Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. ANALGOANESTESIA EN EL PARTO Irene Vico Zúñiga INTRODUCCIÓN

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ANALGOANESTESIA EN EL PARTO Irene Vico Zúñiga INTRODUCCIÓN Uno de los grandes miedos de la mujer embarazada es el miedo al dolor durante el parto, al ser de intensidad severa a insoportable en más del 50% de las parturientas (1). En el Pain Rating Index, en una escala del 0 al 50, su intensidad es de 40 en nulíparas (similar al dolor agudo de una amputación de dedos) y de 30 en multíparas. Como referencia decir que una odontalgia se acerca al 20 y que, entre otros dolores crónicos, solo la causalgia, con casi 50, supera al dolor de parto (2). Por otra parte este dolor no aporta ningún beneficio: además de su efecto psicológico negativo sobre la madre, puede ocasionar una mala perfusión de la placenta a través de múltiples mecanismos como el aumento del consumo de oxígeno, del gasto cardiaco, de la presión arterial y de los niveles plasmáticos de catecolaminas, posibles responsables de hipoxia y acidosis del feto. Sin embargo, una placenta con una reserva funcional suficiente puede compensarlo en gran parte. La analgesia debe ofrecerse a todas las mujeres de parto y, salvo negativa de la mujer o contraindicación médica expresa, no existe ninguna razón que justifique el no alivio del dolor. Los obstetras, como responsables últimos del proceso del parto, debemos ser los líderes de un equipo multidisciplinar de profesionales que necesita de su correcto funcionamiento para conseguir los objetivos deseados. (1). Por anestesia se entiende la privación de sensaciones, fundamentalmente las dolorosas, acompañado de pérdida de la conciencia. Se consigue con la administración de anestésicos generales. Del mismo modo, analgesia es el estado de ausencia de percepción del dolor y, por lo tanto, no afecta a la conciencia. Es lo deseable para el parto y es lo que se intenta con la analgesia local o locorregional. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 1 -

2 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE PARTO Es la sumatoria progresiva de varios tipos de dolor provocados por estímulos concretos durante la dinámica del trabajo de parto y transmitido a nivel medular por las raíces sensitivas de D10 a S4. En el parto se suceden dos etapas con diferente génesis cuyo conocimiento es de relevancia para su tratamiento (1,2) : 1. Dolor Visceral # Dilatación: difuso, sordo, acompañado de reflejos vegetativos, referido en la superficie. Se debe a la dilatación del cérvix, del segmento uterino inferior y del cuerpo uterino, contracción de un miometrio y un cervix isquémico y por presión de las terminaciones nerviosas entre las fibras musculares uterinas. Es trasmitido por las raíces D10-L1. 2. Estadio transicional: a. Dolor visceral secundario: sordo y amortiguado, difuso e impreciso, de distribución amplia. Es por la distensión peritoneal de órganos pélvicos, tracción de la vejiga, uretra y recto; estiramientos de fascias musculares y distensión del peritoneo parietal. Transmitido por las raíces L2-S1. b. Dolor somático profundo, más intenso y concreto. Por compresión del plexo lumbosacro. Transmitido por las raíces L2-S1. 3. Dolor somático superficial # Expulsivo: agudo, no referido, bien localizado, de distribución regular y de intensidad creciente. Por efecto compresivo de la cabeza fetal sobre las estructuras pélvicas y a la distensión de la vagina y periné, desgarros y estiramientos de fascias y tejidos subcutáneos, compresión de musculatura y aponeurosis perineal. Transmitido por raíces S2-S4 (N. Pudendo) VÍAS Y RESPUESTAS DEL DOLOR El estímulo doloroso es transmitido desde las terminaciones libres y los receptores periféricos a la corteza cerebral por cuatro neuronas (ganglio raquídeo > asta posterior de la médula > núcleo ventroposterolateral del tálamo > corteza cerebral). En las sinapsis de cada una de ellas contactan con otras neuronas, dando éstas una serie de respuestas orgánicas y psicológicas, como la estimulación simpática, hiperventilación o la hiperactividad endocrina. Por ejemplo, en el feto, la hiperventilación y alcalosis respiratoria subsiguiente reduce la oxigenación, así como los periodos de hipoventilación en las fases de relajación que produce caídas en la PaO 2 del 25 al 30%. Otros efectos en la madre serían: aumento de la demanda de O 2 miocárdico, hiperglucemia, acidosis metabólica, retención hidrosalina, oliguria, hipercatabolismo, aumento de incidencia de nauseas y vómitos, angustia, miedo, agresividad... Los altos niveles de catecolaminas se han relacionado con contracciones irregulares y pobre progresión de la dilatación cervical (2). Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 2 -

3 MECANISMOS DE ALIVIO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO El mejor recurso para el control del dolor del parto es aquel que consigue un bloqueo en la transmisión del estímulo nociceptivo antes de llegar al sistema nervioso central, evitando así los efectos deletéreos antes mencionados. Es en este concepto en el que basan las intervenciones que se pasan a explicar a continuación. Se han recomendado varios métodos de alivio del dolor y diversas estrategias para sobrellevarlo que abarcan desde una intervención limitada, como ejercicios de respiración, hasta técnicas médicas, como la analgesia epidural. Independientemente de la intensidad del dolor experimentado y la respuesta generalizada, los objetivos de la anestesia y analgesia obstétrica son conseguir un adecuado alivio, preservando el bienestar del binomio materno-fetal (1,2). Los mecanismos para el alivio del dolor durante el parto se pueden clasificar de la siguiente manera: 1. Métodos no farmacológicos a. De eficacia demostrada i. Apoyo durante el parto ii. Inyección dérmica de suero estéril iii. Inmersión en agua b. De eficacia poco documentada i. Psicoprofilaxis ii. Hipnosis iii. Acupuntura c. De ineficacia demostrada i. Estimulación nerviosa eléctrica trascutánea (TENS) 2. Métodos farmacológicos a. Anestesia inhalatoria b. Analgesia parenteral c. Bloqueo para-cervical d. Bloqueo de nervios pudendos e. Analgesia local f. Bloqueo espinal (epidural, subaracnoideo y combinado) g. Anestesia general Podemos decir que los bloqueos a nivel espinal destacan sobre todos, consiguiendo el máximo control del dolor con complicaciones que no son relevantes a largo plazo frente a la subjetiva satisfacción de la madre. En ocasiones, este tipo de técnica está contraindicada, como en caso de sepsis local o sistémica, hipovolemia o diátesis hemorrágica. Hay situaciones específicas en las que está indicada una analgesia alternativa, como es el caso de ausencia de material o medios, dificultades de la técnica por obesidad extrema o deformidades en la columna vertebral o incluso porque la parturienta rehúse la técnica neuroaxial (3). Es conveniente conocer qué técnicas alternativas existen, y por ello vamos a ir analizando cada uno de ellos deteniéndonos en los aspectos más interesantes para la práctica obstétrica. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 3 -

4 MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE EFICACIA DEMOSTRADA Apoyo durante en parto Históricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto. Sin embargo, en los decenios recientes en los hospitales de todo el mundo, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en la excepción en lugar de lo habitual. Las inquietudes acerca de la deshumanización consiguiente de la experiencia de parto de las mujeres han resultado en la necesidad de regresar al apoyo continuo. Los elementos comunes de esta atención incluyen: apoyo emocional (presencia continua, tranquilidad y elogio), información acerca del progreso del trabajo del parto y asesoramiento relacionado con técnicas de tratamiento, medidas de alivio (tacto reconfortante, masajes, baños / duchas calientes, y eliminación adecuada de líquido) y defensa (ayudar a la mujer a comunicar sus deseos a otros). Se han formulado dos teorías complementarias para los efectos del apoyo durante el trabajo de parto (4). La primera considera que el ámbito hospitalario en sí puede tener un efecto adverso sobre el progreso del trabajo de parto y sobre el desarrollo de sentimientos de confianza, lo cual puede deteriorar la adaptación a la maternidad, el establecimiento de la lactancia y aumentar el riesgo de depresión. Este proceso puede ser amortiguado hasta cierto punto por el suministro de apoyo y compañía durante el trabajo de parto. La segunda teoría describe dos vías: mejora del paso del feto a través de la pelvis y partes blandas así como una reducción en la respuesta al estrés, y mejorar el sentimiento de las mujeres en cuanto al control y la satisfacción con la experiencia de parto. Es importante este efecto satisfactorio del apoyo psicológico si consideramos que altos niveles de adrenalina pueden producir patrones de frecuencia cardiaca fetal anormales, reducir la contractilidad uterina, alargar la fase activa del parto y dar índices de Apgar más bajos. Tras la revisión Cochrane publicada en 2006 (1,4), el apoyo continuo de la parturienta debe ser considerado como efectivo en el alivio del dolor con un nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A. Las mujeres que recibían apoyo continuo y personal tenían menos probabilidad de: (1) recibir analgesia/anestesia regional (RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99); (2) recibir analgesia/anestesia (RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96); (3) tener un parto vaginal instrumental (RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96); (4) tener un parto por cesárea (RR 0,91; IC del 95%: 0,83 a 0,99); (5) informar insatisfacción o clasificación negativa en relación con la experiencia de parto (RR 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,83); y (6) tenían mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo (RR 1,07; IC del 95%: 1,04 a 1,12). El apoyo continuo también se asoció con una duración algo menor del trabajo de parto y en sintonía con estos hallazgos disminuyó la posibilidad de aparición de dolor grave. Por otra parte no parece haber asociación respecto a la mayor o menor probabilidad de emplear oxitocina. También concluyeron que el apoyo que comienza en una etapa temprana parece ser más eficaz que aquél que comienza en una etapa posterior del trabajo de parto, y además parece que los resultados varían según el tipo de Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 4 -

5 prestador. En general los beneficios fueron mayores si el acompañante no era personal del hospital y eran mujeres que estaban allí exclusivamente para brindar apoyo. En Norteamérica han estado disponibles los servicios de mujeres con capacitación especial en el apoyo durante el parto, comúnmente conocidas como doula, del griego sierva. Tal como indica la SEGO (1), esta revisión debería ser lo suficientemente explícita como para implicar a los obstetras en la consecución del apoyo durante el parto. En otra revisión de la Cochrane de 2004 (5) se evaluó los efectos de la atención en centros de obstetricia con características familiares versus la atención en la sala de partos convencional. En comparación con los centros institucionales convencionales, los centros de obstetricia con características familiares se asociaron a beneficios moderados, como la reducción de las intervenciones médicas (menos necesidad de analgesia, más partos espontáneos, menos desgarros, menos episiotomías) y el aumento de la satisfacción materna. Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los ámbitos de parto de las mujeres ofrezcan confianza, no sean estresantes, permitan la privacidad, comuniquen respeto y no se caractericen por la realización de intervenciones habituales que agreguen riesgos sin beneficios claros. En cuanto a la deambulación no está claro el beneficio en el pronóstico de parto o en la satisfacción con la analgesia, ni tampoco hay problemas definidos (6). En una revisión de la Cochrane (7) de 2003, evaluaron los beneficios y riesgos del uso de diferentes posiciones durante el periodo expulsivo del trabajo de parto. Hallaron beneficios potenciales para la posición vertical (disminución en la duración del expulsivo, reducción de los partos asistidos, reducción de episiotomías), con la posibilidad de que aumente el riesgo de pérdida sanguínea mayor de 500 ml. Se debería estimular a las mujeres a que tengan su parto en la posición más cómoda para ellas, tomando una decisión informada. Inyección dérmica de suero estéril La inyección intra / subdérmica de 0,05-0,1 ml de suero estéril en cuatro puntos predeterminados de la región sacra (2-3 cm por debajo y 1-2 cm medial con respecto a la espina iliaca póstero-superior), tras 30 segundos de picor y/o dolor, produce un alivio de los dolores bajos de espalda durante minutos (Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A) (1). Puede ser realizada por un médico o por una enfermera y puede repetirse tras una hora. Es un procedimiento fácil de realizar, barato y no tiene riesgos conocidos, excepto el dolor transitorio en la zona de punción. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 5 -

6 Inmersión en agua Los principios fisiológicos positivos que son la base de la hidroterapia como la flotabilidad, la presión hidrostática y los cambios térmicos asociados, son de relevancia para las mujeres que realizan el trabajo de parto en agua, donde trabajo de parto incluye sus tres estadíos. El calor del agua puede inducir la relajación muscular y reducir la ansiedad, disminuyendo la liberación de catecolaminas y estimulando la liberación de endorfinas. Puede asociarse con una mejor perfusión uterina, menos contracciones dolorosas, trabajos de parto más cortos y una menor necesidad de aceleración del parto. Un posible beneficio puede ser el aumento en la elasticidad del canal de parto y periné y la reducción de la incidencia y gravedad del desgarro, el uso de las episiotomías y de la necesidad posterior de suturar. Los riesgos que se han descrito incluyen la posibilidad de que puede promover las expectativas poco realistas acerca del trabajo de parto, restringir la elección de la analgesia, restringir la movilidad, reducir la efectividad de las contracciones y aumentar el traumatismo perineal. Se ha sugerido un mayor riesgo de infección, hemorragia postparto y alumbramiento manual. También existe un riesgo teórico de embolia debido al agua (8). Se ha sugerido que las intervenciones de urgencia pueden retrasarse, pueden ocurrir lesiones en las mujeres al intentar salir del baño rápidamente, y que es posible la inhalación de agua si el recién nacido comienza los movimientos respiratorios antes de emerger del agua. Para esto último, se ha dicho que debe agregarse sal al agua para que la solución sea más isotónica y evite la hemodilución en el recién nacido y prevenga las posibles convulsiones hiponatrémicas. Tras la revisión sistemática con 8 estudios y mujeres incluidas (8), se pone de manifiesto que existe evidencia de que la inmersión en agua durante el periodo de dilatación del trabajo de parto reduce el uso de analgesia (OR:0,84, IC95%: 0,71-0,99) y la notificación de dolor materno (OR:0.23, IC95%: 0,80-0,63), sin resultados adversos en la duración del trabajo de parto, el parto quirúrgico o los resultados neonatales (Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A) (1). Se recomienda la inmersión en agua a 37ºC hasta cubrir el abdomen una vez alcanzados los 4-5 cm de dilatación y mantenerla durante 1-2 horas. Con estas medidas, y aunque la bolsa amniótica esté rota, no parece existir un aumento de infección materna o fetal (1). Hay que resaltar que los cuidadores tendieron a estar más continuamente presentes con los participantes en inmersión en agua, y como se ha dicho antes, la atención directa en el trabajo del parto afecta a los resultados. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 6 -

7 MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE EFICACIA POCO DOCUMENTADA Psicoprofilaxis Se basa en la premisa de que el dolor de trabajo de parto se puede suprimir reorganizando los propios pensamientos. La educación y acondicionamiento positivo de la paciente sobre los procesos del nacimiento son fundamentales en la mayor parte de estas técnicas. El dolor durante el trabajo de parto tiende a acentuarse por temor de experiencias desconocidas o desagradables previas (9). La técnica de Lamaze es la más popular, y requiere que la parturienta haga una inspiración profunda al inicio de cada contracción, seguida de una respiración rápida y superficial mientras dure aquella. La parturienta también se concentra sobre un objeto en la sala e intenta enfocar sus pensamientos alejándolos del dolor. Estas técnicas de respiración y relajación, buscan disminuir la ansiedad y aumentar el umbral frente al dolor, aunque hay pocos trabajos que respalden su efectividad (1). Hipnosis La hipnosis se ha utilizado también para la analgesia en el parto para elevar el umbral del dolor en pacientes susceptibles. Se dice que acorta el primer periodo del parto cuando la hipnosis en positiva. Sólo es efectiva en un porcentaje pequeño de mujeres susceptibles y solo debería utilizarse en parturientas seleccionadas previamente, ya que puede producir trastornos psíquicos graves (3). Acupuntura Puede ser usada para tratar pacientes con dolores tanto crónicos como agudos. Se sugiere que el uso de la acupuntura durante el parto puede ser útil durante los primeros estadíos, pero no durante todo el curso del parto (10). Aunque numerosos estudios han valorado el beneficio de la acupuntura en el alivio del dolor durante el parto y se ha comunicado su eficacia del 63% o una reducción en la necesidad de analgesia de hasta un 94%, con los datos actualmente publicados, parece poco fundamentada la eficacia analgésica de este método, ya que las series son escasas en número y el diseño metodológico con frecuencia es cuestionable (1,11). Parece ser que hay un mayor control y una aceleración del primer periodo del parto (3). Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 7 -

8 MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE INEFICACIA DEMOSTRADA Estimulación nerviosa eléctrica trascutánea (TENS) Se considera que la TENS produce analgesia porque actúa en las grandes fibras aferentes. Puede jugar un papel en pacientes con dolor agudo de leve a moderado. La teoría de la compuerta en el procesamiento del dolor sugiere que el impulso aferente de grandes fibras epicríticas compite con el impulso de las fibras del dolor más pequeñas. Una teoría alternativa propone que a alto grado de estimulación, la TENS causa bloqueo de la conducción en pequeñas fibras aferentes del dolor (12). La eficacia analgésica de la estimulación con electricidad a través de la piel de nervios craneales, dorsales o suprapúbicos, ha sido revisada de forma sistemática y no se ha encontrado ningún alivio del dolor, ni diferencia alguna en el uso de otro tipo de analgesia con la aplicación de este método y, por lo tanto, la estimulación nerviosa eléctrica trascutánea debe ser totalmente desaconsejada (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A) (1). METODOS FARMACOLÓGICOS Aunque no producen analgesia completa son fáciles de administrar y tienen una baja incidencia de complicaciones. Se han utilizado numerosos fármacos para el alivio del dolor en el parto, pero los más empleados y los que mayores efectos positivos proporcionan son los analgésicos opioides. Analgesia parenteral (intramuscular o intravenosa): opioides Actualmente la anestesia parenteral más frecuentemente utilizada en nuestro medio es la administración de opioides. El uso de anestesia disociativa con ketamina (analgésico potente que aumenta el riesgo de bajo índice de Apgar y de hipertonía uterina 9 ) o el uso de barbitúricos está abandonado o contraindicado, entre otras razones, por la existencia de métodos analgésicos más eficaces y seguros. El alivio del dolor con opioides parenterales es inferior al logrado con la analgesia epidural (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A) (1). La meperidina o petidina (Dolantina ) es el opioide que se utiliza con más frecuencia (1,9) y puede administrarse en dosis de mg IV, mg IM, máximo 100 mg. Posee un inicio de acción muy rápido (a los 15 minutos en la vía IV y a las 2 horas vía IM) y tiene la ventaja de ser muy barato. Además de los efectos típicos de los opiodes en la madre, atraviesa la membrana fetoplacentaria y ocasiona una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y una sedación en el recién nacido. Se debe a un metabolito intermedio, la normeperidina, y es fácilmente revertido por la naloxona. Debido a que la depresión neonatal se produce en su grado máximo entre las 2 y 3 horas después de la inyección, se ha de procurar que el nacimiento se produzca en la hora que sigue a la administración del fármaco o después de 4 horas de haberlo administrado (3). Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 8 -

9 Existen otros opioides como el fentanilo, pero no existe evidencia de que sea mejor alternativa que la meperidina en el alivio del dolor. La morfina no debe utilizarse porque la depresión respiratoria fetal es mayor que la analgesia que produce y los preparados mixtos, como el de butorfenol y nalbufina, tampoco se recomiendan porque producen mayor sedación que alivio del dolor (9). Estos dos últimos fármacos no están comercializados en España. Como coadyuvantes, se utiliza la prometacina y la hidroxicina. Disminuyen la ansiedad, los requerimientos de opioides, las náuseas y no aumentan la depresión neonatal. No deben usarse los AINES por sus posibles efectos adversos sobre el feto (cierre del ductus) y la madre (inhibición de la dinámica uterina), ni las benzodiacepinas, por la depresión neonatal que producen. Cuando no es posible realizar una técnica espinal, la vía intravenosa es una de las alternativas. Se puede usar el ramifentanilo, con una acción rápida y una vida media corta, con mínima repercusión fetal (ph normales, Apgar 8-10 a los 5 minutos, no necesidad de naloxona al neonato) pero con el inconveniente de que se tiene reducida experiencia obstétrica, produce vómitos en el 48% de las pacientes, algún episodio de desaturación (24%), sedación materna y disminución de la variabilidad fetal. También se puede optar por el tramadol, que es eficaz en el tratamiento del dolor agudo, no produce cambios hemodinámicos ni respiratorios maternos, no afecta a la progresión del parto ni al Apgar del recién nacido. Hay que tener presente, que la analgesia conseguida con estas técnicas es muy deficiente comparada con la alcanzada con las técnicas neuroaxiales, y que en la segunda fase del parto pueden precisar medidas complementarias, como el bloqueo del plexo pudendo. Bloqueo del plexo paracervical La punción de anestésicos locales en los fondos de saco vaginales es útil en el alivio del dolor producido en el periodo de dilatación, aunque es menos eficaz durante el expulsivo. Las fibras viscerales sensitivas del útero, cervix y tercio superior de la vagina se bloquean conforme pasan el plexo paracervical, en el ganglio de Frankenhauser, situado por fuera y detrás de la unión del útero y el cuello en la base del ligamento ancho. La técnica consiste en infiltrar solución anestésica por vía submucosa en la vagina a cada lado del cérvix en las posiciones 3 y 9 de las manecillas del reloj. La punta de la aguja debe penetrar en el tejido laxo, unos 10 ó 15 mm. Las agujas empleadas son las mismas que se usan en el bloqueo de pudendos. Deben tener cánula-guía para evitar una penetración excesiva de la aguja en el tejido vaginal. Siempre se debe aspirar antes de inyectar el anestésico, unos ml de solución de lidocaína al 1%, cuya duración de acción se sitúa entre 45 y 60 minutos. Si se emplea mepivacaína en solución del 1 ó 2%, la duración es de minutos. Debe ponerse Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios - 9 -

10 antes de los 8 cm de dilatación. El anestésico debe administrarse sin adrenalina, ya que los vasoconstrictores pueden actuar también sobre los vasos uterinos y alterar la irrigación sanguínea del útero por alcanzar la arteria uterina y provocar una vasoconstricción, insuficiencia fetoplacentaria y altas concentraciones de anestésicos locales en sangre fetal (13). Su eficacia está demostrada con un nivel de evidencia Ia y grado de recomendación A (1) pero resulta un procedimiento poco recomendable porque su uso se ha asociado a la aparición de bradicardia fetal, además la eficacia es de corta duración y la técnica resulta ineficaz en el 10-30% de los casos (3). Otras complicaciones que se han descrito por el bloqueo cervical son el hematoma del ligamento ancho, bloqueo accidental del nervio ciático y neuropatía por lesión del plexo sacro (9). Bloqueo de los pudendos El bloqueo de los nervios pudendos internos (S2-S4) corre por detrás y por fuera de la espina ciática y del ligamento sacroespinoso para luego dividirse en sus tres ramas perineales. Produce analgesia durante el expulsivo del parto, periodo en el que el dolor se genera en gran medida por distensión pélvica. En los países europeos representaba el procedimiento de empleo más frecuente para la terminación del parto, antes del perfeccionamiento y generalización de la analgoanestesia epidural y caudal. No implica apenas complicaciones materno-fetales, y requiere un mínimo de personal y de preparativos. A través del nervio pudendo interno se anestesia: el tercio inferior de la vagina, la vulva, y la región perineal. La anestesia es efectiva a los tres o cuatro minutos, y tiene una duración aproximada de una hora. El nervio pudendo es fácilmente accesible en su paso por la espina ciática mediante dos técnicas diferentes, la técnica transvaginal y la perineal (13) : Punción desde la piel perineal. Se introduce una aguja de 15 a 20 cm. de longitud, a dos o tres cm por dentro de la tuberosidad isquiática sobre una línea que se dirige desde el ano hasta la tuberosidad, a través de la piel, en dirección a la espina ciática, guiando la punta de la aguja con el dedo que se encuentra introducido en la vagina. Así se evita la posibilidad de perforar la pared vaginal, así como la de lesionar al feto. Se inyectan entre 10 y 20 ml de solución de lidocaína o mepivacaína al 1 ó 2% (HCl: 0,2 g), o bien un anestésico local apropiado. La segunda vía es la punción por acceso transvaginal. Se punciona la mucosa vaginal y el ligamento sacroespinal subyacente a unos 0,5 cm por debajo de la espina ciática. La punta de la aguja (de unos 15 cm de longitud aproximadamente) se encuentra entonces próxima al nervio pudendo interno. El método transvaginal tiene la ventaja de que la aguja atraviesa menos tejido Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

11 y, puesto que la localización es más exacta, se precisan tan solo 8 a 10 ml de solución anestésica. Existen diferentes modelos de agujas para la realización de esta técnica anestésica. La más recomendable es la aguja de Iowa-Trumpet que presenta la ventaja de que, mediante un anillo metálico soldado en el que se introduce el dedo pulgar, se sujeta firmemente a la mano y puede ser fijada con seguridad en la vagina. A través de la cánula-guía es posible realizar el bloqueo de pudendos, cuando la presentación del feto se encuentra ya en el suelo pélvico, siempre que puedan introducirse todavía dos dedos entre la presentación y la vagina, para poder conducir digitalmente la cánula. Siempre antes de inyectar el anestésico se debe aspirar y comprobar que no se ha alcanzado ningún vaso. Cuando sólo se efectua el bloqueo del nervio pudendo, las fibras del nervio cutáneo posterior del muslo, que inerva la porción inferior de los labios de la vulva, no se afecta y la parturienta percibirá dolor por sobredistensión del periné debido a la cabeza del feto o bien tras una episiotomía lateral extensa. Se llena pues la jeringa con solución anestésica y se dirige la aguja por dentro del isquion inyectando anestésico en la fosa isquiorrectal. Entre sus indicaciones se encuentran: contraindicación o rechazo por la paciente de otro tipo de anestesia, partos prematuros, presentación podálica (cada día es más frecuente la práctica de cesárea), extracciones con ventosa o espátulas, cuando la analgesia epidural es ineficaz. Esta técnica es de gran utilidad en el expulsivo, tiene como ventajas que es fácil de administrar, no requiere vigilancia posterior y disminuye la frecuencia de desgarros (1). Se debe comentar que este tipo de técnica no es útil para cerrar una episiotomía o un desgarro (si no se ha realizado la anestesia antes de la salida del feto). Tampoco sirve para visualizar el cuello después del parto, explorar manualmente la cavidad uterina, o realizar la extracción manual de la placenta. Sus complicaciones son (1,13) : - Inyección intravascular del anestésico local. Puede producir grave toxicidad con convulsiones, por estimulación de la corteza cerebral. - Mayor facilidad de hematomas, cuando la coagulación sanguínea es defectuosa (inducida por heparina o por desprendimiento precoz parcial de placenta). - Infecciones en el lugar de inyección. - Absceso perineal, del psoas o subglúteo. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

12 Anestesia local Para la reparación de los desgarros y de la episiotomía se pueden utilizar varios anestésicos de administración en mucosa y / o periné. Son de preferencia los anestésicos de acción rápida como la lidocaína, que tiene un tiempo medio de acción de minutos (1). Con una aguja intramuscular de 38 x 9 mm, se punciona en el lado donde se tiene intención de practicar el corte o la sutura, junto a la horquilla vulvar y siguiendo la dirección periférica a los labios mayores; tras aspirar previamente, se van inyectando de 5 a 10 ml de solución anestésica mientras se va retirando la aguja hacia el exterior. Desde ese mismo punto de punción, ya infiltrado, se dirige ahora la aguja en dirección horizontal y pararrectal, para anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 5-10 mm de anestésico. Se debe descartar la inyección intravascular, realizando antes de la inyección de anestésico, una aspiración suave, con lo que se evitan la mayoría de los efectos secundarios graves (1). Analgesia inhalatoria: Óxido Nitroso Consiste en proporcionar dosis subanestésicas de un agente volátil (sevofluorano o halotano), óxido nitroso o ambos, durante la parte tardía de la primera y segunda etapas del trabajo de parto. La dosis excesiva con pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias y vómito puede conducir a una aspiración pulmonar, y es el principal riesgo de esta técnica (9). Produce analgesia sin pérdida de conciencia, no afecta a la aparición, fuerza y duración de las contracciones uterinas, es seguro tanto para la madre como para el feto, no es irritante ni explosivo y es fácil de administrar (3). En nuestro medio no está muy extendido, pero los estudios concluyen que aunque el óxido nitroso alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para la madre y feto, no existe una evidencia clara, objetiva y cuantificable de su efecto analgésico en el parto (1). Anestesia espinal: epidural, intradural y combinada Estas tres clases de bloqueos están vigentes en la práctica de la analgesia y anestesia obstétrica. Los fármacos utilizados en los bloqueos son anestésicos locales, solos o asociados a otros fármacos, buscando con ello disminuir las dosis de los primeros y/o potenciar o prolongar su efecto (2). La analgesia espinal proporciona un alivio del dolor durante todos los periodos del parto, superior a la de cualquier otra analgesia sistémica y es de gran seguridad. Es por tanto, el método de elección para el alivio del dolor de parto y debe estar disponible para todas las parturientas (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A) (1). El espacio epidural (peridural o extradural) es un espacio anatómico de unos 3 mm de grosor en la región lumbar, en el que encontramos grasa, vasos sanguíneos y linfáticos. Las estructuras que se van atravesando durante la Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

13 punción son: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural y saco dural. La punción se puede realizar con la paciente en decúbito lateral o sentada, con la máxima flexión de la columna y en el espacio intervertebral L3-L4 o inferior (se toma como referencia la línea de Tuffier que une las crestas iliacas y corresponde a la apófisis espinosa de L4) (2). 1. CLASES DE BLOQUEOS a. BLOQUEO INTRADURAL (subaracnoideo, intrarraquideo, raqui ): Se realiza una punción única en el saco dural con aguja con punta de lápiz y bisel atraumático (Whitacre y Sprotte ). Sus ventajas son la rapidez de acción, efectividad muy alta, facilidad de ejecución, dosis farmacológicas muy bajas (10 veces menores que para una técnica epidural para lograr un nivel de anestesia similar (14) ), toxicidad materno-fetal mínima y permite cualquier maniobra obstétrica. Es la técnica de elección para las cesáreas electivas y las urgentes si no tienen el catéter epidural puesto (15). En contra: mayor incidencia de hipotensión, cefalea postpunción si no se usa la aguja adecuada y una duración limitada del efecto analgésico-anestésico que dependerá de la vida media del fármaco utilizado si no se deja catéter. Por ello no se recomienda para pacientes con complicaciones que anticipen partos prolongados. b. BLOQUEO EPIDURAL (peridural, extradural): Se realiza una punción única dejando un catéter en el espacio epidural, localizando éste por la técnica de pérdida de resitencia. La inyección de aire para detectar la pérdida de resistencia y así el espacio epidural, debe limitarse lo más posible ya que la inyección de cantidades excesivas en el espacio epidural se ha relacionado con analgesia en parche o unilateral (9). La aguja epidural (Touhy) pasa a través de los mismo tejidos que la de la anestesia intradural pero se detiene antes de penetrar en la duramadre. Las agujas suelen ser de mayor calibre (2,14) para facilitar dejar el catéter y también la técnica de pérdida de resistencia. Entre las ventajas de esta técnica destaca la posibilidad de poder mantener el efecto analgésico el tiempo deseado, aumentar o disminuir la profundidad anestésica y alcanzar el nivel metamérico deseado. En la última década la concentración de anestésico local usado en la analgesia epidural durante el parto ha disminuido y eso se asocia a una disminución del 25% de los partos instrumentales, que, como veremos más adelante, se ven aumentados cuando se usa esta técnica (16). El fármaco más utilizado actualmente es la levobupivacaína, bupivacaína y la lidocaína. Sus inconvenientes son un periodo de latencia analgésica algo más lento, técnica más compleja, mayor número de fallos, analgesias incompletas (10%) y la necesidad de dosis farmacológicas más altas. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

14 c. BLOQUEO combinado (intradural y epidural conjuntamente): Se realiza primero un bloqueo intradural y, posteriormente, una epidural. Existen equipos preparados que permiten realizar las dos punciones en una sola. Ofrece la posibilidad de un inicio rápido de la analgesia, con la ventaja de una infusión continuada de fármacos a través de un catéter. Además de producir un alivio rápido del dolor, puede evitarse el bloqueo motor y esto posibilita la deambulación de la parturienta (1,2,16,17). Disminuye la necesidad de analgesia complementaria, disminuye la incidencia de reaparición del dolor, aumenta la duración del alivio del dolor, disminuye el riesgo de bloqueo neuronal posterior, aumenta la satisfacción sin aumentar el riesgo de complicaciones como la cefalea postpunción, hipotensión o la retención de orina. La única complicación que estuvo incrementada fue el prurito (16,17,18). 2. INDICACIONES DE ANALGESIA ESPINAL SEGÚN LA SEGO a. Indicaciones obstétricas: b. Indicaciones médicas i. Distocias dinámicas ii. Parto pretérmino iii. Parto instrumental iv. Gemelares v. Cesárea anterior vi. Podálica i. Preeclampsia (recomendación B) ii. Cardiopatías iii. Neumopatías graves iv. Enf. Neurológicas crónicas v. Epilepsia vi. Contraindicación de pujos vii. Contraindicación de a. General 3. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS o Hipotensión Grave refractaria al tratamiento, hemorragia grave, shock o Aumento de presión intracraneal por lesión ocupante de espacio o Convulsión o Cardiopatías que ocasionen una limitación grave de la actividad habitual como por ejemplo estenosis aórtica grave. o Infección local (en el lugar de punción) o general o Trastornos de la coagulación o Tratamiento anticoagulante. Mejor técnica intradural que epidural. o Negativa por parte de la paciente, incomprensión o no-aceptación del procedimiento o Negativa a la firma del consentimiento informado o Falta de conocimiento de procedimiento por parte del profesional, carencia de los medios técnicos adecuados para su instauración y/o para tratar sus posibles complicaciones. o Alergia a los opioides o a los anestésicos locales o Registro cardiotocográfico que requiera finalización inmediata de la gestación 4. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

15 o Cardiopatía Materna grave ( grado III-IV) o Deformidad de la columna vertebral o Hipertensión endocraneal benigna o Trastorno neurológico previo o Tatuajes en la zona de punción 5. COMPARACIÓN DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS Se considera que la analgesia epidural es eficaz para el alivio del dolor del trabajo de parto. La elección de fármacos y dosificación varía de una institución a otra. Los protocolos relacionados con el cuidado de mujeres que reciben analesia epidural varían también entre hospitales. Las soluciones epidurales se administran mediante bolo, infusión continua o una bomba contolada por la paciente. También se puede optar por una técnica interminente que incluye inyecciones de anestésico local a través del catéter colocado en el espacio epidural. Los bolos de concentraciones mayores se han relacionado con un bloqueo motor profundo, que provoca movilidad reducida, menor tono muscular de la pelvis y deterioro del esfuerzo de pujo en la segunda etapa del trabajo de parto. Más recientemente, ha habido una tendencia hacia el uso de concentraciones inferiores de anestésico local en combinación con opiaceos; estas combinaciones proporcionan un efecto analgésico, al mismo tiempo que permiten que la mujer mantenga alguna función motora. De esta forma, la mujer sufre un menor entumecimiento de las piernas y conserva su habilidad para pujar, pero los opiáceos cruzan la placenta y pueden adormecer al recién nacido. La combinación de analgesia espinal-epidural (EEC) implica una sola inyección de anestésico local y/u opiáceo en el líquido cefalorraquídeo, además de la inserción del catéter epidural. La combinación espinal-epidural aporta las ventajas de la analgesia espinal (comienzo más rápido del alivio del dolor, analgesia más fiable) y las ventajas de la analgesia epidural, como el alivio continuo del dolor, con la posibiliad de que se mantenga durante todo el trabajo del parto. Son muchos los estudios que comparan la efectividad de la epidural con la anestesia intradural (14), con ningún tratamiento (17), con la analgesia intradural-epidural combinada (19), e incluso si es mejor la administración de la analgesia contiua, en forma de bolos automáticos, o en forma de bolos a demanda por la parturienta (16,20,21). En una revisión de la Cochrane (17) que incluyó 21 ensayos clínicos, con un total de 6664 mujeres, se comparó los efectos de todas las modalidades de analgesia epidural durante el trabajo de parto (epidural, anestesia intradural y EEC) tanto en la mujer como en el recién nacido, comparadas con otras formas de alivio del dolor que no impliquen el bloqueo regional o ningún alivio del dolor. Las mujeres del grupo de analgesia epidural presentaron mejor alivio del dolor que las del grupo control (diferencia de medias ponderadas (MNP) 2.60 IC95% -3,82 a 1,38); mayor riesgo de parto Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

16 instrumental en comparación con las mujeres asignadas al azar a la analgesia no epidural(rr: 1,38 IC95% 1,24-1,53; NNT 20); aumento del riesgo de hipotensión (RR: 20,09 IC95% ); mayor riesgo de bloqueo motor en comparación con el grupo no epidural (RR: IC95% ); mayor riesgo de retención urinaria durante el trabajo de parto (RR 17.05; IC95% ); mayor riesgo de fiebre materna de al menos 38ºC (RR: 3.67; IC95% ). No hubo pruebas de una diferencia significativa en la satisfacción materna con la experiencia del parto, sensación de control deficiente en el trabajo de parto, depresión postparto, nauseas y vómitos, somnolencia, amniotomía artificial o cefalea. En cuanto a los resultados neonatales, los RN de madres que recibieron analgesia epidural tuvieron menos riesgo de presentar un Ph de cordón umbilical menor de 7,20 en comparación con aquellos cuyas madres recibieron analgesia no epidural (RR: 0.80; IC95% ); y menos riesgo de necesitar naloxona (RR 0.13 IC95% ). No hubo pruebas de diferencias significativas en líquido amniótico teñido de meconio, ingreso en UCI neonatal ni en valores de ph de la arteria umbilical menor de 7,15 ni en el índice de Apgar. Por lo tanto, podemos afirmar que las técnicas de analgesia locorregional son eficaces para el alivio del dolor durante el trabajo del parto, aunque aumentan el riesgo de parto instrumental, como veremos más adelante, no teniendo influencia aparentemente en la moribimortalidad materno-fetal. Otra revisión de ensayos (19) comparó la EEC con las epidurales tradicionales o en dosis bajas. Se encontraron 19 ensayos aleatorios que incluyeron 2658 mujeres. Los datos no mostraron diferencias en la satisfacción de las madres entre la EEC y las epidurales. Sin embargo, la EEC tuvo un inicio algo más rápido del alivio efectivo del dolor (DMP 5.50 minutos, IC95%: a 4.52 minutos), pero más mujeres presentaron prurito en comparación con las epidurales (OR: 4.69 IC95% ). No se observaron diferencias para la movilidad en el trabajo de parto, requerimiento de analgesia de rescate, las cefaleas, la cesárea, hipotensión materna, modo de parto o los efectos adversos para el recién nacido. Aún se desconoce si existen diferencias en cuanto a complicaciones infrecuentes como las lesiones nerviosas y la meningitis. Parece haber pocas diferencias generales entre estas técnicas. Si analizamos los estudios destinados a comparar las formas de administración de la analgesia epidural, aquella que se administra con bolos a demanda por parte de la parturienta, se ha visto que usa menos dosis de anestésico local, sufre menos bloqueo motor, tiene menos scores de dolor, buena satisfacción materna y menor intervencionismo por parte del anestesista (16,20,22). Se propone como una forma útil de mantenimiento de la analgesia epidural (21). Por último, debemos recordar que recientemente se está realizando una técnica llamada Walking epidural que permite a la parturiena levantarse o caminar durante la primera fase del parto. Se puede realizar mediante una analgesia epidural continua, con bajas dosis de anestésico local y adición de opiáceos en la que se omite la dosis de prueba inicial, o mediante una técnica de analgesia combinada subaracnoidea-epidural. Su principal Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

17 ventaja es que se le atribuye una mayor satisfacción materna, partos más cortos, mejores índices de FCF y menor dificultad en el expulsivo. Entre los efectos secundarios hay que nombrar los propios de la técnica neuroaxial y de la adición de opiáceos. El uso de opiáceos puede desencadenar hipotensión materna y alteraciones de la FCF e hiperactividad uterina. La walking epidural no asegura una adecuada calidad analgésica en la segunda fase del parto, por lo que quizás habría de reforzarse en esta fase (23,24). 6. ANALGESIA EPIDURAL DE CALIDAD Puesto que la epidural es la analgesia de elección, la SEGO propone que el objetivo no sea sólo lograr una analgesia adecuada, sino conseguirlo con la máxima calidad para la parturienta. Para ello precisa de una colaboración estrecha con el Servicio de Anestesiología, elaborando guías asistenciales consensuadas, optimizando los recursos y persiguiendo la asistencia personalizada a cada paciente. Las características de una analgesia epidural de calidad son (1) : Instauración temprana: no existe justificación para retrasar el inicio hasta alcanzar cierta dilatación cervical Posibilidad de deambulación: las nuevas técnicas de analgesia intradural con bajas dosis de anestésicos locales producen menor bloqueo motor. De esta forma se posibilita la deambulación, lo que debe repercutir en una menor tasa de retraso en las rotaciones fetales, mayor sensación de pujo y menor frecuencia de partos operatorios. Mantenerla hasta final del parto: no hay evidencia, como veremos más adelante, de que sea eficaz disminuir la intensidad de la epidural en el periodo de expulsivo. Retrasar el pujo: cuando el pujo empieza tardíamente (2 horas después de alcanzar la dilatación completa) se ha demostrado que los partos operatorios disminuyen. 7. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS ESPINALES Aunque la analgesia epidural tiene múltiples complicaciones de muy diversa gravedad, algunas de ellas mortales, las más frecuentes son (1,17,22) : Hipotensión materna: Se define por lo general como un descenso de 20 a 30% en la presión arterial o una presión sistólica inferior a 100 mm Hg. Se debe sobre todo a la disminución del tono simpático y se acentúa de manera considerable con la compresión aortocava y una posición erecta o semirrecta. El tratamiento debe ser intensivo y consiste en bolos intravenosos de efedrina, oxígeno suplementario, desplazamiento a la izquierda del útero y bolos de líquidos intravenosos. Para atenuar la hipotensión, pueden administrarse líquidos intravenosos, aunque la evidencia científica dice (25) que ningún método previene Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

18 completamente la hipotensión, pero la incidencia disminuye al administrar líquidos iv, fármacos como la efedrina o la fenilefrina y al comprimir las piernas con vendas, medias o botas inflables. Se incluyeron 75 ensayos (4624 mujeres). Los cristaloides fueron más efectivos que ningún líquido (RR 0,78; IC95%: 0,60 a 1,00;) y los coloides fueron más efectivos que los cristaloides (RR 0,68; IC95%: 0,52 a 0,89) para prevenir la hipotensión posterior a la anestesia intradural para la cesárea. No se detectaron diferencias para las diferentes dosis, velocidades de infusión o métodos de administración de coloides o cristaloides. La efedrina fue significativamente más efectiva para prevenir la hipotensión que el control (RR 0,51; IC95%: 0,33 a 0,78) o el cristaloide (RR 0,70; IC95%: 0,50 a 0,96). No se observaron diferencias significativas entre la efedrina y la fenilefrina en cuanto a la hipotensión y la fenilefrina fue más efectiva que los controles (RR 0,27; IC95%: 0,16 a 0,45). Las velocidades de infusión o las dosis de efedrina altas pueden aumentar la incidencia de hipertensión y taquicardia. La compresión de los miembros inferiores fue más efectiva que el control (ninguna compresión de la pierna) (RR 0,69; IC95%: 0,53 a 0,90) para prevenir la hipotensión, aunque la efectividad de los diferentes métodos de compresión pareció ser variable. Tampoco mostraron ser efectivas otras comparaciones entre métodos físicos diferentes como la posición, pero con frecuencia estos ensayos fueron pequeños y tuvieron poco poder para detectar efectos verdaderos, en caso de que existieran. Otra revisión de la Cochrane (26) que también evalúa los efectos de la precarga profiláctica de líquido por vía intravenosa antes de la analgesia regional durante el trabajo de parto sobre el bienestar materno y fetal demostraron que la precarga contrarrestó la hipotensión materna tras analgesia epidural tradicional (RR: 0.07 IC95% ), con dosis alta de anestésico local, pero que para dosis bajas, que son las que más se utilizan actualmente, hacen falta estudios adicionales. Advierte de la precaución que hay que tener con la infusión rápida de líquidos que, unido a la oxitocina, puede causar efectos secundarios como sobrehidratación y edema de pulmón. Comprueban además que la precarga profiláctica disminuye el riesgo ( con anestésico local a dosis altas) de anomalías en la FCF (RR: 0.36, IC95% ). A bajas dosis de anestésico local la tendencia es a disminuir, pero sin ser significativo. Los efectos secundarios de la hipotensión materna son: inconsciencia, aspiración pulmonar, apnea, paro cardiaco materno. En el feto: daño en la perfusión placentaria, con hipoxia, acidosis fetal y posible daño neurológico. Inyeciones intravasculares accidentales, con riesgo de convulsiones o colapso vascular. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

19 Inyección intratecal accidental La paciente debe colocarse suavemente en posición supina con desplazamiento uterino izquierdo. La elevación de la cabeza acentúa la hipotensión y debe evitarse. La hipotensión debe tratarse en forma enérgica. Un nivel medular alto también puede producir parálisis diafragmática, la cual requiere intubación y ventilación con oxígeno a 100%. El inicio tardío de un bloqueo muy alto y a menudo en parches, o unilateral, puede deberse a inyección subdural no reconocida y su manejo es similar. Cefalea posterior a punción dural Con frecuencia se presenta en las parturientas cefalea después de la punción dural accidental (1% de punción accidental con más del 80% de cefalea posterior). Se debe a disminución de la presión intracraneal con vasodilatación cerebral compensadora. Se caracteriza por una cefalea bilateral, frontal o retroorbitaria u occipital y que se extiende hasta el cuello. Puede ser pulsátil o constante, suele ser opresivo y acompañarse de fotofobia y nauseas. La característica distintiva es su relación con la posición corporal. El dolor se exacerba al sentarse o al ponerse de pie, y desaparece o disminuye al acostarse. El inicio de la cefalea suele ser en las primeras 12 a 72 horas tras el procedimiento. Se asocia a mayor morbilidad materna (27) : larga estancia hospitalaria, aumento del número de consultas posteriores, marcada disminución de la actividad diaria. En enfermas con cefalea leve, son eficaces el reposo en cama, la hidratación, los analgésicos orales, la inyección de solución salina epidural y el benzoato sódico de cafeína. Las pacientes con cefaleas de grado moderado a severo, suelen requerir un parche hemático epidural (10 a 20 ml). En general no se recomiendan los parches hemáticos profilácticos, el retraso en el parche hemático durante 48 horas aumenta su eficacia. Tras una punción dural accidental la prevención de la cefalea postpunción debe ser el primer planteamiento. Parece prudente aconsejar evitar los periodos expulsivos prolongados que empeoran la situación (27). Mayor frecuencia de fiebre materna. Aunque el mecanismo de acción es controvertido, la mayoría de los autores consideran que su causa no es de origen infeccioso. El aumento de temperatura se debe al escalofrío estimulado por la analgesia epidural o por inhibición de la diaforesis e hiperventilación (28) por alteración del centro hipotalámico. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios

20 Otras complicaciones: o Neuropatías (37 por ) o Bloqueo alto brusco (26 por ) o Dolor de espalda (21 por ) o Retención urinaria (8 por ) o Paro cardiaco (2 por ) o Meningitis, o Compresión de médula espinal por coágulo de sangre o absceso Anestesia general Debido al riesgo elevado de aspiración, sólo se indica anestesia general para parto vaginal cuando es necesaria la operación de urgencia. La mayor parte de las indicaciones para anestesia general comparten la necesidad de relajación uterina. Actualmente está raramente indicada en caso de sufrimiento fetal en la segunda etapa del parto, contracciones tetánicas uterinas, extracción pélvica fetal, versión y extracción, alumbramiento manual, recolocación de útero invertido y paciente incontrolable (9). Es posible también que se requiera anestesia general para las cesáreas programadas si la anestesia regional está contraindicada. La mortalidad materna relacionada con la anestesia se reduce cuando no se utiliza anestesia general. La mortalidad materna relacionada con la anestesia descendió de 12,8 a 1,7 por cada millón de nacimientos vivos en el Reino Unido y de 4,3 a 1,9 por cada millón de nacimientos vivos en los EE.UU. entre finales de los años setenta y finales de los ochenta. Se piensa que esto se debe en parte al mayor uso de la anestesia regional para el parto por cesárea. La mortalidad materna actualmente es de 1.7 por cada millón de recién nacidos vivos (1). Entre los riesgos de la anestesia general encontramos la intubación fallida, ventilación fallida, neumonía por aspiración, trauma dental, náuseas y vómitos postoperatorios, lactancia retardada y sedación del neonato. ANESTESIA Y CESÁREA La elección de la anestesia para la cesárea se determina por múltiples factores que incluyen la indicación de la operación, las preferencias de la paciente y el obstetra así como las destrezas del anestesiólogo pero, sobre todo, por la urgencia con la que haya que realizarla. En general, se prefiere la técnica neuroaxial (9, 14,15,34, 22), y dentro de ésta, la elección depende con frecuencia de las preferencias del médico. Al comparar la analgesia epidural con la subaracnoidea (14) se ha demostrado que no hay diferencias en cuanto a fallo de la técnica, necesidad de analgesia intraoperatoria adicional, necesidad de conversión a anestesia general de forma intraoperatoria, insatisfacción materna o intervención neonatal. Dra. Vico / Dr. Barranco/ Dra. Palacios