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1 Modelo revisado el: 19/12/2008 Página: 1/5 SOLICITUD DE LICENCIA DE OBRA SOLICITANTE / EMPRESA /SOCIEDAD: En calidad de : Como Propietario de las obras Declarante no propietario Apellidos y nombre: DNI-CIF-NIE: Domicilio: Nº: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta: Código Postal: Municipio: Provincia: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE En calidad de : Como Propietario de las obras Declarante no propietario Apellidos y nombre: DNI-CIF-NIE: Domicilio: Nº: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta: Código Postal: Municipio: Provincia: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: SOLICITA QUE: le sea concedida la LICENCIA DE OBRA según la siguiente DESCRIPCIÓN: DICHAS OBRAS SE REALIZARÁN EN: CALLE, TRAVESÍA, PLAZA, ETC: Nº: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PISO: LETRA: OTROS: IMPORTE DEL COSTE DE LA OBRA: EN DERRIBOS O DEMOLICIONES: METROS CÚBICOS DE MATERIAL Y MANO DE OBRA DE: METROS CÚBICOS: M 3 Y DECLARA QUE: ESTA LICENCIA DE OBRA NO ESTÁ RELACIONADA CON UNA O VARIAS LICENCIAS DE APERTURA DE ACTIVIDADES ESTA LICENCIA DE OBRA SI ESTÁ RELACIONADA CON UNA O VARIAS LICENCIAS DE APERTURA DE ACTIVIDADES: EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR: 1º PRESENTADA: NO SI FECHA: 2º PRESENTADA: NO SI FECHA: A) DOCUMENTACIÓN APORTADA PARA OBRAS SIN PROYECTO VISADO (SEÑALAR CON UNA X): ESTA SOLICITUD DE LICENCIA DE OBRA, CUMPLIMENTADA Y POR DUPLICADO. DESCRIPCIÓN O MEMORIA DE LA OBRA A REALIZAR (DESCRIPCIÓN EN ESTA INSTANCIA). PLANO DE SITUACIÓN DEL INMUEBLE. CROQUIS ACOTADO DE PLANTA Y/O ALZADO DE LA OBRA, Y SEGÚN CASOS: SITUACIÓN ANTERIOR-POSTERIOR. AUTORIZACIONES Y CONCESIONES, SI ES NECESARIO (PERMISO COMUNIDAD VECINOS, OTROS). DECLARACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE POR MÓDULOS PARA TASA-IMPUESTO (SEGÚN DESCRIPCIÓN DE OBRA). SI NO SE PRESENTA DECLARACIÓN DE BASE POR MÓDULOS: PRESUPUESTO MATERIAL Y MANO DE OBRA, SIN IVA. LIQUIDACIÓN DE TASA E IMPUESTO DE LICENCIA DE OBRA. B) DOCUMENTACIÓN APORTADA PARA OBRAS CON PROYECTO VISADO (SEÑALAR CON UNA X): ESTA SOLICITUD DE LICENCIA DE OBRA, CUMPLIMENTADA Y POR DUPLICADO. PROYECTO TÉCNICO CON PRESUPUESTO DE MATERIAL Y MANO DE OBRA, ORIGINAL, VISADO Y POR DUPLICADO. DIRECCIÓN FACULTATIVA VISADA DEL ARQUITÉCTO. DIRECCIÓN FACULTATIVA VISADA DEL ARQUITÉCTO TÉCNICO. ESTUDIO DE GESTIÓN DE LOS RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICIÓN DE ACUERDO CON EL R.D. 105/2008 AUTORIZACIONES Y CONCESIONES, SI ES NECESARIO (PERMISO COMUNIDAD VECINOS, OTROS). DECLARACIÓN IMPACTO AMBIENTAL (EN LOS CASOS QUE PROCEDA). PERMISO INSTALACIÓN GRUA-TORRE, EXPEDIDO POR DIRECCIÓN GENERAL DE INDUSTRIA, ENERGÍA Y MINAS. CERTIFICADO VISADO DE BUEN FUNCIONAMIENTO Y SEGURIDAD DE GRUA-TORRE DESMONTABLE. DECLARACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE POR MÓDULOS PARA TASA-IMPUESTO (SEGÚN DESCRIPCIÓN DE OBRA). ADEMÁS, PARA EL ACONDICIONAMIENTO DE LOCALES LAS 4 SIGUIENTES, Y PARA CONSTRUIR PISCINAS LAS 3 ÚLTIMAS: NOTA SIMPLE DEL REGISTRO DE LA PROPIEDAD. CERTIFICADO DE VIABILIDAD GEOMÉTRICA, ORIGINAL Y VISADO. DECLARACIÓN DE HABER COLOCADO CARTEL EN OBRA: ANUNCIA SOLICITUD LICENCIA Y CARACTERÍSTICAS. DECLARACIÓN VISADA DE TÉCNICOS AUTORES: CONFORMIDAD DE LA OBRA A LA ORDENACIÓN URBANÍSTICA. (LAS LIQUIDACIONES DE LAS TASAS E IMPUESTOS SE EMITIRÁN A PARTIR DE LA REVISIÓN DE LA DECLARACIÓN PRESENTADA DE LA BASE IMPONIBLE POR MÓDULOS. SE ENVIARÁN POR CORREO CERTIFICADO. ABONO: EN LA CAJA MUNICIPAL, EN LAS SUCURSALES DE PARLA DE LA CAIXA Y EN LA PÁGINA WEB CON CERTIFICADO ELECTRÓNICO) El firmante, da el consentimiento para que se envíen todos los requerimientos que realice el Departamento de Urbanismo a la siguiente dirección de CORREO ELECTRÓNICO: En relación con esta solicitud de Licencia Urbanística, a los efectos de lo establecido en el art. 42, apartado 4 de la LRJPA, le comunicamos que la misma: -Ha tenido entrada en el registro en la fecha indicada en la validación por el SAC. -Corresponde a un procedimiento de Licencia Urbanística. -El plazo máximo de resolución es de 2 meses, sin perjuicio de que dicho plazo pueda suspenderse en los supuestos legalmente establecidos. -El efecto de la no resolución en plazo por la Administración será estimatorio, aunque se le significa que en ningún caso se entenderán adquiridas por silencio administrativo licencias en contra de la legislación o planeamiento urbanístico.

2 DECLARACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE DE LA LICENCIA DE OBRA PARA REALIZAR LA LIQUIDACIÓN PROVISIONAL, A RESULTAS DE LA DEFINITIVA QUE EN SU CASO LE PRACTICARÁ LA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL OBRAS EN LAS QUE NO SE EXIJE LA APORTACIÓN DE PROYECTO VISADO ASEO Modelo revisado el: 19/12/2008 Página: 2/5 PÁGINA 1 DE 3 DE LA DECLARACIÓN UNIDADES DE OBRA PRECIO UNIDAD (A) Nº UNIDADES (B) SUBTOTAL (A*B) COCINA CUARTO DE BAÑO Unidad Instalación cuarto de aseo 650,99 Preparatorias albañilería, fontanería, electricidad y calefacción 561,79 Unidad Instalación cocina 1.276,00 Preparatorias albañilería, fontanería, electricidad y calefacción 840,79 M2 Pavimento plaqueta cerámica 22,78 Unidad Instalación cuarto de baño 976,49 M2 Pintura plástica 2,28 M2 Pintura a la pasta rayada 5,21 M2 Enlucido mortero de yeso 3,25 M2 Enfoscado y enlucido mortero de cemento 5,86 M2 Chapado azulejo 16,27 M2 Tabique interior 13,02 M2 Pintura plástica 2,28 M2 Pintura a la pasta rayada 5,21 M2 Cielo raso-escayola 9,76 M2 Enlucido mortero de yeso 3,25 Preparatorias albañilería, fontanería, electricidad y calefacción 642,77

3 Modelo revisado el: 19/12/2008 Página: 3/5 PÁGINA 2 DE 3 DE LA DECLARACIÓN UNIDADES DE OBRA PRECIO UNIDAD (A) Nº UNIDADES (B) SUBTOTAL (A*B) CUBIERTA-TEJADO-AZOTEA ESCALERA COMUNIDAD FACHADA VIVIENDA-LOCAL PATIO M 2 Pintura impermeabilizante azoteas 9,76 M 2 Retejo de cubierta 13,02 ML. Reparar cornisa 32,55 M 2 Malla impermeabilizante 17,34 M 2 Piedra ornamental, chapados o similar 30,64 Ml. Reforma escaparate 488,26 Unidad Puerta patio 67,29 Unidad Reja ventana 50,90 Unidad Reja puerta 50,90 M.l. Canalón 17,98 M 2 Mármol ornamental o similar 79,11 M 2 Acera pavimentada 19,53 M 2 Solera de hormigón 9,76 M 2 Retejo de cubierta 13,02 M 2 Demolición de tabique o pared 4,82 M 2 Construcción de tabique o pared 37,12 M 2 Muro más malla metálica o reja 49,20 M 2 Malla metálica o reja sin muro 33,00

4 Modelo revisado el: 19/12/2008 Página: 4/5 PÁGINA 3 DE 3 DE LA DECLARACIÓN UNIDADES DE OBRA PRECIO UNIDAD (A) Nº UNIDADES (B) SUBTOTAL (A*B) GARAJE-SÓTANO HABITACIÓN-LOCAL M 2 Solera de hormigón 9,76 Unidad Puerta patio 67,29 M 2 Pavimento parket 29,29 M 2 Tarima flotante 45,57 ML. Construcción mostrador 32,55 COSTE TOTAL = SUBTOTALES DE LAS UNIDADES DE OBRA...: El firmante, cuyos datos personales se indican, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD ser ciertos y válidos todos los datos reseñados. Firma Vº Bº del Técnico del Ayuntamiento

5 Modelo revisado el: 19/12/2008 Página: 5/5 DECLARACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE DE LA LICENCIA DE OBRA PARA REALIZAR LA LIQUIDACIÓN PROVISIONAL, A RESULTAS DE LA DEFINITIVA QUE EN SU CASO LE PRACTICARÁ LA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL OBRAS EN LAS QUE SI SE EXIJE LA APORTACIÓN DE PROYECTO VISADO Costes de Referencia General (CRG): son unos valores que pueden considerarse referencia del precio de ejecución material de la edificación por metro cuadrado construido, que no comprenden beneficio industrial, gastos generales, impuesto sobre el valor añadido, ni ningún otro tributo ni partida que d eba excluirse de la base impon ible del tributo. Coeficiente de Aportación e inn ovación o acabados (CA). Coeficiente de Rehabilitación (CH): en función de que la obra o actividad no es total, o posee las dificultades propias de la intervención sobre edificaciones preexistentes. Coste de Referencia Particularizado (CRP). Solicitante: OBRA EN CALLE, TRAVESÍA, PLAZA, ETC: D.N.I.-C.I.F.: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PISO: LETRA: OTROS: Nº de Viviendas: Nº de Comercios o Locales: Nº de Industrias o Garajes: COSTES DE REFERENCIA GENERAL (A) (B) A * B = C POR TIPO DE EDIFICACIÓN (CRG) Coste Ejecución DECLARACIONES COSTES EN EUROS Material /m 2 de M 2 Subtotal RESIDENCIAL Unifamiliares Aisladas 565 Adosadas o pareadas 534 De Protección Oficial 478 Colectivas De promoción privada 557 De protección oficial 502 Dependencias vivideras Sótano y bajo cubierta 457 Dependencias no vivideras Sótano y bajo cubierta 358 OFICINAS Formando parte de un edificio 457 En edificio aislado, naves, etc. 506 INDUSTRIAL En edificios industriales 457 En naves industriales 358 COMERCIAL Locales comerciales de edificios 410 Grandes centros comerciales 648 GARAJE En planta baja 253 En planta semisótano o primer sótano 305 En resto de plantas de sótano 410 INSTALACIONES Al aire libre Pistas y pavimentos especiales 77 DEPORTIVAS Piscinas 457 Servicios 510 Con graderíos sin cubrir 207 Con graderíos cubiertos 358 Cubiertas Polideportivos 816 Piscinas 868 ESPECTÁCULOS Discotecas, bares de copas, salas de juego, cines, etc. 664 Y OCIO Teatros EDIFICIOS Integrados en residencial 716 RELIGIOSOS En edificio exento EDIFICIOS Guarderías, colegios, institutos, etc. 716 DOCENTES Universidades, centros de investigación, museos, etc EDIFICIOS Consultorios, dispensarios, etc. 664 SANITARIOS Centros de salud, ambulatorios, etc. 763 Hospitales, laboratorios, etc HOSTELERÍA Hoteles, balnearios, residencia de ancianos, etc. 975 Hostales, Pensiones, etc. 664 Restaurantes 860 Cafeterías, bares. 716 construido construidos CRG SOLICITANTE AYUNTAMIENTO SOLICITANTE AYUNTAMIENTO TOTAL COSTES DE REFERENCIA (CRG) = COEFICIENTE DE APORTACIÓN EN INNOVACIÓN GENERAL O ACABADOS (CA) (rodear con un círculo el coeficiente) Diseño-acabados coste reducido Diseño-acabados coste medio Acabados coste superior al medio Coste superior a 2 veces el medio 0,80 1,00 1,10 1,35 COEFICIENTE DE POR REHABILITACIÓN (CH) (rodear con un círculo el coeficiente) En caso de no rehabilitación En caso de rehabilitación total Total de instalaciones y acabados Rehabilitación total de acabados 1,00 1,10 0,65 0,30 CRP(solicitante)=CRG*CA*CH = CRP(ayuntamiento)=CRG*CA*CH = El firmante, cuyos datos personales se indican, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD ser ciertos y válidos todos los datos reseñados. Nº: Firma Vº Bº del Técnico del Ayuntamiento Nota: Espacios sombreados a rellenar por la Administración.