Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer

Transcripción

1 Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer Dr. Homero Gac P. Universidad Católica de Chile Unidad de Geriatría Es importante la Enfermedad de Alzheimer para un Médico? 1

2 Chile: Poblacion de diferentes grupos de edades, Hay claramente Más A. Mayores 0-4 años Fuente: INE-CELADE. Proyecciones de poblacion y más 5-14 años >80 IMPACTO de la EA 4 millones de nuevos casos anuales en el mundo. 20% de los mayores de 85 años. Estudio AVISA: dentro de las 15 causas más discapacitantes(pérdida de años de vida autónomo) Costo mundial por demencia: millones de dólares. (70% EA) Por cada paciente con EA en Chile se gasta al año entre y dólares por concepto de salud. (Wimo 2007) 2

3 Tercera patología más cara después de cáncer y enf. cardiovasculares. Aumenta la mortalidad en un 30% en pacientes adultos mayores de cualquier edad. (García et al, Estudio Toledo 2005) Primera causa de pérdida de autonomía en AIVD. Modelo logístico: Ponderación de variables según método Walden % VD: deterioro funcional moderado grave Katz 8% 13% 3% 10% 18% 10% 21% 15% 2% Estudio Toledo: Corte transversal 1994 Otros edad sexo DC+ depresión cadera comorbilidad visión audición 3

4 Sobrevida desde el diagnóstico de EA Estudio Prospectivo Vida media 8.5 años 38% de este periodode vida se gastaen un estado de fragilidad significativa dado por la demencia. KEENE J et al Int J GeriatrPsychiatr 2001; 16: Fisiopatología (EA) Los hallazgos en la neurona son la presencia de placas seniles amiloidesy ovillos neurofibrilares. β Amiloide. Nace de la proteinaprecursora la que es clivada por las secretasas beta y gamma. (presenilina) 4

5 Normalmente es eliminada, pero la disminución de su retiro provoca las placas. Cascada amiliodeay proteina TAU. La neurona dañada permite una importante entrada de calcio mediada por receptores de glutamato. NMDA 5

6 Factores de Riesgo Presencia de doble alelo APOEe4 aumenta 4 veces el riesgo y si se suma hipercolesterolemia 6 veces (Estudio Rotterdam 1997) Es cuestionado el rol del sexo (me refiero a género ) y tabaco. Hay evidencias francamente contradictorias. 6

7 Factores de Riesgo La HTA aumenta el riesgo de DV y EA, SYST EUR. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO E INCIDENCIA DE DEMENCIA : ESTUDIO SYST-EUR RRR 50% NNT 390 Debo tratar 390 pacientes por espacio de un año para prevenir la aparición de un evento de demencia. 7

8 Etapas Escala de Reisberg: Global Deterioration Scale: EstadíosGDS 1 al GDS 7. Avanzados GDS 6 y 7. Hughes CDR 3 8

9 Braak y Braak Dr. Homero Gac Unidad Geriatría PUC 9

10 Tratamiento Demencia Trastornos conductuales. Funcionalidad. Tratamiento Demencia: IACE: Donepezil, Rivastigmina, Galantamina Memantina Cerebrolisina En estudio Dimebon, antiamiloideos, antiinflamatorios, etc. 10

11 Tratamiento Vacuna para inmunización contra la formación de placas seniles. En estudio fase II 6% de incidencia de meningoencefalitis. Senior K. Dosing in phase II trial of Alzheimer's vaccine suspended. Lancet Neurol 2002; 1: 3 Tratamiento Aproximadamente un 40% mejora con tratamiento, pero no hay datos de quienes van a responder más o menos. Los que responden logran mantenerse 18 meses estables. 11

12 Tratamiento Donepezilo (-) reversible Achasa Vida media larga 50 horas Dosis 5-10 mg RAM gastrointestinales y síncope. Usa P450. (Insuf Hepática) Tratamiento Rivastigmina (-) parcialmente reversible tanto de AchEcomo BchE. Vida media larga 10 horas Dosis 6-12 mg (parche 5-10) RAM gastrointestinales y síncope. Degradada por esterasas. 12

13 Tratamiento Galantamina (-) reversible tanto de Achasa modulación R Nicotínico. Vida media larga 5-7 horas Dosis 8-24 mg RAM gastrointestinales y síncope. P450. Tratamiento Memantina Neuromodulaciónglutamatopor R NMDA. Vida media larga 60 horas Dosis 20 mg RAM Ansiedad insomnio. Excreción renal. 13

14 Tratamiento Cerebrolisina Factor Neurotrófico Vía i.v. Sin efectos adversos conocidos Se usa en ciclos de 20 ampollas. Atraviesa Barrera HE 14

15 Tratamiento Demencia Trastornos conductuales. Funcionalidad. 15

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21 Consenso canadiense Opinión de expertos Patients who are bedridden, are noncommunicative and can no longer perform basic activities of daily living can usually have their medications safely discontinued. CMAJ DECEMBER 2, (12) La continuaciónde tratamientodebeser evaluadacasoa casopor el médico especialista tratante. Si al retirarlos fármacosse produce deteriorofuncional, cognitivoo conductualse debierareestablecerla indicación. CMAJ DECEMBER 2, (12) Consenso canadiense Opinión de expertos 21

22 Tratamiento Trastornos conductuales. Medidas no farmacológicas. Antipsicóticos Afinidad de antipsicóticosa receptores específicos Agente D2 H1 α1 α2 M1 5-HT 2A Otros Clorpromazina Haloperidol Pimozida Tioridazina Flufenazina Atípicos Sulpiride D3 Aripiprazol D3,4,5HT1A,2C,7Bloq.recapt.5- HT Clozapina D1,4M2-5, Bloq.Recapt.NE Olanzapina D1,4M2-5,5HT1C,3,6 Quetiapina HT 1A, D1 Risperidona D1,4 22

23 Farmacocinética Medicamento Clorpromazin a Absorc ión (%) Unión a proteínas (%) Peak plasmátic o (hrs) Vol. De distribución (L/Kg) Vida medi a (hrs) Metabólitos activos Excreció n renal Dosis Tóxica Adultos Sí m/kg Dosis letal mínima Dosis tóxica Pediátrica mg/kg Haloperidol Sí mg mg/kg Tioridazina Sí 300 mg (con comorbilidades) No existen datos Sulpiride No Aripiprazol Sí 25 > 180 mg 15 mg Clozapina Sí gr mg Olanzapina Sí mg mg Quetiapina ±4 6-7 Sí gr mg Risperidona Sí mg No existen datos Haloperidol: Antipsicótico típico De la familia de las butirofenonas Potente bloqueador no selectivo de los receptores dopaminérgicos centrales No posee actividad antihistaminérgica ni anticolinérgica. 23

24 Haloperidol Contraindicaciones: 1) Coma(Prod Info haloperidol oral tablets, 2008) 2) Hipersensibilidad (Prod Info haloperidol oral tablets, 2008) 3) Parkinson (Prod Info haloperidol oral tablets, 2008) 4) Depresión de SNC de origen tóxico (ProdInfohaloperidol oral tablets, 2008) Efectos adversos: Comunes: a) CV: Hipotensión b) GI: Constipación, xerostomía c) Neur: Acatisia, distonía, Sd. Extrapiramidal, somnolencia d) Oft: Visión borrosa Serios: a) CV: Prolongación intervalo QT, muerte súbita, Torsades de pointes b) GI: Íleo paralítico* c) Hemat: Agranulocitosis* d) Neur: Sínd. Neuroléptico maligno*, convulsiones*, disquinesia tardía* e) Rep: Priaprismo* Risperidona De la familia de los Benzisoxazoles Risperidona es un antagonista monoaminérgico selectivo. Posee una gran afinidad por los receptores serotoninérgicos5-ht2y dopaminérgicosd2. Se une a los receptores adrenérgicos alfa 1, y con menor afinidad, a los histaminérgicosh1y adrenérgicos alfa 2. No posee afinidad por los receptores colinérgicos. A pesar que de la risperidonaes un potente antagonista D2, lo cual se considera que mejora los síntomas positivos de la esquizofrenia, produce menor depresión de la actividad motora e inducción de catalepsia que los neurolépticos clásicos. 24

25 Risperidona Contraindicationes: Alergia a Risperidona u alguno de sus metabolitos. (Prod Info RISPERDAL(R) CONSTA(R) longactinginjection, 2009; ProdInfoRISPERDAL(R), RISPERDAL(R) M-TAB(R) oral tablets, solution, orally disintegrating tablets, 2009) Efectos adversos: Comunes: a) Insomnio b) Agitación c) Ansiedad d) Cefalea Serios: a) Agranulocitosis b) Muerte c) Cetoacidosisdiabética d) Hipotermia e) Leucopenia f) SindromeNeuroléptico maligno g) Neutropenia Quetiapina Mayor afinidad con los receptores cerebrales de serotonina (5HT 2 ) que con los receptores de dopamina D 1 y D 2. Gran afinidad por los receptores histaminérgicosy adrenérgicosa 1, con una menor afinidad por los receptores adrenérgicosa 2, y ninguna afinidad apreciable por los receptores muscarínicoscolinérgicos o los receptores de benzodiacepinas. 25

26 Sin contraindicaciones Quetiapina Efectos adversos: Comunes: a) Somnolencia b) Vertigo c) Constipación d) Hipotensión postural e) Xerostomía f) Alt. Pruebas hepáticas Serios: a) Agranulocitosis b) Anafilaxis c) Cetoacidosis diabética d) Leucopenia e) Sd. Neuroléptico maligno f) Neutropenia 26

27 Invitados internacionales: Francisco José García, investigador Estudio Toledo, España. Blanca Aguirre, Trabajadora social Unidad de Ayuda a Domicilio Toledo, España. Temas: -Demencia: Adherencia a tratamiento y nuevas terapias -Dolor y uso de opiáceos + terapia transdérmica. - Osteoporosis -Inhibidores DPP4. - Depresión y patología del cuidador. -Sarcopenia y fragilidad en demencia. -Evidencias en unidades de ayuda a domicilio y residencias. 27