2.- ESPONDILOARTRITIS

Transcripción

1 2.- ESPONDILOARTRITIS Definición Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas asociadas al HLA-B27 que comparten características clínicas, genéticas y radiológicas. Estas grupo está constituido por la espondilitis anquilosante (EA), la artritis reactiva (ARe), la espondiloartritis psoriasica (Aps), la espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa (CU) y un grupo de formas indiferencias. Actualmente el grupo ASAS (Assessment of SpondiloArthritis international Society), ha propuesto, para tener un diagnóstico más temprano, que este grupo de enfermedades puedan clasificarse en dos grupos principales, la espondiloartritis axial y la espondiloartritis periférica, en esta clasificación se incluyen todas la enfermedades anteriormente clasificadas en forma independiente. Epidemiología La prevalencia de las espondiloartritis es variable, va del 0.31 al 1.9%, y está directamente relacionado con la prevalencia del HLA B27 en las poblaciones. La prevalencia del HLA en México es de 4.5 % en la población general. En un estudio reciente Peláez-Ballestas y colaboradores encontraron una prevalencia de lumbalgia inflamatoria, que es el síntoma inicial de estas enfermedades del 1.3%, mientras que la prevalencia de Spa fue de 0.6% (IC95% 0.4,.09) y de SpA Axial 0.3% y de EA 0.09%. La edad de presentación más frecuente se encuentra entre los 15 y 30 años. La proporción de formas juveniles es mayor en mexicanos, hindúes, nor-africanos y algunas poblaciones asiáticas que en caucásicos blancos. Las espondiloartropatías más frecuentemente encontradas en la población general son la espondilitis anquilosante y las espondiloartropatías indiferenciadas. Codificación del Diagnostico CIE 10 M47.9 Clasificación y subgrupos El grupo de espondiloartropatías incluye dos subgrupos estrechamente relacionados que parecen representar un espectro de síntomas y signos. El primero incluye formas indiferenciadas entre los que se encuentran pacientes con cuadros de oligoartritis, con entesitis, con dolor inflamatorio del esqueleto axial, o con uveítis como datos aislados o combinados que, sin embargo, son 8

2 insuficientes para establecer el diagnóstico de alguna de las entidades que conforman un tipo específico de espondiloartritis. En este último, se encuentran las espondiloartropatías definidas - espondilitis anquilosante, artritis reactiva (incluyendo síndrome de Reiter), espondilitis psoriática y espondiloartropatías asociadas a la enfermedad de Crohn y a la colitis ulcerativa crónica e inespecífica- se distinguen por reunir parámetros clínicos, radiográficos y de laboratorio que llenan los criterios para el diagnóstico estándar o que son compatibles con un cuadro clínico característico. Como ya se describió el grupo ASAS ha propuesto la clasificación en dos grandes grupos espondiloartritis axial o espondiloartritis periférica (ver criterios para estos dos grupos). Con la finalidad de tener un diagnóstico temprano de cualquier tipo de presentación de estas enfermedades. Manifestaciones clínicas comunes La afección del sistema musculoesquelético, y en parte, la afección extrarticular en las diferentes espondiloartritis muestran similitudes notables. La edad al inicio de los síntomas, el sexo y especialmente el tiempo de evolución son los factores que mayor influencia tienen en la expresión clínica de la enfermedad. En general, la gravedad de las espondiloartropatías aumenta conforme menor es la edad del paciente al inicio de los síntomas y las manifestaciones clínicas se encuentran más acentuadas en varones. En los primeros meses y años predominan los síntomas y signos de naturaleza inflamatoria. Posteriormente se agregan manifestaciones que resultan de alteraciones estructurales y complicaciones.así mismo, la presencia del HLA-B27 y por otro lado la etnicidad influyen en el cuadro clínico de la enfermedad. Por ejemplo, la frecuencia de la mayoría de las manifestaciones extrarticulares y la afección del esqueleto axial es mayor en pacientes con HLA-B27. Las manifestaciones clínicas en poblaciones no caucásicas difieren de las encontradas en caucásicos blancos con respecto a la frecuencia de artritis y entesitis periférica, psoriasis y uveítis. Los síntomas periféricos más frecuentes son: Dolor articular y periarticular, Rigidez y la disminución de la movilidad articular, Dificultad para conciliar el sueño, Fatiga, incapacidad funcional. En la exploración física de las articulaciones periféricas encontramos: Hipersensibilidad al presionar las articulaciones, Hipersensibilidad al presionar las entesis y tendones afectados, 9

3 Reducción de la movilidad y aumento del volumen articular, Disminución de la fuerza muscular Contracturas musculares. La artropatía y la entesopatía periféricas tienen en general un patrón mono u oligoarticular, unilateral o asimétrico que predomina en las extremidades inferiores. Durante su evolución, algunos casos remiten espontánea y permanentemente y otros tienen crisis recurrentes de varios meses de duración. Los síntomas de afección del esqueleto axial incluyen: Dolor glúteo alternante -por afección de las sacroilíacas Dolor, rigidez y disminución de la movilidad lumbar, dorsal y cervical. Los signos de la afección axial revelan: Hipersensibilidad al presionar las apófisis espinosas, Espasmo muscular Disminución de la movilidad de acuerdo a diversos parámetros. El dolor en la columna vertebral suele empeorar después de periodos prolongados de reposo y mejorar con el movimiento y actividades cotidianas. Las manifestaciones extrarticulares más frecuentes son: Uveítis anterior: La primera consiste en crisis recurrentes de dolor, inyección alrededor de la córnea, fotofobia, visión borrosa y disminución de la agudeza visual por periodos de cuatro semanas a seis meses de duración en uno o ambos ojos. El examen con lámpara de hendidura muestra cierta turbidez, células inflamatorias y sinequias en la cámara anterior y en ocasiones raras secuelas graves, como catarata, glaucoma y ceguera. Inflamación intestinal inespecífica. Por lo menos dos terceras partes de los pacientes con espondiloartritis indiferenciadas o espondilitis anquilosante tienen cambios inflamatorios agudos y crónicos en la mucosa y sub-mucosa del colon o el íleon terminal sin síntomas asociados. Las alteraciones de tipo agudo se asemejan a los hallazgos en enteritis infecciosa; las crónicas a las encontradas en la enfermedad de Crohn. Alteraciones comunes en pruebas de laboratorio Las alteraciones de laboratorio más frecuentes en pacientes con espondiloartritis se encuentran en los episodios de actividad. En general, estas consisten en el aumento aislado o combinado de las cifras de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular. En la mayoría de los casos 10

4 se encuentran alteraciones compatibles con anemia normocítica hipocrómica leve o moderada y en ocasiones un aumento en la concentración de plaquetas y leucocitos. Aspectos de imagen comunes El aspecto radiográfico inicial en articulaciones y entesis periféricas consiste en un aumento del contorno y/o de la densidad de las partes blandas que corresponden a articulaciones, bursas y vainas tendinosas. En etapas más avanzadas, la inflamación de la membrana sinovial produce un deterioro progresivo del cartílago articular, erosiones y finalmente anquilosis fibrosa y ósea. Estas alteraciones se combinan con periostitis, erosiones, y proliferación osteocartilaginosa en las entesis. En las articulaciones coxofemorales se observa disminución homogénea y concéntrica del espacio articular y osteopenia; en un porcentaje menor erosiones, destrucción y proliferación (entesofitosis). Las alteraciones más frecuentes en las rodillas y los tobillos son disminución del espacio articular, especialmente patelo-femoral y entesofitosis alrededor de la rótula. Las alteraciones en la región del pie y especialmente del tarso son de gran relevancia en las formas juveniles y consisten en una reducción progresiva de los espacios articulares, proliferación ósea, entesofitos, puentes óseos y anquilosis, además de osteopenia yuxtaarticular y en ocasiones erosiones y destrucción articular. Las lesiones producidas por la artritis psoriásica son características: erosiones, y destrucción de las interfalángicas distales, resorción de las falanges, imágenes en copa y punta de lápiz, en catalejo, que en la mayoría de las ocasiones se observan en formas de artritis diferentes a la espondilitis psoriásica. La afección de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto axial es más frecuente en pacientes con espondilitis anquilosante. En etapas tempranas, la afección de las sacroilíacas consiste en esclerosis subcondral e irregularidades de la superficie articular, especialmente de los iliacos; posteriormente, erosiones, disminución del espacio articular y anquilosis parcial o total de la articulación. Dichas alteraciones se observan mejor en el tercio inferior de la articulación. En la espondilitis anquilosante, la sacroiliitis tiende a ser bilateral y simétrica mientras que en otras espondiloartropatías, unilateral o asimétrica. La afección del esqueleto axial produce rectificación de la columna lumbar, disminución de los espacios articulares, encuadramiento de los cuerpos vertebrales (osteítis), estrechamiento y/o erosión de la unión discovertebral, osificación y calcificación de los ligamentos para-vertebrales (sindesmofitosis). Las alteraciones a largo plazo simulan una caña de bambú. El aspecto de los sindesmofitos varía de acuerdo al tipo de espondiloartropatía: los sindesmofitos más anchos y 11

5 grandes se encuentran en la artritis psoriásica aún y cuando no hay producido alteraciones en las sacroilíacas. La ultrasonografía es un método útil que permite confirmar y determinar las características del involucro, especialmente inflamatorio, de las vainas tendinosas y las bursas y detectar sinovitis y erosiones cartilaginosas. Los hallazgos utilizando resonancia magnética consisten en zonas de hiperintensidad en el hueso y proliferación de la entesis. Las imágenes de mayor claridad son las que se obtienen al suprimir la grasa de los tejidos con la técnica de inversión tau corta (STIR). La tomografía axial es útil en casos con afección de la columna vertebral, especialmente cervical y sacroilíacas (figura 6). La sensibilidad de este método es mayor que el de la radiología simple cuando se trata de identificar alteraciones incipientes, por ejemplo, irregularidades de la superficie articular, erosiones y quistes subcondrales. Aunque en alguna época se consideró útil, el uso de estudios gammagráficos ha caído en desuso por la falta de especificidad que tiene. La hipercaptación en algunas zonas no sólo resulta de inflamación sino también de un aumento de la actividad metabólica en el sitio estudiado, por ejemplo el cartílago de crecimiento en niños y en adolescentes. Criterios de clasificación Existes diferentes criterios de clasificación que se muestran como anexos en cuadros de texto, es importante señalar que los primeros criterios que mostraremos son los del grupo Europeo para el estudios de las espondiloartritis, posteriormente los criterios de New York para espondilitis anquilosante, posteriormente hacemos alusión a las características del dolor lumbar inflamatorio y los datos radiológicos que se consideran para estos criterios. También se describen los criterios de Berlín para artritis reactiva y los del grupo para artritis psoriásica. Tratamiento Por muchos años, el tratamiento de las espondiloartropatías fue exclusivamente sintomático. En la actualidad, la introducción de medicamentos que bloquean la actividad del factor del TNF- parte del tratamiento de la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías significa una opción que no sólo reduzca la intensidad de la inflamación sino modifique la historia de la enfermedad. 12

6 Para el control del dolor y la inflamación se utilizan medicamentos y medidas físicas; el tratamiento de alteraciones estructurales incluye programas de fisioterapia y rehabilitación, asi como procedimientos quirúrgicos de diversos tipos. Además, en cualquiera de las etapas de tratamiento se debe considerar la educación del enfermo y sus familiares, la formación de grupos de apoyo, la orientación laboral y el apoyo socioeconómico. Medicamentos El tratamiento con medicamentos incluye a los antinflamatorios no esteroides (AINE) e inhibidores específicos de la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2), glucocorticoides por vía local, fármacos modificadores como la sulfasalazina, y recientemente la terapia bilógica con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa, ya disponibles en el mercado en nuestro país, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab y etanercept. Los AINE utilizados con mayor frecuencia son el diclofenaco (100 a 200 mg/día), el naproxeno (500 a 1000 mg/día) y la indometacina (75 a 150 mg/día); con menor frecuencia se utilizan la butazolidina (100 a 200 mg/día), el ibuprofeno (2400 a 3200 mg/día) y el ketoprofeno (100 a 200 mg/día). Recientemente se ha difundido el uso de celecoxib (200 a 400 mg/día) y etoricoxib (120 mg/día). La respuesta a este tipo de medicamentos es rápida y marcada en algunos pacientes, en otros no se observa ninguna mejoría. Los eventos adversos más frecuentes son dispepsia y en segundo lugar trastornos leves de la función renal; aunque raros, los de mayor gravedad son la hemorragia, ulceración y perforación gastrointestinal. La selección del AINE depende de la experiencia del enfermo con cada uno ellos, la posibilidad de eventos adversos graves, el costo y la facilidad de administración. Los glucocorticoides se utilizan en casos con entesitis y artritis graves que no han respondido al tratamiento con AINE y terapia física. Las vías de administración son local o sistémica. La administración intrarticular y en la periferia de las entesis disminuye la intensidad de la inflamación, pero su efecto suele ser de corta duración. Por vía oral o intramuscular, no es aconsejable el tratamiento con esteroides, sin embargo muchos enfermos se auto-medican o bien la prescripción es por un médico de primer contacto, por lo que se utilizan la prednisona y el deflazacort en dosis ligeramente superiores a las utilizadas para el control de la artritis en pacientes con artritis reumatoide; para después iniciar el descenso en la dosis y tratar de retirarle en forma completa, la suspensión definitiva de este tipo de medicamentos es más sencilla ya que la historia natural de las espondiloartritis incluyen periodos de remisión parcial o total. Excepcionalmente se utiliza la metilprednosolona por vía intravenosa para el control de manifestaciones musculoesqueléticas. Los glucocorticoides se encuentran indicados en pacientes con manifestaciones oculares, cutáneas y viscerales (por ejemplo uveítis, carditis, nefritis y psoriasis). Al igual que en otras enfermedades, la administración de glucocorticoides debe observar ciertas precauciones por la 13

7 posible aparición de eventos adversos graves, especialmente osteopenia y necrosis avascular del hueso. La sulfasalazina es un medicamento cuyo efecto benéfico es reducido (60-63). Aunque muchos de los enfermos que reciben este medicamento se sienten mejor, su efecto se encuentra restringido a la artritis periférica de algunos pacientes. Su utilidad es mayor en el tratamiento de la psoriasis, la uveítis y la enfermedad inflamatoria intestinal. La dosis habitual oscila entre 1.5 g y 3 g al día. La utilización de sulfasalazina requiere evaluaciones periódicas de toxicidad a través del análisis de la biometría hemática y las pruebas de función hepática. El metotrexato y la ciclosporina se encuentran indicados en el tratamiento de la uveítis y la psoriasis, pero su utilidad en artritis y entesitis no está confirmada. Se considera que, excepto la artritis reactiva por Chlamydia, el uso de antibióticos (tetraciclina y lameciclina) en pacientes con artritis reactiva ha producido resultados controversiales. El primero, reduce la frecuencia de síndrome de Reiter post-venéreo y el segundo la intensidad y frecuencia de recaídas en pacientes con artritis reactiva establecida. La administración intravenosa de pamidronato puede reducir la inflamación de articulaciones y entesis periféricas. La utilización de antagonistas del factor de necrosis tumoral, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab y etanercept, reduce significativamente la intensidad de la inflamación en articulaciones y entesis periféricas y axiales de pacientes con espondilitis anquilosante, espondiloartritis axial no radiográfica, espondiloartritis periférica y artritis psoriásica. Además, tienen un efecto marcado en manifestaciones extrarticulares como psoriasis, enfermedad de Crohn y uveítis. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg por aplicación en esquemas a intervalos variables; en general, la dosis de impregnación se aplica en las semanas 0, 2, 6 y a partir de entonces cada seis semanas. El etanecerpt se administra a dosis de 25 mg dos veces por semana. Adalimumab 40 mg SC cada 2 semanas, Golimumab 50 mg SC cada mes y Certolizumab 200 mg cada dos semanas o 400 mg SC cada 4 semanas. El beneficio de la terapia anti-tnf en la espondilitis anquilosante ha sido confirmado en estudios doble ciego vs placebo y en estudios abiertos. La mejoría se ha podido confirmar a través de la evaluación de múltiples parámetros clínicos, de laboratorio y de imagen, incluida la resonancia magnética y el ultrasonido. Con respecto a infliximab, se ha podido demostrar una reducción significativa de la expresión de moléculas pro-inflamatorias en la membrana sinovial de articulaciones periféricas. 14

8 Con el uso de estos medicamentos, es importante considerar la posibilidad de infecciones graves (por ejemplo tuberculosis) y fenómenos de autoinmunidad como consecuencia de su administración. Antes de iniciar el tratamiento es importante solicitar prueba de PPD y Rx de tórax. Terapia física y rehabilitación. La terapia física, en sus diversas modalidades, tiene un efecto favorable en la espondilitis anquilosante. La aplicación de calor superficial (por ejemplo, compresas, rayos infra-rojos, masaje, cojín eléctrico) y profunda (por ejemplo, ultrasonido) puede producir una mejoría significativa del dolor, la rigidez y aún la inflamación. Lo mismo ocurre con la sumersión en aguas termales y el hidromasaje. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular son esenciales para mantener los arcos de movimientos y la fuerza muscular, tanto en articulaciones axiales como periféricas. Además de la natación, la gimnasia rítmica, el yoga, el baile y algunas actividades recreativas mejoran la capacidad funcional de los pacientes con espondiloartropatías. La utilización de servicios combinados, por ejemplo en clínicas especializadas y gimnasios, ofrece enormes beneficios en pacientes con espondiloartropatías. La eficacia de cada uno de estos métodos depende de la frecuencia con que se lleven a cabo. La utilización de ayudas como soportes, bastones y aditamentos para las actividades de la vida diaria es de gran ayuda como ahorradores de energía y protectores de los sitios afectados. Cirugía. Los procedimientos quirúrgicos ofrecen grandes beneficios a pacientes con afección grave de articulaciones periféricas, especialmente las coxofemorales. Las modalidades incluyen la liberación de partes blandas en casos con contracturas graves (tenotomías, capsulotomías, miotomías), la sinovectomía, la limpieza articular y las artroplastías. Con respecto al tratamiento quirúrgico de la afección del esqueleto axial, los procedimientos más frecuentes son de fijación vertebral y acuñamiento de cuerpos vertebrales en regiones con deformaciones graves (por ejemplo, para la corrección de la cifosis dorsal). Medidas de apoyo. El tratamiento de los pacientes con espondiloartritis debe incluir un programa de educación para el paciente y sus familiares con el propósito de entender los aspectos más relevantes en cuanto al origen y manifestaciones de la enfermedad, la vigilancia médica y el tratamiento, en especial el papel de la herencia y las infecciones en la patogenia de la enfermedad, la gama de signos y síntomas que resultan de la afección del esqueleto axial, sitios periféricos y órganos y sistemas, el pronóstico, los estudios periódicos, las diversas formas de tratamiento y la forma de evaluación del mismo. De igual importancia resulta el conocimiento de las actividades que pueden empeorar o mejorar la enfermedad, el impacto laboral y las posibilidades de desarrollo en áreas que no pongan en riesgo las partes afectadas. El abordaje de aspectos psicosociales es fundamental ya que las espondiloartropatías tienden a afectar el estado de ánimo y la conducta del individuo como consecuencia del dolor crónico y la 15

9 discapacidad que produce. Se estima que la eficiencia de cualquier tipo de tratamiento en este tipo de enfermos aumenta con el grado de información y entendimiento de los aspectos relacionados con la enfermedad. Criterios de clasificación de las espondiloartropatías (European Spondyloarthropathy Study Group) Dolor dorsolumbar inflamatorios o Sinovitis asimétrica o predominantemente en las extremidades inferiores y uno o más de los siguientes parámetros: 1. Historia familiar positiva 2. Psoriasis 3. Enfermedad inflamatoria intestinal 4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo a la artritis 5. Dolor glúteo alternante, derecho e izquierdo 6. Entesopatía 7. Sacroiliitis Criterios para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante (versión modificada) A. Diagnóstico Clínicos Dolor en la parte baja de la espalda y rigidez por más de tres meses que mejora con el ejercicio y no se alivia con el reposo Reducción de los movimientos de la columna lumbar en los planos sagital y frontal Reducción de la expansión torácica respecto de valores normales por edad y sexo Criterio radiográfico Espondilitis anquilosante definida, si el criterio radiográfico se asocia a por lo menos un criterio clínico Espondilitis anquilosante probable, sí: a) Hay tres criterios clínicos b) Existe el criterio radiográfico, pero no se encuentra ningún criterio clínico 16

10 Criterios radiográficos de la sacroiliitis. Grado Interpretación Hallazgo 0 Normal Ninguno 1 Sospechosa Alteraciones poco claras e inespecíficas 2 Mínima Pérdida de la definición de los bordes articulares, esclerosis y algunas erosiones 3 Moderada Alteraciones claras: esclerosis del hueso subcondral, disminución del espacio articular, irregularidades de la superficie articular y erosiones 4 Anquilosis Fusión o anquilosis completa con o sin esclerosis subcondral Criterios de dolor dorsolumbar inflamatorio Menos de 40 años de edad al aparecer la molestia Inicio insidioso Más de 3 meses de duración Asociación con rigidez por la mañana y mejoría con el ejercicio Criterios preliminares para la clasificación de la artritis reactiva. Criterios mayores Artritis (2 de 3) Asimétrica Mono u oligoartritis Extremidades inferiores Infección sintomática previa (1 de 2) Enteritis diarrea por 1 día, 3 días a 6 semanas antes de la artritis Uretritis (disuria/exudado por 1 día, 3 días a 6 semanas antes de la artritis) Criterios menores (1 de 2) Pruebas de una infección desencadenante Identificación de C hlamydia trachomatis en frotis cervical/uretral o pruebas positivas en la orina Cultivo de enterobacterias relacionadas con la artritis reactiva positivo en las heces fecales Pruebas de infección sinovial persistente (la inmuno-histoquímica es un método concebible, pero no rutinario) Reacción en cadena de la polimerasa para Chlamydia positiva 17

11 Clasificación adicional Artritis reactiva urogénica o entérica Artritis reactiva aguda (<6 meses) y crónica (>6 meses) Criterios de exclusión Exclusión de otras enfermedades reumáticas a través de la historia clínica y exploración física y por lo menos alguno de los siguientes estudios: Microscopía, cultivo y análisis de cristales en el líquido sinovial cuando éste fuese obtenido Serología para factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, y si fuese apropiado, anti-borrelia burgdorferii y anticuerpos anti-estreptococo. Radiología para condrocalcinosis, disminución del espacio articular Definición de artritis reactiva Artritis reactiva definida: primer y segundo criterios mayores y un criterio menor relevante Artritis reactiva probable: primer y segundo criterios mayores, pero no criterio menor relevante o Primer criterio mayor y uno o más criterios menores Criterios de clasificación para Artritis Psoriasica, CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5 categorías: Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings, hiperqueratosis observada en la evaluación actual Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un reumatólogo. Evidencia radiológica de nueva formación de hueso yuxtarticular (Exclusión de osteofitos 18

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13 Algoritmo de diagnóstico Dolor lumbar crónico 5 (%) Dolor lumbar inflamatorio (1.3%) Si (14%) No (<2%) Otras manifestaciones de SpA?: Entesitis del talón Historia familiar positivo Uveítis Dolor alternante en glúteos Artritis asimétrica Buena respuesta a AINES No más estudios, excepto si hay alta sospecha de SpA. RX >3 manife-spa (85-95%) >1-2manif-SpA (35-70%) No manif-spa (14%) (+) (-) HLA B27 HLA B27 (+) (80-90%) (-) (<10%) (+) (60%) (-) (<2%) Considerar otros Dx (+) (80-90%) RM (-) (<15%) Considerar otros Dx EA SpA SpA 20

14 Algoritmo de tratamiento 21

15 Bibliografía 1. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34: Bennett PH, Burch TA. New York symposium on population studies in the rheumatic diseases: New diagnostic criteria. Bull Rheum Dis 1967;17: Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977;13: Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, J Rheumatol. 2000;27: Lau CS, Burgos-Vargas R, Louthrenoo W, Mok MY, Wordsworth P, Zheng QY. Features of spondyloarthropathies around the world. Rheum Dis Clin North Am 1998;24: Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41: Zeidler H, Wilfried M, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18: Burgos-Vargas R, Clark P. Axial involvement in the seronegative enthesopathy and arthropathy syndrome and its progression to ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1989;16: Cabral DA, Oen KG, Petty RE. SEA syndrome revisited: a longterm followup of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy. J Rheumatol 1992;19: Leirisalo-Repo M, Suoranta H. Ten-year follow-up study of patients with Yersinia arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:

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