USO DE LA BUPIVACAINA PARA ANESTESIA INTRARRAQUIDEA

Transcripción

1 USO DE LA BUPIVACAINA PARA ANESTESIA INTRARRAQUIDEA Doctora Ilse Hartmann de Yafiez * * Resident e d e Anestesia - - Hospita l Milita r Central, Bogotá, D. E.

2 La anestesia intrarraquídea ( o gub - aracnoidea) fu e introducid a e n e l año po r August o Bier ; alcanz ó gran aceptació n especialment e a par - tir d e 1920, cuand o la s técnica s d e anestesia genera l n o tenía n mayo r margen d e seguridad. Con l a aparició n d e nuevo s agente s anestésicos inhalatorios, po r l a cort a duración d e lo s anestésico s locale s e n uso, po r la aparició n d e secuela s neu - rológicas posteriore s a l a raquianes - tesia (meningitis, aracnoíditis, cefa - lea), l a anestesia subaracnoidea se re - legó a u n segund o plano, El notabl e progres o d e l a farma - cología d e lo s anestésico s locale s h a permitido l a fabricació n d e compues - tos co n poc a toxicidad, elevad a po - tencia y larg a duración, entr e lo s qu e se encuentr a l a Bupivacaina (LAC-4 3 o Marcaina). Esta técnic a anestésic a intrarra - quídea co n Bupivacain a e s d e fáci l aplicación, tiemp o d e inducció n corto, de 1 a 3 minutos, proporcion a anes - tesia prolongad a hast a 3 y 6 horas, tiene complicacione s intraoperatoria s que puede n prevenirs e o controlars e fácilmente; e s especialment e úti l e n pacientes d e alt o riesg o anestésico. Por la s característica s ante s anotada s y por s u baj o costo, pued e tener gra n aceptación e n nuestr o medio. Llama l a atenció n la s poca s publi - caciones relacionada s co n l a Bupiva - caina intrarraquíde a e n comparació n con s u uso peridural. E n nuestr o me - dio s e h a venid o utilizand o e n form a esporádica a l parece r co n bueno s re - sultados, per o n o s e h a hech o u n es - tudio sistematizado. Química y Farmacologí a La elaboració n d e l a fórmul a quí - mica d e l a Marcain a s e h a hech o a partir d e l a Mepivacain a po r sustitu - ción de l radica l metílic o de l núcle o piperidinico co n u n radica l butílico. La DL5 O d e l a Marcain a result a muy semejant e po r ví a intravenos a y subcutánea e n e l rató n (Henn ) a l a de l a tetracaína y u n poc o mayor que la d e l a lidocaín a y mepivacaina. L a toxicidad subagud a controlad a e n ra - tas y conejo s h a resultad o práctica - mente nul a (Brattsand) : n o encontr ó alteraciones e n e l númer o d e leuco - citos y eritrocitos, e n e l hematocrito, ni e n l a funcionalida d hepática - Además la Bupivacaín a n o tiene influencia e n lo s siguiente s parámetro s fisiológicos (Jorfeld t y col.) : po2, pc0 2, ph, cuadr o electrolítico, ECG, EEG, gast o cardíaco, nivele s d e l a transaminasa y d e l a colinesterasa ; solamente observ ó un a reducció n e n la seudocolinesterasa, modificació n e n la presió n arteria l y e n l a frecuenci a cardíaca. 194

3 Esta técnic a e s especialment e úti l en cirugí a d e Ortopedi a y Traumato - logía (laminectomía, po r herni a dis - cal, reemplaz o d e cadera, osteosínte - sis d e fémur, etc. ) y e n cirugí a Gi - necobstétrica y Urológica. Contraindicaciones: a) qu e el.paciente no acepte l a técnica; b) e n caso s d e tumore s o absceso s epidural; c) e n niños ; d) anomalía s congénita s de medula: mielomeningocele, espin a bífida, tu - mores congénitos ; e) cardiopatí a isquémiea ; f) hipovolemia. Una contraindicació n relativ a e s una condición síquic a de l paciente qu é no permit a s u colaboración, y a se a durante l a aplicació n d e l a anestesi a o durant e l a cirugía. Indicaciones: a) e n paciente s co n enfermedade s crónicas de l sistema respiratorio com o enfisema, pulmonar, asm a bronquial, bronquitis crónica, etc. ; b) paciente s par a cirugí a d e urgencia co n estómag o lleno ; c) paciente s qu e ha n sid o someti - dos a varia s anestesia s generale s an - teriores y se dese a evita r otras exposiciones a agente s halogenado s qu e puedan resulta r tóxicas. d) paciente s e n lo s qu e l a intuba - ción or o o nasotraquea l e s difíci l po r anomalías d e l a column a cervica l po r cicatrices retráctile s d e l a car a y e l cuello e n lo s qu e n o s e justifiqu e una traqueostomía. e) e n paciente s co n hepatopatías. Ventaja: Especialmente úti l e n cirugí a Orto - pédica y Traumatológica, Gineeobsté - trica y Urológica. Se obtien e una menor toxicidad respecto a l a omisió n d e barbitúrico s y agentes anestésico s halogenados ; l a seguridad par a e l pacient e aument a especialmente e n lo s caso s e n qu e l a anestesia genera l pued e induci r u n desequilibrio respiratorio, circulatori o o metabólico. La ejecució n d e l a técnic a e s rela - tivamente fácil, l a inducción e s rápid a (1 a 3 minutos), l a duració n prolon - gada; pued e pasars e a l pacient e rá - pidamente a l a Sal a d e Recuperació n una ve z terminad a l a cirugía. La relajació n muscula r e s perfect a y ventajosa. Hay una prolongad a analgesia post - operatoria. 195

4 Hay un a disminució n e n l a hemo - rragia de l camp o operatorio ; est o e s especialmente úti l e n l a prostatecto - mía transvesica l e n l a laminectomí a por herni a disca l y e n e l reemplaz o total d e cadera. Hay un a disminució n d e l a conta - minación de l Áre a Quirúrgic a (toxi - cidad crónic a po r agente s halogena - dos). Teniendo e n cuent a qu e l a toxici - dad d e lo s anestésico s locale s aumen - ta co n l a dosi s y co n l a rapide z d e s u administración, l a cua l produc e un a reabsorción masiv a y transport e fle - mático a l a cortez a cerebral y a l cen - tro respiratorio, l a anestesi a subarac - noidea causarí a meno s problema s qu e la peridural y a que la dosi s d e farma co emplead a e s much o menor, entr e 15 y 30 mg. d e Marcaina subaracnoidea y d e 6 0 a 10 0 mg. peridural. Discusión d e la s complicacione s a) Caíd a d e l a presió n arterial : s e atribuye a l bloque o d e la s fibra s sim - páticas po r e l anestésic o co n l a con - siguiente vasodilatació n arteria l y venosa, secuestr o periféric o d e sangre, disminución de l retorn o venos o a l co - razón, disminució n de l gast o cardia - co y bloque o d e l a secreció n d e la s suprarrenales. Tambié n contribuy e e l mecanismo d e l a "bomb a muscular " por parálisi s d e l a musculatur a es - quelética. La caíd a de l a presió n arteria l pue - de corregirs e o prevenirs e co n l a in - fusión d e líquido s intravenosos, oxi - genoterapia, elevación de los miembros inferiores y suministr o d e cortison a o vasopreso-res. b) Bradicardia : n o s e encuentra n frecuencias cardíaca s menore s d e 50 / minuto. E s debid a a l bloque o d e la s fibras simpática s co n relativ a pre - valencia vagal. E s fácilment e corre - gible co n atropina. c) Insuficienci a respiratoria : pue - de atribuirs e a l a parálisi s má s o menos notori a d e lo s músculo s inter - costales y a l a acció n depresor a res - piratería d e l a premedicación. S e controla co n oxígen o co n máscara, ven - tilación asistid a o controlad a hast a que pas e e l fenómeno. d) Cefalea : s e deb e a l a irritació n química d e la s estructura s nerviosa s por part e de l anestésico ; po r pérdi - da d e líquid o cefalorraquíde o a tra - vés de l orifici o dejad o po r l a aguj a en l a duramadr e o po r l a hiperflexió n de l a column a durant e l a aplicació n de l a anestesia. Se recomiend a entonce s aguj a d e pequeño calibr e introducida co n e l bi - sel paralel o a la s fibra s longitudina - les d e l a dura ; suministr o abundant e de líquidos ; flexió n moderad a de l pa - ciente durant e l a anestesia ; mezcl a del anestésic o co n un a pequeñ a can - tidad d e líquid o ante s d e inyectarlo. e) Diplopia : causad a po r lo s mis - mos mecanismo s d e l a cefalea. f) Lumbalgia : parec e debers e a l a irritación de l periosti o vertebra l co n o si n hematoma, a punzamient o de l disco intervertebral ; po r l a pérdid a de l a curv a lumba r d e l a column a durante l a parálisi s muscular ; infec - ciones. Par a é l tratamient o d e l a lumbalgia e s úti l l a Aspirina. g) Escalofrío : cuand o n o e s debi - do a l air e acondicionad o d e l a sal a operatoria, s e deb e a l a acció n tóxi - ca po r e l anestésic o e n lo s centro s nerviosos. L a oxigenoterapi a e s úti l en l a mayorí a d e lo s casos. h) Náuse a y vómito : so n atribuí - bles a l hiperperástaltásm o gastrointes - tinal po r e l bloque o simpático. Aun - que pued e producirs e un a estimu - lación direct a de l centr o de l vómit o en l a hipoxi a (consecutiv a a l a hi - potensión y a l a depresió n respirato - ria. A est o pued e ayuda r l a preme - dicación co n Atropin a y Dehidroben - zoperidol). i) Insuficient e analgesia : e s rara. Se deb e administra r anestesi a gene - ral. j) Retenció n urinaria : s e present a con un a frecuenci a simila r despué s 196

5 de l a anestesi a general. S e deb e a l a preaneatesia, a traum a vesical, dolo r sobre e l tejid o lesionad o y a l a posi - ción horizontal. S e trat a co n inyec - ción d e Prostigmin e cad a cuatr o ho - ras o co n cateterismo. k) Meningitis : e s debid a a asepsi a defectuosa o a estad o séptic o pre - existente a l a anestesi a o a infecció n posterior po r propagació n desd e l a zona infectad a d e l a piel. E n ausen - cia d e infecció n s e deb e a acció n irri - tativa de l anestésic o o a un a hemo - rragia espinal. S e deb e consulta r a l neurólogo. CONCLUSIÓN La anestesi a intrarraquíde a co n Marcaina Hiperbáríc a a l 1 % (co n o sin adrenalina), e s un a técnic a anes - tésica sencilla, segura, d e fáci l ad - ministración, d e inducció n rápid a y acción prolongada, n o tóxica, d e ba - jo cost o y pued e tene r gra n acepta - ción e n nuestr o medio. Es recomendabl e usar l a drog a pre - parada expresament e par a us o sub - aracnoideo qu e ofrezc a toda s la s ga - rantías d e esterilida d y d e pes o es - pecífico. BIBLIOGRAFÍA Anslmetti G., Must o P., Menzan o A. : "Considerazioni a proposit o d i 68 6 rachianestesie practícat e press o i l C.T.O. d i Torino". Act a Anaesth. Itálica. Vol. 27, 73, Boyes E. N. : " A revíew of the metabolism of amid e loca l anaestheti c agente", Br, J. Anaest. 47, , Coyino B. G., Bus h D. : "Clinica l eva - luation o í loca l anaestheti e agente". Br. J. Anaesth, 47, , Ekblom L. WMma n B. : "LAC-4 3 an d Tetracaine l n spina l anaesthesia". Acta anaesth. Scandinav., Suppl. 23, , Gallado A., Hernánde z J. Ben a vide s O., Ortegón d e Muño z S., Bonic a J. J. : "Quality o f spina l extradura l anaes - thesia: Th e influene e o f spina l ner - ve roo t diameter", Br. J. Anaesth., 47, 41-47, 187S. kenn F, Brattsa n B. : "Som e pharma - eologieal an d toxicologica l propertie s of a ne w long-aetin g loca l analgesic, LAC-43 (Márcame), i n comparisa n with Hepivacain e an d Tetracaine". Acta Anaest h Scandinav., Suppl. 21, 9-30, Montemarthii S. Fórmenl a A., Franc a I». Lanz l F. : "Nostr a esperienz a s u anestesi e regional i ( peri - durali e 3 6 subaracnoidee)", Min. Anest. Vol , , Oc t Paoletti F., Bifarin i G,, pasqualuc c V. : "II blocc o a sell a co n Supivacama". Min Anest., 41, , Pflug E. A., Aashei m G., Bec k H. A. : "Spinal Anesthesia : Bupivaeain e var - sus Tetracaine". Anesthesi a and Analgesia, Vol. 55, 4, , puronto Marjukka ; "Hyperbare s Bupl - vaoain 1 % (Marcai n / Carbostesi n schwer) be l orthopadische n Hemispi - nalanaesthesién". Anaesthesis t 24, Bamaíoli F., Fagan i I., Mapell i A.: "Contributo olioinic o sul'irapieg o dell a Bupivacaina iperbaric a all ' 1 % pe r iner - venti d i ortopedi a e traumatología. Min. Anes. Vo , , Ramaioli F, Pagan i I : "Nostr a espe - rieza suirimpieg o dell a Bupivacaín a all'1% iperbaric a i n 32 1 rachianeste - sie pe r intervent i d i chirurgi a orto - pédica e traumatologica " Min. Anest. Vol. 38, 1, Ritchie J. : "Meehanis m o f actio n o f lo - cal anaestheti c agent e asa biotoxins". Br. J. Anaesth. 47, Szappanyos G. G. : "Th e utülzatio n o f Maréame (LAC-43 ) i n Spina l an d Epidural Anaesthesia " De r Anaes - thesit. 1 8 BD. Hef t , Takman B. : "Th e chemistr y o f loca l anaesthetic agente : classifieatio n o f blocking agente " Br. J. Anaest h ,