Utilidad del ejercicio en la escoliosis. Métodos y evidencia

Transcripción

1 Utilidad del ejercicio en la escoliosis. Métodos y evidencia Dr. Manuel Rigo Caldito Barcelona

2 Declaración: - Consultor médico: Ortholutions (Alemania)

3 Utilidad del ejercicio en la escoliosis. Métodos y evidencia Ejercicios de fisioterapia específicos de escoliosis (Physiotherapy Scoliosis Specific Exercises PSSE) Escoliosis Idiopática Adolescente EIS Adolescent Idiopathic Scoliosis AIS

4 ROMANTICISMO Charles Gabriel Pravaz ( ), funda su instituto ortopédico en el Castillo de La Muette (LYON) Tésis Doctoral de la Dra. Mª Esther Nieto Sánchez. Facultad de medicina de la Universidad Complutense de Madrid (evolución histórica del tratamiento de las escoliosis por tratamientos no cruentos, desde los orígenes hasta 1914 )

5 ROMANTICISMO Jacques Mathiew Delpech ( ) Montpellier: Instituto Ortopédico con una enorme sala de rehabilitación Ejercicios, natación, lechos de extensión y aparatos portables Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto

6 Final S XIX Inicios S XX Ejercicios específicos : Lorenz Zander Hoffa Fisher Schwartz Calot Rudolf Klapp ( ) Greifswald/Bonn/Berlin Egon Von Niederhöffer, desarrolló su método hacia 1900 pero fue publicado sólo mas tarde por su colaboradora y esposa la fisioterapeuta Louise Von Egidy K. Schroth (1921) Cientos de nombres más Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto

7 ROMANTICISMO Jacques Mathiew Delpech ( ) Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto

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9 ^Cobb EIA No tratada 2 años de evolución ^Cobb

10 SOSORT 2005 Consensus Paper. S Negrini et al. Scoliosis, :4 [3] Aesthetics 100%; QL and disability >90%; Back pain, Psychological wellbeing, Progression in adulthood, Breathing function, Scoliosis Cobb degrees, Needs of further treatment in adulthood >80%

11 AIS Comprehensive Care Model Diagnose and Evaluation Recommendation based on Clinical Experience + External evidence + Patient s preferences (EBM) Patient Oriented Information/ realistic expectations Psychological support Observation PSSE Bracing Operative treatment Quality Control and Outcomes

12 Métodos de PSSE

13 Métodos PSSE SEAS (Italia) Lyon (Francia) Schroth (Alemania) BSPTS-Schroth (España) DoboMed (Polonia) FITS (Polonia)

14 Wedging vertebrae & discs Lordoscoliosis Eccentric growth Eccentric loading Stokes IAF. Huetter-Volkmann effect. Spine (2000) Burwell RG. Aetiology of Idiopathic Scoliosis: Current concepts. Pediatric Rehabilitation (2003)

15 Esquema corporal Centro subcortical Motoneurona Valor de referencia Valor efectivo Longitud y tensión muscular Receptores aferentes Cambios de longitud INTEGRACIÓN

16 Qué tienen de común los diferentes PSSE? 1) Auto-corrección 3D 2) Integración en AVD 3) Estabilización de la postura correcta

17 Corregible al instante Fijación parcial de la deformidad Componente postural + Componente estructural óseo Componente Tejidos blandos

18 A Negrini M Romano A Negrini SEAS Scientific Exercise Approach to Scoliosis

19 A Negrini M Romano A Negrini SEAS

20 Lyon Approach

21 Lyon

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23 FITS Functional Individual Therapy of Scoliosis

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25 E. Salvá BSPTS- Schroth Barcelona Scoliosis Physical Therapy School K Schroth Ch L-Schroth

26 Evidencia a favor de PSSE Conclusión: Ausencia de evidencia de alta calidad para recomendar el uso de PSSE en el tratamiento de la EIA. Se necesita investigación de mayor calidad antes de hacer esta recomendación general en la práctica clínica.

27 Evidencia a favor de PSSE

28 Nivel de Evidencia Significado I Múltiple EC con asignación aleatoria o RS de dichos estudios II III IV V VI Un EC con asignación aleatoria Múltiple EC sin asignación aleatoria o RS de dichos estudios Otros estudios Consenso >90% de acuerdo (SOSORT) Consenso 70-89% de acuerdo (SOSORT) Solidez de la recomend ación Significado A Se debe aplicar ampliamente y a todos los pacientes con dicha necesidad B C D Es importante, pero no tiene por qué ser ser aplicado a todos los pacientes con dicha necesidad Menor importancia, se puede aplicar voluntariamente Importancia muy baja

29 Recomendación Solidez de la recomendación LoE 1.PSSE como primer escalón en el tratamiento de la EI para prevenir la progresión de la deformidad y el corsé 2.PSSE de acuerdo a Consenso SOSORT y se basan en Auto-corrección 3D, Integración en AVD, estabilización de la postura correcta y educación C B I II 3.PSSE de acuerdo a una de las escuelas que han mostrado efectividad mediante estudios científicos 4.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas específicamente educados en el método que usan 5.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas integrados en equipos multidisciplinarios y en estrecha colaboración entre todos los miembros C B C III V V 6.PSSE individualizados, de acuerdo a las necesidades del paciente, el patrón de curva y la fase de tratamiento 7.PSSE siempre individualizados, aun y cuando se realicen en pequeños grupos B VI B V 8.PSSE deben realizarse regularmente para obtener los mejores resultados B V 9.Es necesario implementar un sistema de control de cumplimiento C V 10.Es necesario un control de la calidad en la realización de los PSSE por parte de los fisioterapeutas 11.PSSE deben aumentar su dificultad de forma gradual de acuerdo a la capacidad del paciente 12.PSSE se deben aplicar en sesiones individualizadas 1:1 para asegurar un cuidado individualizado, con una práctica regular en casa o en pequeños grupos B B C V V V

30 4.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas específicamente B V educados en el método que usan 5.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas integrados en equipos C V multidisciplinarios y en estrecha colaboración entre todos los miembros 6.PSSE individualizados, de acuerdo a las necesidades del paciente, B V el patrón de curva y la fase de tratamiento 7.PSSE siempre individualizados, aun y cuando se realicen en pequeños grupos B 8.PSSE deben realizarse regularmente para obtener los mejores B V resultados 9.Es necesario implementar un sistema de control de cumplimiento C V 10.Es necesario un control de la calidad en la realización de los PSSE por parte de los fisioterapeutas 11.PSSE deben aumentar su dificultad de forma gradual de acuerdo a la capacidad del paciente 12.PSSE se deben aplicar en sesiones individualizadas 1:1 para asegurar un cuidado individualizado, con una práctica regular en casa o en pequeños grupos B B C VI V V V

31 Recomendación 1.PSSE como primer escalón en el tratamiento de la EI para prevenir la progresión de la deformidad y el corsé 2.PSSE de acuerdo a Consenso SOSORT y se basan en Auto-corrección 3D, Integración en AVD, estabilización de la postura correcta y educación 3.PSSE de acuerdo a una de las escuelas que han mostrado efectividad mediante estudios científicos C B C I II III

32 El programa de ejercicios de corrección 3D orientados a acciones de la vida diaria fue superior en reducir la deformidad (^Cobb y ATI) y mejorar la QoL en pacientes con EIA leve, comparado a un programa de ejercicios inespecíficos. Los efectos persistieron al año de finalizada la intervención.

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34 G1 PSSE-Schroth (Alemania) supervisados en clínica = 15 pacientes G2 PSSE-Schroth (Alemania)en casa = 15 pacientes G3 Sin tratamiento = 15 pacientes 12, 9 años 31,3º ^C = 45 pacientes ^C ATI WA MHH QoL(SRS 23) 6,12 y 24 semanas (6 meses) G1 ^C -2,53º p<.003 ATI 4.23º p<.001 G2 ^C + 3,3º ; G3 ^C + 3,1º QoL sin cambios (G1 G2 G3)

35 Conclusiones con una interpretación más crítica Los PSSE hacen cosas que los ejercicios inespecíficos no hacen La historia natural de la EIA leve y moderada podría ser más benigna de lo esperado Predicción de progresión individual para mejor selección de los pacientes para tratamiento con PSSE solos o como complemento al corsé

36 A corto plazo, la intervención PSSE-Schroth añadida al cuidad estándar produjo un importante beneficio clínico ilustrado por un bajo NNT al compararlo con el cuidado estándar sólo. Los resultados sugieren que se requieren tratar 4 pacientes (curva mayor y suma de curvas) para obtener el beneficio adicional de seis meses de tratamiento PSSE-Schroth añadido al cuidado estándar, más allá del obtenido con el cuidado estándar sólo, en al menos un paciente

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41 La principal limitación del estudio es el corto periodo de seguimiento. Por tanto no se pueden sacar conclusiones respecto a los efectos del tratamiento a largo plazo y por tanto no se puede responder a la pregunta: cuantos pacientes se necesitan tratar con PSSE-Schroth añadido al cuidado estándar para prevenir una cirugía o la necesidad de corsé?. Sin embargo, el estudio muestra que los PSSE-Schroth añadidos al cuidado estándar, consistente en corsé sólo y observación, puede retrasar en el tiempo la decisión sobre cuando una intervención más agresiva es necesaria.

42 Recomendación Solidez de la recomendación LoE Se recomienda la práctica de PSSE durante el tratamiento con corsé B II Durante el tratamiento con PSSE el/la fisioterapeuta debe trabajar en aumentar el cumplimiento del tratamiento con corsé B II Se recomiendan ejercicios de movilización de columna como preparación al tratamiento con corsé C V Se recomiendan los PSSE especialmente la estabilización en auto-corrección en la fase de abandono del corsé C V Se recomiendan PSSE para tratar el dolor y mejorar la función en pacientes post-cirugía C V Se recomienda fisioterapia aeróbica pre-cirugía C II

43 Estudio PC pacientes tratados con corsé con riesgo alto de progresión. PSSE-Schroth añadidos al corsé puede mejorar el ^C en comparación con corsé sólo y existe relación entre cumplimiento y resultado.

44 Criterios SRS (estudios corsé) Pacientes consecutivos con EIS años Inmadurez (Risser 0-2 y otros criterios) ^C 25º-40º Corsé rígido TLS MIN=18 H (SOSORT)

45 PSSE group

46 Resultado primario ^Cobb mayor Resultado secundario ATI mayor Desequilibrio frontal global SRS-22

47 ^Cobb Regression Reduced > 6º ^Cobb Stable Not different 5º ^Cobb Progression Increased > 6º Experimental Group = 24 consecutive patients Control Group 24 matched patients 17% 62% 21% 4% 46% 50% ATI y desequilibrio frontal global no cambiaron significativamente ni en grupo experimental ni en grupo control SRS-F y Total mejoró significativamente en Grupo experimental. Sin cambios significativos en grupo control (Basal 4.2 y 4.1)

48 Limitaciones Incluye una proporción no despreciable de P a Risser 3 o mayor El Grupo Control contiene mayor proporción de curvas torácicas y un tiempo de seguimiento mayor Sólo se miden ^C mayor y ATI mayor y no se observan cambios en este último Sin cambios clínicamente relevantes en QoL y asimetría troncal M. Rigo

49 Mensajes Finales Aumento en cantidad y calidad de evidencia externa pro-psse PSSE tienen una base común, superan a los ejercicios Inespecíficos y dependen de Fisioterapeutas certificados de alta cualificación Enfoque multidisciplinario, modelo de cuidado integral de base biopsicosocial

50 Gracias