PROTOCOLOS DE SEDACIÓN Y ANESTESIA EN PACIENTES CARDIÓPATAS

Transcripción

1 PROTOCOLOS DE SEDACIÓN Y ANESTESIA EN PACIENTES CARDIÓPATAS 1 Dr. Eliseo Belda Mellado, Prof. Contratado Doctor; 2 Mª Josefa Fernández del Palacio PhD, Dipl ECVIM-CA (Cardiology). Dpto. Medicina y Cirugía Animal. 1 Servicio de Anestesiología, 2 Servicio de Cardiología. Hospital Veterinario Universidad de Murcia Murcia La realización de una anestesia general (AG) en pacientes con alteraciones en el sistema cardiovascular supone un reto, ya que se debe tener en cuenta que la mayoría de los fármacos utilizados en el acto perianestésico implican cierto grado de depresión a este nivel. 1,2 El desarrollo de una AG para un paciente cardiópata no implica siempre la realización de una cirugía correctora a nivel cardiaco; desafortunadamente, en nuestro país todavía no disponemos de la tecnología necesaria para la realización de muchas de las técnicas de cirugía cardiovascular que precisan de circulación extracorpórea. Sin embargo, otras como el conducto arterioso persistente, se realizan muchos hospitales así como otros procedimientos que nada tienen que ver con su sistema cardiovascular (fracturas, piometras ). El principal objetivo del sistema cardiovascular es el transporte de oxígeno (O 2 ) a los tejidos, para ello, es necesario mantener una presión arterial adecuada, de modo que se aporte una cantidad de O 2 similar o mayor a la que los tejidos demandan en cada momento 1. Cualquier problema a nivel cardiaco, vascular, sanguíneo, pulmonar o nervioso que dificulte esta función supondrá un riesgo anestésico que debe ser tenido en cuenta. La insuficiencia cardiaca (IC), es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier anomalía cardiaca funcional o estructural que modifique la capacidad ventricular para llenarse o eyectar el flujo sanguíneo acorde a las necesidades de los tejidos. La IC está caracterizada por modificaciones cardíacas, hemodinámicas (presión, flujo y volumen), renales y neurohormonales, las cuales contribuyen a los signos clínicos e incluso muerte de los pacientes por fallo cardíaco. Es por ello que los pacientes con IC deben ser evaluados apropiadamente antes de una sedación o AG. 1 RIESGO ANESTÉSICO Las alteraciones en el sistema cardiovascular incrementan el riesgo anestésico debido a una reducción del volumen de distribución, un enlentecimiento de la circulación, una pobre perfusión periférica, una reducción de la perfusión renal y una disminución del flujo hepático. Debiendo además tener en cuenta que los fármacos utilizados en el tratamiento del problema cardiaco pueden interferir con el efecto de los anestésicos empleados. 1,2 La reducción del riesgo anestésico implica considerar los siguientes aspectos: Diagnóstico preciso del problema cardiovascular, preparación preoperatoria (estabilización del paciente), elección de un protocolo anestésico que compense las carencias hemodinámicas, reconocimiento del comportamiento atípico de un fármaco y sus posibles interacciones, preparación del material y fármacos que puedan ser necesitados de forma urgente y monitorización. EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN PREANESTÉSICA De forma previa a la realización de una AG en un paciente cardiópata será necesario conocer el estado general del animal así como el problema específico que presente a nivel cardiovascular, ya que de esto dependerá la elección de un protocolo de anestesia específico. 2 Para la obtención de esta información será necesaria la realización de una historia clínica y examen físico completos así como la realización de otros exámenes complementarios tales como radiografías, hematología y bioquímica, gases sanguíneos, ECG y ecocardiografia. Todo paciente es anestesiable dependiendo de la urgencia del procedimiento a realizar. Sin embargo, la mayoría de fármacos empleados en una AG interfieren de una forma u otra con la función hemodinámica del corazón, pudiendo además producir interacciones con los tratamientos de la afección cardiaca. Por ello es importante seleccionar cuidadosamente el protocolo anestésico. 1

2 PROTOCOLO ANESTÉSICO Incluye la premedicación, inducción, mantenimiento, monitorización y recuperación. 2 Premedicación: Los fármacos aplicados en la preanestesia liberan al animal de ansiedad, y le proporcionan un estado de calma que permite una inducción anestésica suave y libre de excitación. No se debe olvidar que el animal cardiópata debe ser tratado con mayor precaución, ya que muchos de los fármacos empleados en esta fase pueden producir alteraciones en el sistema cardiovascular, y por ello estos pacientes deberían ser monitorizados desde el inicio de esta fase. Por tanto lo único que debe perseguirse en este momento es la consecución de una analgesia adecuada y la obtención de un grado de sedación moderada, que nos permita realizar la venoclisis y preoxigenar al paciente con mascarilla unos minutos antes de la inducción anestésica. En la premedicación podemos utilizar: 2 Tranquilizantes/sedantes: acepromacina, benzodicepinas, agonistas alfa-2 adrenérgicos. Analgésicos: opiáceos, AINEs Anticolinérgicos Inducción: Evitar el estrés en los animales y mantener estable el sistema cardiovascular son los objetivos básicos de la inducción anestésica (Bedford 1991). Existe una gran variedad de agentes, tanto inyectables como inhalatorios, que pueden ser utilizados de manera individual o combinada. En condiciones ideales los agentes inyectables resultan de elección, ya que permiten una inducción rápida y suave en la mayoría de los casos. Propofol Ketamina Etomidato más benzodiacepina Fentanilo más benzodiacepina Alfaxalona Agenes inhalatorios: isofluorano, sevofluorano Mantenimiento: Los objetivos son la consecución de un plano de anestesia quirúrgica, utilizando fármacos no acumulativos y que preserven la función cardiorrespiratoria. Para ello podemos utilizar agentes inyectables o inhalatorios, seleccionando cuidadosamente el agente de elección siguiendo un criterio similar al descrito en la inducción. En anestesia veterinaria los agentes inhalatorios siguen ofreciendo ventajas sobre los inyectables 1. El empleo de tranquilizantes/sedantes y de opiáceos, tanto en la premediación como de forma intraoperatoria, produce una depresión del SNC que reduce los requerimientos inhalatorios para la consecución de una hipnosis estable 2. En ocasiones el mantenimiento con bajas concentraciones de AI puede producir una relajación muscular insuficiente, en estas situaciones el empleo de BNM puede resultar de gran utilidad. Actualmente el BNM más utilizado en anestesia veterinaria es el atracurio. Cuando se administran estos fármacos, en aquellas situaciones en que produzca una pérdida de la presión negativa intratorácica (ej. Toracotomía, rotura diafragmática ), o simplemente por alteraciones en la dinámica respiratoria, será necesario el uso de la ventilación positiva pulmonar intermitente (VPPI), ya sea de forma manual o mecánica. Se debe tener en cuenta que la VPPI incrementa la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y causa hipotensión, por lo que se debe ser cuidadoso especialmente en aquellos pacientes con un volumen de eyección de ventrículo derecho reducido. En este tipo de pacientes deberían mantenerse presiones inspiratorias bajas. Por el contrario presiones inspiratorias altas resultan de gran utilidad en shunt izquierda-derecha, ya que reducen el volumen de carga del ventrículo izquierdo, así como en casos de edema de pulmón, ya que impide la salida y favorece la entrada del trasudado a los vasos 1. Fluidoterapia: En general, los cambios en la volemia son mal tolerados en pacientes cardiópatas. Como norma general se deben evitar fluidos que contengan sodio pero ante 2

3 situaciones de hipovolemia es más urgente la administración de cualquier fluido que los posibles efectos adversos del Na + que podrán ser tratados con diuréticos 1. Monitorización: En pacientes con alteraciones cardiovasculares de poca importancia no es necesaria una monitorización intensiva. Cuando nos enfrentamos a una situación más grave la monitorización, debe resultar más exhaustiva y precisa que incluya además de las constantes más frecuentes la pulsioximetría, ECG, presión arterial, función respiratoria, estado ácido-base y las presiones parciales de los gases respiratorios. Recuperación anestésica: es una de las fases críticas de la anestesia por lo que estos pacientes deben seguir monitorizados hasta que su situación resulte completamente estable. PROTOCOLOS DE SEDACIÓN/ANESTESIA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS ESPECÍFICAS Enfermedad mitral degenerativa crónica Es la cardiopatía adquirida más frecuente en perros de raza pequeña y edad avanzada. Se trata de una degeneración mixomatosa valvular que impide el cierre adecuado de la misma, lo que implica que durante la sístole ventricular parte del flujo sanguíneo es regurgitado al atrio izquierdo. En estadíos iniciales no hay mucha repercusión hemodinámica pero en estadios avanzados el gasto cardiaco (GC) disminuye, se activan los mecanismos neurohormonales, se produce remodelación cardiaca (cardiomegalia izquierda) y retención de sodio y agua, con el correspondiente fallo cardiaco congestivo izquierdo y en algunos casos global. En estos pacientes los objetivos básicos son: Disminuir moderadamente la resistencia vascular periférica (RVP). Mantener la frecuencia cardiaca (FC). Evitar cuadros de hipertensión. Una moderada reducción de la RVP facilita la eyección sanguínea por parte del ventrículo al reducir la postcarga. Así mismo el mantenimiento de la FC va a impedir la caída del gasto cardiaco. Hay incluso quien aboga por incrementar ligeramente la FC, ya que esto podría inducir una ligera reducción de la precarga, disminuyendo la regurgitación y ayudando a mantener la presión diastólica. Dosis bajas de acepromacina resultan de gran utilidad en estos pacientes, ya que eliminan el estrés y debido la vasodilatación periférica que produce mejora el volumen de eyección. El uso de benzodiacepinas, debido a sus posibles efectos excitatorios, no se recomienda salvo en animales muy deprimidos. La administración de opiáceos durante la premedicación anestésica favorecerá el grado de sedación de los animales. Sin embargo, la disminución de la FC que ocasionan la mayoría de los opiáceos puede suponer un grave problema en este tipo de pacientes. La petidina resulta una opción bastante adecuada, ya que puede incrementar ligeramente la FC, resultando el opiáceo de elección en caso de insuficiencia mitral. Si el paciente es asintomático el empleo de meloxicam o carprofeno no estará contraindicado. Los pacientes deberían ser preoxigenados, 5-7 minutos, antes de la inducción anestésica. Los anestésicos inyectables, siempre que sea posible, resultan de elección durante la inducción. En pacientes estables la administración de tiopental o propofol resulta valida. Sin embargo, en caso de insuficiencia cardiaca congestiva el etomidato, la combinación fentanilo/midazolam o la administración de alfaxalona resultan de elección. En esta patología debería evitarse la administración de ketamina, debido a la capacidad de la misma de incrementar la presión arterial. Isofluorano o sevofluorano serían los agentes más adecuados para el mantenimiento anestésico de pacientes con insuficiencia mitral. Ambos fármacos, a bajas concentraciones 3

4 mantienen estable la función cardiaca, desarrollando una ligera disminución de la RVP muy útil en estos casos. La infusión continua de fentanilo a bajas dosis disminuye la concentración alveolar mínima (CAM) del agente inhalatorio (AI), por lo que permite el mantenimiento anestésico con menores concentraciones de isofluorano o sevofluorano lo que aumenta la estabilidad cardiovascular. Cardiomiopatía dilatada Esta cardiopatía afecta a perros de raza grande, principalmente machos. Es raro diagnosticarla en gatos debido a la suplementación de los piensos con taurina, En pacientes con CMD abierta los signos clínicos son debido a una disfunción sistólica (también diastólica) importante que ocasiona bajo gasto cardiaco, dilatación severa de atrio y ventrículo izquierdos (en menor proporción también las cavidades derechas) y finalmente fallo cardiaco congestivo izquierdo y global. En la mayor parte de los perros en estadíos avanzados aparecen arritmias atrial (fibrilación atrial) y ventriculares (complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular paroxística o sostenida). Es muy importante que los pacientes se encuentren estabilizados antes de someterlos a una anestesia general. Los objetivos básicos son: Mantenimiento del GC. Disminuir moderadamente la resistencia vascular periférica (RVP). Incrementar ligeramente la frecuencia cardiaca (FC). Evitar cuadros de hipertensión. El protocolo anestésico resulta similar al descrito para los casos de insuficiencia mitral. Cardiomiopatía hipertrófica Esta cardiopatía puede ser primaria o secundaria a enfermedades sistémicas tales como hipertiroidismo o hipertensión sistémica. La CMH primaria aparece con mayor frecuencia en gatos de mediana edad. En estos pacientes el miocardio incrementa su tamaño (hipertrofia concéntrica), pero no hay un aumento de la vascularización, por lo que el aporte de O 2 y nutrientes a las fibras musculares está reducido. 3 Con frecuencia es asintomática y los primeros signos pueden ser el edema de pulmón o la muerte súbita. Los objetivos en la AG de estos pacientes son: Disminuir la FC. Disminuir la contractibilidad. Suprimir las posibles arritmias ventriculares. Mantener las presiones de llenado. Mantener o incrementar la RVP. La anestesia de estos pacientes supone un reto, ya que una de las principales premisas es evitar el estrés de los pacientes. Sin embargo, los gatos presentan, en su mayoría un talante independiente, y suelen resistirse a la manipulación. El uso de sedantes, como los agonistas α- 2 adrenérgicos podrían ser de elección debido a que las modificaciones que producen sobre el sistema cardiovascular resultan antagónicas a las consecuencias de su patología. La acepromacina estaría contraindicada ya que disminuye la RVP. Las benzodiacepinas en gatos con frecuencia producen signos excitatorios, con lo que los animales acaban más estresados. En gatos los opiáceos de elección podrían ser la buprenorfina, la metadona o la petidina. Si los animales resultan asintomáticos no habrá inconvenientes en cuanto a la administración de AINEs La inducción anestésica de estos pacientes puede ser perfectamente realizada con propofol, pero es importante preoxigenar a los pacientes. En caso de animales nerviosos, la inducción en cámara con AI será una buena opción. El uso de isofluorano o sevofluorano resultaría indistinto. EFUSIÓN PERICÁRDICA Es la patología pericárdica adquirida más frecuente en perros y esporádica en gatos. Se trata de un incremento del volumen del fluido dentro del saco pericárdico. Las efusiones pericárdicas 4

5 pueden inducir cuatro estadios funcionales: 4 a) producción lenta de fluido no detectado; b) efusión sin compresión cardiaca; c) efusión que se produce a un ritmo suficiente para ocasionar compresión cardiaca, pero controlada por mecanismos compensadores y d) taponamiento cardiaco es decir, la situación clínica en que la efusión pericárdica causa incremento de la presión dentro del saco pericárdico por encima de la presión en cavidades derechas, ocasionando trastorno hemodinámico. En este caso, el colapso de atrio y ventrículo derechos determina una restricción del llenado cardiaco y por tanto una reducción de la precarga y del gasto cardiaco con signos de hipotensión y fallo cardiaco congestivo derecho. El tratamiento del taponamiento cardiaco incluye la extracción del líquido mediante pericardiocentesis. Si el la efusión/taponamiento recidivan la pericardiectomía es el tratamiento de elección. Los objetivos básicos durante una AG son: Evitar la hipotensión y mantener la RVP. Mantener la precarga Mantener la frecuencia cardiaca. El protocolo anestésico durante un taponamiento cardiaco resulta parecido al que podríamos emplear en un paciente con estenosis aórtica. La acepromacina estará contraindicada en estos pacientes donde pretendemos mantener una presión arterial estable, por lo que los sedantes de elección serían las benzodiacepinas. Sin embargo, las benzodiacepinas inducen con mucha frecuencia cuadros de excitación paradójica. Otra opción podría resultar del empleo de opiáceos sin ser combinados a otro tipo de sedantes. Morfina, petidina o metadona serían buenas opciones en casos quirúrgicos. De forma previa a la inducción se debe preoxigenar a los pacientes. Las benzodiacepinas reducen las dosis de anestésicos generales, por lo que la administración lenta de una benzodiacepinas un seguida del agente de inducción puede resultar de ayuda. El uso conjunto de una benzodiacepina con etomidato o con fentanilo proporcionará una inducción anestésica rápida a la par que segura, también la afaxalona sería una alternativa. El sevofluorano y el isofluorano, pueden resultar de elección. La administración de bolos de fentanilo durante la anestesia permitirá la reducción de la CAM de los AI, incrementando la estabilidad cardiovascular. Estenosis aórtica Esta patología se caracteriza por un estrechamiento del tracto de salida del flujo ventricular izquierdo. Esta reducción puede producirse a nivel subvalvular, valvular y supravalvular. La más frecuente en perros de razas grandes es la estenosis subaórtica, mientras que en gatos el tipo supravalvular es el que se manifiesta en la mayoría de los casos. 5 Hemodinámicamente, la estenosis aórtica produce una disminución del volumen de eyección fijo y a veces dinámico. El ventrículo se hipertrofia para tratar de mantener el GC. Esto incrementa los requerimientos metabólicos de O 2 del miocardio a la vez que reduce el aporte de O 2. Las formas severas de estenosis subaórtica pueden evolucionar a disfunción sistólica y fallo cardíaco congestivo, y por tanto reducción de la velocidad aórtica y el gradiente de presión. Los objetivos básicos durante una AG son: Evitar la hipotensión y mantener la RVP. Mantener la frecuencia cardiaca. Evitar factores que disminuyan el aporte de O 2 a los tejidos. La mayoría de pacientes que presentan esta patología son animales jóvenes, incluso cachorros, por lo que su inmadurez debe ser tenida en cuenta. La acepromacina estará contraindicada en estos pacientes donde pretendemos mantener una presión arterial estable, por lo que los sedantes de elección serían las benzodiacepinas. Sin embargo, las benzodiacepinas inducen con mucha frecuencia cuadros de excitación paradójica, y más en 5

6 animales jóvenes, salvo que estos se encuentren muy deprimidos. Hay quien aboga por el empleo de agonistas alfa-2 adrenérgicos a bajas dosis, ya que estos fármacos van a incrementar ligeramente la resistencia vascular periférica, haciendo que el tamaño de los vasos se adapte al volumen circulante. Otra opción podría resultar del empleo de opiáceos sin ser combinados a otro tipo de sedantes. Morfina, petidina o metadona serían buenas opciones en casos quirúrgicos. La sedación producida por los opiáceos es moderada, pero con el manejo adecuado permite la manipulación de los pacientes. Si los animales son mayores de 2 meses y presentan una buena estabilidad cardiovascular la administración de aine s, meloxicam o carprofeno, en la premedicación no supone ningún problema. De forma previa a la inducción se debe preoxigenar a los pacientes. Las benzodiacepinas reducen las dosis de anestésicos generales, por lo que la administración lenta de una benzodiacepinas un seguida del agente de inducción puede resultar de ayuda. Tanto el tiopental como el propofol estarían contraindicados en la inducción de pacientes que no se encuentren totalmente estabilizados. El uso conjunto de una benzodiacepina con etomidato o con fentanilo proporcionará una inducción anestésica rápida a la par que segura, también la afaxalona sería una alternativa. La ketamina, debido a la estimulación del sistema simpático produce un moderado aumento de la FC y la presión arterial, por lo que puede ser útil en estos casos, siempre combinada con una benzodiacepina que aporte relajación muscular. El sevofluorano y el isofluorano no precisan de metabolización, por lo que serán adecuados en cachorros. La administración de bolos de fentanilo durante la anestesia permitirá la reducción de la CAM de los AI, incrementando la estabilidad cardiovascular. Estenosis pulmonar La estenosis pulmonar se caracteriza por un estrechamiento en el flujo de salida del ventrículo derecho que puede desembocar en una insuficiencia de la válvula tricuspide, dilatación del atrio derecho, hipertrofia del ventrículo derecho y si no se soluciona el problema en la aparición de un fallo cardiaco congestivo de corazón derecho. Es una patología congénita, por lo que los animales a anestesiar suelen ser bastante jóvenes. Es posible la resolución de esta patología por medio de una valvuloplastia con balón. Los objetivos prioritarios de cara a la anestesia son: Mantener la contractibilidad cardiaca. Mantener o reducir ligeramente la frecuencia cardiaca. Mantener la precarga en ventrículo derecho. Evitar ventilar los pulmones a altas presiones. Resulta una buena idea preoxigenar a estos pacientes. Por lo demás, no es necesario tomar grandes precauciones, desde el punto de vista de la anestesia, más allá de intentar que los pacientes estén estabilizados antes de someterse a ella. Una premedicación con acepromacina y un opiáceo, a elegir dependiendo del tipo de intervención, una inducción con propofol y un mantenimiento con isofluorano, puede ser una opción perfectamente válida. En el caso de que sea necesario ventilar mecánicamente a los pacientes, el empleo de una frecuencia respiratoria algo elevada, que nos permita mantener el volumen minuto, a la par que se reduce la presión intrapulmonar, resulta una práctica beneficiosa. Conducto arterioso persistente En el feto, el conducto arterioso conecta el flujo de la arteria pulmonar con la aorta descendente para la oxigenación, evitando el pulmón no ventilado. A partir del nacimiento, el incremento de la tensión de oxígeno produce inhibición de las prostaglandinas locales, causando cierre funcional del conducto, seguido del cierre anatómico, generalmente durante la primera semana de vida. Si el cierre del conducto no se produce, la sangre fluye desde la aorta descendente hacia la arteria pulmonar, causando una sobrecarga de flujo sanguíneo hacia los pulmones y por tanto hacia las cavidades izquierdas. 6 Cuando los conductos son de gran tamaño se producirá una insuficiencia cardiaca izquierda. En ocasiones la resistencia vascular 6

7 pulmonar sobrepasa la RVP, produciéndose un desvío derecha-izquierda, que resulta mucho más peligroso. En los pacientes con desvío izquierda-derecha está indicado el cierre del conducto mediante intervencionismo cardiaco o de forma quirúrgica. Los objetivos básicos de cara a una AG son: Mantener el GC. Evitar una profunda depresión de la RVP Evitar un incremento de la resistencia vascular pulmonar. Muchos de los animales que se someten a cirugía correctora del CAP son asintomáticos. En la mayoría de ellos se detecta un soplo de forma casual durante su primera visita al veterinario. En este tipo de animales no resulta necesaria adoptar ninguna medida particular, aún así, se debe tener en cuenta que se trata de animales pediátricos, por lo que el protocolo anestésico debe ser adecuado a su edad. En caso de animales sintomáticos se debería realizar una estabilización previa a la anestesia. Una vez estabilizados en la premedicación será útil la administración de una dosis baja de acepromacina. Una pequeña disminución, siempre monitorizada y controlada, de la RVP incrementará el aporte de sangre a tejidos periféricos, disminuyendo el flujo izquierda-derecha del shunt. Si no es posible monitorizar la presión arterial, es preferible la administración de una benzodiacepina o incluso no emplear ningún sedante, y trabajar solamente con la sedación que aporta el opiáceo. En estos pacientes el opiáceo de elección es la petidina, ya que produce un ligero incremento de la FC que favorecerá el GC. Si el paciente tiene menos de dos meses se debe evitar la administración de aine s. La inducción anestésica puede realizarse con propofol, aunque si se trata de un paciente inestable es preferible el uso de alfaxalona o midazolam con etomidato, fentanilo. Otra alternativa en caso de pacientes deprimidos es el uso de AI, preferiblemente isofluorano o sevofluorano. El mantenimiento anestésico puede realizarse también con isofluorano o sevofluorano a bajas concentraciones. Ambos AI producen vasodilatación periférica, por lo que complementar la anestesia con bolos o una infusión continua de fentanilo puede ayudar a disminuir la CAM y aportar una mayor estabilidad cardiovascular. La respiración asistida debe realizarse a bajas presiones y alta frecuencia, ya que una alta presión inspiratoria incrementará la resistencia vascular pulmonar, y si esta sobrepasa la RVP el desvío pasará a derechaizquierda. Los animales con shunt derecha-izquierda presentan muy mal pronóstico, en caso de que sea imperativa la anestesia el objetivo será el incremento de la RVP para que el flujo sanguíneo de arteria pulmonar a aorta se reduzca al máximo. Tetralogía de Fallot La tetralogía de Fallot es una patología congénita en la que el corazón presenta una dextraposición de la aorta que recibe flujo de ambos ventrículos a través de un defecto amplio del septo ventricular; además existe una estenosis pulmonar severa e hipertrofia del ventrículo derecho. Como gran parte de la sangre pasa del ventrículo derecho a la circulación sistémica, se va a producir cianosis con el ejercicio o incluso con la manipulación de estos pacientes en la consulta. Además, la estimulación de los receptores del oxígeno a nivel renal se produce eritropoyetina que estimulará la producción medular de eritrocitos y aumento del hematocrito. Es por ello que se debe tener especial cuidado con aquellos animales con hematocritos superiores al 70%, ya que esto aumentará exponencialmente la viscosidad sanguínea, reduciendo el GC y la oxigenación de los tejidos. Los objetivos de cara a la anestesia son: Mantener la contractilidad cardiaca. Mantener la RVP. Mantener o disminuir ligeramente la frecuencia cardiaca. Evitar ventilar los pulmones a altas presiones. 7

8 La administración de acepromacina estaría contraindicada ya que debemos mantener en la medida de las posibilidades la RVP. Los animales podrían ser premedicados con un opiáceo. Si queremos evitar el vómito, la petidina o la metadona podrían ser una buena opción. La inducción anestésica podría ser realizada con alfaxalona o con una benzodiacepina combinada con etomidato o fentanilo. El mantenimiento se podría realizar con cualquiera de los agentes inhalatorios a nuestra disposición, sevofluorano o isofluorano. Para reducir las concentraciones de anestésicos generales podemos realizar una infusión continua de fentanilo. En caso de ventilar a los pacientes sería conveniente utilizar bajas presiones y altas frecuencias respiratorias. REFERENCIAS 1. Clutton RE. Cardiopulmonary Disease. En: Seymour C, Duke-Novakovski. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 2 nd edition. Ed. BSAVA. Gloucester 2007: Bedford PGC.Anaesthesia for the patient with cardiac disease. En: Bedford PGC. Small Animal Anaesthesia. The Increased-Risk Patient. Ed: Baillière Tindall 1991: Ferasin L, Sturgess CP, Cannon MJ et al. Feline idiopathic cardiomyopathy: A retrospective study of 106 cats ( ). J Fel Med & Surg 2003;5: Spodick DH: Pericardial diseases. En: Brawnwald E, Douglas PZ, Libby P (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. WB Saunders, Philadelphia, 2001: Fernández del Palacio MJ, Bayón A, Bernal LJ et al. Clinical and pathological findings of severe subvalvular aortic stenosis and mitral dysplasia in a rottweiler puppy. J Small Anim Pract 1998;39: Buchanan JW. Patent ductus arteriosus. Morphology, pathogenesis, types and treatment. J Vet Cardiol, 2001;1: