CASO CLINICO DE ESPONDILOARTRITIS DRA. AMPARO CASADO POVEDA SERVICIO DE REUMATOLOGÍA HOSPITAL DE LA RIBERA

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1 CASO CLINICO DE ESPONDILOARTRITIS DRA. AMPARO CASADO POVEDA SERVICIO DE REUMATOLOGÍA HOSPITAL DE LA RIBERA

2 CASO CLINICO ESPONDILOARTRITIS ARTRITIS PSORIÁSICA INFLAMACIÓN INTESTINAL MICROSCÓPICA CONCLUSIONES

3 CASO CLINICO Paciente varón de 53 años. No antecedentes personales de interés. AF: padre con psoriasis cutánea. Inicia en 2009 clínica de artralgias de ritmo inflamatorio en manos, hombro derecho e importante rigidez matutina. A la exploración, artritis en manos. Durante el curso de la enfermedad presenta dactilitis en segundo dedo de mano derecha. RMN de hombro derecho: sinovitis con marcada captación de contraste. Además, lumbalgia de ritmo inflamatorio de más de 10 años de evolución, con sacroilitis en TAC y talalgia, con entesitis del tendón de Aquiles. El paciente refiere síntomas digestivos inespecíficos. Toma AINEs con frecuencia. Analíticamente: FR negativo. HLA B 27 negativo. Persistencia de PCR elevada en ausencia de clínica infecciosa. BASDAI: 5 (> 4 paciente clínicamente activo)

4 CASO CLINICO ENTESITIS AQUÍLEA: inflamación tendinosa o ligamentosa en la zona de inserción del músculo

5 CASO CLINICO Paciente con espondiloartritis con afectación periférica y axial, con sacroilitis en TAC.

6 ESPONDILOARTRITIS Grupo de enfermedades reumatológicas que se caracterizan por la presencia de una afectación común: la inflamación axial y persistente a nivel de las articulaciones sacroilíacas. Manifestaciones clínicas: Artritis asimétrica, de predominio en extremidades inferiores, y grandes articulaciones (rodilla, tobillo, cadera), junto con la presencia de entesitis. Presencia de sacroilitis objetivable por rx (o RMN, SpA no radiográfica) Ausencia de nódulos reumatoides u otras manifestaciones extra articulares de la AR. Negatividad del FR

7 ESPONDILOARTRITIS Presencia de manifestaciones extra articulares típicas: uveítis, afectación cutánea (psoriasis), o genital (balanitis circinada), presencia de EII o procesos sistémico infeccioso previo. Significativa agregación familiar: asociación con HLA B 27.

8 ESPONDILOARTRITIS ENTIDADES MÉDICAS Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Artritis reactiva (antes Sdme de Reiter) Espondiloartritis asociada a EII Espondiloartritis axial no radiológica Espondiloartritis indiferenciada

9 ESPONDILOARTRITIS Comparten manifestaciones clínicas, siendo la más importante el dolor lumbar inflamatorio y signos radiológicos como la sacroilitis. Debido a la alta frecuencia con que se afecta las SI (más del 90%), la rx de SI siempre se ha incluído en los criterios diagnósticos de las espondiloartritis (desde los de Roma de 1961 hasta los de AMOR). Los cambios estructurales que son visibles en rx simple son tardíos, lo que puede retrasar el diagnóstico de 6 a 9 años desde el inicio de los síntomas.

10 ESPONDILOARTRITIS En los últimos años se ha establecido la RMN como técnica de elección para el diagnóstico precoz. El grupo de expertos internacional ASAS (The Assessment in SpondyloArthritis International Society), desarrolló en 2009 unos criterios para clasificar y diagnosticar precozmente las SpAs, que incluye la sacroilitis establecida mediante RMN.

11 ESPONDILOARTRITIS Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EsA) axial del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study) A. Criterios obligados 1. Dolor lumbar > 3 meses de duración 2. Edad de inicio < 45 años B. Criterios clínicos 1. Lumbalgia inflamatoria 2. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico) 3. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción a la exploración en la inserción del Se clasifican tendón de Aquiles como o fascia EsA plantar axial en si el se calcáneo) cumple: 4. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico) el criterio 5. Buena de respuesta sacroilitis a AINE (franca en imagen, mejoría o desaparición y al menos del dolor uno lumbar de a los las clínicos, horas de la administración de dosis o el criterio máximas de de un AINE) HLA B27 positivo si se asocia al menos a 2 criterios clínicos. 6. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: EA, psoriasis, uveítis, Are, EII) 7. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo) 8. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico) 9. EII (presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un médico) 10. HLA B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar) 11. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar, y tras exclusión de otras causas por elevación de PCR) C. Sacroilitis en imagen 1. Sacroilitis (radiológica, RM): sacroilitis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamación aguda en RM (altamente sugestiva de sacroilitis) D. Predisposición genética 1. HLA B27 positivo

12 ESPONDILOARTRITIS Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EsA) periférica del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study) Criterio obligado: edad de inicio de los síntomas < 45 años. Criterio necesario: artritis, entesitis o dactilitis acompañado de: 1 de los siguientes: Infección previa Sacroilitis (Rx o RM) Uveítis Psoriasis EII HLA B27 O bien 2 de los siguientes: Artritis Entesitis Dactilitis Dolor lumbar inflamatorio Historia familiar de EsA

13 ARTRITIS PSORIÁSICA DEFINICIÓN (Moll y Wright, SemArthritisRheum1973) Artritis inflamatoria documentada por un médico en presencia de psoriasis y, generalmente, factor reumatoide negativo EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA DE Aps : 0.5% de la población. PREVALENCIA DE PSORIASIS: 2 3% de la población. Frecuencia de artritis en pacientes con psoriasis, muy variable: entre el 6 y el 42 % de los pacientes. AFECTA POR IGUAL VARONES Y MUJERES CUALQUIER ETAPA DE LA VIDA: PICO EN LA CUARTA DÉCADA.

14 ARTRITIS PSORIÁSICA ETIOPATOGENIA: FACTORES GENÉTICOS: RR de psoriasis en familiares de pacientes con psoriasis sería entre 4 y 10 veces mayor que en la población general (más del 40% de pacientes con artritis psoriásica tiene un familiar con psoriasis o artritis psoriásica). Herencia poligénica: se ha descrito asociación de diversos alelos HLA, especialmente de clase I (B13, B 17, B 27, B38, B39 y Cw6). El HLA Cw0602 es el principal alelo de predisposición a la psoriasis cutánea. El HLA B 27, define aquellos pacientes destinados a desarrollar artritis, especialmente con afectación axial (sacroilitis radiológica y/o espondilitis).

15 ARTRITIS PSORIÁSICA FACTORES AMBIENTALES: Factores infecciosos: como en la psoriasis guttata, tras infecciones estreptocócicas o el inicio explosivo de psoriasis cutánea o APs especialmente grave en pacientes con infección por VIH. Los microtraumatismos pueden jugar un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psoriásica. Al igual que en la piel, podría ocurrir un fenómeno de Koebner en las articulaciones de pacientes con psoriasis (documentado traumatismo previo meses antes del inicio de la artritis en el sitio de la inflamación articular hasta en el 10% de pacientes).

16 ARTRITIS PSORIÁSICA PSORIASIS EN GOTAS PSORIASIS EN PLACAS

17 ARTRITIS PSORIÁSICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Dermatológicas: Psoriasis: placas eritemato descamativas. Cualquier variedad de psoriasis puede acompañar a la artritis. Onicopatía psoriásica es mejor marcador de artritis que la extensión o tipo de enfermedad cutánea. Puede ser la única manifestación de psoriasis. La psoriasis antecede cronológicamente a la artritis en el 70% de los pacientes, unos 10 años antes de promedio. La artritis precede a la psoriasis en el 15% de los casos.

18 ARTRITIS PSORIÁSICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Osteoarticulares: Artritis periférica: La mayoría presentan sinovitis periférica, mono u oligoartritis o bien poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones. La asimetría es un característica peculiar. El rasgo más distintivo de la enfermedad es la artritis de la IFD. Casi siempre onicopatía en el mismo dedo. Rasgo característico: afectación radial: participación de varias articulaciones de un mismo dedo. Menos del 5 % de los pacientes presentan una artritis grave y destructiva con osteólisis artritis mutilante que afecta principalmente a pequeñas articulaciones de manos y pies. Dactilitis: O dedo en salchicha. Por tenosinovitis de los flexores, con artritis de IFD, otro rasgo característico y singular de la APs. Puede ser la manifestación inicial y a veces la única de la enfermedad. No patognomónica de la enfermedad, puede verse en Reiter y otras entidades.

19 ARTRITIS PSORIÁSICA

20 ARTRITIS PSORIÁSICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Osteoarticulares: Espondilitis: las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en muchos pacientes con APs. HLA B 27: marcador genético de este grupo de enfermos. Sacroilitis subclínica muy frecuente, sólo un 5 10% de los casos evoluciona a una EA definida. En la mayoría se asocia con sinovitis periférica, pero puede constituir la única manifestación de la enfermedad. Entesitis: localización del proceso inflamatorio en las entesis. Expresión clínica en localizaciones muy dispares. La entesitis calcánea es la más frecuente y puede preceder en varios años al resto de las manifestaciones. La onico paquidermo periostitis psoriásica del primer dedo del pie es también muy característica.

21 ARTRITIS PSORIÁSICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Extraarticulares: La más habitual es la UVEÍTIS En la mayoría de los casos, relacionada con el HLA B 27. Frecuencia 20 40% Uveítis anterior aguda no granulomatosa. No secuelas. Episodios recurrentes, autolimitados. Eficacia de SZP en disminuir recidivas. Indicación de anti TNF. A diferencia de la AR, no se observan nódulos subcutáneos. Comparte también con el resto de las espondiloartropatías las manifestaciones cardíacas, gastrointestinales, etc

22 ARTRITIS PSORIÁSICA FORMAS CLÍNICAS: La más aceptada fue la clasificación de Moll y Wright en 1973, que reconoce 5 patrones clínicos. Hoy en día se discute la existencia y frecuencia de estos patrones. Probablemente tenga más sentido al momento de la enfermedad que cuando ya está evolucionada. Actualmente se tiende a clasificar en tres formas clínicas: Oligoarticular Poliarticular Espondilítica

23 ARTRITIS PSORIÁSICA Moll JM, Wright V. Semin Arthritis Rheum. 1973;3:55 78 ARTRITIS MUTILANTE PSORIASIS VULGAR ARTRITIS SIMÉTRICA AR LIKE ESPONDILITIS ACTUALMENTE TRES FORMAS CLINICAS: ARTRITIS OLIGOARTICULAR PSORIÁSICA POLIARTICULAR ESPONDILÍTICA ARTRITIS DE IFDs DACTILITIS ENTESITIS OLIGOARTRITIS ASIMÉTRICA

24 ARTRITIS PSORIÁSICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Imágenes radiológicas: Ausencia de osteoporosis periarticular. Erosiones asociadas a cambios proliferativos. Anquilosis. Asimetría. Formas graves: destrucción de los extermos óseos: imagen en lápiz y copa Periostitis y reabsorción de los penachos de las falanges distales. Toda la columna puede afectarse, pero la localización más común son las SACROILÍACAS, suele ser bilateral, pero con tendencia a la asimetría o incluso unilateral. Sindesmofitos de distribución asimétrica, de aspecto más exuberante que en la espondilitis primaria y de localización paramarginal. FR característicamente negativo. Líquido sinovial inflamatorio. Puede verse elevación de PCR y VSG en los brotes. Pueden ser normales en formas axiales o si se afectan sólo pequeñas articulaciones.

25 ARTRITIS PSORIÁSICA CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ARTRITIS PSORIÁSICA (CASPAR) Artritis (periférica o axial) o entesitis Con 3 puntos o más de los siguientes: PSORIASIS Presente: 2 puntos Historia personal de psoriasis: 1 punto Historia familiar de psoriasis (1er o 2º grado, referida por el paciente): 1 punto ONICOPATÍA PSORIÁSICA: 1 punto. FR NEGATIVO: 1 punto. DACTILITIS (PRESENTE O HISTORIA REUMATOLÓGICA): 1 punto. EVIDENCIA RADIOLÓGICA DE NEOFORMACIÓN YUXTA ARTICULAR, MANOS O PIES: 1 punto. Taylor W et al. Arthritis Rheum 2006; 54:

26 ARTRITIS PSORIÁSICA CRITERIOS CASPAR POSIBILIDAD DE DIAGNÓSTICO DE Aps: Ausencia de psoriasis cutánea o ungueal Factor reumatoide positivo Sólo afectación entesítica IMPORTANCIA DE: Antecedentes familiares de psoriasis Presencia de dactilitis LIMITACIONES: Artritis evolucionada (> 10 años) Predominio de formas poliarticulares

27 ARTRITIS PSORIÁSICA EVALUACIÓN DE ENTESITIS Indice de MASES 13 zonas/dolor: 0 : no, 1: sí Localización: Condrocostal 1ª D/I Condrocostal 7ª D/I Cresta ilíaca D/I Espina ilíaca antero superior D/I Espina ilíaca postero superior D /I Proceso espinoso L5 Inserción del tendón de aquiles D/I Henft Dorenbosch. Ann Rheum Dis 2003

28 ARTRITIS PSORIÁSICA RECUENTO DE ARTICULACIONES INFLAMADAS/DOLOROSAS (66/68) Temporomandibular Esternoclavicular, acromioclavicular Hombros, codos, muñecas 10 MCFs, 10 IFPs y 8 IFDs manos Caderas, rodillas, tobillos 10 MTFs, 10 IFPs y 10 IFDs pies

29 ARTRITIS PSORIÁSICA CURSO Y PRONÓSTICO: CRONICO: es una enfermedad grave con repercusiones sobre la discapacidad y calidad de vida similares a las observadas en AR. Más del 20 % acaba desarrollando una artropatía deformante y erosiva. El patrón de inicio poliarticular es un factor predictivo de agresividad.

30 ARTRITIS PSORIÁSICA TRATAMIENTO: FARMACOLÓGICO: AINEs o glucocorticoides: medicación sintomática. Infiltraciones locales en mono u oligoartritis, dactilitis o entesitis. FAMEs clásicos: Más utilizado: metotrexato. Mejora también la afectación articular. No hay evidencia científica suficiente de su efecto sobre la progresión de la destrucción articular. Sulfasalazina: mayor número de ensayos. Eficaz en formas poliarticulares. No efecto sobre la piel. Leflunomida: buen efecto articular y cutáneo. Terapia biológica: Infliximab, etanercept y adalimumab tienen indicación tanto en psoriasis cutánea como en artritis psoriásica. Se puede usar en monoterapia o combinados con metotrexato. NO FARMACOLÓGICO: reposo y cinesiterapia pasiva en la fase aguda y a medida que mejora, ejercicios activos asistidos y, finalmente, ejercicios dinámicos.

31 ARTRITIS PSORIÁSICA RECOMENDACIONES EULAR PARA EL MANEJO DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA

32 ARTRITIS PSORIÁSICA RECOMENDACIONES EULAR PARA EL MANEJO DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA

33 CASO CLINICO Muy sintomático desde el inicio, regular control, pese a toma de prednisona, por lo que se inicia metotrexato, en escalada rápida, hasta dosis de 25 mg/semanales. No se logra un buen control articular, por lo que se asocia tratamiento con Salazopyrina Con esta terapia combinada MTX + SZP se logra descender la dosis de PDN hasta 5 mg/día. Aún así, persistencia de dactilitis en segundo dedo de mano derecha, que precisa infiltración local. En el momento en que se intenta descender la PDN a 2.5 mg/día, el paciente empeora con necesidad de toma de AINEs para controlar los síntomas, por lo que se decide solicitar tratamiento anti TNF. Se realiza screening de TBC latente: Mantoux y Booster negativo. Rx tórax: sin hallazgos.

34 CASO CLINICO Desde el inicio del tratamiento con Adalimumab 40 mg/2 semanas, sc, el paciente presenta una mejoría importante, a nivel axial y periférico, pudiendo suspenderse totalmente la toma de prednisona, se reduce de manera progresiva la dosis de metotrexato y de salazopyrina. Analíticamente, baja la PCR, hasta normalizarse totalmente.

35 CASO CLINICO A los 5 años de seguimiento en Reumatología, todavía sin tratamiento anti TNF, empeora los síntomas digestivos, con diarrea de 3 4 deposiciones diarias, con productos patológicos, es estudiado en Digestivo: Colonoscopia: desde el margen anal hasta 10 cm se observa eritema y edema difuso y varias úlceras superficiales de hasta 5 mm de diámetro cubiertas de fibrina, sin friabilidad al roce. Se toma muestras de colon derecho, izquierdo y recto. AP: proctitis ulcerosa, actividad moderada.

36 INFLAMACIÓN INTESTINAL MICROSCÓPICA

37 INFLAMACIÓN INTESTINAL MICROSCÓPICA OBJETIVO: Valorar la incidencia y posibles predictores de enfermedad inflamatoria intestinal miscroscópica, en una cohorte de pacientes con SpA axial y periférica. MÉTODOS: Población: se utilizó una cohorte prospectiva observacional, de pacientes diagnosticados de SpA y clasificados de acuerdo a los criterios ASAS. 65 pacientes. Se les hizo historia, rx de SI, columna y articulaciones afectas. Se hizo RMN de SI a 37 de 49 pacientes con afectación axial. Analítica, HLA B 27, BASDAI, BASFI, VAS. Se le hizo ileocolonoscopia a 65 pacientes, todos naïve a anti TNF y sin síntomas digestivos ni diagnóstico previo de EII. De cada paciente se tomaron biopsias, una media de 6 por paciente. Se distinguieron dos tipos de afectación histológica: Aguda: estructura mucosa normal preservada y los cambios se limitan a infiltración del epitelio o de la lámina propia. Crónica: la estructura mucosa normal está alterada.

38 INFLAMACIÓN INTESTINAL MICROSCÓPICA RESULTADOS: Finalmente se incluyeron 65 pacientes: 49 SpA axial, con o sin afectación periférica. 16 afectación periférica, sin afectación axial. Prevalencia de inflamación microscópica intestinal: En el 46.2% de los casos se objetivó inflamación microscópica (16.9%, aguda y 29.2%, crónica). 50% localización en el ileon. 23.3% localización en colon. 26.7% localización en ileon y colon Predictores de afectación inflamatoria intestinal microscópica: No se encontraron diferencias en el análisis univariante. Se hizo un análisis multivariante, con los siguientes hallazgos:

39 INFLAMACIÓN INTESTINAL MICROSCÓPICA En 45 pacientes de 49, estaban completos todos los datos. Se asociaron de manera independiente a inflamación intestinal microscópica: Sexo masculino BASDAI alto BASMI alto Edad joven No clara asociación con HLA B 27, uso de AINEs, tabaco, presencia de artritis periférica, entesitis, psoriasis, historia familiar de SpA o uveítis.

40 CASO CLINICO El paciente refiere, desde que está en tratamiento con Adalimumab, control progresivo de los síntomas digestivos.

41 CONCLUSIONES Las espondiloartritis engloban un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas con afectación predominantemente axial Los criterios CASPAR nos permiten diagnosticar de artritis psoriásica sin que el paciente tenga psoriasis en ese momento En una cohorte de pacientes con SpA axial y periférica, la mitad presentaba inflamación intestinal microscópica El tratamiento anti TNF puede controlar los distintos síntomas que presente el paciente

42 MUCHAS GRACIAS