Rehabilitación visual en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad. Rehabilitation in age-related macular degeneration patients

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1 REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):16-21 ARTÍCULOS ORIGINALES Rehabilitación visual en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad Rehabilitation in age-related macular degeneration patients Susana Rodríguez Masó, 1 Annelise Rosello Leyva, 2 Irene Rojas Rondon, 2 Zucell Veitía Rovirosa 3 y Alina Pedroso Llanes 1 RESUMEN INTRODUCCIÓN: la degeneración macular relacionada con la edad es una de las principales causas de ceguera y baja visión en muchos países del mundo. OBJETIVO: evaluar los resultados de la rehabilitación visual en 154 pacientes, atendidos en el servicio de baja visión del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer entre 2007 y MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Se analizó el comportamiento de algunas características relacionadas con el desarrollo de esta entidad, se determinaron los principales trastornos refractivos, así como las ayudas ópticas más utilizadas y los resultados alcanzados con la rehabilitación. Se aplicaron métodos de estadística descriptiva para el procesamiento de los datos. RESULTADOS: se encontró que el defecto refractivo más frecuente fue el astigmatismo hipermetrópico. Resultó más efectiva la rehabilitación de los pacientes a los que se le realizó tratamiento con terapia fotodinámica. Las ayudas ópticas más utilizadas fueron la corrección convencional (cristales montados en gafas), microscopios y lupas manuales. CONCLUSIONES: un alto porcentaje de los pacientes se benefició con la rehabilitación. Palabras clave: degeneración macular, terapia fotodinámica, ayudas ópticas y rehabilitación visual. ABSTRACT INTRODUCTION: age-related macular degeneration is one of the main blindness and low vision causes worldwide. OBJECTIVE: to evaluate the results of visual rehabilitation in 154 patients seen at the Low Vision Service in Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of Ophthalmology from 2007 to METHODS: a cross-sectional descriptive study was made to analyze the behavior of some characteristics associated to the development of this disorder; the main refractive disorders, the most used optic aids and the results of rehabilitation were determined. Summary measures were applied to data processing. RESULTS: it was found that the most common refractive defect was hypermetropic astigmatism. Rehabilitation was more effective in those patients treated with photodynamic therapy. The most used optic aids were conventional correction (glasses), microscopes and manual magnifying glasses. CONCLUSIONS: a high percentage of patients benefited from rehabilitation. Key words: macular degeneration, photodynamic therapy, optic aids and visual rehabilitation. INTRODUCCIÓN La visión representa un factor clave en la autonomía y el desenvolvimiento de cualquier persona. De la información que inicialmente se obtiene del entorno y se necesita para la vida cotidiana, 80 % se realiza a través del órgano de la visión. Esto supone que la mayoría de las habilidades que se 1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora. 2 Especialista de I Grado de Oftalmología. 3 Especialista de I Grado de Oftalmología. Profesora Auxiliar.

2 17 posee, así como los conocimientos y las actividades desarrolladas, se han aprendido o se ejecutan sobre la base de esta información visual. De forma muy especial, la visión desempeña un papel clave en el desarrollo de los seres humanos. Las diferentes enfermedades y alteraciones oculares pueden reducir en diversos grados, e incluso anular, la entrada de información visual. Por tanto, la pérdida de la visión representa un obstáculo en la vida de las personas, que determina en ocasiones importantes cambios en las esferas psíquicas, sociales y laborales de quien la padece. 1 En el mundo se estima que existen 50 millones de personas ciegas, 135 con baja visión; 1,1 millones de estadounidenses (0,5 %) son ciegos legales. En América Latina por cada millón de habitantes hay aproximadamente ciegos y personas con una disminución significativa de la agudeza visual ( niños ciegos, 0,6 [1 000 nacidos vivos]). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1992, una persona con baja visión es aquella que tiene una agudeza visual de 0,3 (6/18 o 20/60), hasta la percepción de luz en su mejor ojo con corrección óptica o tratamiento médico quirúrgico (o ambos), y un campo visual igual o menor que 10 grados, el cual utiliza o potencialmente es capaz de utilizar la visión para planear o ejecutar una tarea (o ambos). 1,2 El débil visual se clasifica según la agudeza visual (AV) en ligeros (AV de 0,3 a 0,1), moderado (AV de 0,1 a 0,05), severo (AV de 0,04 a percepción de luz), un paciente se considera un ciego legal cuando su agudeza visual es menor que 0,1 o campo visual menor que 5 grados, o ambos. El paciente ciego total es aquel que no tiene ni percepción, ni proyección de la luz en ninguno de los 2 ojos. 1,2 La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) es responsable del 8,7 % de los casos de ceguera y constituye 50 % en los países industrializados. Se prevé que el número de afectados se duplicará en 2020 por causa del envejecimiento de la población. 1,2 Los principales factores de riesgo son la edad, la raza, el hábito de fumar, antecedentes familiares relacionados con la enfermedad, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la ingesta elevada de grasa y un índice elevado de masa corporal, hábito de fumar, la fototoxicidad. También se ha descubierto la influencia del gen del factor H complementario. Esta afección es la causa más común de pérdida de visión en individuos de más de 55 años. La pérdida de visión central es causada por la degeneración de la mácula. La mácula es la porción central de la retina responsable de percibir detalles visuales finos. Las células sensibles a la luz, en la mácula, conocidas como fotorreceptores, convierten la luz en impulsos eléctricos y entonces transfieren estos impulsos al cerebro, vía nervio óptico. La pérdida de visión central en la DMAE ocurre cuando las células fotorre-ceptoras degeneran en la mácula. 2,3 Los individuos con DMAE pueden notar manchas en la visión central que aparecen con claridad al realizar tareas visualmente detallistas, como leer y coser. La visión central con manchas también puede hacer que las líneas rectas parezcan algo torcidas o deformadas. Al progresar la enfermedad, se forman manchas ciegas dentro de la visión central. En la mayoría de los casos, si un ojo tiene DMAE, el otro ojo también desarrollará la enfermedad. La magnitud de la pérdida de visión central varía según el tipo de degeneración senil. Hay dos tipos de DMAE: seca y húmeda. La seca se presenta aproximadamente en 90 % de los casos. A veces se le llama atrófica, no exudativa, o degeneración macular drusenoide. Con la seca, los depósitos blanco-amarillentos llamados drusen aumentan en el epitelio pigmentado de la retina (RPE), el tejido bajo la mácula. Los depósitos de drusen están compuestos de productos desechados de las células fotorreceptoras. Por razones desconocidas, el tejido de RPE puede perder su habilidad de procesar la pérdida. Como resultado, los depósitos de drusen aumentan en el RPE. 4-6 La pérdida de visión en la DMAE seca ocurre de manera gradual con el transcurso de muchos años. La visión central puede permanecer estable, incluso entre exámenes anuales de la vista. Los individuos con DMAE en general no experimentan una pérdida total de la visión central. Sin embargo, la pérdida de visión puede hacerle difícil realizar tareas que requieren una visión finamente enfocada. Aunque hay grandes esfuerzos de investigación para encontrar tratamientos para la DMAE seca, en este momento no existe ningún método probado. 1,7,8

3 18 La DMAE húmeda se da en aproximadamente 10 % de los casos. También se llama neovascularización coroidea, neovascularización subretinal, exudativa, o degeneración disciforme. En la DMAE húmeda, se forma bajo la mácula un crecimiento anormal de los vasos sanguíneos. Estos vasos gotean sangre y fluido en la mácula y perjudican a las células fotorreceptoras. La DMAE húmeda tiende a progresar rápido y puede causar un severo daño a la visión central. En algunos casos, si la DMAE húmeda se diagnostica temprano, la cirugía láser puede prevenir la pérdida extendida de la visión central. En este tipo de cirugía, los rayos láser destruyen los vasos sanguíneos resquebrajados que se forman bajo la mácula. Para ser eficaz, es crítico para la cirugía láser que la DMAE húmeda se diagnostique antes que ocurra la pérdida de la visión severa Actualmente, existe un gran interés y se desarrolla una exhaustiva labor de investigación en torno a todos los aspectos de la degeneración macular relacionada con la edad, desde los factores de riesgo hasta las intervenciones y los tratamientos novedosos. Se ha demostrado que algunos antioxidantes y el zinc pueden retrasar el avance de esta afección, pero no son tantos los datos que demuestren que algunas medidas, como los suplementos de luteína y zeaxantina, ocasionan un impacto cuantificable en la incidencia de la pérdida de visión por degeneración macular relacionada con la edad. 2,3,11-13 La terapia fotodinámica (es decir, la ablación de la fóvea mediante láser de baja potencia en combinación con un fármaco fotosintetizador, la verteporfina), desafortunadamente, es muy costosa y con frecuencia es necesario repetir el tratamiento; solo se puede ofrecer a pacientes seleccionados y los resultados a largo plazo no siempre son igual de buenos. Las inyecciones intravítreas secuenciales de agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular pueden mejorar la visión o estabilizar la pérdida de visión en pacientes seleccionados, Estos son varios y eficaces en impedir la acción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), entre los que se encuentran: pegaptanib sódico, ranibizumab, bevacizumab, entre otros; pero este tratamiento es muy costoso y exige mucho tiempo al personal y a los pacientes. Se están estudiando nuevos agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular, pero es necesario efectuar una investigación más profunda. 12,14,15 La translocación quirúrgica de la mácula y la cirugía submacular son aplicables solo a pacientes seleccionados, porque la cirugía requiere de cirujanos con una gran experiencia vitreorretinal y los resultados no siempre son positivos. Actualmente no existe tratamiento para la forma seca de degeneración macular relacionada con la edad La rehabilitación es el conjunto de procesos encaminados a obtener el máximo aprovechamiento visual de un paciente portador de baja visión; comienza con una valoración por un oftalmólogo especialista en baja visión y un equipo multidisciplinario integrado además por optometristas, rehabilitador, trabajador social y psicólogo con la finalidad de maximizar el resto visual y alcanzar los objetivos establecidos por el paciente mediante el entrenamiento con el uso de ayudas ópticas y no ópticas. 8,16-19 Este trabajo está encaminado a brindar una opción a los pacientes cuando el tratamiento médico o quirúrgico ha fallado, o no ha llegado a tiempo, donde la rehabilitación visual constituye una opción importante para mejorar la calidad de vida. Con lo antes expuesto se pretende responder a la interrogante siguiente: constituye la rehabilitación visual una opción para el paciente con DMAE y baja visión? MÉTODOS UNIVERSO Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal cuyo universo lo formaron los 311 pacientes que acudieron a la consulta de baja visión con degeneración macular senil desde marzo de 2007 hasta marzo de La muestra quedó constituida por 154 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 50 años de edad con degeneración macular asociada a la edad.

4 19 La voluntariedad del paciente a participar en el estudio. Criterios de exclusión: Pacientes menores de 50 años. Pacientes con otra entidad retiniana asociada a la degeneración senil. Con los datos obtenidos de las historias clínicas del estudio se confeccionó una base de datos en Excel que se procesó en el programa estadístico SPSS, versión Se calcularon medidas de resumen como frecuencias absolutas y relativas a todas las variables. Se utilizó la prueba de los signos de comparación para datos pareados con la variable agudeza visual antes y después de la rehabilitación. Además se utilizó la prueba estadística chi cuadrado para la variable resultado de la rehabilitación en pacientes con la terapia fotodinámica (TFD), con la utilización de un nivel de confiabilidad de 95 %. Fig. 1. Distribución de pacientes según sexo y edad. RESULTADOS Los resultados fueron obtenidos de 154 pacientes con diagnóstico de degeneración macular y baja visión que acudieron a consulta de baja visión en el Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer. En la distribución de los pacientes según el sexo (fig. 1), se muestra que el mayor porcentaje lo presentó el sexo femenino con 58,2 %. El mayor grupo fue el de 70 a 74 años con 39,6 %, seguido por el grupo mayor de 75 años con 19,0%. En la figura 2 se ilustra la distribución de los pacientes según tipo de degeneración senil, la seca resultó la más frecuente con 72 %. La distribución de pacientes según defecto refractivo más frecuente se muestra en la tabla 1; el astigmatismo hipermetrópico resultó con 83 pacientes para 53,8 %, seguido del astigmatismo miópico con un total de 43 pacientes. La corrección convencional con cristales montados en gafas fue la más utilizada en la rehabilitación visual con 149 pacientes (97 %), seguidos por los microscopios con 132 pacientes (86 %) y las lupas manuales con 5 (48 %) (tabla 2). Fig. 2. Distribución de pacientes según tipo de degeneración senil. TABLA 1. Distribución de pacientes según defecto refractivo más frecuente Defecto refractivo No. % Astigmatismo hipermetrópico 83 53,8 Astigmatismo miópico 43 28,1 Miopía 12 7,8 Hipermetropía 16 10,3 Total ,0 TABLA 2. Distribución de pacientes según ayudas ópticas prescritas Ayudas ópticas prescritas No. % Corrección convencional Microscopios Lupas Otras ayudas Si se analiza el comportamiento de la agudeza visual después de la rehabilitación se observa que 67 % de los pacientes alcanzó AV entre 0,3 y 0,4 superior a la alcanzada antes del entrenamiento (tabla 3).

5 20 TABLA 3. Distribución de los pacientes según agudeza visual antes y después de la rehabilitación visual El grupo que no recibió tratamiento con la terapia fotodinámica TFD (fig. 3) fue mayor con 62 % en relación con el que si recibió tratamiento. DISCUSIÓN Inicial Final No. % No. % 0,1-0, ,3-0, > 0, * Porcentaje calculado teniendo en cuenta la diferencia entre la agudeza visual de los pacientes antes y después de la rehabilitación visual. Fig. 3. Distribución de los pacientes según aplicación de la terapia fotodinámica (TFD). Se realizó un estudio a pacientes con diagnóstico de degeneración macular asociada a la edad y baja visión, por lo que se decidió aplicar la opción de la rehabilitación visual para este tipo de afección y así poder mejorar su calidad de vida. Actualmente no existe ningún estudio científico que indique cuál es el tratamiento o técnica quirúrgica más efectiva para esta entidad. La pobre efectividad del tratamiento en la AV es en gran parte la causa de que diversos métodos terapéuticos sean aplicados y también donde la rehabilitación visual cumple un papel fundamental. 1,6,14,16-19 En el estudio predominó el sexo femenino y el grupo de edades comprendido entre 70 a 74 años, eso demuestra que la edad sigue constituyendo el factor de riesgo de mayor peso en esta afección. El tipo de degeneración macular de mayor porcentaje lo constituyó la seca con 90 % de los pacientes. Resultados similares se encontró en otros estudios confrontados El trastorno refractivo más frecuente fue el astigmatismo hipermetrópico lo cual está dado por los cambios degenerativos importantes que ocurren en la retina y sobre todo al nivel del área macular. También debe tenerse en cuenta que la hipermetropía es el defecto refractivo de mayor porcentaje en Cuba y se corresponde con otros estudios consultados El grupo que no recibió tratamiento con TFD fue mayor en relación con el que recibió este tratamiento. Esto ocurre porque solo 10 % de la DMAE es húmeda, por lo que es menor el número de los pacientes beneficiados con esta terapéutica. Se pudo constatar que el grupo de pacientes que recibió tratamiento con la TFD presentó mejores resultados en la rehabilitación visual. La corrección convencional (cristales montados en gafas) fue la ayuda óptica más utilizada para lejos, seguida por los microscopios para la visión de cerca. Esta resultó la más representativa en el grupo de estudio y se correspondió estadísticamente con otros En este estudio se muestra el alto porcentaje de pacientes que se benefician con la rehabilitación visual. Fueron similares los resultados obtenidos por otros investigadores. 24,25 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Weir E. Age-related macular degeneration: armed against ARMD. Canada 2004;170 (4): Ivo Kocur. Degeneración macular relacionada con la edad. Rev Salud Ocular Comunit. 2006;1(2): Hooper CY, Guymer RH. New treatments in age-related macular degeneration. Clin Exp Ophthalmol. 2003;31(5): Wolf G. Lipofuscin and Macular Degeneration. Nutrition Reviews. 2003;61(10): Algvere PV, Libert C, Lindgärde G, Seregard S. Transpupillary thermotherapy of predominantly occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with 12 months follow-up. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81(2): Frock TL. Gaining insight into age-related macular degeneration. J Am Acad Nurse Pract. 2002;14(5): La Cour M, Kiilgaard JF, Nissen MH. Age-Related Macular Degeneration Epidemiology and Optimal Treatment. Drugs Aging. 2002;19(2): Jonas JB. Regression of neovascular iris vessels by intravitreal injection of crystalline cortisone. Heidelberg, Germany: Department of Ophthalmology and Eye Hospital for clinical Medicine Mannheim; Spaide R. Las inyecciones intravítreas de corticoides sugeridas para el tratamiento de enfermedades retinianas. New York: Visión Panamericana Hight Light; p.13-5.

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