Diagnóstico Temprano y manejo de la Espondiloartritis Axial.

Transcripción

1 Diagnóstico Temprano y manejo de la Espondiloartritis Axial. Dr. Risto Perich Campos. Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Reumatología Jefe del Servicio de Reumatología Hospital Guillermo Almenara. EsSalud. Profesor asociado Medicina Interna. Cap. Reumatología UNMSM. Facultad de Medicina de San Fernando

2 Financial disclosure Speaker de Abbvie, MSD, Pfizer

3 Espondiloartritis Son un grupo de enfermedades relacionadas pero fenotipicamente distintas, que comparten ciertas caracteristicas geneticas como el HLA B27. Espondilitis Anquilosante. Artritis reactiva. Artritis Psoriasica. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Crohn, Colitis Ulcerativa. Espondiloartritis Indiferenciadas

4 Fisiopatología de la Espondilitis Anquilosante Las lesiones primordiales corresponden a diferentes vías inflamatorias o del metab óseo. Lai-Shan Tam et al. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat. Rev. Rheumatol. 6, (2010)

5 Recientes publicaciones y estudios para clasificar a las Spa como axiales o periféricas. 1.- Rudwaleit et al. The develepment of ASAS classification for axial Spa: validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68, Rudwaleit et al. The develepment of ASAS classification for pheripheral Spa and Spa in general. Ann Rheum Dis 2011; 70; 25-31

6 Espondiloartritis Axiales Espondiloartritis Axial Radiológica Espondilitis Anquilosante: Espondiloartritis Radiográfica. Asociada a Psoriasis Asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Espondiloartritis axial No radiográfica Espondiloartritis Temprana?

7 Nuevos Criterios para espondiloartritis Axial. The Assessment of SpondyloArthritis international Society ASAS.

8 Caso Clínico Paciente Varón de 43 años, presenta dolor lumbar y en glúteos de 7 meses de evolución, predominantemente nocturno y que mejora con la actividad, también al despertar en la mañana y al estar sentado tiempo prolongado, el dolor en ocasiones se irradia a muslo en su cara posterior y en los dos últimos meses se ha agregado artritis de rodillas.

9 El estudio radiológico de columna y sacroiliacas no revela cambios o alteraciones significativas. nr ax Spa. Espondiloartritis axial no radiológica

10 Criterios de New York Modif Dolor presente o por historia en región dorso lumbar o lumbar, Patrón Inflamatorio: mejora con el ejercicio y no con el reposo. 2. Limitación de movimientos en flexión anterior, lateral y extensión de columna 3. Limitación de la expansión torácica a 2,5 cm o menos a nivel del 4to espacio intercostal DIAGNÓSTICO Sacroiliitis radiográfica : grado 3-4 unilateral ó grado 2 bilateral. EA Definida: SI Radiológica mas 1 criterio clinico. EA Probable: 3 criterios clínicos, o criterios RX sin clínica. Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8

11 Caso Clínico. Resonancia Magnética

12 Nuevos Criterios para espondiloartritis Axial. The Assessment of SpondyloArthritis international Society ASAS.

13 Dolor Lumbar Inflamatorio Concepto unificador de las espondiloartritis axiales. Un estudio demostró que 88 pacientes con lumbalgia Inflamatoria mas una adicional como artritis, talalgia, entesitis, RFA elevados, uveitis, con RX normales : -el 36% hicieron Sacroiliitis a los 5 años. -Y el 59% a los 10 años (Mau et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis: results of a 10-year followup. J Rheumatol.1988;15: )

14 Espondiloatritis La Aplicación de estos criterios de NY llevan a retrasos de hasta 9 años en el diagnóstico de Espondilitis Anquilosante, * por lo que se hace imperioso el uso de otros criterios o conceptos. * Registros de Español de Espondiloatritis

15 Espondiloatritis Axial

16 ASAS/EULAR 2006

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18 ACR SAA: Asociación Americana de Spa SPARTAN: Net Americana de estudio Spa

19 ASAS/EULAR 2010 ACR /SAA/ SPARTAN 2014

20 Antinflamatorios en Spa Axial Naproxeno Ibuprofeno Diclofenaco Coxibs : Celecoxib, Etoricoxib. Indometacina Son Primera línea de tratamiento

21 Aines en Spa Estudio IFX con y sin Naproxeno en Spa temprana ( < 3 años) IFX + Naproxeno : 63% Remisión parcial Naproxeno 1gr. : 35% Remisión parcial Probablemente la Rpta. a AINES sea menor en EA de larga data (12%). Potencial efecto en la progresión radiológica esta en debate.

22 DMARDS No indicados en Formas axiales No hay estudios que lo sustenten. Estudio ETN vs SZL en Spa axial : Clara diferencia a favor de ETN y casi nulo en SZL. ACR/SAA/SPARTAN : Solo si no se puede usar anti TNF o paciente declina.

23 Anti TNF alfa Efectividad Clínica QoL. PCR RM : edema. Ensayos clínicos - Etanercept - Adalimumab - Certolizumab - Golimumab - Infliximab - Skukinumab (inh IL-17) - * EA - * EA y nr ax Spa

24 Descenlaces, Objtivos Treat to Target : T2T Definir el Target Enfermedades mas pleomorficas que AR. Incluso la herramienta ASAS para el diagnóstico no asegura una uniformidad de pacientes.

25 Descenlaces u objetivos Idealmente debe mensurar en conjunto : -Inflamación. -Función. -Calidad de Vida. -Progresión Rx Debería Incluir : - El mayor dominio de la enfermedad. - Práctico. - útil en ensayos clínicos.

26 Descenlaces u Objetivos BASDAI : Herramienta mas usada. Consideraciones : > 4 activo. Potenciales Targets: - BASDAI <4 y RFA normales. - BASDAI < 3 ó Disminución 50% al 6to mes - BASDAI < 1.1

27 Descenlaces u Objetivos BASDAI + PCR ASDAS - ID ( enf inactiva) ASAS - PR ( remisión parcial )

28 Conclusiones Remisión ó baja actividad deben ser los objetivos. AINES son primera línea. Anti TNF en ax Spa que no responden a AINES o tienen contraindicación. Pacientes con nr ax Spa deben tener evidencia de inflamación en la RM ó PCR elevado para recibir anti TNF

29 Conclusiones A pesar de la buena actividad antinflamatoria de AINES y anti TNF es aun controversila que retarden la progresión radiológica. El inhibido de la IL -17 es un nuevo agente indicado para pacientes con Espondilitis Anquilosante. En Spa periferica( excepto Artritis psoriasica) el tratamiento es con AINES, DMRAD y corticoides. El uso de Anti TNF no esta ofivcilamente aprobado

30 Gracias

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32 Espondilitis Anquilosante Artritis Indiferenciada Artritis Reactiva Espondiloartritis Enfermedad Inflamatoria Intestinal Artritis Psoriática Hochberg et al. Rheumathology. 6th Ed. Mosby Edition

33 - Spa Predominantemente Periféricas. Spa periférica asociada a Psoriasis ó Artritis Psoriásica. Spa periférica asociada a IBD. Artritis reactiva Spa Periférica Indiferenciada

34 Espondiloartritis. Criterios de Clasificación y diagnóstico de la Espondilitis Anquilosante Criterios de Roma ( 1961). Criterios de New York ( 1966) Criterios Modificados de New York (1984)

35 Clasificación de Grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatias ( ESSG). Dolor Espinal Inflamatorio: Historia ó actual 4 de 5 componentes: 1.- Inicio antes de los 45 años. 2.- Inicio Insidioso. 3.- Mejora con el ejercicio. 4.- Asociado a rigidez matutina. 5.- AL menos 3 meses de duración.

36 Dolor Lumbar inflamatorio por ASAS: Assessment og Spondyloarthritis International Society 1.- edad antes de los 40 años. 2.- Inicio Insidioso. 3.- Mejora con el ejercicio. 4.- No mejora con el reposo. 5.- Dolor nocturno que mejora al levantarse

37 Resonancia Magnética La inflamación de las sacroliliacas se evidencia por resonancia magnética antes que aparezcan lesiones en las radiografías. -Un estudio demostró que un hallazgo positivo en SI por RM y Rx normal, precedió en 3 años una SI Radiográfica grado II en el 60% de evaluados. Oostveen J. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study. J Rheumatol 1999;26:

38 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA ESPONDILOARTRITIS Grupo de Estudio Europeo( ESSG) Dorsalgia o lumbalgia Sinovitis inflamatoria ó -Asimétrica -Predominante en m ii Y uno o más de los siguientes: -Dolor alternante en nalgas -Sacroiliitis -Entesopatía -Historia familiar -Psoriasis -Enf. Inflam. Intestinal -Uretritis o cervictis o diarrea aguda un mes antes de la artritis

39 Criterios de Amor

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41 Espondiloartris Axial No radiológica Es Un paciente con Spa que no cumple criterios de NY pero sí los de ASAS axiales. Es una Forma incipiente ó Inicial de Espondilitis Anquilosante?

42 Espondiloartris Axial No radiológica Es una Forma incipiente ó Inicial de Espondilitis Anquilosante? SÍ

43 Espondiloartris Axial No radiológica Es una Forma incipiente ó Inicial de Espondilitis Anquilosante? SÍ No

44 Dolor Dorso Lumbar Inflamatorio Variaciones en el desarrollo de sacroiliitis en pacientes con espondiloatritis axial. ( las frecuencias son hipotéticas)

45 Prevalencia de HLA B 27 Perú 9/24 HLA B27 + : 37.5%

46 Prevalencia de HLA B 27 Perú Prevalencia HLA B27 de 37.5%. De EA. Cohorte del HNGAI. Febrero 2016 Cifras parecidas en estudios Previos en Perú: 28.5%(1) 31%(2) Cifras menores en estudios en LA 1. Alfaro J, Rodríguez Z, Torres C, Acevedo E. Prevalencia del HLA-B27 en pacientes con diagnóstico definitivo de espondilitis anquilosante y en controles sanos en población mestiza peruana. Revista Peruana de Reumatología 1995: Volumen 1(3): Lima-Perú. 2. Chavez Corrales J, Montero Jauregui M, Alva Linares M, et al. Registro Iberoamericano de Espondiloartritis (Respondia) : Perú. Reumatol Clin 2008, 4 supl 4, S63-7.

47 Espondiloartritis Temprana. Otros genes comprometidos IL-23 Pathway: IL-23R IL-12B STAT3 JAK2. MHC I : ERAP 1 ERAP 2. etc. etc

48 Conclusiones para el diagnóstico temprano de las Espondiloartritis Criterios de clasificación : ASAS, ESSG, axiales y periféricos. Identificación temprana de pacientes con dolor axial inflamatorio HLA B 27. Resonancia Magnética.

49 Espondiloartris Axial No Radiográfica Posibilidad de evolución a EA. Morbilidad Calidad de Vida Discapacidad Fracturas Amerita tratamiento

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51 Objetivo del Estudio Evaluar el nivel de respuesta a anti-tnf en pacientes con SpA axial no radiográfica.

52 Diseño del Estudio Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo Espondiloartritis axial sin sacroiliitis radiográfica, activa Adalimumab 40mg 2sem. vs placebo Estudio a 12 semanas con fase abierta hasta semana 52. Falla por lo menos a un AINE

53 Pacientes Dolor lumbar crónico en < 50 años Dolor lumbar inflamatorio HLAB27 + MRI en columna o SI (T1, T2, STIR) Buena respuesta a AINES Una manifestación extraespinal Historia familiar de SpA. BASDAI 4 Se realizó MRI de SI a todos los pacientes

54 PRIMARIO ASAS 40 SECUNDARIO BASDAI 50 ASAS 20 ASAS Remisión Parcial Punto final Se calculó 23 pacientes por brazo para PODER de 80% para detectar diferencias.

55 Datos basales

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58 Función

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60 Factores predictivos de Buena Respuesta

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62 Objetivo Evaluar eficacia y seguridad de adalimumab en pacientes con no-rx-spa (definición ASAS) refractario a AINES.

63 Diseño del Estudio Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo (1:1) Periodo placebo: 12 semanas Adalimumab 40mg SC bimensual Fase abierta de 144 semanas Medicación concomitante permitida: AINES, SSZ, AZA, MTX, HCQ

64 Pacientes Mayores de 18 años No debe cumplir criterios New York y cumplir ASAS BASDAI 4 VAS dolor axial: 4 Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a AINES. Excluido: Psoriasis

65 Puntos Finales Respuesta ASAS40 en semana 12 Secundarios ASAS20 ASAS PR ASAS 5/6 BASDAI BASDAI 50 ASDAS ASDAS MI MASES BASMI SF-36 SPARCC MRI

66 Características Basales

67 Características Basales

68

69 A menos tiempo de enfermedad mayor respuesta

70 A menos edad, mayor respuesta

71 Mejor respuesta con PCR elevado

72 A mayor inflamación por MRI mejor respuesta

73 ASAS 40 de acuerdo a MRI y PCR PLACEBO ADA MRI o PCR + MRI y PCR -

74 Resultado a 68 semanas ASAS 40 ASAS 20 ASAS PR BASDAI Adalimumab

75 Resultado a 3 años

76 Sustained Improvement in Physical Function, Health-related Quality of Life, and Work Productivity With Adalimumab Treatment in Non-radiographic Axial Spondyloarthritis Désirée van der Heijde1, Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands; 2 AbbVie Inc., North Chicago, Illinois, United States. ACR BOSTON 2014

77 SF -36

78 Conclusiones. El tratamiento con ADA en Spa No Rx estuvo asociado a significativo y sostenido mejoría en la función física, HRQoL, Productividad en trab ajo a los 3 años del estudiop ABILITY-1

79 Clinical Response and Remission in Patients With Non-radiographic Axial Spondyloarthriti s Aft er Three Years of Adalimumab Therapy Désirée van der Heijde, Joachim Berlin, Germany; 4University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 5AbbVie Inc., North Chicago, Illinois, United States. EULAR 2014 Objetivo : Evaluar remisión y tasas de respuseta sostenida a tres años. En Spa Non RX. Extensión del estudios Ability.

80 Remisión y Respuesta

81 Remisión y Respeusta

82 Remisión y Respuesta

83 Seguridad

84 Conclusiones Casi la mitad de pacientes con Non Rx Spa que recibieron Adalimumab en general o la subpoblación con ADA y MR + ó PCR Elevada, estuvieron en remisión al cabo de 3 años. El perfil de seguridad fue comparable

85 Adalimumab es una opción aprobada de tratamiento para Non Rx axial Spa Adecuada performance en mantener remision y calidad de vida. Niveles de seguridad comparables.

86 Gracias

87 Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EsA) periférica del grupo ASAS Artritis, Entesitis o Dactilitis Mas uno de Uveitis Psoriasis Crohn o Colitis Ulcerativa Infección Previa. HLA B27 + Sacroiliitis ( RX o RM) Ó dos o mas de Artritis Entesitis Dactilitis Dolor Lumbar Inflamatorio. Historia familiar de espondiloartritis