Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal

Transcripción

1 Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal Sociedad Española de Nefrología Última modificación: 23 Octubre 2005

2 Coordinador Francisco Coronel. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Comité Editorial Francisco Coronel. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Antonio Molina. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid Francisco Caravaca. Complejo Universitario de Badajoz Autores Javier Arrieta. Hospital de Basurto. Bilbao M. Auxiliadora Bajo. Hospital Universitario La Paz. Madrid Francisco Caravaca. Complejo Universitario de Badajoz Francisco Coronel. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Héctor García-Pérez. Hospital General de Castelló Emilio González-Parra. Hospital Central de la Defensa. Madrid Asun Granado. Hospital de Galdakao. Bilbao Juan Martín-Govantes. Hospital Universitario Virgen del Rocío Infantil. Sevilla Alfonso Miguel. Hospital Clínico Universitario. Valencia Antonio Molina. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid Jesús Montenegro. Hospital de Galdakao. Bilbao Vicente Pérez-Bañasco. Complejo Hospitalario de Jaén Miguel Pérez-Fontán. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo César Remón-Rodríguez. Hospital Universitario de Puerto Real José Ramón Rodríguez-Palomares. Hospital Central de la Defensa. Madrid Concepción Ruiz. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid Ana Sánchez-Moreno. Hospital Universitario Virgen del Rocío Infantil. Sevilla Nicanor Vega. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de G. Canaria Colaboradores de la Industria Ana Canalejo. Baxter, S.L. Enma Martínez. Gambro. S.A. Montse Pérez. Fresenius Medical Care España, S.A.

3 INDICE Abreviaturas Guías de práctica clínica en diálisis Peritoneal Tema 1. Introducción, definición de DP y objetivos. Relación con HD y Trasplante. Incidencia y prevalencia de pacientes. Unidades de dp en España 1. Introducción 2. Definición 3. Conceptos 4. Objetivos 4.1. Del equipo sanitario 4.2. De la técnica De la prescripción de diálisis peritoneal De la adecuación de diálisis 5. Relación de la unidad de DP con la unidad de HD y de Trasplante Renal 6. Incidencia y prevalencia en pacientes en DP 7. Unidades de DP en España Tema 2. Inicio de la diálisis peritoneal. Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal. Tipos de diálisis peritoneal 1. Inicio de la DP 2. Indicaciones y contraindicaciones de la DP 3. Tipos de DP 3.1. Régimen de DP 3.2. Técnica de DP 3.3. Método de DP 3.4. Máquina de DP 3.5. Prescripción de DP 4. Factores que nos inclinan por una u otra modalidad de DP 4.1. Tipo de transporte peritoneal 4.2. Función Renal Residual 4.3. Superficie Corporal 4.4. Preferencia del paciente Tema 3. Estructura y necesidades de una unidad de diálisis peritoneal. 1. Introducción 2. Estructura física y recursos materiales 2.1. Infraestructura y espacio físico Sala de entrenamiento Sala de intervenciones Sala de consultas Sala de exploración y atención a pacientes Sala de espera Cuarto de residuos Almacén 2.2. Otros recursos Línea telefónica Informatización Archivo de historias clínicas Laboratorio

4 3. Recursos humanos 3.1. Importancia del equipo 3.2. Personal facultativo Características recomendables del personal médico Responsabilidades y funciones 3.3. Personal de enfermería Características recomendables del personal de enfermería Responsabilidades y funciones 3.4 Personal no sanitario 4. Estrategia y logística 4.1. Consentimiento informado 4.2. Dinámica asistencial Atención paciente ambulante Atención a las urgencias 4.3. Protocolización 4.4. Atención telefónica 4.5. Telemedicina y tele asistencia 4.6. Relación con la Unidad de Hemodiálisis 4.7. Relación con la Unidad de Trasplante 4.8. Relación con otros Servicios 4.9. Relación con Atención Primaria 5. Hospitalización del paciente de DP 5.1. Atención al paciente ingresado en el Servicio de Nefrología 5.2. Atención al paciente de DP ingresado en otro Servicio 6. Investigación y docencia 7. Marcadores de calidad 7.1 Indicadores de resultados globales Tasa de mortalidad Tasa de hospitalización Proporción de pacientes de la lista de trasplante renal que son trasplantados durante un año Incidencia de peritonitis Incidencia de infecciones del orificio de salida 7.2. Indicadores relacionados con la prescripción terapéutica Anemia Adecuación de diálisis Osteodistrofia renal Hiperlipemias Tema 4. Dinámica asistencial en la unidad de DP 1. Consideraciones generales 2. Dinámica funcional 3. Dinámica asistencial 4. Actuaciones sobre el candidato a la técnica 4.1. Información sobre el paciente 4.2. Implantación y cuidados del acceso peritoneal 4.3. Enseñanza 5. Actuaciones sobre el paciente en la técnica 5.1. Visitas a la unidad de diálisis peritoneal Primera visita Visitas programadas Visitas urgentes 5.2. Visitas a domicilio 5.3. Contactos telefónicos

5 Tema 5. El acceso peritoneal 1. Introducción: La importancia del acceso peritoneal 2. Características del acceso peritoneal. El catéter 2.1. Tipos de catéteres 2.1. Observaciones 3. Accediendo a la cavidad: Implantación del catéter 3.1. Localización del lugar de implantación 3.2. Localización del orificio de salida y túnel subcutáneo 3.3. Técnicas de implantación 3.4. Cuidados preoperatorios del acceso peritoneal Preparación psicológica del paciente Preparación física del paciente Exploración del paciente Preparación quirúrgica Preparación del material 3.5.Cuidados postoperatorios del catéter Cuidados en el postoperatorio inmediato Cuidados en el postoperatorio posterior Cuidados permanentes posteriores. 4. Complicaciones infecciosas del acceso peritoneal Evaluación del orificio Orificio perfecto Orificio bueno Orificio equívoco Orificio con inflamación crónica Orificio con inflamación aguda Orificio traumatizado Túnel infectado 4.2. Diagnóstico de infección. 4.3 Tratamiento 4.4. Otros datos 4.5. Cuidados del OSC en el pre-trasplante 4.6. Cuidados del OSC en el post-trasplante 5. Complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal Problemas de infusión y drenaje 5.2. Problemas mecánicos: Fugas peri-catéter 5.3. Extrusión del manguito. Tema 6. Adiestramiento del paciente que se incorpora a diálisis peritoneal. Visitas domiciliarias. Reentrenamiento 1. Fase de preentrenamiento 1.1. Historia de enfermería 1.2. Seguimiento y control del buen funcionamiento del catéter desde su implantación hasta su cicatrización 2. Entrenamiento 2.1. Planificación 2.2. Recursos humanos y didácticos 2.3. Programa de entrenamiento teórico-práctico 2.4. Desarrollo 2.5. Evaluación 2.6. Entrenamiento en DPA 3. Visitas domiciliarias 3.1. Domicilio del paciente

6 3.2. Residencia de ancianos 3.3. Incorporación de nuevas técnicas (Telemedicina) 4. Reentrenamiento 4.1. Objetivos 4.2. Evaluación 4.3. Periodicidad Tema 7. La prescripción de diálisis peritoneal. Evaluación de la dosis de diálisis adecuada 1. Prescripción de diálisis peritoneal 1.1. Factores individuales que influyen en la prescripción Diuresis y función renal residual Volumen de distribución de agua corporal y superficie corporal Características de la membrana peritoneal 1.2. Factores dela prescripción relacionados con la técnica Frecuencia de los intercambios diarios Volumen de los recambios Aumento de la osmolaridad de las soluciones Selección de la solución de diálisis Elección del tipo de diálisis: DPCA o DPA 2. Adecuación de la dosis de diálisis peritoneal 2.1. Definición de diálisis adecuada 2.2. Consideraciones generales sobre el aclaramiento de urea (Kt/V urea ) y de creatinina (C Cr ) 2.3. DPCA 2.4. DPA 2.5. Cálculo del aclaramiento de pequeños solutos Tema 8. Problemas de ultrafiltración y en el balance de líquidos en el paciente en diálisis peritoneal 1. Introducción 2. Guías para el manejo del balance de líquidos en DP 2.1. Guías para el diagnóstico de problemas en el balance de líquidos Incumplimiento de la prescripción Valoración de la función de la membrana peritoneal 3. Guías generales para el tratamiento de los problemas en el balance de líquidos 3.1. Diagnóstico precoz y corrección de los problemas en el balance de líquidos: Monitorización del estado de hidratación 3.2. Consejo dietético sobre la ingesta de sal y agua 3.3. Conservación de la función renal residual 3.4. Empleo de diuréticos de asa a dosis altas 3.5. Control de la hiperglucemia 3.6. Optimización del esquema de diálisis para favorecer la pérdida de volumen por UF 3.7. Conservación de la membrana peritoneal 4. Guías para el tratamiento de categorías diagnósticas específicas 4.1. Altos transportadores: Bajo volumen de drenaje y alto transporte de solutos (Fallo de UF tipo I) 4.2. Bajos transportadores: Bajo volumen de drenaje y bajo transporte peritoneal (Fallo de UF tipo II) 4.3. Bajo volumen de drenaje con transporte medio-bajo o medio-alto

7 Tema 9. Complicaciones propias de la técnica: Hernias, Escapes, Hemo, Neumo y Quiloperitoneo. 1. Complicaciones relacionadas con el incremento de la presión intra-abdominal 1.1. Hernias Incidencia y factores de riesgo Tipos según su localización Guías para el diagnóstico de las hernias en pacientes en DP Guías para la prevención y tratamiento de las hernias en pacientes en DP Algoritmo completo del manejo diagnóstico, de prevención y tratamiento de la hernia en DP 1.2. Fugas tardías de líquido peritoneal: Edema genital y fugas a través de la pared abdominal Edema genial Fugas tardías a través de la pared abdominal 1.3. Hidrotórax 2. Otras complicaciones propias de la técnica 2.1. Hemoperitoneo Hemoperitoneo leve Hemoperitoneo moderado asociado a la patología intraabdominal Hemoperitoneo severo o grave 2.2. Neumoperitoneo 2.3. Quiloperitoneo Tema 10. Peritonitis en diálisis peritoneal 1. Introducción 2. Llegada de las bacterias a la cavidad peritoneal 3. Factores de riesgo de peritonitis 4. Defensas peritoneales 5. Clínica de peritonitis 6. Prevención 7. Acceso peritoneal 8. Conectología y enseñanza de la técnica 9. Antibioterapia profiláctica 10. Tratamiento Tratamiento empírico Guía de algunos antibióticos intraperitoneales Gram positivos Staphylococcus epidermidis y otros S. coagulasa negativos Staphylococcus aureus Streptococcus y enterococcu Gram negativos Enterobacterias Pseudomonas Anaerobios Peritonitis polimicrobiana y fecaloidea Peritonitis recurrente Peritonitis refractaria Peritonitis fúngica Peritonitis tuberculosa Peritonitis infecciosa con cultivo negativo Peritonitis no infecciosa, estéril Retirada del catéter

8 Tema 11. Peculiaridades de las complicaciones urémicas en pacientes en diálisis peritoneal 1. Introducción 2. Peculiaridades de las alteraciones hematológicas en DP 2.1. Anemia Tratamiento de la anemia en DP Necesidades de hierro en pacientes en DP Respuesta inadecuada al tratamiento con factores de estimulación de la eritropoyesis en DP 3. Peculiaridades de las alteraciones de la coagulación en DP 4. Peculiaridades de las alteraciones cardiovasculares en DP 5. Peculiaridades de las alteraciones óseo-minerales en DP 5.1. Peculiaridades del metabolismo del fósforo en DP 5.2. Peculiaridades de la enfermedad óseo renal en DP 6. Peculiaridades de las alteraciones de la nutrición en DP 7. Peculiaridades de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base en DP 8. Peculiaridades en el manejo de la diabetes mellitus en DP 9. Peculiaridades de las alteraciones lipídicas en DP Tema 12. Diálisis peritoneal pediátrica 1. Introducción 2. Diálisis peritoneal crónica en España 3. Indicaciones y contraindicaciones de la DP 4. Criterios de inicio de la DP en pediatría 5. Catéter. Tipos. Implantación y cuidados 5.1. Recomendaciones pre-intervención 5.2. Recomendaciones durante la intervención 5.3. Cuidados post-implantación 5.4. Inicio de la diálisis 5.5. Curas y cuidados del orificio de salida 6. Soluciones de infusión 7. Cicladoras 8. Técnicas de DPC en pediatría 8.1. DPCA 8.2. Diálisis peritoneal automatizada 9. Prescripción de dosis de diálisis 9.1. Prescripción inicial 9.2. Prescripción evolutiva 9.3. Adecuación de diálisis. Peculiaridades pediátricas 10. Peritonitis Tratamiento antibiótico Retirada/recambio del catéter peritoneal Peritonitis por hongos 11. Infección del orificio de salida 12. Osteodistrofia 13. Nutrición en DPC Pérdidas peritoneales de proteínas 14. DP y crecimiento Tema 13. Trasplante renal en diálisis peritoneal 1. Introducción 2. Ventajas de la DP 3. Desventajas de la DP

9 4. Resultados generales 4.1. Supervivencia 4.2. Infecciones 4.3. Otras complicaciones 5. Manejo de la DP en relación al TR 5.1. Pretrasplante 5.2. Postrasplante 5.3. Retirada del catéter peritoneal 6. Trasplante simultáneo de páncreas-riñón en pacientes tratados con DP 7. DP tras el fracaso tardío de un TR Tema 14. Fracaso de la tecnica. Fallo de Ultrafiltracion. Problemas sociales. Peritonitis de repetición. Otras causas 1. Introducción 2. Salidas de programa temporales 3. Salida de programa definitiva 3.1. Causas del fracaso de la técnica Peritonitis Complicaciones abdominales Fallo de UF e infradiálisis Motivos psicosociales Otras causas 3.2. Resultados del registro de Levante de diálisis peritoneal

10 ABREVIATURAS A Altura o Talla ADEMEX Estudio de ADEcuación de DP en MEXico. AGEs Productos finales de la degradación de la glucosa BQ Bioquímica C Colesterol total CANUSA Estudio cooperativo de diálisis peritoneal Canadá/USA. Ccr Aclaramiento de creatinina CHOICE Choices for healthy outcomes in caring for end-stage renal disease CI consentimiento informado CpCr Aclaramiento peritoneal de creatinina. CprCr Aclaramiento total de creatinina, peritoneal más renal. CrCr Aclaramiento renal de creatinina. CSN Canadian Society of Nephrology. D/D0 Gl Cociente de la concentración de glucosa en el líquido de diálisis al finalizar el test y al iniciarlo D/P Cr Cociente de la concentración de creatinina en el líquido de diálisis y en plasma al finalizar el test (4 horas). DOQI Dialysis Outcome Quality Initiative. DP Diálisis peritoneal DPA Diálisis peritoneal automatizada DPAD Diálisis peritoneal ambulatoria diurna DPC Diálisis peritoneal crónica DPCA Diálisis peritoneal continua ambulatoria DPCC Diálisis peritoneal cíclica continua. DPA con día húmedo, uno o más recambios diurnos. DPFC Diálisis peritoneal de flujo continuo DPI Diálisis peritoneal intermitente DPIN Diálisis peritoneal intermitente nocturna, día seco. DPIT Diálisis peritoneal intermitente tidal DPNI/DPIN Diálisis peritoneal nocturna intermitente DPT DPA en modalidad Tidal. DS Desviación estándar E Edad EAPOS European APD Outcome Study. ECG Electrocardiograma EOA Enfermedad ósea adinámica EPO Eritropoyetina ERC Enfermedad Renal Crónica ERCA Enfermedad Renal Crónica Avanzada

11 Fe Hierro FEE Factores estimuladores de la eritropoyesis. FG Filtrado glomerular FRR Función renal residual, equivalente del valor de la tasa de filtrado glomerular (GFR, glomerular filtration rate). GFR Tasa de filtrado glomerular GPDs Productos de degradación de la glucosa Hb Hemoglobina HbA1c Hemoglobina glicosilada HD Hemodiálisis HP Hemoperitoneo HTA Hipertensión Arterial HVI Hipertrofía ventricular izquierda i.p. Vía intraperitoneal. I.V. Vía intravenosa IRC Insuficiencia renal crónica IRCT Insuficiencia Renal Crónica Terminal Kprt/V urea Kt/V total de urea (peritoneal más renal). Kpt/V urea Kt/V peritoneal de urea. Krt/V urea Kt/V renal de urea. Kt/V urea Aclaramiento de urea x tiempo / volumen de distribución de agua corporal, V. Referido generalmente al total semanal. LP Líquido peritoneal MDRD Modification of Diet in Renal Disease. MP Membrana Peritoneal N Nitrógeno NAC Normas de Actuación Clínica NECOSAD Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis npcr Tasa de catabolismo proteico normalizado OSC orificio de salida del catéter P Peso P Fósforo PDG s Productos de Degradación de la Glucosa. PIA Presión Intrabdominal PIP Presión hidrostática intraperitoneal PNAn Tasa de aparición de nitrógeno proteico normalizada (g/kg/día), equivalente al Protein Catabolic Rate normalizado. PTH Hormona paratiroidea PTHi Parathormona intacta REPIR Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal RFR Recuperación de la Función Renal rgh Hormona de crecimiento recombinante SC Superficie corporal

12 SEN TA TAC TEP/PET TR TSR UDP UF USA USRDS V VD VEC VHB VHC VIH Sociedad Española de Nefrología Tensión Arterial Tomografía axial computerizada Test de Equilibrio Peritoneal Trasplante renal Terapia de sustitución renal Unidad de Diálisis Peritoneal Ultrafiltración Estados Unidos de América Datos del registro americano (United States Renal Data System) Volumen de distribución de agua corporal. Volumen drenado de dializado por día. Volumen extracelular Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus de la inmunodeficiencia adquirida

13 TEMA 1. INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN DE DP Y OBJETIVOS. RELACIÓN CON HD Y TRASPLANTE. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE PACIENTES. UNIDADES DE DP EN ESPAÑA Nicanor Vega, Francisco Coronel, Emilio González-Parra INTRODUCCIÓN En el estado español y en cada una de sus comunidades autónomas, el tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica en estadio 5 está totalmente cubierto por la sanidad pública. La diálisis peritoneal está consolidada como la técnica dialítica domiciliaria preferente, tanto en su modalidad manual, la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, como en la automatizada, la Diálisis Peritoneal Automática, y es elegida por los pacientes como primera opción de diálisis en un porcentaje apreciable. La Sociedad Española de Nefrología ha promovido un proyecto de creación de unas guías de actuación en el campo de la DP en España, encargando a un grupo de trabajo de miembros de la SEN el desarrollo de las mismas. Los datos que se ofrecen se basan en niveles de evidencia, opinión y experiencia clínica de las publicaciones más relevantes sobre el tema. DEFINICIÓN Con el término DP se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo que utilizan como membrana de diálisis la membrana peritoneal, que es una membrana biológica que se comporta funcionalmente como una membrana dialítica. Es esta característica la principal determinante para que la DP constituya una adecuada técnica de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5. OBJETIVOS Es obligación y responsabilidad del equipo sanitario de la Unidad de DP el desarrollo de protocolos y normas de actuación, así como el promover todas aquellas acciones, que mejoren la asistencia y calidad de vida del paciente en DP, con el fin de mejorar la supervivencia del paciente y de la técnica. Los objetivos de la prescripción de DP no están claramente definidos. Se han propuesto objetivos basados en las evidencias clínicas disponibles y, en su defecto, en el consenso de opiniones de expertos. La mayoría de estas recomendaciones se basan en la eliminación de los solutos de bajo peso molecular, y si bien la finalidad de cualquier técnica de tratamiento sustitutivo es conseguir la diálisis adecuada, quizás lo importante de un mínimo de dosis de diálisis sea asegurarnos que el paciente no esté insuficientemente dializado. El bienestar y la mejor supervivencia del enfermo en cualquier técnica, es el resultado de la suma de factores que derivan del adecuado control de múltiples parámetros, y su objetivo final debe ser la búsqueda de la situación ideal para el paciente.

14 RELACIÓN DE LAS UNIDADES DE DP CON LA HEMODIÁLISIS Y EL TRASPLANTE RENAL Es precisa la relación constante con la Unidad de hemodiálisis (HD), por la necesidad de paso transitorio o definitivo de pacientes de DP a HD y viceversa. Debe ser obligación de los responsables de la Unidad de DP la selección de los pacientes de DP candidatos a un posible trasplante renal y la petición de pruebas clínicas para su inclusión en lista de espera. También el tratamiento con DP en el post-trasplante renal inmediato si fuera preciso, así como preparar al paciente con un TR renal fallido para su vuelta a DP si esa fuera su elección. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE PACIENTES En España, al igual que en los países de nuestro entorno, la DP tiene una incidencia y una prevalencia muy inferior a la de HD. La prevalencia, en la última evaluación de la SEN, oscila entre el 5 y el 24 % en las diferentes comunidades autónomas. En los últimos años el crecimiento medio anual estaría en un %, con un aumento de la incidencia de pacientes en DPA. UNIDADES DE DP EN ESPAÑA La gran mayoría de las Unidades de DP forman parte de la red pública del estado español, con representación excepcional como Unidad Satélite o Centro Concertado relacionado con hospital público de referencia, del que debe depender. Su función como Unidad Satélite debe estar avalada por personal especializado en la técnica y como ayuda al centro hospitalario en labores que no precisen de atención hospitalaria. En la actualidad, cuando la DP está reconocida como una técnica consolidada en el tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada, aun existen grandes hospitales de la red pública sin unidad de DP, tanto de adultos como pediátrica. 1. INTRODUCCION En el estado español y en cada una de sus comunidades autónomas, el tratamiento sustitutivo de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada está totalmente cubierto por la sanidad pública sin ningún tipo de restricciones. Los resultados sobre la supervivencia, ajustada a la edad y la morbilidad de los pacientes, son similares entre la diálisis peritoneal y la hemodiálisis y en la mayoría de los casos, cuando no existe una contraindicación formal para alguna de las técnicas, ambas deben ser ofertadas al paciente que precisa iniciar tratamiento sustitutivo renal. El peso de cada uno de los programas de diálisis en las unidades hospitalarias de nefrología en España es muy variable y responde a la filosofía asistencial del equipo médico, a criterios médicos, a aspectos socio-económicos y geográficos, así como a la posibilidad de disponer de una consulta de ERCA con programas de educación al paciente y su familia sobre las técnicas de diálisis disponibles, que les pueda ayudar a decidir, conjuntamente con el

15 equipo sanitario, la modalidad de diálisis con la que iniciar el tratamiento sustitutivo renal. La DP hoy día está consolidada como la técnica dialítica domiciliaria preferente y es escogida por los pacientes como primera opción de diálisis en un porcentaje apreciable. La DP en cualquiera de sus modalidades, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria o Diálisis Peritoneal Automatizada, potencia la autonomía de los pacientes, con buenos resultados de integración social y de satisfacción personal, evitando el incremento de inversión en infraestructuras. La inquietud por disponer de unas orientaciones en el ejercicio racional de la practica de la DP, que sirviera como guía para el trabajo diario en esta materia, al margen de las diversas publicaciones específicamente dedicadas a la materia que existen a nivel nacional 1,2, y de las guías editadas en otros países 3,4, ha llevado a la Sociedad Española de Nefrología a desarrollar un proyecto de creación de unas guías de actuación en el campo de la DP en nuestro país. Un grupo de trabajo compuesto por miembros de la SEN se ha encargado de dar forma a estas guías de Practica Clínica en DP que pretende sintetizar los conocimientos actuales, dando la forma de actuación en cada caso para mejorar los resultados clínicos de nuestros pacientes. Los datos ofrecidos se basan en niveles de evidencia, opinión y experiencia clínica de publicaciones relevantes sobre el tema. Se han seleccionado por el grupo de trabajo la mayoría de los temas considerados como más trascendentes en la práctica diaria, y se ha incluido las particularidades del manejo de la técnica en niños, en aquellas circunstancias en las que el abordaje de los problemas es diferente a la de los adultos. Las estrategias de actuación de otras guías ya existentes sobre la práctica de la DP en otros países, incluso las que están en proceso de desarrollo final, y las Normas de la SEN sobre DP, se han tenido en cuenta a la hora de establecer nuestras propias recomendaciones.

16 2. DEFINICION Con el término Diálisis Peritoneal se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo que utilizan la membrana peritoneal, como membrana de diálisis. 3. CONCEPTOS La membrana peritoneal es una membrana biológica que se comporta funcionalmente como una membrana dialítica siendo esta característica el principal determinante para que la diálisis peritoneal constituya una técnica de tratamiento adecuada para los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en estadío V. La diálisis peritoneal es una técnica sencilla en la que la infusión de una solución dentro de la cavidad peritoneal se sigue, tras un periodo de intercambio en el que se produce la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis, del drenaje del fluido parcialmente equilibrado. La repetición de este proceso permite remover el exceso de líquido y aclarar los productos de desecho y toxinas acumulados en el organismo, así como acercar los niveles de electrolitos a la normalidad OBJETIVOS Podemos diferenciar: - Del equipo sanitario - De la técnica: 4.1. Del equipo sanitario - Conseguir mantener niveles de atención y protocolos de actuación equiparables a los de cualquier otra unidad de diálisis peritoneal. - Concienciar al paciente y a su familia de la importancia, seguridad y aumento de la autoestima de ser responsables de su propio tratamiento. - Promover normas de actuación para la prevención y adecuado manejo de: o las infecciones relacionadas con la técnica, peritonitis e infecciones del orificio. o la patología asociada y de la comorbilidad, evitando en lo posible los días de hospitalización

17 - Optimizar los esquemas de diálisis y su biocompatibilidad para: o Conseguir diálisis adecuada o Alcanzar balances metabólicos suficientes o Mantener el estado nutricional o Control del volumen extracelular: extracción de agua y sodio o Preservar la integridad de la membrana peritoneal - Evaluación nutricional periódica completa e intervención precoz aumentando el soporte nutricional si fuera preciso - Implementar recursos en sistemas de comunicación que supongan seguridad en su independencia y comodidad para el paciente manteniendo el espíritu de un programa de diálisis domiciliaria - Promover todas aquellas acciones y actuaciones en el ámbito socio-sanitario que puedan mejorar la asistencia y calidad de vida del paciente en diálisis peritoneal - Estimular la rehabilitación y mantenimiento de la actividad socio-laboral del paciente - Maximizar la supervivencia del paciente y de la técnica 4.2. De la técnica Se puede dividir en: Objetivos de la prescripción de diálisis peritoneal Objetivos de la adecuación de diálisis Objetivos de la prescripción de diálisis peritoneal El cortejo de síntomas y signos del síndrome urémico nos permite apreciar con prontitud cuando un paciente está infradializado, pero es más difícil establecer cuando un paciente recibe la suficiente cantidad de diálisis. La atenuación de los síntomas urémicos por la restricción de la ingesta proteica, por la diálisis y por la función renal residual, subrayan el papel de la retención, aclaramiento y metabolismo en el síndrome urémico, pero nuestro conocimiento de la patofisiología es parcial e incompleto. La discusión de la toxina urémica es una simplificación. La toxicidad urémica resulta de la acción sinérgica del espectro entero de solutos retenidos y acumulados. Muchos de los solutos que se describen como toxinas

18 urémicas sólo ejercen su efecto in vitro, mientras que su responsabilidad in vivo es mas difícil de establecer. La función renal residual elimina y la diálisis depura compuestos esenciales junto con toxinas potenciales. Así, un más correcto perfil de lo esencial de la toxicidad urémica es indispensable para delimitar exactamente como se debería desarrollar la diálisis. Mientras tanto tenemos que confiar en apreciaciones indirectas, los denominados marcadores, que permiten cuantificar la eliminación de solutos requerida para mejorar los resultados en los pacientes dada la relación existente entre dosis de diálisis, morbimortalidad y mortalidad. Los objetivos para una prescripción racional de la diálisis peritoneal no están claramente definidos. Se han propuesto objetivos basados en las evidencias clínicas disponibles y en su defecto en el consenso de opiniones de expertos. La mayoría de estas recomendaciones se basan en la eliminación de los solutos de bajo peso molecular 3,4, Objetivos de la adecuación de diálisis La finalidad de cualquier técnica de tratamiento sustitutivo es conseguir la diálisis adecuada. Este es un concepto que no es fácil de definir e implica que los objetivos del tratamiento se han alcanzado. Los principales objetivos de la adecuación de diálisis serían: - Prolongar la vida - Prevenir los síntomas de uremia - Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada - Optimizar la calidad de vida - Minimizar los inconvenientes e intentar mantenerle su propio estilo de vida. Hakim en , definió diálisis adecuada como aquella que no incrementa pero puede reducir la morbimortalidad asociada a la ERC y a la diálisis. Schreiber en , la define como aquella que es capaz de retornar a la normalidad el balance nutricional del paciente urémico permitiéndole una expectativa de vida comparable a la de un individuo no urémico, de la misma edad, sexo y probabilidad de enfermedad intercurrente.

19 En las Normas de Actuación Clínica (NAC) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) de 1999, se define como la cantidad y la calidad de diálisis precisa para que un paciente se sienta bien y consiga una larga supervivencia, sin morbilidad asociada y sin complicaciones ni sintomatología clínica acompañantes 13. En diálisis peritoneal, como en cualquier otra modalidad de tratamiento sustitutivo, quizás lo importante de un mínimo de dosis de diálisis no sea mejorar la supervivencia sino asegurarnos que el paciente no esté insuficientemente dializado. A medida que se integran todos nuestros conocimientos en torno al paciente en tratamiento sustitutivo, se puede apreciar que el bienestar y la mejor supervivencia del paciente en diálisis peritoneal es el resultado de la suma de factores que derivan del adecuado control de múltiples parámetros, de la dosis de diálisis mínima, del balance hidrosalino, del estado nutricional, de la anemia, de la acidosis, del metabolismo fósfo-cálcico, del metabolismo lipídico, del uso de soluciones más biocompatibles, de la inflamación subyacente, de los mecanismos que activan el estrés oxidante, de los factores comórbidos presentes, y de la valoración que se dé a la situación clínica y anímica del paciente, a su sensación subjetiva de sentirse bien. En definitiva es una continua adaptación a la búsqueda de la situación ideal para el paciente. 5. RELACION DE LAS UNIDADES DE DP CON LAS UNIDADES DE HEMODIALISIS Y DE TRANSPLANTE Dentro de los Servicios de Nefrología la unidad de DP deberá mantener un contacto continuo con la de HD, bien por la necesidad de paso definitivo a esta técnica por el fracaso de la DP como método permanente de diálisis o el cansancio del paciente o su familia para desarrollar un tratamiento de diálisis domiciliario, como de forma transitoria por cualquiera de las causas que aconsejen la practica puntual de una o varias sesiones de HD. La necesidad de tratamiento transitorio o definitivo con DP de pacientes en programa de HD deberá por el mismo motivo ser contemplado en la relación de las unidades. El entrenamiento bidireccional del personal de enfermería en ambas técnicas es por ello imprescindible. Debe ser obligación de los responsables de la Unidad de DP la selección de los pacientes en tratamiento con DP candidatos a un posible trasplante renal y la petición de las pruebas y tramites incluidas en los protocolos para el mismo. Tras un trasplante

20 renal fallido, la vuelta al tratamiento con diálisis peritoneal o las necesidades de DP durante la fase de recuperación de función renal del postrasplante inmediato hace necesaria la relación directa con la unidad de trasplante. 6. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE PACIENTES La incidencia-prevalencia de pacientes en DP es muy variable entre países, pero siempre en clara desventaja con la HD, de forma que en países cercanos al nuestro como Francia, Alemania e Italia la gran mayoría de pacientes se tratan con HD, en otros como Gran Bretaña, Holanda y países Escandinavos los porcentajes de pacientes en DP y HD están mejor distribuidos 14. En los datos del registro americano (USRDS) de 1997 el 35,8% de los pacientes que comenzaron diálisis en 1996 con información adecuada eligieron DP y el 17,35 HD 15. En Europa, la prevalencia en DP hasta 1996 en Holanda y los países Escandinavos, se situaba entre el 26% y el 36% y la del Reino Unido en el 45%, mientras que la de Alemania, Bélgica, España, Italia y Francia era del 8% al 11% 16. La situación actual no es muy diferente y en España los datos de DP a final del año 2003 en la última evaluación de la SEN (Congreso Nacional, Tenerife 2004), estarían en una prevalencia entre casi un 5 % en Cataluña y un 24 % en el País Vasco. La incidencia en el año 2004, en datos aproximados de la industria del sector, seria inferior a 900 pacientes, con prevalencia de casi 1900 pacientes a Diciembre de El crecimiento medio/año de los últimos 5 años podría calcularse en 1,5 % - 2 %, un crecimiento muy lento y muy inferior al de la HD. El mayor número de pacientes incidentes en DP en los últimos años son incluidos en DPA. En el último registro europeo 17, en el que solo están incluidos los datos de una parte de España, la incidencia de pacientes en DP en 2002 varía entre el 9 y el 32 % y la prevalencia en el mismo año entre el 4 % de Austria y el 15 % del Reino Unido, Islandia y Dinamarca. Los pacientes prevalentes en HD en el mismo registro oscilan entre el 23 y el 74 %. Una situación similar se observa en el ultimo registro americano 18, con datos de prevalencia del año 2002 del 65 % en HD y del 6 % en DP, repartidos en igual porcentaje entre DPCA y DPA. La tasa de incidencia desde 1998 a 2002 para HD aumenta en USA un 1,9 %, mientras que en DP baja casi un 4,5 %, y todo ello a pesar de que la probabilidad acumulada de morir en diálisis en los primeros

21 5 años de tratamiento es mas alta para los pacientes en HD que para los tratados con DP. 7. UNIDADES DE DIALISIS PERITONEAL EN ESPAÑA La gran mayoría de las Unidades de DP forman parte de los Servicios de Nefrología de la red pública de la sanidad del estado español y solo excepcionalmente están situadas en centros concertados o privados. El concepto de Centro Satélite tan extendido en toda España en relación con la HD, es minoritario en el caso de la DP, existiendo muy pocas unidades extrahospitalarias. Estas unidades satélites deben depender del Servicio de Nefrología del área geográfica correspondiente, que será su centro de referencia en relación a hospitalización, implantación de catéter y pruebas especiales. Cuando los Servicios de Nefrología de los hospitales públicos precisen del establecimiento de una Unidad Satélite de DP, deberán disponer en ella de personal médico y de enfermería especializados en la técnica y de la infraestructura necesaria para atender las consultas e incidencias que no precisen de atención hospitalaria. Aun existen algunos hospitales de la red pública sin Unidad de DP para adultos, y no todos los grandes hospitales tienen unidades pediátricas, cubriendo con una unidad las necesidades de toda un área. Sumando las unidades de adultos y las pediátricas existen aproximadamente 100 centros hospitalarios con cobertura de DP. La estructura de la Unidad y el personal medico y de enfermería necesarios se describen en el capitulo 3. BIBLIOGRAFÍA 1. La Diálisis Peritoneal. Montenegro J, Olivares J (Eds). DIBE, S.L. España Manual Práctico de Diálisis Peritoneal. Coronel F, Montenegro J, Selgas R, Celadilla O, Tejuca M (Eds). Atrium Comunicación Estratégica S.L. Badalona II NKF-K/DOQI. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy: update Am J Kidney Dis 37 (suppl 1):S65-S136, Struijk DG, Krediet RT. European best practice guidelines: adequacy in peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 140: , Jiménez Vargas J, Macarulla JM. Propiedades de las disoluciones. En: Fisicoquímica Fisiológica. 5ª ed. Edt. Interamericana. Pamplona, pp , Maher JF. Peritoneal transport rates: Mechanisms, limitations, and methods for augmentation. Kidney Int 18 (Suppl.10): , Maher JF. New insights in the physiology of the peritoneum. In: Davisón AM, Briggs JD, Green R, Kanis J, Mallick NP, Rees AJ, Thomson D. eds. Nephrology II. Proceeding of

22 the Xth International Congress of Nephrology. Part XXVIII. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Bailliere Tindall. London. pp , Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN for the CANUSA study group. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearances to adequacy of dialysis: a reanalysis of CANUSA study. J Am Soc Nephrol 12: , Churchill DN, Blake PG, Godlstein MB, Jindal KK, Toffelmire EB and the Canadian Society of Nephrology Committee: Clinical Practice Guidelines of the Canadian Society of Nephrology for treatment of Patients with Chronic Renal Failure. J Am Soc Nephrol 10:S287-S321, Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A, Moran J, Mujais S. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 13: , Hakim RM. Assessing the adequacy of dialysis. Kidney Int 37: , Schreiber MJ Jr. Nutrition and dialysis adequacy. Perit Dial Int 15 (Suppl.):S39-S49, NAC-SEN. Tratamiento sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis Peritoneal (I): , Miguel Carrasco A, García Ramón R. Incidencia y prevalencia en diálisis peritoneal. En: Coronel F (ed.), Diálisis Peritoneal a Largo Plazo. Editorial Médica JIMS, S.L. Barcelona USRDS 1997 Annual Data Report. III. Treatment modalities for ESRD patients. Amer J Kidney Dis 30 (suppl 1): S54-S66, Lamiere N, Van Biesen N, Dombros M et al. The referral pattern of patients with ESRD is a determinant in the choice of dialysis modality. Perit Dial Int Suppl 2:S161-S166, ERA-EDTA Registry 2002 Annual Report. Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands, May USRDS Annual Data Report. Treatment Modalities, pp

23 TEMA 2. INICIO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Antonio Molina, Jesús Montenegro, César Remón-Rodríguez INICIO DE LA DP 1. El tratamiento sustitutivo de la función renal se basa en tres apartados: el TR, la DP y la HD. Estas terapias no deben competir entre sí, sino complementarse (Evidencia B). 2. El momento de iniciar la diálisis es objeto de debate (Evidencia B). 3. La diálisis incremental debería ser la forma habitual de iniciar la diálisis peritoneal (Evidencia C). 4. Por imperativo legal hay que cumplir el consentimiento informado antes de iniciar la terapia con DP. 5. La tabla I (formato extenso) intenta ayudar al médico en su decisión de empezar la terapia de sustitución renal con diálisis. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DP 1. En la práctica, es habitual la ausencia de factores médicos que, de manera categórica, indiquen o contraindiquen la DP (Evidencia B). 2. Son los factores no médicos los más influyentes en la elección de la técnica dialítica: actitudes y recomendaciones del nefrólogo y de la enfermera, la opinión de otros enfermos, determinados aspectos psicológicos, costumbres sociales, la derivación temprana o tardía al nefrólogo, la información y educación recibida en las consultas de pre-diálisis, y la preferencia del propio paciente. La información objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (características generales, mecánica de funcionamiento, ventajas y desventajas genéricas y personalizadas al enfermo) constituye un requisito inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de diálisis. La elección informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamental de decisión. Cuando se hace así, la mayoría de los pacientes escogerían DP frente a HD en Centro (Evidencia B). 3. La DP estaría indicada en todos los casos con enfermedad renal crónica, estadio 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia (Evidencia C). 4. Globalmente, no hay diferencias entre la DP y la HD en lo que se refiere a supervivencia (Evidencia B). La DP es, incluso, mejor en los 2-3 primeros años de terapia; sin embargo, tras este período, la supervivencia es mejor en HD, sobre todo en pacientes mayores de 60 años y diabéticos (Evidencia B). 5. La mejor supervivencia se ha visto en pacientes que siguieron un tratamiento integral, es decir que cambiaron de técnica terapéutica (DP, HD) según sus necesidades (Evidencia B).

24 6. Al incrementarse el número de pacientes en DP en un Centro, desciende la mortalidad y el fracaso de la técnica (Evidencia B). 7. La supervivencia puede ser mejor con HD que con DP en pacientes incidentes que padecen insuficiencia cardiaca (Evidencia B). 8. La DP se asocia con peor supervivencia entre pacientes con enfermedad coronaria (Evidencia B). 9. Inicialmente, la calidad de vida no se ve perjudicada en DP con respecto a la HD, incluso puede ser mejor; sin embargo, según pasa el tiempo la calidad de vida física es mejor en HD que en DP (Evidencia B) 10. La función renal residual contribuye de forma importante al aclaramiento total de solutos, e, incluso con valores bajos, se relaciona positivamente con descenso de la mortalidad y mejoría del estado nutricional. Pues bien, en DP desciende la función renal residual, pero se conserva mejor que en HD (Evidencia B). 11. Los resultados del TR parecen globalmente similares en los pacientes procedentes de programas de DP y HD (Evidencia B). Su bajo coste y simplicidad puede hacer de la DP la técnica de elección para pacientes con permanencia previsiblemente corta en lista de espera para TR (Evidencia C). 12. Los pacientes en DP tiene un menor riesgo de infección por el virus de la hepatitis C (Evidencia B) y, en contraste a los pacientes en HD, la duración de la diálisis no parece ser un factor de riesgo para adquirir dicha infección. Ya que la infección por virus de la hepatitis C se asocia con significativa morbilidad tras el TR, la elección de DP puede ser preferida en algunos pacientes en situación de pretransplante con el fin de limitar el riesgo de infección (Evidencia C). 13. La ratio coste-utilidad es más favorable a la DP, como método primario de tratamiento para pacientes que pueden ser tratados con DP o con HD (Evidencia B). 14. Las tablas II y III (formato extenso) tratan de ayudar al médico en el capítulo de indicaciones y contraindicaciones de la DP. TIPOS DE DP De manera esquemática podemos decir que hay dos grandes tipos de DP: 1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Es una prescripción de DP que combina un régimen continuo, ambulatorio, una técnica de flujo intermitente y un método manual o manual-asistido. Hay varias posibilidades dentro de la DPCA: Dosis estándar. DPCA con 7.5 a 9 litros de solución para 24 horas y en un adulto. Dosis baja. DPCA con < 7.5 litros de solución para 24 horas y en un adulto. Dosis alta. DPCA con > 9 litros de solución para 24 horas y en un adulto. Volumen estándar. DPCA con 2 litros de volumen de un intercambio. Alto volumen. DPCA con > 2 litros de volumen de un intercambio. Bajo volumen. DPCA con < 2 litros de volumen de un intercambio. 2. Diálisis peritoneal automática (DPA). Es una prescripción genérica de DP que lo único que implica es que se utiliza una máquina -cicladora- para hacer los recambios peritoneales. Hay varias posibilidades dentro de la DPA: Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC). Es una prescripción de DP que combina un régimen continuo, ambulatorio, una técnica de flujo intermitente, método automático para los intercambios nocturnos y método manual o manual-asistido para el (los) intercambio (s) diurno (s).

25 Diálisis peritoneal ambulatoria diurna (DPAD). Es una prescripción de DP que combina un régimen ambulatorio intermitente diario de día, técnica de flujo intermitente, método manual o manual-asistido. El término alternativo DPCA con noches secas no se recomienda porque el régimen de la DPCA es continuo y el régimen de la DPAD es intermitente. Diálisis peritoneal intermitente (DPI). Es una prescripción de DP que combina un régimen intermitente (periódico) y supino, técnica de flujo intermitente, método automático, manual-asistido o manual. Sesiones de diálisis dos a cuatro veces por semana. Hoy en día se usa muy rara vez. Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN). Es una prescripción de DP que combina un régimen nocturno y supino, técnica de flujo intermitente y método automático. El término alternativo DPCC con días secos no se recomienda porque el régimen de la DPCC es continuo y el régimen de la DPIN es intermitente (periódico). Diálisis peritoneal intermitente tidal (DPIT). Es una prescripción de DP que combina un régimen nocturno y supino, técnica tidal, método automatizado. La técnica tidal consiste en que, tras un inicial llenado de la cavidad peritoneal, sólo se drena una porción del líquido infundido y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis con cada ciclo, dejando la mayoría del líquido de diálisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesión de diálisis cuando el líquido se drena tan completamente como sea posible. Todavía pertenece al terreno de la especulación si la función renal residual disminuye más rápidamente con DPA o con DPCA. FACTORES QUE NOS INCLINAN POR UNA U OTRA MODALIDAD DE DP Cuando se inicia una terapia con DP es importante individualizar los tiempos de permanencia del líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volúmenes de líquido empleados; y todo ello para conseguir la dosis adecuada de diálisis, que debe estar documentada y monitorizada en el tiempo. Debe cambiarse la prescripción de diálisis (más recambios o más volumen) a la vez que la función renal residual disminuye o hay un descenso en la permeabilidad neta del peritoneo. Los factores que nos inclinan por una u otra modalidad de DP son: 1. Tipo de transporte peritoneal. 2. Función renal residual. 3. Superficie corporal. 4. Preferencia del paciente. Finalmente, recordamos que la figura 8 (formato extenso) nos puede orientar hacia una u otra prescripción de DP, basado en el tipo de transporte peritoneal, superficie corporal y función renal residual. 1. INICIO DE LA DP Cuando un paciente presenta una ERC evolutiva y su FG ha ido descendiendo hasta llegar a cifras 15 ml/min/1.73 m 2 (ERC estadio 5) (1-2) ha llegado el momento de iniciar la TSR. Ésta se resume en tres grandes apartados: TR, DP y HD. Hay que explicar al enfermo que, salvo que esté contraindicado, el TR funcionante es el mejor

26 tratamiento para la ERC estadio 5, pero que, salvo que tenga la oportunidad de un TR de donante vivo, debe iniciar tratamiento con HD o con DP, a la espera de un donante cadáver. También debe quedar claro que estos tratamientos no compiten entre sí, sino que se complementan 3-4, de tal forma que un enfermo puede ser transferido, en un momento dado, de una a otra terapia según sus necesidades, como se muestra en la Figura 1, y que Lameire describe como cuidado renal integrado 5. Figura 1 TR DP HD Mucho se ha escrito sobre cuándo empezar la terapia de sustitución renal 6,7,8. A modo de resumen exponemos en la Tabla I algunas sugerencias: Tabla I Guía Año Criterio numérico Criterio numéricoclínico Sociedad Canadiense de 1999 FG < 6 ml/min/1.73 m 2 FG < 12 ml/min/1.73 m 2 y clínica o malnutrición Nefrología NFK-DOQI 2000 Kt/V urea semanal < 2. Reconsiderar si asintomático y no evidencia de malnutrición European Best Practice Guidelines Normas de actuación clínica de la SEN FG < ml/min/1.73 m 2 y malnutrición 2002 Antes de FG < 6 ml/min/1.73 m 2 FG < 15 ml/min/1.73 m 2 y clínica 1999 Ccr = 5 ml/min/1.73 m 2 Ccr 5-10 ml/min/1.73 m 2 Las guías americanas 7 sugirieron que la diálisis debería comenzar cuando: - El Kt/V semanal de urea fuera menor de 2 (lo que viene a corresponder a un filtrado glomerular de aproximadamente 10.5 ml/min/1.73 m2). Sin embargo, este comienzo podría no ser absolutamente necesario si el paciente tuviera un peso estable o en aumento (sin edemas), una PNA normalizada de 0.8 g/kg/día, o no tuviera evidencia de uremia clínica,

27 ó - Se hubiera desarrollado o persistiese malnutrición en un enfermo que tuviera un Ccr < ml/min, sin que hubiere otra causa de anorexia, y que repetidos esfuerzos para mejorar la nutrición hubieran fracasado. El aspecto de la sobrehidratación que se recoge en muchas discusiones se puede interpretar, si podemos excluir transgresiones dietéticas o abandonos del tratamiento, como expresión de una ERC severa con graves dificultades en el manejo hidrosalino y, por tanto, motivo para iniciar la terapia de sustitución renal. Debemos mencionar ahora, brevemente, la DP incremental, como forma habitual de inicio de la diálisis, adaptándonos a la función renal residual para prescribir la dosis de diálisis en los primeros momentos de la TSR, aumentando progresivamente el número de recambios y, por tanto, la dosis de diálisis, según vaya descendiendo la función renal residual 9. En cualquier caso el paciente, tras las explicaciones recibidas, deberá dar su consentimiento informado, en virtud de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE núm 274, de 15 de Noviembre de 2002). 2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DP El uso de la DP fluctúa considerablemente de país a país. La proporción va desde el 0 % a más del 60 % del total de la población en diálisis y se explica por factores socioeconómicos. La disparidad también existe a nivel regional y a nivel de centros de tratamiento y puede variar de tiempo en tiempo. Un estudio sobre este tema está muy bien desarrollado en el trabajo de Wauters 10. En la Figura 2 podemos ver las modalidades de tratamiento de la ERC estadio 5 a finales del año