Tabla 1. Características de las espondiloartropatías más comunes

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1 14.Espondilitis anquilopoyética Alejandro López Castro, Beatriz BalvÍs Grande. Hospital de Barbanza. Cuáles son las características de las espondiloartropatías más comunes? Tabla 1. Características de las espondiloartropatías más comunes Espondilitis anquilosante Artritis reactivas (incluye Sd. Reiter) Artritis psoriásica Prevalencia % 0.1% % Rara Edad de inicio Final de adolescencia o adulto joven Final de adolescencia o adulto joven Espondiloartropatía asociada a EII años Cualquier edad Ratio hombre : mujer 3:1 5:1 1:1 1:1 HLA B % 80% 40% 30% Sacroileítis Frecuencia 100% 40-60% 40% 20% Distribución Simétrica Asimétrica Asimétrica Simétrica Sindesmofitos Pequeños, Voluminosos, no Voluminosos, no Pequeños, Frecuencia Ocasional Frecuente Frecuente Frecuente Artritis periférica Distribución Asimétrica en MMII Asimétrica en MMII Asimétrica, cualquier Asimétrica en MMII localización Entesitis Frecuente Muy frecuente Muy frecuente Frecuente Dactilitis Raro Frecuente Frecuente Raro Eritema nodoso, Lesiones cutáneas No Balanitis circinada Psoriasis pioderma gangrenoso Afectación ungueal No Onicolisis Onicolisis Trastornos oculares Uveítis anterior Conjuntivitis. Uveítis anterior Uveítis crónica Uveítis crónica Afectación oral Úlceras Úlceras Úlceras Úlceras Afectación cardiaca Regurgitación aórtica, defectos de conducción Regurgitación aórtica, defectos de conducción Regurgitación aórtica, defectos de conducción Alteraciones pulmonares Fibrosis No No No Afectación gastrointestinal No Diarrea No Regurgitación aórtica Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa Afectación renal Amiloidosis Amiloidosis Amiloidosis Nefrolitiasis Alteraciones genitourinarias Prostatitis Uretritis, cervicitis No No 188

2 Cuál es la incidencia y la prevalencia de la espondilitis anquilosante (EA)? La incidencia de EA es aproximadamente de 7 casos por habitantes y año en Norteamérica y un número similar en Europa occidental y los países nórdicos 1. La prevalencia oscila entre el 0.05 y el 0.23% en poblaciones caucásicas. Existen diferencias geográficas: es más baja en afroamericanos y mayor en ciertas poblaciones de nativos americanos 2. Cuáles son los criterios de Nueva York y Roma para el diagnóstico de EA? Tabla 2. Criterios diagnósticos de EA Criterios de Nueva York (1984) Criterios de Roma (1961) Clínicos: Clínicos: 1. Dolor lumbar de características inflamatorias 2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los planos sagital y frontal 3. Disminución de la expansión torácica Radiológicos: 4. Sacroileítis bilateral grado 2 o mayor 5. Sacroileítis unilateral grado 3 o mayor Para el diagnóstico son necesarios los criterios 4 o 5 acompañados de algún criterio clínico (1 a 3) 1. Dolor lumbar y rigidez durante al menos 3 meses que no mejora con el reposo 2. Dolor y rigidez en la región torácica 3. Limitación en la movilidad de la columna vertebral 4. Antecedente de uveítis El diagnóstico se establece cuando se da algún criterio clínico en presencia de sacroileítis bilateral grado 2 o mayor. Cuáles son las manifestaciones de la EA en las articulaciones periféricas? Las afectaciones periféricas más frecuentes son la sinovitis y la entesitis. Las manifestaciones en las articulaciones periféricas ocurren en el 33% de los pacientes, la mayoría en las caderas. La afectación de la cadera normalmente ocurre en los primeros 10 años del curso de la enfermedad, y típicamente es bilateral. También pueden verse afectadas otras articulaciones como la cintura escapular (glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular), costovertebrales, costocondroesternales, sínfisis púbica y articulación témporomandibular. Cuáles son las alteraciones en las pruebas de laboratorio en la EA? Los hallazgos de laboratorio son menos llamativos en la EA que en la artritis reumatoide (AR). Incluyen el aumento de VSG, leve anemia normocítica y normocrómica, negatividad para factor reumatoide (FR) y anticuerpos antinucleares. El HLA-B27 es positivo en más del 90% de los pacientes con EA, entre el 3 y el 75% de los pacientes con síndrome de Reiter, en el 50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con afectación articular y en el 50% de los pacientes con artritis psoriásica con afectación vertebral. El valor diagnóstico del HLA B-27 en EA es limitado por su baja especificidad. Puede ser útil en formas tempranas o atípicas de EA y en el síndrome de Reiter. Cuáles son los hallazgos de la EA en los estudios de imagen? Los hallazgos radiológicos suponen la principal herramienta en el diagnóstico y monitorización de la EA. Las primeras alteraciones se evidencian en las articulaciones sacroilíacas y en las 189

3 de la columna vertebral. La TC puede ayudar a esclarecer casos dudosos de sacroileítis al proporcionar imágenes más detalladas que la radiografía simple. La RNM no muestra ventajas sobre la TC ni la radiología convencional para la detección de sacroileítis, pero puede ser de ayuda para la evaluación del síndrome de la cola de caballo o compresión medular en casos de inestabilidad atlantoaxoidea 3. Cuál es el diagnóstico diferencial de las sacroileítis? La afectación en la EA incluye a ambas articulaciones sacroilíacas, mientras que otras patologías son con mayor frecuencia unilaterales y son más frecuentes en mujeres multíparas. Los sindesmofitos verticales y rectos de la EA se diferencian de los curvos característicos del síndrome de Reiter y la artritis psoriásica. La afectación parcheada de la columna y la ausencia de afectación severa de la columna cervical son típicas del síndrome de Reiter y la artritis psoriásica. La espondilitis en la enfermedad inflamatoria intestinal se parece a la EA. Cuál es la evolución natural de las espondiloartropatías? La evolución de la EA puede predecirse dentro de los primeros 10 años de la enfermedad. Menos del 20% de los pacientes con ataques en la edad adulta sufren deterioro hasta condiciones de significativa discapacidad. La esperanza de vida es similar a la de la población normal. Las muertes normalmente son debidas a afecciones cardíacas, fracturas o luxaciones de la columna cervical y amiloidosis. Cuáles son los factores pronósticos en las espondiloartropatías? La afectación temprana de las articulaciones periféricas, la iritis, la fibrosis pulmonar y los valores elevados persistentes de la VSG son indicadores de mal pronóstico. Se ha descubierto que los pacientes con afectación articular periférica que realizan trabajos duros tienen episodios de incapacidad laboral más prolongados, mientras que la discapacidad a largo plazo es mayor cuando el trabajo incluye exposición a ambientes fríos o períodos prolongados de bipedestación. Desarrollar un trabajo sedentario y el cumplimiento de programas de rehabilitación funcional disminuyen la incidencia de la discapacidad a largo plazo. Muchos pacientes con síndrome de Reiter sufren recaídas, a menudo después de varios años libres de síntomas. Entre el 20 y el 50% desarrollarán artritis periférica o espondilitis progresiva. Las discapacidades severas normalmente se dan en los pacientes con afectación del tobillo y pie, manifestaciones axiales graves o en los casos de ceguera. Cuáles son los fármacos modificadores del curso de la enfermedad (DMARD) utilizados para el tratamiento de las afectaciones articulares periféricas en la EA? Sulfasalacina y metotrexato. Cuál es el papel de los tratamientos biológicos? Los fármacos DMARD clásicos no son efectivos para el tratamiento de las manifestaciones raquídeas de la enfermedad. Los tratamientos biológicos (bdmard) han demostrado reducir la actividad de la enfermedad y el dolor, así como mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes 4. Los pacientes seleccionados para tratamiento con anti-tnf deben cumplir los criterios diagnósticos para EA y haber tenido manifestaciones de enfermedad activa durante al menos un mes. El índice BASDAI (Bath Ankylsosing Spondylitis Disease Activity Index) recoge los indicadores de actividad de la EA y nos permite evaluar la respuesta al tratamiento. 190

4 Tabla 3. Índice BASDAI Marcar sobre la barra indicando la respuesta a la pregunta en relación a la última semana 1. Cómo describiría el grado general de fatiga que ha experimentado? 2. Qué nivel de dolor ha experimentado en la columna cervical, lumbar y/o las caderas? 3. Qué nivel de dolor ha experimentado en otras articulaciones diferentes a las de la pregunta anterior? 4. Malestar o cualquier área dolorosa al tacto o a la presión. 5. Qué nivel de rigidez matutina ha tenido? 6. Durante cuánto tiempo se prolonga la rigidez matutina? 0 horas ½ hora 1 hora 1 ½ horas 2 horas o más Cuáles son las manifestaciones de las espondiloartropatías que precisan de la atención del médico rehabilitador? Con la afectación axial ocurren una serie de problemas que precisan de tratamiento rehabilitador. Existe limitación de la movilidad tanto de la columna cervical como lumbar, contracturas de la musculatura paravertebral y disminución de la expansión torácica cuando hay afectación costovertebral. La pérdida de extensión cervical y de la lordosis lumbar es frecuente. La discapacidad funcional es proporcional a la pérdida de la movilidad axial en la región cervical. Además, los tobillos y los pies son localizaciones anatómicas muy sintomáticas cuando están afectadas. La entesitis, tanto aquílea como del tibial posterior son frecuentes. El síndrome de Reiter se asocia con fusión de las articulaciones tarso-metatarsianas y acortamiento del tendón de Aquiles. Cuáles son los elementos clave a incorporar en el programa de rehabilitación de un paciente con espondiloartropatías? Lo principal es un programa para mantener los balances articulares mínimos en las articulaciones clave (por ejemplo, 75º de abducción de hombro, 100º de flexión del codo, 45º de supinación y pronación del antebrazo, 30º de flexión de caderas y rodillas, apoyo plantígrado en los pies y prensión funcional en las manos). El control de la postura también es crucial, para lo que se recomienda descanso en cama firme, incluyendo el descanso en prono para favorecer la extensión de las caderas y la columna, no se recomienda el decúbito lateral porque favorece la hipercifosis. También es muy importante para una buena calidad de vida el alivio del dolor e indicar las ortesis adecuadas para cada paciente. Estos pacientes pueden beneficiarse del uso de ayudas técnicas como espejos suplementarios en el coche o herramientas con mangos más largos para ayudar al aseo y al vestido. Qué evidencia existe sobre el papel del ejercicio terapéutico en pacientes con EA? Los estudios sobre el ejercicio en los pacientes con EA han encontrado beneficios para ítems como el aumento de los balances articulares o de la fuerza, y algunos han proclamado que los beneficios del ejercicio continuado se mantienen a largo plazo. 191

5 Se deben prescribir los ejercicios adecuados para favorecer la extensión del raquis e incrementar los balances articulares. La natación es muy recomendable por sus efectos sobre los balances articulares y como ejercicio aeróbico, aunque puede requerir el uso del tubo de respiración en pacientes con limitación de la movilidad cervical. Cuáles son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con EA que se someten a cirugía reconstructiva de cadera? Los pacientes con severas deformidades articulares, especialmente en las caderas y/o en las rodillas pueden beneficiarse de la cirugía de recambio articular. Sin embargo, los resultados de la artoplastia de cadera pueden complicarse por osificaciones heterotópicas o re-anquilosis. En torno al 6% de los pacientes con afectación severa de las caderas requieren artroplastia, siendo los resultados buenos en más de dos tercios de los pacientes. 192

6 Bibliografía 1. Bakland G, Nossent HC, Gran JT. Incidence and prevalence of ankylosing spondylitis in Northern Norway. Arthritis Rheum. 2005; 53: Carbone LD, Cooper C, Michet CJ, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton LJD. Ankylosing spondylitis in Rochester, Minnesota, Is the epidemiology changing? Arthritis Rheum. 1992; 35: de Vries MK, van Drumpt AS, van Royen BJ, van Denderen C, Manoliu RA, van der Horst-Bruinsma IE. Discovertebral lesions in severe ankylosing Spondylitis: a study using MRI and conventional radiography. Clin Rheumatol 2010; 29: Jung-Hwan Son, Sang-Won Cha. Anti-TNF-α Therapy for Ankylosing Spondylitis. Clinics in Orthopedic Surgery 2010; 2: