GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Artritis Enteropáticas. Dra. Lucía Zárate

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Emilio Plaza Iglesias
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1 Dra. Lucía Zárate Año Revisión: 0 Página 1 de 7 Introducción Bajo el concepto de artritis enteropáticas se engloban un grupo heterogéneo de afecciones, algunas pertenecientes al grupo de las espondiloartropatías seronegativas (EASN), como la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), así como otras que no pertenecen a dicha categoría, como la enfermedad de Wipple, la colitis colágena, las artropatías asociadas a las anastomosis intestinales y la enfermedad celiaca. Tanto la EC como la CU comparten características clínicas y de laboratorio con las EASN (factor reumatoideo [FR], asociación con HLA B27, agregación familiar, sacroileítis, artritis periférica predominantemente oligoartiular y asimétrica). Afectan con mayor frecuencia a individuos de raza blanca, con una distribución similar por sexo. Se describe un predominio en adultos jóvenes entre la 2da y 3ra década de la vida. La prevalencia de CU y EC se estima en 40 a 100 y 75 a 100 casos por cada 100 mil habitantes, respectivamente. Fisiopatogenia La etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sigue siendo desconocida. Existe una susceptibilidad para estas enfermedades determinada por factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Se postula una desregulación de la respuesta inmune del huésped frente a la flora bacteriana residente y a los antígenos intraluminales en los sujetos susceptibles genéticamente. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Patricia Giráldez 27/06 12/07

colágena, las artropatías asociadas a las anastomosis intestinales y la enfermedad celiaca.

2 Página 2 de 7 En el desarrollo de la EC se describe una mutación en el gen NOD2, localizado en el cromosoma 16. Esta mutación sería responsable del desencadenamiento de una respuesta inmune exagerada que provocaría la destrucción de las células intestinales. Clínica Dentro de las manifestaciones extraintestinales son frecuentes las repercusiones musculoesqueléticas, cutáneo-mucosas, oftalmológicas, hepatobiliares, hematológicas y respiratorias, entre otras. Compromiso Musculoesquelético El compromiso articular es una de las manifestaciones extraintestinales más frecuentes con una prevalencia del 10%-35%. Las manifestaciones son más comunes en la EC que en la CU. Los pacientes pueden presentar compromiso tanto a nivel axial como periférico. Compromiso articular periférico: Orchard encontró 2 patrones diferentes de presentación de la artritis periférica, denominados tipo 1 (pauciarticular) y tipo 2 (poliarticular) o Tipo 1: artritis mono u oligoarticular asimétrica grandes articulaciones de miembros inferiores (rodillas y tobillos), generalmente no erosiva inicio brusco, de corta duración y autolimitada; en general no supera las 5 semanas 10% a 20% de síntomas persistentes la gravedad de la artritis se relaciona con la del cuadro intestinal fuerte relación con otras manifestaciones gastrointestinales más frecuente en EC que en CU se asocia con la presencia de HLA-DRB1*0103 o Tipo 2: más grave que la tipo 1 artritis simétrica que compromete pequeñas articulaciones su duración es más prolongada, aproximadamente 3 meses no se relaciona con la actividad de la EII se ha asociado con uveítis, no así con otra manifestación extraintestinal se vincula con la presencia de HLA B44 y MICA (MHC class I chain-like gene A)

Clínica Dentro de las manifestaciones extraintestinales son frecuentes las repercusiones musculoesqueléticas, cutáneo-mucosas, oftalmológicas, hepatobiliares, hematológicas y respiratorias, entre

3 Página 3 de 7 Compromiso axial o en un 2% a 8% de los pacientes con EC y hasta 20% en la CU o puede presentarse como sacroileítis simétrica (10% a 20%), generalmente asintomática, o progresar hacia espondilitis con clínica y radiología indistinguibles de la espondilits aquilosante (EA) o se describe entesopatía, tenosinovitis y dactilitis, tanto en pacientes con compromiso axial como periférico o en un 27% de los casos precede a la EII o la gravedad no se relaciona con el compromiso intestinal o prevalencia de HLA B27: 30% a 70% o la frecuencia de EA es de 1% a 6% en la EII Compromiso Oftalmológico La incidencia del compromiso ocular varía entre el 2% y el 29%. Uveítis La uveítis anterior (iris y cuerpos ciliares) ocurre en el 17% y la posterior (humor vítreo, coroides y retina) es más rara (< 1%). Generalmente coincide con compromiso articular y cutáneo Ojo rojo doloroso, fotofobia, perdida de la visión y respuesta anormal a la luz Epiescleritis 29% de las EII Uni o bilateral Ojo rojo doloroso, sin fotofobia y no compromete la agudeza visual Escleritis: 18% de las EII. Compromiso Mucocutáneo Eritema nodoso: es la más común de las manifestaciones dermatológicas se observa en 2% a 20% de los pacientes con EII más frecuente en mujeres Pioderma gangrenoso: afecta al 0.5% a 2% Estomatitis aftosa Síndrome de Sweet Metástasis cutáneas

o en un 27% de los casos precede a la EII o la gravedad no se relaciona con el compromiso intestinal o prevalencia de HLA B27: 30% a 70% o la frecuencia de EA es de 1% a 6% en la EII Compromiso

4 Página 4 de 7 Compromiso Hepatobiliar Colangitis esclerosante primaria (CEP) o 4% a 6%; es más común en la CU o Relación hombre/mujer: 2 a 1. o Ictericia, prurito, dolor en hipocondrio derecho, fatiga y pérdida de peso o Su presencia aumenta el riesgo de cáncer de colon, especialmente en pacientes con CU Otros Hematológicas: anemia de trastornos crónicos Pulmonares: bronquitis crónica, nronquiectasias Estudios Complementarios Laboratorio anemia de trastornos crónicos eritrosedimentación y proteína C-reactiva elevadas alteración del hepatograma en pacientes con CEP FR negativo P-ANCA positivo, mayor en la CU que en la EC con compromiso colónico anticuerpos anti-saccharomyces cerevesiae (ASCAS) positivos en la EC Radiología pinzamiento, aumento de partes blandas y ocasionalmente erosiones sacroileítis simétrica sindesmofitos finos y anquilosis Resonancia magnética secuencia STIR: edema óseo, cambios inflamatorios activos T1: cambios crónicos de la inflamación, erosiones y esclerosis T1 con gadolinio: aumento de la vascularización y osteítis Examen oftalmológico (Lámpara de Hendidura) Córnea Cámara anterior: efecto Tyndall (importante tanto para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento) Iris Presión intraocular: en general es normal o baja Opacidades del vítreo

trastornos crónicos Pulmonares: bronquitis crónica, nronquiectasias Estudios Complementarios Laboratorio anemia de trastornos crónicos eritrosedimentación y proteína C-reactiva elevadas alteración

5 Página 5 de 7 Tratamiento de la Artritis Enteropática El tratamiento debe estar basado en el control de las manifestaciones digestivas, particularmente cuando existe artritis periférica. La colectomía en la CU puede resultar en remisión completa de la artritis, mientras que en la EC los resultados dependen de la extensión del compromiso intestinal. La mejoría luego de dicho procedimiento sólo se aplica para el compromiso periférico, ya que no hay optimización en caso de espondilitis y sacroileitis. Cuando se presenta compromiso axial, se aplican pautas de tratamiento similares a la de la EA. Dentro del tratamiento no farmacológico es importante adoptar medidas generales, como el reposo y la rehabilitación. Tratamiento Farmacológico Antiinflamatorios no esteroides (AINE): la artritis periférica tiene mejor respuesta a los AINE que las formas axiales; es importante considerar que estos medicamentos pueden producir efectos adversos a nivel intestinal e incluso recididivas de la EII. Glucocorticoides: pueden ser utilizados en forma sistémica a bajas dosis en el caso de la artritis periférica o en dosis mayores en presencia de recaídas de la EII. Pueden emplearse en forma intraarticular en el caso de oligoartritis. Drogas de segunda línea: una de las más utilizadas es la sulfasalazina (1 a 3 g/día) por su efecto tanto a nivel articular como intestinal, ya que en el control de la artritis asociada a EII se cumple el principio de que lo que va bien para el intestino, va bien para las articulaciones. Tanto el metotrexato como la azatioprina o la ciclosporina se utilizan en casos más graves de EII como ahorradores de esteroides. No hay evidencia sobre su eficacia a nivel axial. Drogas Biológicas: en el caso de las EII se utilizan los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), siendo el infliximab y el adalimumab los más empleados. Son eficaces tanto para la terapia de manifestaciones intestinales como extraintestinales. Infliximab: en múltiples estudios se ha demostrado su eficacia a nivel intestinal en dosis de 5 a 10 mg/kg/dosis, en esquemas de semanas y luego cada 6 a 8 semanas. Sólo el 12% de los enfermos desarrollaron anticuerpos anti-adn. También se ha demostrado su eficacia en casos de uveítis, pioderma gangrenoso y compromiso axial; en este último caso, las medidas de respuesta e indicaciones son similares a las utilizadas en la EA.

La mejoría luego de dicho procedimiento sólo se aplica para el compromiso periférico, ya que no hay optimización en caso de espondilitis y sacroileitis.

6 Página 6 de 7 Adalimumab: ha demostrado ser eficaz y bien tolerado para inducir remisión en la EC y en la terapia de las manifestaciones extraintestinales. No ha sido aprobado aun para su uso en CU. Se recomienda la inducción con 80 mg, para luego continuar a partir de la semana 2 con 40 mg cada 2 semanas. Para alcanzar una respuesta más rápida, se puede iniciar una dosis de carga de 160 mg, reduciendo a las 2 semanas a 80 mg para luego continuar con 40 mg cada 2 semanas.

Se recomienda la inducción con 80 mg, para luego continuar a partir de la semana 2 con 40 mg cada 2 semanas.

7 Página 7 de 7 Etanercept: no se ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la EII. Hay estudios de fase III con otros anti-tnf-alfa para el tratamiento de la EII con buena respuesta (certolizumab, golimumab). Bibliografía 1. Larsen S et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med.2010; 42: Fries W et al. Enteropathic spondyloartrhopathy: a common genetic background with inflammatory bowel disease? World J gastroenterol 2009; 15(20): Paredes JM et al. Patología articular en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28(4): Owczarek D et al. Biological therapy of inflammatory bowel disease. Pol Arch Med Wewm. 2009; 119(1-2): Katz J. Management of inflammatory bowel disease in adults. J Dig Dis. 2007; 8:

Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med.2010; 42: 97-114. 2. Fries W et al.

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