GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION AURICULAR NO VALVULAR

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1 Página: Página 1 de 6 INTRODUCCION La presente guía clínica describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE PARA LA INVESTIGACION BIOMEDICA (FUNDACION BIOS) para EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION NO VALVULAR de acuerdo a los lineamientos internacionales y nacionales. La fibrilación auricular se define como una taquiarritmia caracterizada por la activación descoordinada de las aurículas con el consecuente deterioro de la función mecánica de las aurículas. Es considerada por muchos un problema de salud pública que crece día a día y que, guardadas las proporciones, ha tomado la magnitud de una epidemia. La información disponible demuestra una clara asociación entre el aumento de edad y el incremento de la prevalencia de fibrilación auricular, así como también un preocupante aumento de la prevalencia en los últimos 20 años, de manera tal que, haciendo una proyección al año 2050 se prevé que solo en los Estados Unidos de América, habrá más de 10 millones de personas con este padecimiento. Adicionalmente, la fibrilación auricular se asocia con enfermedad cerebrovascular (ECV), insuficiencia cardiaca congestiva y muerte. En Colombia no existe información específica sobre la incidencia de fibrilación auricular; sin embargo, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte. Al mismo tiempo, entre 1985 y 2005 se dio un aumento constante de la esperanza de vida al nacer, lo cual representó un incremento de 4,3 años en los hombres y 4,8 en las mujeres y por ello es probable que el comportamiento epidemiológico del país sea similar a lo que se reporta en la literatura médica en relación con la incidencia de fibrilación auricular. Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de retomar la fibrilación auricular como una de las causas de morbimortalidad más importante en nuestro medio, sobre todo en adultos mayores, generar responsabilidad clínica en el manejo de la misma y propender por la disminución no solo de los síntomas, sino de los riesgos asociados a ésta y la calidad de vida de los pacientes que la sufren.

2 Página: Página 2 de 6 OBJETIVOS Establecer una guía que determine los procedimientos estandarizados y basados en la evidencia a llevar a cabo en para la identificación y tratamiento de la fibrilacion no valvular. DEFINICION La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una activación auricular desorganizada, no hay coordinación en la sístole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto (lpm). En el electrocardiograma (ECG) no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular. En el ecocardiograma (ECC) la onda A del movimiento valvular mitral está ausente. Es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Afecta al 1-2% de la población general (Camm, 2011), su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 años (NICE, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006). La mayoría de las veces es asintomática, con frecuencia se detecta por sus complicaciones, como ictus o insuficiencia cardíaca. Es un factor de riesgo independiente muy importante para el ictus. Se puede presentar asociada a diabetes, hipertensión arterial (HTA) o cardiopatía isquémica, por lo que es prudente el despistaje oportunista de la FA ante estos casos (NICE, 2006; ICSI, 2007). Se clasifica según la forma de presentación clínica (Camm, 2011) : Diagnosticada por primera vez. Sea cual sea la duración, la gravedad o los síntomas relacionados. Antes se denominaba de diagnóstico reciente. Paroxística. Autolimitada a 48 horas, los paroxismos pueden continuar hasta siete días. Después de 48 horas la probabilidad de conversión espontánea es baja.

3 Página: Página 3 de 6 Persistente. Los episodios tienen una duración superior a 7 días, o bien para terminarlos se requiere cardioversión eléctrica o farmacológica. Persistente de larga duración. La FA se diagnosticó hace un año o más en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo. Permanente. Ritmo estable en FA, aceptada por el paciente y el médico, las intervenciones del control del ritmo no son, por definición, un objetivo. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como FA persistente de larga duración. CONTENIDO Y JUSTIFICACION Los factores de riesgo clínicos para sufrir fibrilación atrial incluyen: edad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, enfermedad valvular reumática y no reumática e infarto del miocardio. Los factores de riesgo para accidente cerebrovascular en fibrilación auricular tradicionalmente han incluido: enfermedad cardíaca reumática, edad mayor a 65 anos, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular previa (incluida la isquemia cerebral transitoria), diabetes mellitus, falla cardíaca reciente y dilatación atrial o ventricular por ecocardiografía. Más recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología clasificó estos factores en: factores de riesgo mayores (accidente cerebrovascular trombótico previo, ataque isquémico transitorio, embolismo sistémico o edad > 75 años) o factores de riesgo clínicamente relevantes no mayores (falla cardiaca o disfunción ventricular izquierda moderada o severa [Ej. FEVI < 40%], hipertensión, diabetes mellitus, género femenino, edad entre anos y enfermedad vascular). Los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) son una alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la prevención del ictus en la fibrilación auricular (FA) no valvular. Tanto médicos como pacientes tendrán que aprender a usar estos fármacos de forma efectiva y segura en situaciones clínicas específicas. Presentamos un resumen de una guía para ayudar a los médicos en su uso.

4 Página: Página 4 de 6 La guía práctica ha sido elaborada por la European Heart Rhythm Association (EHRA) para ayudar a los médicos en el uso de los diferentes NACOs. El texto completo se ha publicado en Europace, en ella se plantean respuestas prácticas a 15 escenarios clínicos concretos: 1. Consejos prácticos para el inicio y seguimiento de los pacientes tratados con NACOs 2. Cómo medir el efecto anticoagulante de los NACOs 3. Interacciones entre fármacos y farmacocinética de los NACOs 4. Cambios entre los distintos regímenes anticoagulantes 5. Asegurar el cumplimiento en la toma de NACOs 6. Cómo manejar los errores de dosificación 7. Pacientes con enfermedad renal crónica 8. Qué hacer si hay una (sospecha) sobredosis sin sangrado, o un test de coagulación que indica riesgo de sangrado 9. Manejo de las complicaciones por sangrado 10. Pacientes sometidos a una intervención quirúrgica o ablación programada 11. Pacientes sometidos a una intervención quirúrgica urgente 12. Pacientes con FA y enfermedad arterial coronaria 13. Cardioversión en paciente tratado con NACOs 14. Pacientes que presentan un ictus agudo mientras reciben NACOs 15. NACOs vs. AVKs en pacientes con malignidades

5 Página: Página 5 de 6 Como las nuevas informaciones aparecen a un ritmo rápido, en la web the la EHRA se va publicando la última información disponible en una página Página que contiene también enlaces a las guías de FA de la ESC, así como un pequeño libro con los mensajes claves, documentos para imprimir y una propuesta de tarjeta universal para pacientes anticoagulados con NACOs. Comentario Los NACOs son una alternativa a los AVKs para la prevención de tromboembolia en FA no valvular. Aunque muy prometedores en muchos aspectos (efecto predecible sin necesidad de monitorización menos interacciones con alimentación y fármacos, vida media plasmática más corta, y una mejor tasa de eficacia/seguridad), su uso apropiado va a requerir nuevas aproximaciones en muchos aspectos del día a día. Así, las guías ESC de 2010 (y su revisión de 2012) simplemente se limitan a hablar de las indicaciones para la anticoagulación en general (por ejemplo, basándose en la escala CHA 2 DS 2 - VASc), y de los NACO en particular; tocando muy poco como manejar los NACO en situaciones clínicas específicas, siendo este el lugar que pretende cubrir esta nueva guía de la EHRA. Estas guías son de recomendable lectura para orientarnos en diferentes aspectos en los que por ahora lo único que tenemos es la opinión de expertos y los registros post-comercialización que van apareciendo. Dentro de las secciones destacaría las que se refieren a qué hacer en caso de sangrado, donde se presenta una interesante tabla resumen bastante aclaratoria al respecto de cuáles pueden ser las alternativas; otra sección de gran interés es la que se refiere a cómo actuar ante una intervención programada. Lo que está claro tras la lectura de este documento es que aún queda mucho camino que recorrer en nuestro conocimiento y uso práctico de estos nuevos fármacos que han supuesto un cambio significativo en el manejo de la anticoagulación en FA no valvular. Aun cuando el tratamiento de la fibrilación auricular se ha enfocado tradicionalmente en

6 Página: Página 6 de 6 tres objetivos no excluyentes entre sí, que son: restauración y mantenimiento del ritmo sinusal, control de la frecuencia ventricular y prevención de los eventos tromboembólicos, en los últimos anos este abordaje ha sido desafiado debido a que no incluye las variables de mortalidad, morbilidad, hospitalización, calidad de vida y costos, que son las que más afectan al paciente, al médico y a los sistemas de salud. Debido a que la fibrilación auricular aumenta el riesgo de morir aproximadamente 2 veces, el riesgo de desarrollar falla cardiaca aproximadamente 3,4 veces, el riesgo de hospitalización 3 veces y el riesgo de accidente cerebrovascular trombótico 5 veces, en la actualidad existe un gran compromiso entre las sociedades científicas, responsables de marcar la pauta en la fibrilación auricular, para promover que las metas terapéuticas en el tratamiento de la fibrilación auricular sean integrales y se enfoquen más en el paciente que en el electrocardiograma Referencias 1. EHRA Practical Guide on the Use of New Oral Anticoagulants in Patients With Non- Valvular Atrial Fibrillation: Executive Summary 2. Hein Heidbuchel, Peter Verhamme, Marco Alings, Matthias Antz, Werner Hacke, Jonas Oldgren, Peter Sinnaeve, A. John Camm y Paulus Kirchhof. 3. European Heart Journal (2013) 34, Fibrilación auricular: una mirada actual Rev. Colomb. Cardiol. vol.19 no.5 Bogota Sept./Oct. 2012