REVISIÓ DATA DESCRIPCIÓN tercera Nov 2017 Síndrome febril en el viajero y tratamiento de malaria

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1 Pàgina 1 de 38 MODIFICACIONS REVISIÓ DESCRIPCIÓN tercera Nov 2017 Síndrome febril en el viajero y tratamiento de malaria PREPARAT*** REVISAT/VALIDAT**** APROVAT***** Nom, llinatges i signatura María Peñaranda Servicio de medicina interna infecciosas Comisión de infección hospitalaria Ana Mena Servicio de microbiología Jose Luis Pérez Servicio de microbiología Olga Hidalgo Sandra Gui Servicio de medicina preventiva Servicio de urgencias REVISIÓ LINGÜÍSTICA : *Codi del document: PADTC-XXX-001 (XXX sigles de la comissió, servei o unitat)

2 Pàgina 2 de 38 **Revisió: es marca la revisió del procediment amb les lletres de l abecedari. Es comença per la lletra A, que indica que és la primera versió. Quan es faci un canvi conceptual del document, es farà la segona versió, que durà la lletra B, i així successivament. ***Preparat: autor (responsable de la comissió, servei o unitat). ****Revisió feta per un altre professional entès en la matèria. Presentació i validació per la Comissió pertinent (Comissió d Infermeria, Comissió Mèdica). *****Signatura de la Direcció de referència.

3 Pàgina 3 de 38 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DEL VIAJERO Y TRATAMIENTO DE MALARIA 1. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA EVALUACIÓN CLÍNICA ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DEL VIAJERO TRATAMIENTO DE MALARIA ANEXOS 5.1 TRATAMIENTO MALARIA EN ADULTOS TRATAMIENTO MALARIA EN MUJERES EMBARAZADAS TRATAMIENTO MALARIA EN NIÑOS...12 ANEXO 1. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN RIESGOS ESPECÍFICOS...14 ANEXO 2. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN PERÍODO DE INCUBACIÓN...15 ANEXO 3. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN SÍNTOMAS Y SIGNOS..17 ANEXO 4. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES...20 ANEXO 5. TABLA RESUMEN DE TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE MALARIA...23 ANEXO 6. TABLA RESUMEN DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE MALARIA...25 ANEXO 7. TRATAMIENTOS APROBADOS PARA MALARIA...27 ANEXO 8. PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIMALÁRICOS...29 ANEXO 9. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA: 30

4 Pàgina 4 de 38 ANEXO 10. HOJA DE PETICIÓN PARA ESTUDIO DE Zika,Dengue y Chikungunya.. 33 ANEXO 11. DIRECCIONES DONDE ENCONTRAR MAPAS Y ALARMAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES...TROPICALES BIBLIOGRAFÍA...37

5 1. INTRODUCCIÓN Pàgina 5 de 38 El síndrome febril es, tras la diarrea del viajero, la causa más frecuente de consulta, y la entidad con mayor riesgo de mortalidad, tras viajes a zonas tropicales, generalmente aparece en las dos primeras semanas, aunque en el 10% se presenta hasta 6 meses tras la vuelta. Cualquier infección puede ser causa de fiebre en un viaje, desde enfermedades cosmopolitas (infecciones de vías respiratorias altas, infecciones urinarias, neumonías), hasta enfermedades tropicales raras como las fiebres hemorrágicas. El hecho que cualquier destino esté a menos de 36 horas de viaje, tiempo menor al periodo de incubación de la mayoría de las infecciones hace que los microrganismos puedan emerger y transmitirse en lugares donde no existían. El conocer el algoritmo diagnóstico en fiebre tras viaje es básico para no pasar por alto enfermedades con alta mortalidad sin tratamiento como malaria. Estos algoritmos van cambiando a medida que emergen brotes de enfermedades en distintas áreas. 2. EPIDEMIOLOGÍA Las patologías más frecuentes en viajeros son: diarrea del viajero (33%), fiebre del viajero (20%), patología dermatológica (12%) cuadros respiratorios (8%) La fiebre suele afectar al 3-19% de viajeros al trópico, el 20-28% de consultas a clínicas de viajeros son por fiebre y la malaria supone entre el % de estas fiebres. El riesgo de contraer una enfermedad febril depende no solo del área donde se viaja sino también de la época, de la duración del viaje, de la alimentación, de las actividades realizadas y del grado de protección (vacunas, quimioprofilaxis, repelentes ). La fiebre tras viaje es más frecuente en viajes a África subsahariana (lo más frecuente es malaria), sudeste asiático (lo más frecuente es dengue) e India (lo más frecuente fiebre tifoidea) Los microorganismos causales de fiebre del viajero más frecuentes son: VIRUS: virus respiratorios, VEB, dengue, chikungunya, zika, hepatitis víricas, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, virus Toscana, West Nile, Valle Rift. BACTERIAS: enteropatógenos (E-coli, Salmonella, Shigella), neumonías (típicas y atípicas), infecciones cutáneas, ITUs, TBC, brucella, meningitis, rickettsias, Lyme, leptospirosis. HONGOS: histoplasmosis y otras micosis regionales. PARÁSITOS: malaria, esquistosomiasis, amebiasis, helmintos intestinales, leishmaniasis, toxoplasmosis.

6 Pàgina 6 de 38 Causas de fiebre de viajero en las diferentes series: DIAGNOSTICO MacLean et al:1994 (N:587) Doherty et al: 1995 (N:195) Hill et al: 2000(N:822) O Brien et al: 2001 (N:587) EuroTravNet: 2008 (6957) Siitamaki et al: 2011 (417) Malaria 32% 42% 2% 27% 26% 21% Infección digestiva 4.5% 6.5% 31% 14% 33% 27% Dengue 2% 6% 0% 8% 10% 13.6% Hepatitis viral 6% 3% 2% 3% 2.10% Infec. respiratoria 11% 2.6% 24% 24% 8% 14% Fiebre tifoidea 2% 2% 0% 3% 1.45% 2.10% Mononucleosis 2% 0.5% 0% 0.4% 1.45% 5.26% Rickettsiosis 1% 0.5% 1% 2% % Amebiasis 1% 0% 0% 0% 1% - Chikungunya % - Toxoplasmosis % - Lepstospirosis % 1.05% Brucelosis % - Miscelánea 6.3% 5% 33% 5.2% - - No diagnosticada 25% 25% 8% 9% - - En zonas donde sea endémica toda fiebre es MALARIA mientras no se demuestre lo contrario

7 3. EVALUACIÓN CLÍNICA 3.1 EPIDEMIOLÓGICA Pàgina 7 de 38 o Antecedentes: alergias, inmunosupresión o Lugar de viaje: país, zona del país, zona rural/urbana, altitud. o Fecha de viaje (época del año) y duración del mismo o Actividades desarrolladas, comidas, picaduras, contacto animales y contactos sexuales (Ver ANEXO 1) o Vacunaciones realizadas: vacunas como VHA, VHB y fiebre amarilla protección cerca del 100%, meningitis 90%, pero fiebre tifoidea es del 75% y cólera 60% o Profilaxis antipalúdica (tipo y dosis): en las diferentes series el cumplimiento de profilaxis varía entre 50 y 80%. Repelentes. Mosquiteras 3.2 HISTORIA CLÍNICA o Fiebre: tiempo de inicio y su relación con el viaje (Ver ANEXO 2, incubación de las enfermedades). o Fármacos: antibióticos, antitérmicos. o Síntomas asociados y tiempo de inicio (ver ANEXO 3, causas probables según síntomas acompañantes). 3.3 EXPLORACIÓN o Constantes vitales: TA, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratòria. o Búsqueda de signos de gravedad: Alteración de conciencia y/o focalidad neurològica. Hipotensión e inestabilidad hemodinàmica. Distrés respiratorio. Hemorragias. Insuficiencia renal o insuficiencia hepàtica. o Sistemática por aparatos: inspección cutánea y de mucosas, cardio-respiratoria, abdominal, neurològica. 3.4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES Primer nivel Gota gruesa si ha estado en zona de paludismo (si es posible test rápido de Ag malaria y PCR Plasmodium): Malaria es la causa más frecuente de fiebre a la vuelta de un viaje a zona tropical, de modo que ésa es la etiología que debe descartarse en primer lugar. Informar al microbiólogo de clínica y lugar de procedencia (tubo de hemograma). Hemograma, coagulación y bioquímica: glucemia, ionograma, función hepática y renal. Sedimento de orina. Hemocultivos, urocultivo. Rx tòrax.

8 Pàgina 8 de 38 Serologías y PCR dengue, chikungunya y zika (si procede según datos epidemiológicos). Segundo nivel: si las anteriores son negativas y no hay una clara focalidad infecciosa Repetición de gota gruesa a las 12h (hasta 3 determinaciones si la sospecha es alta). Mejor en pico febril. Coprocultivos y parásitos en heces. Serologías específicas (VIH, VHB, VHC, Rickettsia, Coxiella, VEB, CMV, Lues, lyme Leptospira, Brucella, Leishmania) según la sospecha clínica. Útiles para ver la posterior conversión en control a las 2-4 semanas. Frotis faríngeo para vírus. Otras según signos, síntomas y epidemiología: ver anexo 4 (diagnóstico enfermedades más frecuente). Tercer nivel Ag neumococo o legionella en orina, cultivos de esputo ECO abdominal. Mantoux /Quantiferon. Baciloscopias esputo, orina, heces, sangre. Estudio inmunológico. Mielograma. TAC craneal, punción lumbar. TAC toracoabdominal, PET, Ecocardiograma. Punción adenopatías.

9 Pàgina 9 de ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DEL VIAJERO FIEBRE Zona de riesgo y actividades Periodo de incubación Descartar malaria si es de zona de riesgo (3 gotas gruesas separadas 12h si es necesario): tubo de hemograma (gota gruesa, test rápido Ag malaria, PCR plasmodium) Descartar enfermedad grave: Shock, sepsis, distrés respiratorio, alt. consciencia, hemorragias -> aislamiento si riesgo contagio, antibiótico empírico, tratamiento de soporte Descartar dengue, zika y chikungunya si zona y clínica compatibles (fiebre, cefalea, artromialgias): tubo de serología. Declarar a preventiva. Hoja de solicitud en caso de Zika Focalidad Infección respiratoria, urinaria, diarrea del viajero, infección intraabdominal, meningitis: tratamiento específico No focalidad Hemograma y bioquímica con función hepática y renal Sedimento Rx tórax Hemocultivos y urocultivo Diagnóstico Tratamiento específico No diagnóstico Coprocultivos, parásitos en heces Serologías: VIH, VHB, VHC, VEB, Diagnóstico Tratamiento específico No diagnóstico Frotis faríngeo para virus Ag neumococo o legionella en orina Diagnóstico Tratamiento específico Cultivos de esputo ECO abdominal Mantoux, quantiferon, No diagnóstico Estudio de fiebre de origen desconocido BK esputo, orina, heces, sangre. Estudio inmunológico

10 Pàgina 10 de 38 Considerar tratamiento empírico una vez descartados malaria (tratamiento especifico), dengue, zika y chikungunya (tratamiento de soporte). - Doxiciclina en sospecha de rickettsiosis. - Ceftriaxona en sospecha de fiebre tifoidea. - Ciprofloxacino en diarrea moderada/severa tras regreso de África o Latinoamérica y azitromicina en diarrea de Asia. 5. TRATAMIENTO DE MALARIA EN ADULTOS Malaria por Plasmodium falciparum CON criterios de gravedad Criterios de gravedad: alteración conciencia, crisis comiciales, distres respiratorio, edema pulmonar, insuficiencia renal moderada-grave, shock, anemia grave, parasitemia > 10% - Elección: Artesunato EV: 2,4 mg/kg a las 0, 12h, 24h y cada 24 horas hasta poder iniciar el tratamiento oral. Medicamento extranjero - Alternativa: Quinina EV dosis de carga 20 mg/kg, seguido de 10mg/Kg cada 8h, 7días (con suero glucosado y monitorización ECG) + Doxiciclina EV 100 mg/12h, 7días. Pasar a tratamiento oral cuando sea posible Malaria por Plasmodium falciparum SIN criterios de gravedad - Elección: Riamet 20mg/120mg (artemeter/lumefantrina): 4 comp a las 0h y a las 8h y cada 12h el 2º y 3º día (total 24 comp). Medicación extranjera, necesidad de informe individualizado para la solicitud - Alternativas: - Atovaquona-proguanil 250/100mg (Malarone 250/100mg): 4 comp/día, 3 días - Sulfato de quinina 850 mg/8h + Doxiciclina 100 mg/12h, 7 días - Eurartesim 40mg/320mg (dihidroartemisina 40mg -piperaquina tetrafosfato 320mg). < 75 kg: 3 comp/día, 3 días, > 75kg: 4 comp/día, 3 días

11 Pàgina 11 de 38 Malaria por Plasmodium vivax sensible a cloroquina, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae -Elección: Resochin 250mg o Dolquine 200mg (155mg cloroquina base): 4 comp a las 0h, seguidos de 2 comp a las 6h, 24h y 48h (4:2:2:2, total 10) En Plasmodium vivax y Plasmodium ovale asociar primaquina tras comprobar que no existe déficit de 6 fosfato deshidrogenasa: - En P. vivax: Primaquine 7.5mg base: 4 comp/día (30mg), 14 días - En P. ovale: Primaquine 7.5mg base: 2 comp/día (15mg), 14 días Plasmodium vivax resistente a cloroquina (Indonesia y Papua nueva Guinea) se tratará como Plasmodium falciparum Solicitar gota gruesa de control a las 48h para ver respuesta al tratamiento Los pacientes con malaria requieren ingreso al menos 12-24h, hasta comprobar tolerancia y seguridad del tratamiento - Malaria con criterios de gravedad: valorar ingreso en UCI - Malaria sin criterios de gravedad: ingreso en MIF o en UCE Al alta remitir a CCEE de Infecciosas-Tropicales (MIR INF02SE) con analítica y gota gruesa control. 5.1 TRATAMIENTO DE MALARIA EN MUJERES EMBARAZADAS Malaria en embarazadas por Plasmodium falciparum CON criterios de gravedad - Elección en primer trimestre: Quinina EV: dosis de carga 20 mg/kg, seguido de 10mg/Kg/8h, 7días (con suero glucosado 5% y monitorización ECG) + Clindamicina EV 100 mg/kg/12h, 7días - Elección en segundo y tercer trimestre: Artesunato EV: 2,4 mg/kg a las 0, 12h, 24h y cada 24 horas hasta poder iniciar el tratamiento oral. Medicación extranjera - Alternativa durante todo el embarazo: Quinina EV: dosis de carga 20 mg/kg, seguido de 10mg /Kg /8h, 7días (con suero glucosado 5% y monitorización ECG) + Clindamicina EV 100 mg/kg/12h, 7días

12 Pàgina 12 de 38 Pasar a tratamiento oral cuando sea posible Malaria en embarazadas por Plasmodium falciparum SIN criterios de gravedad - Elección en primer trimestre: Sulfato de quinina 850 mg/8h VO + Clindamicina 450mg/8h, 7 días - Elección en segundo y tercer trimestre: Riamet 20mg/120mg (artemeter/lumefantrina) 4 comp a las 0 y a las 8h y cada 12h el 2º y 3º día (total 24 comp) Medicación extranjera, necesidad de informe individualizado para su solicitud. - Alternativa durante todo el embarazo: Sulfato de quinina 850 mg/8h + Clindamicina 450mg/8h, 7 días Malaria en embarazdas por Plasmodium vivax sensible a cloroquina, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae - Resochin 250mg o Dolquine 200mg (155mg cloroquina base): 4 comp a las 0h, seguidos de 2 comp a las 6h, 24h, 48h (4:2:2:2) En Plasmodium vivax y Plasmodium ovale, al estar contraindicada la primaquina en embarzazo, dar cloroquina 155 mg base: 2 comp cada semana hasta el parto. 5.2 TRATAMIENTO DE MALARIA EN NIÑOS Malaria en ninos por Plasmodium falciparum CON criterios de gravedad - Elección: Artesunato: <20 kg 3mg/Kg EV a las 0, 12h, 24h y cada 24h hasta poder iniciar el tratamiento oral. >20kg 2,4 mg/kg EV a las 0, 12h, 24h y cada 24h hasta poder iniciar el tratamiento oral. Medicación extranjera - Alternativa: Quinina EV: 10mg/Kg/8h, 7días (con suero glucosado5% y monitorización ECG) + Clindamicina EV 25-40mg mg/kg/día (en 3 o 4 dosis), 7días Pasar a tratamiento oral cuando sea posible

13 Pàgina 13 de 38 Malaria en ninos por Plasmodium falciparum SIN criterios de gravedad -Elección: Riamet 20mg/120mg (artemeter/lumefantrina) a las 0h, a las 8h, y cada 12h el 2º y 3º día (total 24 comp). Según el peso: < 5Kg: ½ comprimido; 5-14kg (< 3 años): 1 comp; 15-24kg (3-8 años): 2 comp; 25-34kg (9-14 años): 3 comp ; > 34 kg: igual que adultos. Medicación extranjera, necesidad de informe individualizado para su solicitud. -Alternativa: Malarone según peso. Comprimides pediatricos (62.5/25), comprimides adultos (250/100). En <5Kg: contraindicada; 5-8Kg: 2 comp pediátricos /24h, 3días; 9-10 Kg: 3 comp pediátricos/24h, 3 días ; kg: 1 comp adulto/24h, 3 días; kg 2 comp adulto/24h, 3días; kg: 3 comp adulto/24h, 3 días, >40 kg igual que adultos 4 comp/24h, 3 días - Alternativa: Sulfato de quinina 10mg de sal/kg/8horas + Clindamicina 25-40mg/Kg/día, dividido en 3-4 dosis, 7 días Malaria en ninos por Plasmodium vivax sensible a cloroquina, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae - Resochin 250mg o Dolquine 200mg (155mg cloroquina base): 10mg de cloroquina base/kg a las 0h, seguidos de 5mg de cloroquina base/kg a las 12h, 24h, 48h. -Primaquina, aunque ha demostrado ser segura en niños, sigue sin recomendarse a menores de 4 años (en el resto realizar la prueba de déficit de 6 fosfato deshidrogenasa antes de su administración)

14 Pàgina 14 de 38 ANEXO 1. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN RIESGOS ESPECÍFICOS RIESGOS ESPECÍFICOS Contacto con agua dulce (baños, rafting ) Contacto con animales domésticos o de granja Contactos sexuales o fluidos corporales Contacto con agujas, jeringas (dentista, tatuajes, acupuntura ) Contacto con sangre u otros fluidos corporales en zona de riesgo Consumo de agua no tratada Consumo de productos lácteos locales o derivados Visita a cuevas, visitas a zonas de riesgo Visita parques en zona de riesgo Dormir sin protección en casas/cabañas en zonas de riesgo Consumo de cangrejos crudos Contacto con tierra, fango Contacto con enfermos febriles ENFERMEDADES ASOCIADAS Leptospirosis Esquistosomiasis Melioidosis Brucelosis Leptospirosis Psitacosis Brucella Fiebre Q Tularemia Rabia VIH Hepatitis B y C VIH Hepatitis B y C Ebola Marburg Peste neumónica Amebas Cólera VHA, VHE fiebre tifoidea Shigella Giardia Cryptosporidium Ciclospora Brucelosis Shigella Fiebre tifoidea Histoplasmosis Rabia Tripanosomiasis africana Rickettsiosis Borreliosis Tripanosomiasis americana (Enf. de Chagas) Paragonimiasis Estrongiloidiasis Anquilostomiasis Meliodosis Larva migrans cutánea Miasis Gripe Meningitis

15 Pàgina 15 de 38 Consumo de alimentos crudos o poco cocidos (ensaladas, pescado, carne, marisco ) Picadura de mosquito Picadura de moscas Picadura de piojo/garrapata/pulga TBC Ascariasis Trichiurasis Gnatostoma Fasciola Amebiasis Gastroenteritis VHA Paludismo Filariasis (poco frecuente en viajeros) Dengue Chikungunya Zika Leishmaniasis Miasis Oncocercosis Tripanosomiasis africana Borreliosis Tifus Rickettsiosis Yersinia pestis Los visiting friends and relatives tienen más riesgo de malaria, fiebre tifoidea, parasitosis intestinales, síndromes respiratorios, TBC e ITS. Los expatriados tienen más riesgo de infecciones crónicas (malaria, filariasis, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, giardiasis, brucelosis, TBC). Los mayores de 60 años tienen más riesgo de enfermedades graves como malaria grave, infecciones respiratorias bajas. Los niños tienen más riesgo de diarreas, infecciones de la piel, infecciones vías respiratorias altas.

16 Pàgina 16 de 38 ANEXO 2. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN PERÍODO DE INCUBACIÓN MENOS DE 21 DÍAS Paludismo P. falciparum Dengue, Zika y Chikungunya Virus de las fiebres hemorrágicas Gastroenteritis Leptospirosis Fiebre tifoidea Rickettsiosis, Coxiella, Lyme Schistosomiasis aguda (Katayama) VHA, VHC, VHE, Primoinfección VIH Brucella Micosis endémicas (Histoplasma) Tularemia Trichinosis Meningitis Picadura de artrópodos Otros arbovirus (fiebre amarilla, virus encefalitis japonesa, virus Toscana, West Nilevirus, virus Valle del Rift) MÁS DE 21DÍAS Paludismo P. falciparum Paludismo vivax, ovale, malariae Rabia Amebiasis Leishmaniasis Fiebre tifoidea Tripanosomiasis Schistosomiasis crónica (hematuria, diarreas) VHA, VHB, VIH, Sd Mononucleósido (VEB, CMV) Brucella Micosis endémicas (Histoplasma) Tuberculosis Filarias (en viajeros de largas estancias) Melioidosis Larva migrans visceral Lues

17 Pàgina 17 de 38 ANEXO 3. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN SÍNTOMAS Y SIGNOS SÍNTOMAS Y SIGNOS ENFERMEDAD INFECCIOSA Malaria Fiebre amarilla Ictericia Hepatitis vírica Leptospirosis Borreliosis Tifus exantemático Dengue (macular confluente) Fiebre tifoidea Erupción máculo-papular Ricketsiosis Lyme Sarampión Síndrome mononucleósico (incluido VIH) Difteria Dolor de garganta Fiebre de Lassa, Marburg VEB, CMV Filariasis por W. bancrofti Ascaris, Strongiloides, Anquilostoma Paragonimiasis Tos o disnea Neumonía atípica (C. burnetii, Mycoplasma ) Histoplasmosis Melioidosis Picaduras artrópodos Leishmaniasis cutánea

18 Úlceras Tularemia Pàgina 18 de 38 ITS (lues, linfogranuloma, granuloma inguinal) Fiebre tifoidea Dolor abdominal Absceso hepático amebiano Gastroenteritis Diarrea Disentería amebiana/bacilar Hepatitis Leishmaniasis Esquistomiasis gastrointestinal Hepatomegalia Absceso hepático amebiano / bacteriano Fasciola hepática Brucelosis Paludismo Tripanosomiasis Esplenomegalia Esquistomiasis hepatoesplénica Leishmaniasis Mononucleosis Brucelosis Sd. Mononucleósico y otras infecciones víricas Linfadenopatía generalizada Toxoplasmosis Rickettsiosis Leptospirosis Brucelosis Tripanosomiasis

19 Alteraciones neurológicas Tularemia Bartonella Leishmaniasis Malaria cerebral Meningitis Encefalitis Leptospirosis Fiebre tifoidea Pàgina 19 de 38 Tripanosomiasis africana Fiebre, trombopenia e ictericia o hiperbilirrubinemia tiene alto poder predictivo de malaria. Leucopenia en fiebre tifoidea, brucelosis, rickettsiosis, malaria y dengue. Linfocitosis sugiere viriasis. Eosinofilia sugiere helmintiasis.

20 Pàgina 20 de 38 ANEXO 4: APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES Amebiasis intestinal Amebiasis extraintestinal Estudio de parásitos en heces Eco/TAC abdominal Serología Entamoeba histolytica Si hay material drenado realizar PCR E. Histolytica y estudio de parásitos Borrelia burgdorferi (Lyme) Borrelia recurrentis (Fiebre recurrente) Brucelosis Serología Borrelia burgdorferi (dudosa interpretación) Serología en centro de referencia Serología: Rosa de Bengala y Ac totales a Brucella Hemocultivos Dengue, Zika, Chikungunya Enfermedad de transmisión sexual Esquistosomiasis Tubo de serología Zika se puede determinar en orina y en semen Serología luética, VHB, VHC, VIH-1/2 (Ac y Ag-P24) Estudio de parásitos en heces y orina (no en Sd Katayama: negativos), 12 h tras ejercicio Serología en centro de referencia Estrongiloidiasis Estudio de Strongyloides en heces y otros líquidos biológicos o secreciones (jugo duodenal o biopsia intestinal) Serología en centro de referencia Fiebre tifoidea / paratifoidea Hemocultivos durante la primera semana vultivos de las placas si hay roseola Coprocultivo y urocultivo después de la primera semana Fiebre amarilla Serología centro de referencia

21 Fiebre Q Serología Coxiella burnetii Pàgina 21 de 38 Filariasis Examen parasitológico en sangre (Wuchereria entre las 20-24h, Loa Loa entre las 10-14h) En Onchocerca volvulus: - Estudio parasitológico en biopsia superficial de la piel - Lámpara de hendidura para observación de microfilarias en córnea, cámara anterior o humor vítreo Hepatitis vírica Histoplasmosis Serologías VHA, VHB, VHC, VHS, CMV, VEB Cultivo de hongos en esputo Serología Histoplasma PAAF adenopatías Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis visceral Toma de material del borde de la lesión para examen microscópico y PCR de Leishmania Examen microscópico y PCR de Leishmania en medula ósea Serología Leishmania PCR en sangre de Leishmania Leptospirosis Serología Leptospira en centro de referencia Melioidosis Mononucleosis infecciosa Cultivos bacterianos de esputo u otros Serología: Paul Bunell Ac heterófilos Paludismo Rickettsiosis Gota gruesa y extensión, Test rápido de Antígeno plasmodium en sangre (mejor si es en pico febril) se pueden repetir 3 muestras (cada 12h) - PCR Plasmodium en sangre Serología R. conorii Serología en centro de referencia

22 TBC Mantoux/quantiferon Pàgina 22 de 38 Cultivo para Mycobacterias de esputo y cualquier otra focalidad Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) Serología en centro de referencia Estudio parasitológico en LCR o también en sangre o PAAF ganglionar Serología (confimar con segunda serología) Estudio parasitológico en sangre (PCR, en infección aguda microhematocrito)

23 Pàgina 23 de 38 ANEXO 5. TABLA RESUMEN DE TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE MALARIA Adultos con P. falciparum CON criterios gravedad Adultos con P. falciparum SIN criterios gravedad Adultos con P. vivax sensible a cloroquina, P. ovale y P. malariae Artesunato: 2,4 mg/kg EV a las 0, 12h, 24h y cada 24 horas hasta poder pasar a VO Riamet 20mg/120mg: 4 comp a las 0 y 8h, y cada 12h el 2º y 3º día (total 24 comp) Resochin 250mg o Dolquine 200mg: 4 comp a las 0h, seguidos de 2 comp a las 6h, 24h y 48h (4:2:2:2). P.vivax y P. ovale añadir primaquina Embarazadas primer trimestre con P. falciparum CON criterios gravedad Embarazadas segundo y tercer trimestres con P. falciparum CON criterios gravedad Embarazadas primer trimestre con P. falciparum SIN criterios gravedad Embarazadas segundo y tercer trimestre con P. falciparum SIN criterios gravedad Embarazadas con P. vivax sensible a cloroquina, P. ovale y P. malariae Quinina EV: dosis de carga 20 mg/kg, seguido de 10mg/Kg cada 8h, 7días (junto con suero glucosado y monitorización ECG) + Clindamicina EV 100 mg/kg/12h, 7días Artesunato: 2,4 mg/kg EV a las 0, 12h, 24h y cada 24 horas hasta poder pasar a VO Sulfato de quinina 850 mg/8h VO+ Clindamicina 450mg/8h 7 días Riamet 20mg/120mg: 4 comp a las 0h y 8h, y cada 12h el 2º y 3º día (total 24 comp) Resochin 250mg o Dolquine 200mg: 4 comp a las 0h, seguidos de 2 comp a las 6h, 24h y 48h (4:2:2:2). P. vivax y P. ovale no añadir primaquina hasta parto (profilaxis con cloroquina 155mg base: 2 comp/semana hasta parto) Niños con P. falciparum CON criterios gravedad Artesunato: 2,4 mg/kg EV a las 0, 12h, 24h y cada 24 horas hasta poder pasar a VO

24 Pàgina 24 de 38 Niños con P. falciparum SIN criterios gravedad Riamet 20mg/120mg a las 0h y 8h, y cada 12h el 2º y 3º día. Según peso: < 5Kg: ½ comprimido 5-14kg (< 3 años): 1 comp 15-24kg (3-8 años): 2 comp 25-34kg (9-14 años): 3 comp > 34 kg: igual que adultos Niños con P. vivax S cloroquina, P. ovale y P. malariae Resochin 250mg o Dolquine 200mg (155mg cloroquina base): 10mg de cloroquina base/kg a las 0h, seguidos de 5mg de cloroquina base/kg a las 12h, 24h y 48h. Primaquina aunque ha demostrado ser segura en niños, sigue sin recomendarse a menores de 4 años (en el resto realizar la prueba de dèficit de 6PDH antes)

25 Pàgina 25 de 38 ANEXO 6. TABLA RESUMEN DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE MALARIA Adultos con P. falciparum CON criterios gravedad Adultos con P. falciparum SIN criterios gravedad Quinina IV: dosis de 20 mg/kg, seguido de 10mg/Kg/8h, 7días (con suero glucosado 5% y monitorización ECG) + Doxiciclina EV 100 mg/12h, 7días. Pasar VO cuando se pueda Atovaquona-proguanil 250mg/100mg (Malarone 250/100): 4 comp/día, 3 días Sulfato de quinina 850 mg/8h VO+ Doxiciclina 100 mg/12h, 7 días Eurartesim 40mg/320mg (dihidroartemisina 40mg -piperaquina tetrafosfato 320mg) <75 kg: 3 comp/día, 3 días > 75kg: 4 comp/día, 3 días Adultos con P. vivax sensible a cloroquina, P. ovale y P. malariae. Embarazadas primer, segundo o tercer trimestre con P. falciparum CON criterios gravedad Embarazadas primer, segundo o tercer trimestre con P. Falciparum SIN criterios gravedad Embarazadas con P. vivax sensible cloroquina, P. ovale y P. malariae Niños con P. falciparum CON criterios gravedad Niños con P. falciparum SIN criterios gravedad Mismo tratamiento de elección Quinina EV: dosis de carga 20 mg/kg, seguido de 10mg /Kg /8h, 7días (con suero glucosado 5% y monitorización ECG) + Clindamicina EV 100 mg/kg/12h, 7días Sulfato de quinina 850 mg/8h + Clindamicina 450mg/8h, 7 días Mismo tratamiento de elección Quinina EV: 10mg/Kg /8h, 7días (con suero glucosado5% y monitorización ECG) + Clindamicina EV 25-40mg mg/kg/dia (en 3 o 4 dosis), 7días Malarone: comp pediátricos (62.5/25) o comp adultos(250/100) según peso: <5Kg: contraindicada

26 Pàgina 26 de Kg: 2 comp pediátricos/24h, 3días 9-10 Kg: 3 comp pediátricos/24h, 3 días kg: 1 comp adulto/24h, 3 días kg 2 comp adulto/24h, 3días kg: 3 comp adulto/24h, 3 días >40 kg igual que adultos (4comp/día, 3 días) Sulfato de quinina 10mg de sal/kg/8horas + Clindamicina 25-40mg/Kg/día dividido en 3-4 dosis, 7 días Niños con P. vivax sensible a cloroquina, P. ovale y P malariae Mismo tratamiento de elección

27 Pàgina 27 de 38 ANEXO 7. TRATAMIENTOS APROBADOS PARA MALARIA Artesunato Artesun Amp 60mg de Incluido en SNS Medicación EV artesunato EV o IM extranjera Artemether + Riamet Comp 20 mg artemether + Incluido en SNS Medicación lumefantrina 120 mg de lumefantrina Extranjera Disponible como medicación extranjera Necesidad de informe individualizado para su solicitud Atovacuona Malarone Comp 250 mg de atovacuona Incluido en SNS Disponible + proguanil +100 mg de proguanil (adultos) con/sin receta médica Comp 62,5 mg de atovacuona + 2 mg de proguanil (pediátrico) Clindamicina Varias Cápsulas y comprimidos de Incluido en SNS marcas 300mg comerciales Ampollas de 600mg Cloroquina Dolquine Comp 200 mg de Incluido en SNS hidroxicloroquina sulfato (155 mg cloroquina base) Resochin Comp 250 mg de difosfato Incluido en SNS de cloroquina (155 mg cloroquina base) Doxiciclina Varias Cápsulas y comprimidos de Incluido en SNS marcas comerciales 100mg Ampollas de 100mg

28 Pàgina 28 de 38 Piperaquina + dihidroartemisina Eurartesim Comp 40 mg piperaquina mg dihidroartemisina tetrafosfato NO incluido en catalogo de SNS Primaquina Primaquine phosphate Comp 7,5 mg (difosfato de primaquina) Incluido en SNS Medicación Extranjera Necesidad de informe individualizado para su solicitud Quinina sulfato Sulfato de quinina Cápsulas de 325mg (formula magistral) Incluido en SNS Quinina hidrocloruro Fórmula magistral Solución inyectable 600mg en 10 ml Excluido en SNS SNS: Sistema Nacional de Salud

29 Pàgina 29 de 38 ANEXO 8. PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIMALÁRICOS Artemisinas (artemeter, artesunato, dihidroartemisina) Atovacuona proguanil Bradicardia sinusal, prolongación QT, aumento transaminasas, neutrope eosinofília, urticaria, anemia hemolítica tardía (más en administración EV) Diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, astènia, mareos, cefalea, erupción cutanea, prurito y tos, aumento transaminasas, pancitopenia, ra eritema multiforme Proguanil: aftas bucales, dolor abdominal, diarrea, cefalea, palmoplantar, hematuria fotosensibilidad, pancitopenia descamac Clindamicina Cloroquina Doxiciclina Primaquina Quinina Diarrea en 20%, náuseas, vómitos, dolor abdominal, clostridium en <5%, aumento transaminasas, neutropenia, trombopenia, raro arritmias Cefalea, astenia, diarrea, vómitos, dolor abdominal, prurito, eritema multiforme, pigmentación negroazulada de piel y mucosas, alopecia, visión borrosa y alteraciones de la acomodación, opacidades corneales (reversibles), retinopatía (acumulo en la melanina de la retina puede ser irreversible y progresiva en tratamientos prolongados), pancitopenia, hipocacusia, acufenos, insomnio, neuropatia perifèrica y arritmias. Contraindicado en psoriasis, ulcus, porfíria aguda intermitente y epilèpsia. Nauseas, vómitos, diarrea, ulcus (se recomienda tomar en bipedestación con 100ml de agua), hiperssensibilidad cutánea (urticaria, erupción edema periorbitario) fotosensibilidad, hiperligmentación de piel y dientes, degeneración grasa hepática, pancitopenia, anemia hemolítica y candidiasis vaginal, miopia transitoria por hidratación del cristalino Hemoslisis intravascular en pacientes con déficit de 6PDH, dispepsia, nauseas y vómitos (mejora con comida), cefalea, prurito, alteraciónes de acomodación visual, HTA, arritmias. En dosis altas leucopenia, agranulocitosis y metahemoglobinemia Exantema, prurito, reacciones de hipersensibilidad, fiebre medicamentosa, cinconismo (acúfenos, hipoacúsia, inestabilidad, cefalea, náuseas), hipoglucemia (durante la administración parenteral debe perfundirse suero glucosado), hepatotoxicidad, pancitopenia, alargamiento del QT Su administración EV rápida puede produir fibrilación ventricular, hemolisis intravascular, hemoglobuinuria e insuficiencia renal (por anticuerpos frente a quinina: blackwaterfever)

30 Pàgina 30 de 38 ANEXO 9 ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA :URGENTE Y NO URGENTE. Botulismo Brucelosis Carbunco Chikungunya Cólera Coronavirus MERS CoV Difteria Disenteria (shigella) Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas Ebola Fiebre tifoidea y paratifoidea Fiebre amarilla Fiebres hemorrágicas virales Gripe H5N1y H7N9 Hepatitis A y hepatitis B Infección por gonococo Legionelosis Leishmaniosis Lepra Enfermedad invasiva por neumococo Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae Enfermedad invasiva por S.pyogenes Enfermedad meningocócica

31 VIH y SIDA Malaria Pàgina 31 de 38 Parálisis flácida en menores de 15 años Parotiditis Peste Polio Rabia Rubeola y rubeola congénita Sífilis y sífilis congénita Síndrome respiratorio agudo grave Tétanos y tétanos neonatal Tifus exantemático Tosferina Triquinosis TBC Viruela West Nile Sarampión Brotes y situaciones epidémicas de cualquier etiología Son de notificación numérica (no individual): la diarrea infecciosa aguda, fiebre botonosa, fiebre recurrente por garrapatas, gripe (no H5N1 ni H7N9), herpes zoster, varicela. La notificación no urgente se realizará mediante una de interconsulta ordinaria a medicina preventiva Las notificación urgente se realizrá llamando al busca de medicina preventiva (busca 49131, o extensiones o 47006) cuando sean días laborables de 8 a 15 horas. En caso de días festivos o

32 Pàgina 32 de 38 en horario de 15h a 8 h se dejará un mensaje en el buzon de voz de la consellería: teléfono o enviando mail a: vigilancia@dgsanita.caib.es

33 Pàgina 33 de 38 ANEXO 10. HOJA DE PETICIÓN PARA LA SOLICITUD DE ESTUDIO DE ZIKA, DENGUE Y CHIKUNGUNYA Obligatorio para solicitar estudio de Zika, no obligatorio para solicitar estudio de dengue o chikungunya Remitir a microbiología junto a la petición de solicitud de millenium

34 Pàgina 34 de 38

35 Pàgina 35 de 38 ANEXO 11. DIRECCIONES DONDE ENCONTRAR MAPAS Y ALARMAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES TROPICALES MAPAS DE RIESGO DE MALARIA MAPAS DE RIESGO DE DENGUE MAPAS DE RIESGO DE CHIKUNGUNYA MAPAS DE RIESGO DE VIRUS ZIKA

36 Pàgina 36 de 38 MAPAS CON ALARMAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS POR PAISES

37 7. BIBLIOGRAFÍA: Pàgina 37 de 38 - Rapp C, Debord T. Travel-related fever. Rev Med Interne Dec; 32 Suppl 2:S Poirot JL, Campa P. Voyage en pays tropical. La revue du practicien. 2011; 61: Siikamäki HM, Kivelä PS, Sipilä PN et al. Fever in travelers returning from malaria-endemic areas: don't look for malaria only. J Travel Med. 2011;18: Field V, Gautret P, Schlagenhauf P et al. Travel and migration associated infectious diseases morbidity in Europe, 2008.BMC Infect Dis. 2010;10: Gautret P, Cramer JP, Field V et al. Infectious diseases among travellers and migrants in Europe, EuroTravNet 2010.Euro Surveill. 2012;17(26). - Spira A. Assessment of travellers who return home ill. Lancet 2003; 361: Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illnes after international travel. N Engl J Med. 2002;347: Looke D, Robson J. Infections in the returned traveller. MJA practice essentials. 2002; 177: Gómez J. Fiebre en el viajero: actuación en urgencias. Emergencias. 2004; 16: Aparicio P, Torrus D, Treviño B, Zubero Z. Guias clinicas SEIMC Guia de aproximación al viajero con fiebre al regreso del trópico. - Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006;354: Lo Re V III, Gluckman SJ. Fever in the returned traveller. Am Fam Physician. 2003;68: Gascón J, Corachan M. fiebre en el viajero intercontinental. Medicina Integral. 2011; 37: Lopez-Velez R. Valoración diagnóstica del paciente con síndrome febril tras viaje a los trópicos. Revista clínica española. 2001; 201: Perez-Molina JA, Diaz menendez M, Perez-Ayala A, et al. Tratamiento de las enfermedades causadas por parásitos. EIMC. 2009; : Perez-Arellano JL, Hernandez-Cabrera M, Pisos-Alamo E, et al. Tratamiento de las enfermedades parasitarias. Información Terapéutica del sistema nacional de salud Vol 31, Num 1.

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