Insulina Glargina en el Tratamiento de la Diabetes tipo 1 y tipo 2 / Glargine Insulin for the Treatment of type 1 and type 2 Diabetes IECS

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1 ISSN Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida N 17 IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina info@iecs.org.ar Informe de Respuesta Rápida N 17 Diciembre de 2003 Insulina Glargina en el Tratamiento de la Diabetes tipo 1 y tipo 2 / Glargine Insulin for the Treatment of type 1 and type 2 Diabetes

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La selección de las tecnologías a evaluar se realiza en forma conjunta entre el IECS y las entidades participantes. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura, etc) y los principales estudios originales sobre el tema. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida N 17 Insulina Glargina en el Tratamiento de la Diabetes tipo 1 y tipo 2 Fecha de realización: Diciembre de 2003 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #2

3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dr. Agustín Ciapponi Dra. Carolina Cernadas Dr. Daniel Ferrante Dr. Alejandro Regueiro Dr. Sebastián García Martí Para citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria ( Insulina Glargina en el Tratamiento de la Diabetes tipo 1 y tipo 2. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 17. Buenos Aires, Argentina. Diciembre de Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #3

4 RESUMEN: Insulina Glargina en el Tratamiento de la Diabetes tipo 1 y tipo 2 La insulina glargina es un análogo de la insulina de acción prolongada que puede proporcionar una liberación más constante de insulina a lo largo del día. Permite una dosis basal única diaria que puede suplementarse con inyecciones de insulina de acción corta si fuera requerido. Existen principalmente otras dos formulaciones para insulinoterapia basal: la insulina ultralenta y la insulina NPH. El objetivo de este Informe de Respuesta Rápida es analizar la evidencia existente publicada hasta Noviembre de 2003 de Insulina Glargina vs. otras insulinoterapias basales y evaluar las implicancias de su eventual aplicación en Argentina. De acuerdo con la evidencia de ensayos clínicos, la insulina glargina tendría una eficacia clínica al menos similar a la insulina NPH, medida en cuanto a niveles de hemoglobina glicosilada (Hb A1c) alcanzados. Su ventaja radica en una consistente y significativa reducción en la incidencia de hipoglucemia nocturna en pacientes con diabetes (DBT) tipo 2. En DBT tipo 1 hay claras ventajas de la insulina glargina en la incidencia del hipoglucemia nocturna comparada con NPH una vez al día, pero no así con NPH dos veces al día. Tampoco parece haber diferencias significativas en la incidencia de hipoglucemias severas. Por otro lado, la necesidad de menores aplicaciones de insulina y la reducción de las hipoglucemias, afectan positivamente la calidad de vida de ciertos pacientes con DBT cuando se utiliza insulina glargina. La insulina glargina puede ser una opción terapéutica en los paciente con DBT tipo 1, especialmente en quienes con una sola inyección diaria de NPH presenten una gran labilidad, oscilando entre un inadecuado control glucémico e hipoglucemias sintomáticas recurrentes. La insulina glargina no se recomienda rutinariamente en todo paciente con DBT tipo 2 insulino-requiriente, pero debería ser considerada en: -Quienes necesitan ayuda de un tercero para administrar sus inyecciones de insulina -Quienes presenten un significativo deterioro de su calidad de vida por hipoglucemias sintomáticas recurrente -Quienes necesitasen insulina basal dos veces al día conjuntamente con antidiabéticos orales pues se benefician más que los que reciben sólo una dosis basal de insulina. Aplicando estas recomendaciones, alrededor del 14% de los diabéticos pasarían a insulinoterapia basal con insulina glargina (31% de los que reciben insulina) con el beneficio potencial de controlar igual o mejor su glucemia con una sola inyección diaria y menos hipoglucemias nocturnas mejorando así su calidad de vida. Sin embargo, la falta de datos sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de la insulina glargina, y en especial su alto costo, podrían limitar su utilización. En un sistema de salud que da cobertura a personas, y estimando una prevalencia de diabetes del 3%, 408 pacientes recibirían insulina glargina si se siguiese este esquema. Esto representaría un costo incremental anual de aproximadamente $896,039. Si el uso de insulina glargina se extendiese en cambio a todos los pacientes con DBT tipo 2 insulino-requirientes y a todos los pacientes con DBT tipo 1, esto representaría un costo incremental de aproximadamente $2,654,834 a los valores actuales. Con formato: Numeración y viñetas Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #4

5 SUMMARY: Glargine Insulin for the Treatment of type 1 and type 2 Diabetes Glargine insulin is a prolonged action insulin analog which can provide a more constant insulin release along the day. It allows a once daily basal dose which can be supplemented with short-action insulin injections, if it were necessary. There are mainly two other formulations as basal insulin therapy: ultra-slow acting insulin and NPH insulin. The aim of this Informe de Respuesta Rápida (Rapid Action Report) is to analyze the evidence published until November 2003 on Glargine Insulin vs basal insulin therapies and evaluate the implications of its possible use in Argentina. According to the evidence of clinical trials, glargine insuline would have a clinical efficacy at least similar to that of NPH insulin, measured in terms of blood glycosilated hemoglobin (HbA1c) levels reached. Its advantage is its consistent and significant reduction in the incidence of nocturnal hypoglycemia in diabetic (DBT) patients type II. For DBT type 1 there is a clear advantage of glargine insulin in the incidence of nocturnal hypoglycemia compared with NPH once daily, but not for NPH twice daily. There seem to be no significant differences in the incidence of severe hypoglycemias. On the other hand, the need of fewer insulin injections and the decrease of hypoglycemias, positively affect the quality of life of certain DBT patients when glargine insulin is used. Gargline insuline can be a therapeutic alternative for those patients with DBT type 1, specially those who, with one daily NPH injection, present great fluctuations: from an inadequate glycemic control to recurrent symptomatic hypoglycemias. Glargine insulin is not routinely recomended in every DBT type 2 insulindependent patient, but it should be considered for: -Those who need help from a third party to administer the insulin injections. -Those who present a significant impairment in the quality of life for recurrent symptomatic hypoglycemias. -Those who need basal insulin twice a day together with oral antidiabetic drugs because they benefit more than those that receive only one basal dose of insulin. Using these recommendations, about 14% of diabetic patients would turn to basal insuline therapy with glargine insuline (31% of those who receive insulin), with the potential benefit of controlling their glycemia in the same way or better with one daily injection and with fewer nocturnal hypoglycemias, thus improving their quality of life. However, the lack of information about glargine insulin s long-term effcicacy and safety, and specially its high cost, may limit its use. In a health system that gives coverture to 100,000 people, estimating a diabetes prevalence of 3%, 408 patients would receive glargine insuline if the following scheme were followed. This would represent an annual cost increase of $896,039. If glargine insulin use were to be extended to insulin-dependent DBT type 2 patients and to all DBT type 1, this would represent an incremental cost of $2,654,834 to current values. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #5

6 1. INTRODUCCIÓN La diabetes es una enfermedad común cuya prevalencia se estima entre el 5-10% aunque la prevalencia de diabetes diagnosticada no supera el 2-3%. La diabetes se divide en 2 grupos principales: los que no producen insulina y necesitan inyecciones diarias de insulina para sobrevivir son los diabéticos tipo 1. Se diagnostican tempranamente en la vida y representan del 5-20% de la población de diabéticos. El segundo grupo son los diabéticos tipo 2 no-insulinodependientes. Su organismo produce insulina pero no lo suficiente para cubrir los requerimientos metabólicos y presentan resistencia tisular a sus efectos. Este tipo de diabetes aparece más tardíamente en vida, se denomina diabetes del adulto y representan del % restante. Si los tratamientos con dieta, ejercicio e hipoglucemiantes orales (solos o en combinación) son insuficientes en el control glucémico está recomendado el uso de insulina. Otras opciones terapéuticas a la insulina incluyen la bomba de infusión continua y el transplante de páncreas en pacientes altamente seleccionados. El principal objetivo terapéutico en diabetes es evitar las muertes prematuras asociadas a diabetes, prevenir las complicaciones, agudas y crónicas, y mejorar la calidad de vida. El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 1 mostró que manteniendo normoglucemia, medida con Hemoglobina A1c, se reduce la ocurrencia de serias complicaciones en DBT tipo 1 aunque esto requiere de múltiples inyecciones. Un ejemplo de un régimen típico de la insulina es de cuatro o cinco inyecciones diarias de la insulina de acción corta antes de las comidas y una o dos inyecciones de insulina basal. Una de las desventajas principales de los regímenes actuales de la insulina que afectan negativamente en la calidad de la vida, es la dificultad de sostener un control glucémico consistente sin riesgos de la hipoglucemia, en particular la nocturna. La insulina glargina es un análogo de la insulina de acción prolongada que puede proporcionar una liberación más constante de insulina a lo largo del día. Permite una dosis basal única diaria que puede suplementarse con inyecciones de insulina de acción corta si fuera requerido. La insulina glargina es preparada con tecnología de ADN recombinante. Este análogo de la insulina humana con una modificación estructural de 3 aminoácidos, proporciona un inicio retrasado de acción y un efecto constante. El producto en sí mismo es una solución ácida (ph 4), pero se neutraliza al inyectarse en el tejido celular subcutáneo. Este proceso crea microprecipitados que liberan pequeñas cantidades de insulina durante un período de 24 horas. Esta liberación sin picos pronunciados, imita así la liberación natural de la insulina. El producto se administra típicamente al acostarse. Como con otras insulinas de acción prolongada no debe ser Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #6

7 administrada por vía intravenosa. Algunas diferencias con otros productos de acción prolongada son que es incolora y que no requiere agitar la suspensión antes de administrar la dosis, lo que podría reducir la variabilidad intra e inter-usuario. No puede ser mezclada con otras insulinas (Ej., insulina regular). Existen principalmente dos formulaciones para insulinoterapia basal: la insulina ultralenta y la NPH. La insulina NPH tiene una duración de acción de sólo 14±3 horas por lo que suele requerirse dos inyecciones diarias. Su pico de acción es a las 3-5 horas y administrada al acostarse este pico se alcanza con niveles bajos de glucemia aumentando el riesgo de hipoglucemia. 2. OBJETIVO Analizar la evidencia existente publicada hasta Noviembre de 2003 de Insulina Glargina vs. otras dos formulaciones para insulinoterapia basal 3. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA PUBLICADA 3.a Búsqueda bibliográfica Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artículos relevantes en lengua inglesa o castellano sobre eficacia y tolerancia en las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), EMBASE a partir de 1966, PREMEDLINE, DARE y CCTR hasta noviembre de 2003, utilizándose las siguientes palabras claves: insulin, analogs, analogues, diabetes mellitus, glargine, HOE901, HOE- 901, efficacy, safety, comparative study, treatment outcome, and case report. 3.b Criterios de inclusión de los estudios Para el análisis de eficacia / efectividad, se incluyeron aquellos estudios con diseño comparativo (ensayos clínicos, cohortes, meta-análisis) que desde el punto de vista metodológico, cumplieran con las siguientes características: aleatorización (ensayos clínicos), pérdida de pacientes inferior al 20 % (ensayos clínicos y cohortes) y análisis por intención de tratar (ensayos clínicos) También se buscaron en las mismas fuentes estudios de costo-efectividad, encontrándose solamente estudios extranjeros, de limitada extrapolación a nuestro ámbito. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #7

8 4. RESULTADOS Se encontraron 24 artículos que cumplían con los criterios de inclusión de la evaluación: 18 ensayos clínicos, 4 revisiones sistemáticas y tres estudios de evaluación de tecnología que incluían estudios de costo efectividad. 5. ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS La evidencia más completa y actualizada proviene de una revisión sistemática recientemente publicada. 2 MÉTODOS: los artículos relevantes en lengua inglesa sobre eficacia y tolerancia publicados desde su introducción en el mercado fueron identificados mediante búsquedas de MEDLINE, PubMed, y EMBASE y PREMEDLINE hasta noviembre de Los términos utilizados en la búsqueda fueron: insulin, analogs, analogues, diabetes mellitus, glargine, HOE901, HOE-901, efficacy, safety, comparative study, treatment outcome, and case report. También se buscaron publicaciones adicionales relevantes en las listas de referencia de los artículos identificados. Fueron incluidos en la revisión todos los ensayos clínicos grandes 100 pacientes) que evaluaban la eficacia y la tolerabilidad del de la insulina glargina en pacientes con DBT tipo 1 o 2. Los estudios fueron comparados en términos de diseños, resultados primarios y secundarios de eficacia (hemoglobina glicosilada [HbA(1c)], glucemia en ayunas (GA), incidencia del hipoglucemia y valoración de tolerancia. RESULTADOS: Catorce ensayos cumplieron criterios de inclusión en esta revisión (7 de ellos publicaron solamente en forma de resúmenes). Todos eran multicéntricos, aleatorizados, abiertos, de grupos paralelos, conducidos en Europa o los Estados Unidos, y de 4 a 52 semanas de duración. Compararon insulina glargina con la insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH) dada una vez o dos veces al día en más de pacientes con DBT tipo 1 o 2, o en diabéticos tipo 2 insulino-requirientes mal controlado por los agentes anti-diabéticos orales. Las dosis de insulina fueron tituladas individualmente para alcanzar un nivel de GA 120 mg/dl. Los estudios fueron típicamente de bajo poder estadístico para detectar diferencias significativas en HbA(1c) entre los grupos del tratamiento; solamente 3 ensayos eran de un tamaño adecuado para detectar una diferencia media en la HbA(1c) de 0.5% con un poder del 90%. Además, el análisis de los datos de estos ensayos presentó problemas metodológicos debido a inconsistencias de reporte. Aclaradas estas limitaciones, los datos disponibles sugieren que el tratamiento con insulina glargina reduce Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #8

9 significativamente los niveles de GA, tanto comparado con la línea de base como con la insulina NPH (P <0,001), sin mejoras significativas globales en los valores de HbA(1c). Sin embargo, un reciente y pequeño ensayo de 52 semanas de seguimiento en diabéticos tipo 1 reportó una disminución adicional HbA(1c) de 0.4% con la insulina glargina comparada con insulina NPH. 3 Los pacientes reportan mayor satisfacción del tratamiento con insulina glargina comparado con insulina de NPH. Los resultados variaron con respecto al aumento de peso, la incidencia total de hipoglucemias, y la incidencia de hipoglucemias nocturnas. Una dosis diaria de insulina NPH es transferible a insulina glargina pero que suelen necesitarse reducciones del 10-20% si se administraban 2 dosis diarias de NPH. El costo de la insulina glargina en países desarrollados es aproximadamente dos veces el de la insulina NPH por unidad. 4 CONCLUSIONES: como insulina basal, la insulina glargina administrada una vez al día demuestra un perfil constante de acción durante las 24 horas sin picos pronunciados. De acuerdo con la evidencia de ensayos clínicos publicados, la insulina glargina parece tener una eficacia clínica igual a la insulina NPH, produce reducciones similares en HbA(1c), y se asocia a niveles más bajos de GA y a una reducción consistente y significativa en la incidencia del hipoglucemia nocturna en pacientes con DBT tipo 2. En DBT tipo 1 parece haber claras ventajas de la insulina glargina en la incidencia del hipoglucemia nocturna comparada con NPH una vez al día, pero no así con NPH dos veces al día. Estos resultados son consistentes con otras revisiones, 5,6,7 que agregan en sus conclusiones que el momento del día en que se inyecta la insulina glargina no es clínicamente relevante para el control glucémico. Los resultados de estudios comparativos y meta-análisis muestran consistencia en cuanto a la menor incidencia del hipoglucemia nocturna en pacientes con DBT tipo 2 que con NPH. Por otro lado la insulina glargina no se asocial a mayor inmunogenicidad que la insulina NPH. Hay además datos de pequeños estudios no-ciegos que sugieren un control glucémico comparable entre la insulina glargina y la bomba de infusión subcutánea continua lo cual también se vio en un estudio recientemente publicado en diabéticos tipo 1. 8 Otros estudios posteriores a la realización de estas revisiones mostraron la misma dirección de sus resultados. Se destaca un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de un año de duración que compara insulina glargina con NPH administradas diariamente bedtime conjuntamente con hipoglucemiantes orales en 570 pacientes con DBT tipo 2. 9 Ambas estrategias redujeron la HbA(1c) sin diferenciarse significativamente entre sí (insulina glargina: % vs NPH: %; p = 0.415); aunque sí en el subgrupo de pacientes obesos (insulina glargina: % vs NPH: Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #9

10 %; p = ). Los pacientes que experimentaron al menos un episodio de hipoglucemia nocturna fueron menores con insulina glargina que con NPH (12% vs 24 %, p = 0.002) y más marcadamente en obesos. Otro estudio 10 mostró que el régimen de insulina basal con NPH 4 veces al día tuvo un control glucémico similar que la insulina glargina en DBT tipo 1 pero la insulina glargina administrada en la cena tuvo a los 3 meses menor HbA(1c) e hipoglucemia que la NPH. La insulina glargina fue evaluada por la oficina Canadiense de evaluación de tecnologías sanitarias (CCOHTA) 11,12 y por la guía inglesa de NICE 2002/063 publicada el 6 de diciembre de que brindó al sistema de salud inglés y a la comunidad recomendaciones sobre el uso de insulina glargina en DBT tipo 1 y 2. Las guías CCOHTA 11,12 muestran que la insulina glargina comparada con la NPH logra en algunos ensayos mejor control glucémico (en DBT tipo 1) y observan alguna evidencia de que reduce las hipoglucemias nocturnas pero sin diferencias significativas de hipoglucemia severa. Los pacientes reportan más satisfacción con insulina glargina que con NPH. 14 Los autores concluyen que el potencial mayor costo y la falta de datos sobre eficacia y seguridad a largo plazo podrían limitar la difusión de la insulina glargina. La guía NICE, 13 consistentemente con la evidencia científica presentada, concluye que la insulina glargina es una alternativa terapéutica en todo paciente con DBT tipo 1, pero debería ser especialmente considerada en pacientes que con una sola inyección diaria de NPH presenten una gran labilidad, oscilando entre un inadecuado control glucémico e hipoglucemias sintomáticas recurrentes. No la recomiendan rutinariamente en todo paciente con DBT tipo 2 insulinorequiriente, pero si que debería ser considerada en quienes necesiten ayuda para administrar sus inyecciones de la insulina, quienes presenten un significativo deterioro de su calidad de vida por hipoglucemias sintomáticas recurrentes y quienes necesitasen de otra forma inyecciones de insulina dos veces al día de la insulina basal conjuntamente con antidiabéticos orales. 6. EVALUACIONES ECONOMICAS INCLUIDAS LAS EVALUACIONES DE TECNOLOGÍA Los estudios de costo-efectividad no pueden ser automáticamente extrapolados a nuestro medio. Se mencionan a título informativo los efectuados por el NICE 13 que estimaron la costo-efectividad incremental de la insulina glargina con respecto al tratamiento con NPH de por QALY en diabéticos tipo 1 y de por QALY en diabéticos tipo 2. Sin embargo la insulina glargina Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #10

11 parece ser dominante (menor costo y mayor efectividad) con respecto a las combinaciones de NPH y terapias premezcladas. Para analizar el impacto en nuestro sistema de salud se consideraron los costos de la Insulina Lantus y de la insulina NPH 100 humana en frascos de 10 ml (datos de precio de venta al público al 22/10/2003) 15 1) Costo: Lantus frasco-ampolla x 1 x 10 ml: precio sugerido al público $ 261,5 Insulina Humana Betalin Hum.NPH.100 UI iny.x10ml $81,62 Insulina Humana Humulin II Hum.NPH.100 UI iny.x10ml $99,76 Insulina Humana Biohulin Hum.NPH.100 UI iny.x10ml $81,50 Insulina insulatard Hum.NPH.100 UI iny.x10ml $97,50 Promedio $ 90,095 Costo anual por paciente: se asumió una dosis diaria de 25 UI en diabéticos tipo 1 y de 40 UI 13 en diabéticos tipo 2 y un costo por UI de insulina glargina $ vs NPH $ y se consideró un 5% más de unidades diarias de Insulina NPH (sólo los que reciben 2 dosis diarias requieren 10-20% más dosis que con glargina). De esta forma los costos anuales con ambas insulinas fueron: Insulina Glargina anual NPH anual NPH / Glargina DBT UI $ 2.386, ,25 $ 862,3125 DBT UI $ 3.817, $ 1379,7 x 2,767 Para un sistema de salud en Argentina que de cobertura a personas, si todos los pacientes que reciben insulina basal pasasen a recibir insulina glargina, esto implicaría un incremento en los costos de insulina de $ asumiendo un costo de la Insulina Glargina de aproximadamente 2,77 veces más que la NPH. 13 Un escenario más realista sería el planteado en las recomendaciones del NICE (ver punto 7 Conclusiones e implicancias locales) en el cual un 31% de los pacientes con insulina pasarían a insulina glargina (14% del total de pacientes con diabéticos) En este caso el costo incremental sería de $ Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #11

12 Costo-diferencias entre el uso de Insulina Glargina vs NPH en una población de pacientes DBT (80%) DBT 2 (20%) 600 DBT 1 (30%) 720 DBT 2 Insulino-requirientes (70%) DBT 2 No Insulino-requirientes (100%) 600 DBT 1 Insulino-requirientes (15%) 108 Insulina Basal (85%) 612 No Insulina Basal (50%) 300 Insulina Basal (50%) 300 No Insulina Basal Insulina Glargina Costo anual $ 2.386,2 / paciente TOTAL $ ,5 NPH Costo anual $ 862.3/ paciente TOTAL $ ,8 Insulina Glargina Costo anual $3.817,9/ paciente TOTAL $ NPH Costo anual $ 1.379,7 /paciente TOTAL $ Diferencia con uso de Insulina Galrgina Subtotal anual en DBT 2: $ ,7 Diferencia con uso de Insulina Galrgina Subtotal anual en DBT 1: $ Diferencia con uso de Insulina Galrgina TOTAL ANUAL: $ ,7 7. CONCLUSIONES E IMPLICANCIAS LOCALES Si se siguiesen las recomendaciones del NICE, 13 las cuales son consistentes con la evidencia científica publicada, podría concluirse que: La insulina glargina puede ser una opción terapéutica para los pacientes con DBT tipo 1, pero debe ser especialmente considerada en quienes con una sola inyección diaria de NPH presenten una gran labilidad, oscilando entre un inadecuado control glucémico e hipoglucemias sintomáticas recurrentes. La insulina glargina no se recomienda rutinariamente en todo paciente con DBT tipo 2 insulinorequiriente, pero debería ser considerada en: Quienes necesiten ayuda para administrar sus inyecciones de la insulina. Quienes presenten un significativo deterioro de su calidad de vida por hipoglucemias sintomáticas recurrentes Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #12

13 Quienes necesitasen de otra forma inyecciones de insulina dos veces al día de la insulina basal conjuntamente con antidiabéticos orales. Aplicando estas recomendaciones, alrededor del 14% de los diabéticos pasarían a insulinoterapia basal con insulina glargina (31% de los que reciben insulina) con el beneficio potencial de controlar igual o mejor su glucemia con una sola inyección diaria y menos hipoglucemias nocturnas mejorando así su calidad de vida. Sin embargo, la falta de datos sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de la insulina glargina, y en especial su alto costo, podrían limitar su utilización. En un sistema de salud que da cobertura a personas, y estimando una prevalencia de diabetes del 3%, 408 pacientes diabéticos recibirían insulina glargina si se siguiese este esquema. Esto representaría un costo incremental anual de aproximadamente $896,039. Si el uso de insulina glargina se extendiese en cambio a todos los pacientes con DBT tipo 2 insulino-requirientes y a todos los pacientes con DBT tipo 1, esto representaría un costo incremental de aproximadamente $2,654,834 a los valores actuales. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #13

14 Referencias 1 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329(14): Wang F, Carabino JM, Vergara CM.Insulin glargine: a systematic review of a long-acting insulin analogue.clin Ther Jun;25(6): , discussion Porcellati F; Rossetti F: Fanelli CG, et al. Glargine vs NPH as basal insulin in intensive treatment of TlDM given lispro at meals: One year comparison. Diabetes. 2002;51(Suppl 2):A53. Abstract. 4 Cohen HE, ed. Drug Topics Redbooh. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2002: Dunn CJ, Plosker GL, Keating GM, McKeage K, Scott LJ. Insulin glargine: an updated review of its use in the management of diabetes mellitus. Drugs. 2003;63(16): Lam S. Insulin glargine: a new once-daily Basal insulin for the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Heart Dis May-Jun;5(3): DeWitt DE, Hirsch IB.Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific review. JAMA. 2003;289(17): Review. 8 Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, Trevisan R. Both continuous subcutaneous insulin infusion and a multiple daily insulin injection regimen with glargine as Basal insulin are equally better than traditional multiple daily insulin injection treatment. Diabetes Care Apr;26(4): Massi Benedetti M, Humburg E, Dressler A, Ziemen M. A One-year, Randomised, Multicentre Trial Comparing Insulin Glargine with NPH Insulin in Combination with Oral Agents in Patients with Type 2 Diabetes. Horm Metab Res Mar;35(3): Rossetti P, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Costa E, Torlone E, Scionti L, Bolli GB.Intensive Replacement of Basal Insulin in Patients With Type 1 Diabetes Given Rapid-Acting Insulin Analog at Mealtime: A 3-month comparison between administration of NPH insulin four times daily and glargine insulin at dinner or bedtime. Diabetes Care (5): Insulin glargina. Emerging Drug List. No8_glargine_edrug_e May Insulin Glargina: A Long-acting Insulin for Diabetes Mellitus No52 Nov Full guidance on the use of long-acting insulin analogues for the treatment of diabetes - insulin glargina. 6 December Witthaus E, Stewart J, Bradley C. Treatment satisfaction and psychological well-being with insulin glargine compared with NPH in patients with type 1 diabetes. Diabet Med 2001;18(8): Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #14