Dirección página web. wwwdisanefercitarnii.co: Correo: disanelc@eiercito.rnll.co

5 Al contestar cite es e número Pag 5 de 7 Para la historia clínica de las gestantes pertenecientes al programa de Maternidad Segura, dentro de los registros tener los siguientes criterios especiales: Carné materno en el control prenatal. Para la valoración integral del recién nacido, historia del servicio y la historia clínica perinatal simplificada (Comunicación con la red externa) Comunicarse son la red externa para verificar si ofrece atención de bajo peso al nacer y programa canguro en la atención intrahospitalaria cuenta con historia clínica específica para los recién nacidos pre término y bajo peso al nacer Si se ofrece asesoría de prueba voluntaria de VIH APV, contar con formato de consentimiento de realización de prueba voluntaria. El procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación. 8. ARCHIVO CLINICO DE LA HISTORIA CLINICA. La historia clínica requiere estar en un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual está reorganizando y presta los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Ley 594 del 2000, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen. Para el archivo correcto de la historia clínica se debe tener en cuenta que todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. De otro lado, el archivo gestión de las historias clínicas debe garantizar la custodia de los documentos y debe depurar permanentemente las historias clínicas, cambiar las carpetas que se encuentren en malas condiciones y actualizar la base de datos en medio magnético, donde se encuentre el número de la historia clínica, nombre completo del paciente, fecha de apertura de la historia, servicio que solicita la historia clínica, funcionario que responde por la historia clínica 9. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica está bajo custodia del ESM u Hospital Militar Regional, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El ESM podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite mediante una carta, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas para la entrega de esta información. Teléfono: Ext.- Dirección página web. Correo: disanecr}..eierci/o.mil

6 IY Al con estar c te este número La custodia debe ser monitoreada, desde el archivo gestión de historias clínicas, para lo cual deben mantener en base de datos (documento archivo Excel) el registro de las entradas y salidas de las historias clínicas y en qué servicio reposan con el funcionario responsable, para el control en tiempo real de la custodia y evitar así que se queden en los servicios o la pérdida del documento Cuando el paciente ha fallecido, la custodia de la historia clínica pasa a manos de jurídica, por lo cual la familia del paciente o el ente interesado debe solicitar copia de la historia mediante carta dirigida a jurídica de la Unidad. 10. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: El usuario. El equipo de salud. Las autoridades judiciales (jueces) y de salud (auditores de salud) en los casos previstos en la Ley. Las demás personas determinadas en la ley. 11. COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS Pag 6 de 7 El comité de historias clínicas está conformado por un conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Este comité debe establecerse formalmente mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la Dirección de la Institución. a) Funciones del comité de historias clínicas. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. Socializar el Instructivo para el correcto diligenciamiento del consentimiento informado DISAN EJC, publicado en la página web dependencias Garantía de calidad, con la implementación de los 39 anexos Evaluar la calidad de las historias clínicas, aplicando el instructivo para evaluación de historias clínicas DISAN EJC, publicado en la página web dependencias Garantía de calidad Teléfono: Ext: 79 Dirección página web. wviwdisaneiercito.rnilco: Correo: disaneicaejercit ii.co

7 IIII III E III Al con es a c te este número Pag 7 de 7 Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. Este comité no puede tener la participación usuarios, por el simple hecho que la historia clínica es un documento legal y no puede ser público ni puede tener acceso a la misma cualquier persona Teniendo en cuenta lo anterior y lo contemplado en la normatividad los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Cordialmente, Brigadier Genera Director Dirección Sanidad O CORREDOR VoBo:TC. JAVIER GUILLERMO CELY BARAJA Subdirector Científico DISAN EJC Revisó: TC. LILIANA ROCIO LOPEZ BARRAGA Jefe Garantía de la Calidad en Salud DISAN EJC Elaboró: SMSM JULIANA CONTREARAS PEÑARANDA Auditora de Garantía de Calidad en Salud DIS N EJC Elaboró: Dra. ADRIANA ESPINEL TORRES Auditora de Garantía de Calidad en Salud D EJC 1:15RVCCION OE t EJERC ITO C OMIJOICNCION111:1; Teléfono: Ext: 172 Dirección página web. wwwdisaneiemitarnii.co: Correo: disaneic@eiercilo,mil.co

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