Envenenamiento por mordedura de serpiente en España

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1 Emergencias 2018;30: ARTÍCULO ESPECIAL Envenenamiento por mordedura de serpiente en España Cristina Martín-Sierra 1, Santiago Nogué-Xarau 2, Miguel Ángel Pinillos Echeverría 3, José Miguel Rey Pecharromán 4 Las urgencias por mordeduras de serpientes ibéricas en España son poco frecuentes pero potencialmente graves. De las trece especies autóctonas, sólo cinco son venenosas (2 especies de colúbridos y las 3 especies de vipéridos) y pueden suponer un riesgo para la vida del paciente. La identificación de las especies puede ser sencilla teniendo en cuenta una serie de rasgos del ofidio. Las manifestaciones clínicas debidas al envenenamiento de las víboras, así como su tratamiento, han experimentado modificaciones en los últimos años. Palabras clave: Ofidio. Víbora. Mordedura de serpiente. Envenenamiento. Snakebite poisoning in Spain Emergencies due to snakebites, although unusual in Spain, are potentially serious. Of the 13 species native to the Iberian peninsula, only 5 are poisonous: 2 belong to the Colubridae family and 3 to the Viperidae family. Bites from these venemous snakes can be life-threatening, but the venomous species can be easily identified by attending to certain physical traits. Signs denoting poisoning from vipers, and the appropriate treatment to follow, have changed in recent years. Keywords: Snakes. Vipers. Snakebites. Poisoning. Filiación de los autores: 1 Mutua ASEPEYO, Teruel, España. 2 Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España. 3 Servicio de Urgencias Generales, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España. 4 Servicio de Urgencias, Hospital García Orcoyen Estella-Lizarra, Navarra, España. Contribución de los autores: Todos los autores han confirmado su autoría en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS. Autor para correspondencia: Cristina Martín Sierra C/ San Francisco 25, puerta Teruel, España. Correo electrónico: martinsierramc@hotmail.com Información del artículo: Recibido: Aceptado: Online: Editor responsable: Guillermo Burillo Putze, MD, PhD. Introducción Las urgencias relacionadas con un envenenamiento por la mordedura de una serpiente autóctona son poco frecuentes, pero potencialmente graves. Hay varias especies responsables de este cuadro clínico en España y en los centros asistenciales cuesta encontrar un profesional con experiencia en la atención de esta patología que puede requerir, además, un antídoto en forma de un suero antiofídico de escasa disponibilidad. En los últimos años han aparecido nuevas manifestaciones clínicas a consecuencia de la mordedura de estos animales, se ha reclasificado la gravedad de las mismas y se han actualizado los criterios terapéuticos. Ello ha motivado la redacción del presente artículo. Epidemiología Los datos epidemiológicos más recientes y precisos sobre las urgencias por mordedura de serpiente en España son los aportados por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), tras estudiar todas las altas hospitalarias desde 1997 hasta La media anual fue de 133 casos/año, con una mortalidad de 1,2 casos/año. Por comunidades autónomas, Cataluña, seguida de Castilla- León y Galicia, fueron las que más casos registraron 1,2. Es probable que el número de afectados sea mayor, porque no todos los casos acuden a los hospitales o a centros sanitarios, fundamentalmente por no presentar síntomas al ser mordeduras de colúbridos no venenosos, o especies venenosas pero que no inoculan veneno, que es lo que se conoce como mordedura seca. Se estima que hasta un 50% de las mordeduras, según las especies, podrían ser secas 3-5. Características de estas urgencias Las principales características de este tipo de urgencias son similares en la gran mayoría de series de casos publicadas, tanto por serpientes autóctonas como de otros países Por un lado, se trata de urgencias estivales. La fase de letargo invernal de los ofidios acaba normalmente entre marzo y abril, aunque todo depende de la latitud y altitud de las diferentes regiones, y comienza aproximadamente en noviembre, cerrando así el ciclo anual de actividad. El periodo estival es el de 126

2 mayor actividad, tanto de los reptiles como de los posibles pacientes, ya que con el aumento de las temperaturas se multiplican las actividades de ocio al aire libre. En esta época del año también se incrementan las labores de cultivo en los campos. Entre los afectados predomina siempre el sexo masculino. Como posibles causas tendríamos, por un lado, la mayor prevalencia de los varones en la realización de actividades al aire libre y labores del campo y, por otro, su habitualmente mayor temeridad y osadía. En relación a la edad, esta patología no está limitada a un solo grupo etario, sino que se distribuye ampliamente entre toda la población, aunque parece existir una cierta predilección por la población infantil y los adultos jóvenes 1,6-8. En cuanto a la localización de las lesiones, la mayoría son en las manos, y se producen durante el intento de captura del ofidio. Por tanto, no son ataques espontáneos del ofidio, sino actos defensivos intentando evitar la captura. Esto es una constante tanto en las series pediátricas como de adultos. Las mordeduras en cara y cuello son más graves por el riesgo de afectación de la vía aérea, de los troncos supraaórticos y de los nervios del desfiladero torácico por la posible progresión del edema. Casi nunca el paciente identifica correctamente a la especie. Pero no es infrecuente que se presente en urgencias con el reptil vivo o muerto, para que el personal de urgencias proceda a su filiación. Así se puede personalizar el tratamiento en función de la especie. Prácticamente todas las especies de ofidios de la Península Ibérica quedan incluidas en el Catálogo Español de Especies Amenazadas y, por ello, están sometidas al régimen de protección especial (RD 139/2011, 4 de Febrero de 2011) constituyendo un delito su daño. Estas atenciones representan además un gasto sanitario significativo. Según cifras aportadas por el ISCIII, el coste medio de la estancia hospitalaria fue de euros/caso 2. Además, cada vial de suero antiofídico cuesta unos euros, si bien este tratamiento reduce la evolución de cuadro clínico, evita tratamientos farmacológicos adicionales y disminuye el tiempo de ingreso hospitalario Figura 1. Serpiente con cabeza redondeada, grandes escamas cefálicas. Se aprecian dos líneas oscuras por todo el dorso, unidas por pequeñas bandas transversales a modo de travesaños. Escamas lisas. Culebra de escalera (San Blas, Teruel). Imagen por cortesía de M. Sierra. Se puede llegar a una aproximación sobre la especie causante de la lesión en función de la hora del día en que se produce la mordedura, la localización geográfica, la actitud del ofidio, sus rasgos y las marcas de la mordedura. En las Tablas 1 y 2 quedan recogidos los rasgos identificativos de las dos familias de ofidios ibéricos, las culebras y las víboras. En las Figuras 1 y 2 se pueden identificar los rasgos característicos en ejemplares reales, siendo la forma de la pupila, la cabeza y las escamas cefálicas las que mejor permiten la identificación Las marcas de mordedura que quedan recogidas en las tablas son las que corresponderían a una mordedura completa y perfecta, pero el ofidio puede presentar ausencia de colmillos o duplicación de los mismos, según el momento del recambio dental en el que esté, y así podría o no presentar marcas, o una sola señal o dos, o incluso cuatro. En el caso de las especies opistoglifas, la localización tan posterior de los colmillos hace difícil la mordedura con Criterios de identificación del reptil Figura 2. Serpiente con grandes escamas cefálicas (escudo frontal estrecho y grandes supraoculares). Cabeza ovalada. Escamas lisas por el cuerpo. Culebra bastarda (San Blas, Teruel). Imagen por cortesía de M. Sierra. 127

3 Tabla 1. Principales rasgos identificativos de los colúbridos Ibéricos Características generales Forma cabeza Redondeada u oval Pupila Pupila redonda en los colúbridos. Pupila verticalmente oval sólo en la C. cogulla. Dentición Dentición aglifa (dos arcas dentales Dentición opistoglifa (dos colmillos posteriores en maxilar superior). Dientes macizos. en la arcada superior externa). Colmillos Especies no venenosas. posteriores acanalados. Presencia de veneno neurotóxico. Marcas en la mordedura Escamas de la cabeza Grandes (denominadas también escudos). El ojo queda en contacto con las escamas supralabiales (salvo en la culebra de herradura que presenta una fila de escamas entre ojo y supralabiales). Escamas del cuerpo Cola Actividad/actitud Colúbridos ibéricos Culebra de Esculapio/Zamenis longissimus/ Elaphe longissima Culebra de escalera/rhinechis scalaris/ Elaphe scalaris Culebra de herradura/coluber hippocrepis/ Hemorrhois hippocrepis Culebra verdiamarilla/coluber viridiflavus/ Hierophis viridiflavus Culebra lisa europea/coronella austriaca Culebra lisa meridional/coronella girondica Culebra de collar/natrix natrix Culebra viperina/natrix maura Culebra bastarda/malpolon monspessulanus Culebra de cogulla o de capucha/ Macroprotodon cucullatus/macroprotodon brevis Lisas (salvo la culebra de collar y la viperina, que las tienen carenadas, es decir con forma de quilla de barco). Larga y poco diferenciada del cuerpo. Actividad diurna. Pacífica, en general. Especie grande, de cm. Cabeza estrecha y hocico romo. Localizada en Pirineos, Prepirineos y Cornisa Cantábrica. Presentan dos líneas longitudinales recorren el cuerpo y en ejemplares jóvenes aparecen unidas por bandas transversales (como una escalera). Localizada por toda la Península Ibérica y las Islas Baleares. Dibujo de gran V con vértice anterior en el dorso de la cabeza a modo de herradura, y gran ornamentación en el dibujo del dorso del cuerpo. Entre el ojo y las escamas supralabiales presenta una fila de escamas (rasgo diferencial claro), ver imagen en sección escamas de la cabeza. Localizada por la mitad meridional de la península, litoral catalán y valenciano y valle del Ebro. Coloración amarillo-verdosa, oscurecida por el dorso. Muy agresiva al sentirse amenazada. Localizada en el Pirineo exclusivamente. Especie pequeña (menor de un metro). Presenta una banda oscura que recorre el lateral de la cabeza, desde el hocico hasta el cuello. Como defensa expulsa el contenido maloliente de sus glándulas cloacales. Localizada en la mitad norte de la Península Ibérica y áreas montañosas del sur. Especie pequeña (menor de un metro). Presenta una línea oscura a modo de antifaz que recorre las regiones orbitarias y supraoculares de ambos lados, llegando hasta la boca. Vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez. Puede defenderse expulsando el contenido fétido de sus glándulas cloacales. Localizada por toda la Península Ibérica. Collar blanco-amarillento con borde negro en el cuello, escamas supralabiales grandes y claras, ribeteadas en negro. Escamas dorsales carenadas (como las víboras). Iris negro con aro anaranjado circumpupilar. Puede fingir estar muerta, expulsa sus heces como defensa, silba y adopta actitudes intimidatorias. Vida semiacuática. Localizada por toda la Península Ibérica. Manchas oscuras y dobles a lo largo del dorso simulando el dibujo en zig- zag de las víboras. Escamas carenadas (como las víboras). Iris amarillo- anaranjado orlado en negro. Agresiva al ser molestada, imita el comportamiento de las víboras. Vida acuática. Localizada por toda la Península Ibérica y las Islas Baleares. Especies muy grandes hasta 250 cm. Cabeza estrecha y puntiaguda, con una escama frontal estrecha y hundida, y con unas pronunciadas escamas supraoculares que parecen cejas y que dan aspecto de enfado. Agresiva al ser molestada, capaz de erguirse como una cobra, silbar y perseguir a sus agresores. Localizada por toda la Península Ibérica. Especie opistoglifa con veneno neurotóxico. Especie pequeña (menor de un metro). Collar ancho y negruzco en el cuello que se extiende hacia la cabeza. Pupila verticalmente oval (principal rasgo diferencial). Localizada en la mitad sur de la Península Ibérica, Valle del Ebro y Baleares. Especie opistoglifa con veneno neurotóxico. ellos, y el animal debe realizar maniobras de mordedura repetida para poder avanzar y clavarlos, pudiendo quedar enganchados posteriormente, siendo complicada su liberación. Grados de envenenamiento El veneno de los ofidios es una compleja mezcla de toxinas que el animal usa para defenderse, cazar e iniciar el proceso de la digestión. La composición del mismo y la actividad varía según las especies, pero a mayor proximidad filogenética mayor similitud presentan Las principales actividades del veneno se recogen en la Tabla 3. El envenenamiento alcanzado por un paciente se clasifica en cuatro grados siguiendo la clasificación de Audebert en series europeas 7,9-11,19,22 o la modificada por Boels en ,11,14,20, con subdivisión del grado II en A y B, según exista solo edema y reacción local o este se 128

4 Tabla 2. Principales rasgos identificativos de los vipéridos Ibéricos Características generales Forma cabeza Triangular Pupila Vertical Dentición Dentición solenoglifa. Colmillos huecos para facilitar la inoculación de veneno. Los dos colmillos al abrir la boca para morder, se despliegan desde el paladar para alcanzar posición anterior. Marcas en la herida Escamas de la cabeza Pequeñas y múltiples. Varias filas de escamas entre el ojo y las supralabiales (con la excepción de la V. de Seoane, que solo presenta una fila). Ojo de V. hocicuda separada de escamas Ojo de V. de Seoane separado de escamas supralabiales por varias filas de escamas supralabiales por una sola fila de escamas pequeñas. pequeñas. Escamas del cuerpo Cola Actitud/Actividad Especies de víboras Ibéricas Víbora áspid/v. aspis Víbora hocicuda/v. latastei Carenadas (con forma de quilla de barco). Corta y muy diferenciada del cuerpo. Pacífica si no se sienten agredidas. Actividad diurna, crepuscular y nocturna. Hocico formado por 2-3 escamas apicales. Tamaño menor de 70 cm. Pupila vertical con iris claro en la mitad superior. Subespecies: V. a. aspis, V. a. zinnikeri (en Pirineo). Localizada exclusivamente, en el noreste de la Península Ibérica. Veneno: hemotóxico, citotóxico y neurotóxico. Es la especie más tóxica de la Península Ibérica. Hocico muy prominente, formado por 3-7 escamas apicales. Tamaño menor de 60 cm. Pupila vertical con iris dorado. Subespecies: V. l. latastei, V. l. gaditana (en el sur de la Península Ibérica). Localizada por toda la Península Ibérica, exceptuando la zona norte. Veneno: hemotóxico y citotóxico. Víbora de Seoane o víbora cantábrica/v. seoanei Hocico plano y redondeado (no es prominente, rasgo diferencial). Además tiene únicamente una fila de escamas infraoculares (entre el ojo y las supralabiales, rasgo diferencial). Tamaño menor de 55 cm. Pupila vertical con iris dorado en su mitad superior. Subespecies: V. s. seoanei, V. s. cantabrica (en Cornisa Cantábrica). Localizada exclusivamente en el noroeste de la Península Ibérica y el la Cornisa Cantábrica. Veneno: hemotóxico y citotóxico. acompañe de manifestaciones sistémicas, neurológicas y analíticas (Tabla 4) 3-12, Son estos grados los que condicionan el tratamiento, sobre todo con respecto al uso del suero antiofídico. Pero el grado de envenenamiento suele ir progresando con el paso de las horas, por lo que el estado del paciente debe ser controlado periódicamente. Se recomienda reexplorar al paciente cada 60 minutos, y marcar la progresión del edema con un rotulador (Figura 3). El edema y el dolor son manifestaciones precisas de envenenamiento y las más fáciles de evaluar. El envenenamiento por algunas especies de víboras (en la Península Ibérica la víbora áspid) puede ir acompañado de manifestaciones neurológicas o incluso presentar solo estas manifestaciones 3-5,10-12, Primera atención en urgencias Se contempla separadamente la atención extrahospitalaria y la hospitalaria. En relación a la primera y en el propio lugar del accidente, las acciones que se pueden realizar son tranquilizar a la víctima, retirar las prendas de vestir o adornos (como pulseras, anillos, relojes o piercings) que opriman la extremidad afectada si el edema progresa rápidamente, generando un efecto torniquete. Limpiar la zona y desinfectarla sin emplear antisépticos que tiñan intensamente la piel. Se tiene que anotar la hora del accidente, así como el orden de aparición de síntomas y la evolución, los rasgos de la serpiente, la situación geográfica, la hora del día y la actitud del ofidio. Se debe evitar que la víctima realice un gran esfuerzo caminando para su traslado a un centro sanitario, que puede ser necesario en función de la rapidez y gravedad de los síntomas. Notificar el accidente al 112 para solicitar el traslado 3,12,22. Tampoco están indicadas maniobras como la realización de torniquetes, cortes y succión de la herida, cauterización de la zona, amputación de la misma o aplicación de corriente eléctrica, porque se ha demostrado que no son útiles y que pueden agravar la situación inicial del paciente. No deben ingerirse sustancias o bebidas excitantes que pudiesen incrementar la actividad cardiaca y así la difusión del veneno. Tampoco se aplicarán remedios caseros 3,7-12, Se evitará el uso de salicilatos como analgésicos. Es innecesario matar al ejemplar causante de la lesión, ya que representa un riesgo para el que lo intente. En el centro sanitario de primera asistencia se valorará el grado de envenenamiento y el tiempo que lleva de evolución. Se inmovilizará la zona mediante una venda de crepé, colocándola según las directrices clásicas y sin comprimir excesivamente, al tiempo que se eleva la extremidad 3,12, Se debe aplicar una crioterapia moderada de forma no directa, hay que revisar también el estado de inmunidad antitetánica y mantener en dieta absoluta al paciente. Si es necesario, se ad- 129

5 Tabla 3. Acciones de los venenos de serpiente Toxicidad Actividad Manifestaciones Neurotoxicidad Bloqueo nervioso: por acción de toxinas presinápticas Debilidad, parálisis musculatura ocular (diplopia), oftalmoplejia, y postsinápticas. disartria, disfagia, parálisis flácida, parada respiratoria. Estímulo nerivoso: acción de dendrotoxinas, fasciculinas. Miotoxicidad Daño local: en la zona de la mordedura, por acción Dolor muscular progresivamente generalizado, debilidad, de las miotoxinas sobre el musculo esquelético. aumento de creatinquinasa, mioglobina, orinas oscuras (por Acción sistémica: sobre musculo esquelético o liso mioglobinuria), daño renal secundario. (en menor grado). Nefrotoxicidad Daño directo de toxinas sobre los capilares sanguíneos Coluria (por la mioglobinuria o hemoglobinuria), oliguria, anuria, y los túbulos y glomérulos. fallo y fracaso renal. Daño indirecto: por los productos de degradación muscular o sanguínea. Hemotoxicidad Hemorraginas: con acción sobre paredes vasculares Edema agudo pulmonar, daño renal, hemorragias cerebrales. de pulmón, riñón, capilares. Lisis globular, hemoglobinuria, anemia. Hemolisinas: lesión directa sobre glóbulor rojos. TVP, infarto cerebral, aumento DD, disminución fibrinógeno, Toxinas procoagulantes: activadoras de protrombina alargamiento TTPA. con consumo de factores de coagulación incluido Hemorragias, sin alteración de fibrinógeno ni del dímero D. el fibrinógeno. Toxinas anticoagulantes: inhibidoras de procesos de coagulación. Cardiotoxicidad Acción directa de las toxinas sobre las células Arritmias (taquicardias supraventriculares, bloqueos), shock de conducción y paredes vasculares. hipovolémico, hipoperfusión cardíaca con infarto. Daño indirecto por la hipotensión arterial, anemia, alteración conducción cardiaca. Citotoxicidad Acción directa de enzimas PLA2, hialuronidasas, Edema, equímosis, necrosis, hasta síndrome compartimental. peptidasas, metaloproteasas. Anafilaxia Acción de ciertas proteínas de elevado peso molecular Reacción Tipo I: anafilaxia. capaces de estimular al sistema inmune. Reacción Tipo III: por inmunocomplejos o tardía. Alteraciones linfáticas La difusión del veneno se produce por vía linfática Linfangitis, adenopatías múltiples y dolorosas. (salvo que entre directamente al torrente sanguíneo). Infección Provocada por las bacterias de la boca del ofidio, Infección tejidos perilesionales, a distancia o cuadros sépticos. la piel del paciente o la boca del que realiza la succión del veneno (si se realiza esta obsoleta técnica). Otras alteraciones Manifestaciones por el envenenamiento sistémico. Fiebre, náuseas, vómitos, diarreas, sudoración, ansiedad. TVP: trombosis venosa profunda; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada. ministrarán analgésicos no salicílicos. Hay que controlar las constantes y organizar el traslado avisando al hospital. Se debe evitar el empleo de heparinas antes de la valoración hospitalaria. Los corticoides y antihistamínicos solo se emplearán si existe una improbable reacción anafiláctica (Tabla 3). A su llegada al hospital debe ser nuevamente explorado, con toma de constantes, ECG, analítica sanguínea (hemograma, coagulación, bioquímica) y de orina (proteinuria y hematuria). Se marcará con un rotulador la progresión del edema (Figura 3). En caso de alteraciones hematológicas, deben realizarse controles analíticos seriados. Según el grado de envenenamiento, el tratamiento será diferente (Tabla 4). En el grado 0: limpieza de la herida y desinfección (nuevamente), revisión de la profilaxis antitetánica (si no se ha hecho ya), pauta analgésica si es preciso, reposo y dieta absoluta. Finalmente, debe procederse a la observación del paciente durante Tabla 4. Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente e indicación de empleo del suero antiofídico Grado Envenenamiento Manifestaciones principales Suero antiofídico 0 No existe envenenamiento. Ausencia de reacción local, solo existe la marca de los colmillos y dientes, y un leve No suero antiofídico. o escaso dolor (mordedura de una culebra aglifa, u opistoglifa o de víbora que no haya inoculado veneno). 1 Envenenamiento ligero. Además de las marcas de la mordedura, hay dolor intenso, edema local moderado No suero antiofídico. que puede progresar, e incluso ampollas, pero no hay sintomatología sistémica. 2 Envenenamiento moderado. Además de la clínica anterior, existe edema progresivo y centrípeto, equímosis, Sí suero antiofídico linfangitis, adenopatías, manifestaciones sistémicas hipotensión, náuseas, vómitos, (VIPERFAV). mareos o diarreas, dolor abdominal, malestar general y alteraciones hematológicas (trombocitopenia < μ/l, leucocitosis > μ/l, INR > 1,5, Fibrinógeno < 2 g/l). La aparición de clínica neurológica directamente etiqueta el cuadro de envenenamiento como grado II, estas manifestaciones normalmente se inician con ptosis palpebral, déficit de acomodación, oftalmoplejia, diplopia, distaría, disfagia, parálisis del orbicular de labios, letargo, vértigo, disnea, paresias difusas, etc. 3 Envenenamiento grave. A la clínica de grado II se asocia edema regional que puede llegar a desbordar Sí suero antiofídico. la extremidad, dolor muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, desequilibrio hidroelectrolítico). O progresión de la clínica neurológica a grave, hasta con aparición de síndrome de Guillen-Barre. 130

6 Figura 3. Marcaje de la progresión de las reacciones locales en la pierna de un paciente. Imagen por cortesía de S. Nogué. un mínimo de 6 horas, sin ser necesario el ingreso. Al alta, indicar al paciente que debe volver ante cualquier cambio o empeoramiento. En el grado I, a las medidas iniciadas en el envenenamiento de grado 0 se añaden la elevación de la extremidad, crioterapia no directa y reposo en cama. Mantener la dieta absoluta e iniciar sueroterapia de mantenimiento, colocando la vía venosa en una extremidad diferente a la de la mordedura. El tratamiento analgésico será vía intravenosa. La observación hospitalaria se realizará durante un mínimo de 24 horas para control de la evolución, precisará exploraciones repetidas. Los envenenamientos de grado II y III son los más graves. En cualquiera de ellos se indica el suero antiofídico. A las medidas anteriores empleadas se añade el ingreso hospitalario (en unidad de cuidados intensivos UCI o planta, en función de la gravedad de los síntomas) y controles analíticos seriados. Se valorará de forma frecuente la progresión del envenenamiento, en particular de las complicaciones neurológicas y hematológicas. Indicar el suero antiofídico Viperfav (Laboratorio Sanofi-Pasteur, Lyon, Francia) que es el usado en los hospitales españoles. Para ello se diluye un vial de 4 ml de solución en 100 ml de suero salino al 0,9% y se administra en una hora y bajo vigilancia médica (sería recomendable que el personal estuviese formado y familiarizado con el empleo de este antídoto). Se debe reducir o suspender la velocidad de administración si apareciesen efectos adversos, hecho muy improbable dada la baja antigenidad de estos sueros. En función de la evolución podría ser necesario un segundo vial, incluso pasadas 24 horas desde la mordedura. Este suero se debe administrar de forma precoz en embarazadas o si existe síndrome compartimental. La dosis en niños es igual a la de los adultos. Los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes parece que tienen más riesgo de desarrollar anafilaxia al antídoto 10. El elevado coste del suero antiofídico y su carácter de medicamento extranjero limitan su disponibilidad en nuestro medio 24. De hecho, a día de hoy el citado suero antiofídico ha dejado de producirse, por lo que el Ministerio de Sanidad ha propuesto como alternativa un suero búlgaro (Bulbio Snake Venom Antiserum). Podría ser necesario el tratamiento quirúrgico. El desbridamiento de las necrosis de la zona perilesional sería la primera técnica a emplear. La fasciotomía en caso de síndrome compartimental nunca se hace de entrada 3,12,22,25-27 ; solo debe practicarse en caso de no existir respuesta tras el empleo del suero antiofídico y manitol (1 a 2 g/kg) 26. No existe consenso respecto a la antibioticoterapia profiláctica. El riesgo, como en cualquier mordedura, es la trasmisión de los gérmenes de la boca del ofidio o de la piel del paciente a tejidos profundos. La heparina solo se indica si coexiste una trombosis venosa profunda. Su empleo sin indicación o a dosis elevadas aumenta el riesgo de sangrado y la impotencia funcional 3,7-12, Los corticoides se indican solo en el caso excepcional de una reacción alérgica al veneno o si se presenta una muy infrecuente reacción adversa tras la administración del suero antiofídico (anafilaxia o enfermedad del suero) 3,7-12, Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con el presente artículo. Financiación Los autores declaran la no existencia de financiación en relación al presente artículo. Responsabilidades éticas Todos los autores han confirmado el mantenimiento de la confidencialidad y respeto de los derechos de los pacientes en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS. Artículo no encargado por el Comité Editorial y con revisión externa por pares Bibliografía 1 Saz Z, Conde P, Bouza C, Amate JM. Fauna ponzoñosa en España y Europa: epidemiología e impacto sanitario. En: Amate Blanco JM y Conde Espejo P. (Coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Madrid: Instituto de Salud Carlos III; Pp La atención hospitalaria por mordedura de serpiente venenosa en España cuesta unos 2000 euros por caso. Nota de prensa, 25/05/2012. (Consulado 12 Marzo 2016). Disponible en: 3 Estefanía M, Alonso D, García P, López A. Tratamiento de la mordedura de víbora en España. Semergen. 2016;42: Warrel DA. Guidelines for the management of snake-bites. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. WHO de Haro L. Manejo del envenenamiento por víbora europea. En: Amate Blanco JM y Conde Espejo P. (Coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Madrid: Instituto de Salud Carlos III; Pp Chippaux JP. Epidemiology of snakebites in Europe: a systematic review of the literature. Toxicon. 2012;59:

7 7 Martín Sierra MC, Nogué Xarau S. Ofidismo en Aragón. Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Madrid: Instituto de Salud Carlos III. 2012: Jollivet V. European viper envenomation recorded by French poison contol centers: A clinical assessment and management study. Toxicon. 2015;108: Vico AnduezaL, Martínez Sánchez L, Martínez Osorio J, Trenchs Sainz de la Maza V, Luaces Cubells C. Mordedura de serpientes venenosas: experiencia durante 5 años. An Pediatric (Barc). 2015;83: Adukauskiene D, Varanauskiene E, Adukauskaite A. Venomous Snakebites. Medicina (Kaunas). 2011;47: Petite J. Viper bites: treat or ignore? Review of series of 99 patients bitten by Vipera aspis in an alpine Swiss area. Swiss Med WKLY. 2005;135: Martín C,Nogué S. Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora. Med Clín (Barc). 2015;144: Carrascal LM, Salvador A. Enciclopedia virtual de los vertebrados españoles. Museo Nacional de Ciencias Naturales, Madrid, España. (Consultado 12 Marzo 2016). Disponible en: http// 14 Pleguezuelos JM, Márquez R, Lizana M. Atlas y Libro Rojo de los Anfibios y Reptiles de España. Dirección General de Conservación de la Naturaleza-Asociación Herpetológica Española. (Consultado 12 Marzo 2016). Disponible en: 15 Barbadillo LJ. La guía Incafo de los anfibios y reptiles de la Península Ibérica, Islas Baleares y Canarias. Madrid: Incafo SA; White J, Allen CC. Snakebites worldwide: Clinical manifestations and diagnosis. (Consultado 12 Marzo 2016). Disponible en: 17 Martín MC, Bernal M. Serpientes exóticas: nueva moda, nueva urgencia. Med Intensiv. 2001;25: Gutiérrez JM. Comprendiendo los venenos de serpientes: 50 años de investigaciones en América Latina. Rev.Biol.Trop. 2002;50: De Haro L, Glaizal M, Tichadou L, Blanc-Brisset I, Hayek-Lanthois M. Asp viper (Vipera aspis) envenomation: experience of Marseille Poison Center from 1996 to Toxins (Basel). 2009;1: Boels D, Hamel JF, Deguigne MB, Harry P. European viper envenoming: assessment of Viperfav and others symptomatic treatments. Clin Toxicol. 2012;50: Ferquel E, de Haro L, Jan V, Guillemin I, Jourdain S, Teynié A, d Alayer J, Choumet V. Reappraisal of Vipera aspis venom neurotoxicity. PloS ONE 2007;2:e Martín C, Nogué S, Vernet D. Primera asistencia sanitaria ante una mordedura de ofidio. Zona TES. 2013;2: Position statement. Pressure immibilization alter North AmericanCrotalinae snake envenomation. Clin Toxicol. 2011;49: Aguilar R, Martínez L, Broto A, Fernández E, García M, Nogué S. Recomendaciones de disponibilidad y utilización de antídotos en los hospitales según su nivel de complejidad asistencial. Emergencias. 2016;28: Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med. 2002;347: Estefanía ME. Síndrome compartimental tras mordedura de ofidio. En: Amate Blanco JM y Conde Espejo P. (Coords.). Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias 132