Abordatge integral del peu diabètic: El paper de l Atenció Primària

Transcripción

1 Abordatge integral del peu diabètic: El paper de l Atenció Primària Judit Llussà i Arboix. Metgessa de Familia. Professora associada UAB EAP Sant Roc (Badalona). Membre del grup del peu diabètic del GedapS ACMCB, 3 d octubre de 2013

2 PEU DIABÈTIC?

3 O PEUS DELS DIABÈTICS?

4 Com evitar que els nostres pacients diabètics arribin a tenir un peu diabètic

5 DECLARACIÓ DE ST VINCENT (1989): OBJECTIU ESPECÍFIC: Disminuir al 50% en 5 anys les amputacions d extremitats inferiors secundàries a la diabetis mellitus.

6 Indicadors de resultats: Peu diabètic Incidència d úceres i prevalença d amputacions 9 8 7, ,4 2,7 2,3 2,6 2,1 1,70,9 0,7 0,7 0, Úlceres Amputacions GedapS Catalunya-MCQ:

7 Indicadors de procés: Revisió anual dels peus A partir del 1995 Tallers pels EAPs de Catalunya Des del GedapS Revisió peus Fons ull GedapS Catalunya-MCQ:

8 Fisiopatologia del peu diabètic Peu normal Factors predisponents Peu de risc Factors desencadenants Úlcera Factors agravants Amputació Modificat de: Conseno de pie diabético. Angiología. 1997; 49:

9 Neuropatia Pèrdua de la sensibilitat protectora Infecció Microtraumatismes (calçat) Ulceració Amputació Augment de pressió (callositats) Deformitat Alteració biomecànica Arteriopatia Isquèmia

10 EQUIP D ATENCIÓ PRIMÀRIA (MF + INFERMERA): EDUCACIÓ I PREVENCIÓ + Control metabòlic Anamnesi i Exploració anual: -Inspecció -Cribatge neuro -Cribatge AP (polsos, ITB) Augmentar la freq de l Exploració -Derivació Podologia -Derivació Trauma -Derivació Unitat Peu (Peu de Charcot) -Si AP derivar C.Vascular (clínica i ITB) Pilars bàsics: -Neteja -Desbridament -Descàrrega -Aval isquèmia i Infecció -Derivació Unitat Peu -Derivació Vascular -Derivació Ucies Assegurar seguiment: -CIR VASCULAR -UNITAT PEU Pròtesis AVALUACIÓ EN CADA VISITA

11 Què busquem en els peus dels diabètics? Anomalies en l estat de la pell i les ungles. Alteracions biomecàniques (estàtica del peu) Neuropatia perifèrica. Arteriopatia periférica. Lesions/amputacions prèvies als peus.

12 Neuropatia perifèrica Exploració Disponibilitat Variabilitat Detecció del risc ROTS Sí Alta Independent S. vibratòria ria (128 Hz) Sí Molt alta Independent Monofilament Sí (64,5) Independent Pin prick Sí Alta Independent Biotensiòmetre No Sí Independent Pèrdua de sensibilitat protectora = MF + X ADA. Diabetes Care 2011.

13 Exploració de la Neuropatia

14 Exploració obligatòria anual Anamnesi (antecedents i símptomes). Inspecció (sabates, pell, ungles). Detecció de deformitats. Polsos perifèrics ± ITB. MF 5,07 + X. Estratificació del risc del peu del diabètic

15 CATEGORIES DE RISC DEL PEU DIABÈTIC Categoria MF 5.07 Deformitat Lesions 1 Sensible No No 2 Insensible No No 3 Insensible Sí No 4 Insensible Sí Sí Si arteriopatia perifèrica s ubicarà a la categoria superior

16 ÚLCERA: PAPER DEL MF Determinar les prioritats a l hora de tractar una úlcera: AMENAÇA L EXTREMITAT?

17 INFECCIÓ, ISQUÈMIA I RISC D AMPUTACIÓ Classificació del peu diabètic segons el risc d amputació (Armstrong, 1998) Grau 0 Lesió epitelitzada Grau I Úlcera superficial Grau II Úlcera + afectació tendó Grau III Úlcera + afectació os o càpsula o articulació Risc Risc Risc Risc Ni infecció ni isquèmia 0 % 0% 0% 0% Infecció 12,5% 8,5% 28,6% 92% Isquèmia 25% 20% 25% 100% Infecció + isquèmia 50% 50% 100% 100% Guia del tractament de la DM2 a l AP, GEDAPS 2004 Armstrong 1998:, Diabetes Care 21:

18 INFECCIÓ, ISQUÈMIA I RISC D AMPUTACIÓ Classificació del peu diabètic segons el risc d amputació (Armstrong, 1998) Grau 0 Lesió epitelitzada Grau I Úlcera superficial Grau II Úlcera + afectació tendó o càpsula Grau III Úlcera + afectació os o articulació o càpsula o Risc Risc Risc Risc Iniciar tractament a AP Ni infecció ni isquèmia 0 % 0% 0% 0% Infecció 12,5% 8,5% 28,6% 92% Isquèmia 25% 20% 25% 100% Derivar? Individualitzar? Derivar!!! Infecció + isquèmia 50% 50% 100% 100% Guia del tractament de la DM2 a l AP, GEDAPS 2004 Armstrong 1998:, Diabetes Care 21:

19 PILARS PER AL TRACTAMENT DE L ÚLCERA -Neteja -Desbridament -Descàrrega -Avaluar isquèmia i infecció -Cura

20 BARRERES PER ASSOLIR LA CURACIÓ DE LA ÚLCERA Gravetat de transtorn subjacent intractable Factors etiopatogènics no detectats: Arteriopatia perifèrica significativa Infecció òssia infradiagnosticada Trauma continuat al lloc on ha de regenerar el teixit: DESCÀRREGA INADEQUADA Manca de compliment/adherència al tractament (importància de la implicació del pacient en la decisió del pla terapèutic) **Si empitjora o no cura considerar amputació com a opcio terapèutica en benefici del pacient

21 ÚLCERA: PAPER DEL MF. PUNTS FORTS: -ACCESSIBILITAT, PROXIMITAT -HISTÒRIA CLÍNICA COMPARTIDA -CONEIXEMENT DEL PACIENT I DE L ENTORN

22 ÚLCERA: PAPER DEL MF. PUNTS DÈBILS: -DIFICULTAT PER A DESCARTAR ISQUÈMIA -DIFICULTAT PER A DESCARTAR INFECCIÓ -MANCA DE MATERIAL I/O EXPERIÈNCIA PER A DESBRIDAMENT I/O DESCÀRREGA

23 Protocol de Peu diabètic. Criteris de derivació A.- Criteris de derivaci a la Unitat de Peu Diab tic del Servei dõendocrinologia i Nutrici : 1. Pacients amb œlcera en el peu (peu di ab tic) dõorigen neuropˆ tic 2. Qualsevol tipus dõœlcer a amb signes dõi nfecci greu tributˆri a de desbridament urgent Artropatia de Charcot B.- Criteris de derivaci al Servei dõangiologia i Cirurgia Vascular palpables) Pacients amb œlcera en el peu (peu diab tic) dõori gen vascular (ITB < 0.7 o polsos no

24 Prioritat de la derivaci URGENT (Urgnc ies Hospital Germans Trias i Pujol) 1. Mal perforant plantar o œlcera amb afectaci sist mica 2. Dolor isq u mic de rep s (isqu mia cr tica) PREFERENT 1 Mal perforant plantar profund o œlcera, sense afectac i sistmica, signes de celálulitis o oste tis 2 Sospita de peu de Charcot: peu calent i/o amb edema (quasi sempre afectaci unilateral) òlcera superficial persistent ( ms de 1 se tmana) malgrat tractament adequat, o be quan hi ha sospita dõisqu m ia

25 UNITAT DE PEU DIABÈTIC: REPTES I OPORTUNITATS -Augmentar les competències en el Diagnòstic precoç (AP) -Augmentar les competències en el Tractament (descàrrega) -Millorar la comunicació (podologia, Cirurgia vascular, unitat peu, endocrino, AP) -Formació (tots)

26 Moltes gràcies!!!!!!!!!!!!

27 Neuropatia -DETECCIÓ PRECOÇ CONTROL DE LA GLUCÈMIA -EDUCACIÓ ESPECÍFICA Pèrdua de la sensibilitat protectora TRACTAMENT PRECOÇ. DERIVACIÓ Infecció NETEJA, DESCÀRREGA, CURA DERIVACIÓ PRECOÇ Microtraumatismes (calçat) Ulceració Amputació SABATES: INSPECCIÓ, EDUCACIÓ Augment de pressió (callositats) PREVENCIÓ REULCERACIÓ Deformitat Alteració biomecànica -DERIVAR PODÒLEG (DECRET) -EDUCACIÓ ESPECÍFICA Arteriopatia Isquèmia DIAGNÒSTIC I DERIVACIÓ PRECOÇ