UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO: EVOLUCION DEL RECIEN NACIDO

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO: EVOLUCION DEL RECIEN NACIDO TRABAJO REALIZADO EN LA MATERNIDAD DRA MATILDE HIDALGO DE PROCEL DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO Autor: MANUEL VELIMIR FLORES DELGADO Tutor: Dr. BOLIVAR VACA Guayaquil Ecuador Año 2016

2 I Contenido CAPÍTULO I DETERMINACION DEL PROBLEMA Lugar: Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo Procel FORMULCION DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO EPIDEMIOLOGIA COMPOSICIÓN DEL MECONIO FACTORES DE RIESGO: FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO MECONIO Y CORIOAMNIONITIS MANEJO OBSTÉTRICO AMNIOINFUSIÓN CONSECUENCIA: SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL HIPOTESIS VARIABLES DE LA INVESTIGACION CAPÍTULO III MATERIALES Y METODOS CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO UNIVERSO Y MUESTRA VIABILIDAD LEGAL Y ETICO TÉCNICAS PARA OBTENER LOS DATOS INSTRUMENTOS QUE SE USARÁN: PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DE DATOS... 28

3 II 3.12 RECURSOS HUMANO VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE RECURSOS FÍSICOS CRITERIOS DE EXCLUSION CRITERIOS DE INCLUSION CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSION DISTRIBUTIVO POR EDAD GRAFICO No DISTRIBUTIVO POR SEMANAS DE GESTACION GRAFICO No DISTRIBUTIVO DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES GRAFICO No DISTRIBUTIVO DE GESTAS GRAFICO No DISTRIBUTIVO DE CONTROLES PRENATALES GRAFICO No Coloración de líquido teñido Apgar del recién nacido COMPLICACIONES DEL NEONATO CAPÍTULO V CONCLUSIONES CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bibliografía ANEXO N Presupuesto... 44

4 III CERTIFICADO DEL TUTOR En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de MEDICO de la Facultad de Ciencias Médicas. CERTIFICO QUE: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el sr MANUEL VELIMIR FLORES DELGADO CON C.I. # Cuyo tema de trabajo de titulación es: LIQUIDO AMINIOTICO TEÑIDO: EVOLUCION DEL RECIEN NADIDO TRABAJO REALIZADO EN LA MATERNIDAD DRA MATILDE HIDALGO DE PROCEL DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015 Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico: TUTOR: BOLIVAR VACA

5 IV UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al SR. MANUEL VELIMIR FLORES DELGADO ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de MEDICO. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA Año

6 V DEDICATORIA Dedico este trabajo primero a Dios por permitirme estar hoy y difrutar lo maravilloso que es la vida, a mis padres que son los base fundamental de mis sueños, que con su esfuerzo y sacrificio, lo que hoy me permite saborear lo que es un trifunfo en el ámbito profesional ya que sin ellos no pudiera cumplir esta meta, a mi hermana que siempre estuvo conmigo acompañándome en cada paso desde pequeño y hoy dando este gran paso, a mi abuelita que con sus consejos y amor incondicional siempre me dio las fuerza desde lejos para seguir. VELIMIR FLORES DELGADO

7 VI AGRADECIMIENTO Primero agradecido con Dios por darme la familia que tengo por darme unos padres maravillosos que siempre me brindaron su amor incondicional y por permitirme vivir la vida como la he vivido llena de amor y unión, a mi madre que siempre ha estado presente en cada paso aunque la distancia nos separaba siempre estaba presente en cada mañana, cada noche con su voz y buenos deseos, que nunca dejo creer en mí, a pesar de los tropezones en el largo camino, a mi padre que nos demostró que para prepararse y ser profesional nunca es tarde solo se necesita las ganas de triunfar y darlo todo por su familia porque es un guerrero aunque a veces su estado de salud le jugaba una mala pasada una vez que otra lucho y siguió por nosotros su familia, quien nunca dejo de creer en su familia recordándonos siempre la familia es familia aunque las acciones digan lo contrario, a mi hermana que con su amor protector siempre ha querido el bien para mí, quien me acompañado en todo este largo camino, en cada derrota, en cada victoria y que hoy junto con ella en esta alcanzable meta se vuelve reconfortante lograrlo. A mi Tía Silvia que me considero como un hijo queriendo siempre lo mejor para mí, dándome la confianza, la comodidad de un hogar y así para que de lo mejor de mí en esta larga carrera, a mi Tío marcos que con sus consejos en cada conversa de que me prepare que llegue lejos, a mi querida prima Silvanita que durante la mayor parte de mis años de estudio se convirtió en una hermana más en la que yo podía reír, llorar, llenándome de ánimos en mi vida que cuando tuvo que irse fue un gran vacío pero siempre desde lejos busco la manera de estar presente, a mi prima josmary que siempre fue un ejemplo para nosotros porque fue la primera en ser una gran profesional. A la Dra. Manuela Chuen-Chon que me brindó la oportunidad de dar los primeros pasos a desenvolverme como Medico quien confió en mí sin conocerme y me abrió las puertas de su Clínica y siempre me trato como alguien de la familia. A la Dra. Emma Asad que la conoci gracias a la medicina pero que hoy es una amiga que con su corazón de madre siempre nos dice luchemos por lo que querramos y que me brindo a cambio de nada la oportunidad de trabajar junto a ella y ver lo hermoso que es la

8 VII psiquiatría, quien me dijo que mi esencia esta en mi sonrisa y que con eso puedo llegar hacer feliz a muchas personas que nunca deje que eso se vaya de mí y que siempre brinde ese amor que yo brindo a mis pacientes a cambio de nada. Al Dr. Andrés Delgado mi mentor el que me brindó su apoyo su mano derecha, izquierda o todas las que él podía tener, su confianza el que me acompaño en los últimos años de mi vida como estudiante quien me lleno de consejos, sabiduría y sobretodo confianza en mí mismo, que aunque por ideologías distintas hoy estemos por distintos caminos el respeto y el aprecio siempre quedara guardado. Por esos amigos que la medicina los volvió hermanos Carlos Macías, Ricardo Chacón y Marcelo Ollague que aunque vayamos a cumplir ya una década de habernos conocidos y hoy estemos en caminos distintos nunca va a cambiar ese lazo de amistad que nos unió y que hizo que este largo camino sea más fácil con el apoyo de cada uno de ellos. Y por las oportunidades de la vida que te da al conocer maravillosas personas como Gilda que sin darte cuenta no sabes en que momento su presencia significo mucho en tan corto tiempo hoy se convierten en tu alegría, y con una sonrisa pueda transformar un hermoso día. Gracias a la medicina por llenarme de las experiencia de la vida que hoy son mi fortaleza de lucha.

9 VIII RESUMEN Se realizó una investigación destinada a determinar en qué medida el grado de tinción meconial se asocia a las complicaciones neonatales, para lo cual se observaron 100 productos provenientes de un parto con líquido amniótico teñido de meconio. Los resultados reportan que la presencia o ausencia de líquido amniótico teñido de meconio, no se relaciona significativamente a las complicaciones neonatales, sin embargo se logra percibir que en la medida que se incrementa la magnitud de la coloración meconial del líquido amniótico ocurren complicaciones neonatales. Los diferentes grados de tinción meconial al momento del parto encontrados fueron el líquido meconial verde claro, verde oscuro y francamente meconial En tal sentido la incidencia de complicaciones neonatales con líquido amniótico claro fue de 4 (8,84%) caso, mientras que en los casos de tinción meconial fue de 8 casos (19%). La magnitud del daño neonatal y la duración de las mismas en los casos estudiados no fueron significativas y no existieron casos de mortalidad o morbilidad grave. Palabras Claves: Tinción Meconial, Complicaciones Neonatales

10 IX ABSTRACT A destined investigation to determine the relation among tinción's grade meconial of the amniotic fluid during the work of childbirth and the presence of neo-natal complications, were observed 100 originating neo-born products of a childbirth with amniotic fluid dyed of meconium. The results found were that the presence or absence of amniotic fluid dyed of meconium, neo-natal complications are not related significantly, perceiving however achieves that insofar as the meconial of the amniotic fluid increments the magnitude of the coloration itself neo-natal complications occur. The different degrees of tintion meconial in a minute the liquid light green meconial, dark green went of childbirth found and frankly meconial In such sense the incidence of neo-natal complications with clear amniotic fluid went from 4 (8.84 %) case, while than the meconial went from 8 cases in the cases of tintion (19 %). The magnitude of the neo-natal damage and the duration of the same in studied cases was not significant and cases of mortality or grave morbility did not exist. Key words: Tintion Meconial, Neo-Natal Complications.

11 INTRODUCCIÓN Aunque consideremos que el líquido amniótico es el medio hídrico que va a proteger al embrión y al feto de influencias externas adversas, favoreciendo con su elasticidad la estática fetal y que representa también como un complejo mecanismo de nutrición fetal, así como de su regulación metabólica sin embargo se logra percibir que en la medida que se incrementa la magnitud de la coloración meconial del líquido amniótico ocurren complicaciones neonatales. Una baja proporción de neonatos sufren de diversas complicaciones en el trance el parto, ya sea por descuidos tanto en la parte progenitora, como por la parte especialista, de esta manera la vida del producto se puede comprometer en varios niveles, que van desde una hipoxia, hasta la muerte del mismo. Las posibilidades de supervivencia del neonato se ven disminuidas cuando las complicaciones son graves, como por ejemplo el síndrome de aspiración meconial, el distres respiratorio, los problemas neurológicos, la neumonía, entre otros. A estos problemas se le atribuyen diferentes causales, desde la presencia de enfermedades vírales, bacterianas, o simplemente enfermedades sistémicas, pero lo importante es que los tocólogos manifiestan que un indicador importante de estas patologías es la coloración del líquido amniótico, que agregado a los problemas que ya existen, puede disminuir aún más la posibilidad de vida de un neonato por las características nocivas del mismo. Este indicador, varía según la concentración de meconio fetal, el cual se manifiesta a través de una tinción del líquido amniótico, así muchos especialistas refieren que cuando este toma una coloración verdosa, es sinónimo de hablar de sufrimiento fetal, de disminución de los signos fisiológicos o de patología neonatal postparto, que en contraposición con la literatura no siempre ocurre de esta manera En tal sentido y con la finalidad de establecer realmente si es que el líquido amniótico coloreado de verde o con ausencia de meconio, se diferencia significativamente de las complicaciones neonatales con líquido amniótico normal, se realizó el presente trabajo el 10

12 cual contribuye desde una perspectiva distinta a la valoración de la vitalidad y pronóstico neonatal. De esta manera se aporta a la obstetricia con la determinación del estado de riesgo de la intensidad de la coloración del líquido amniótico, con lo cual al no encontrarse diferencias significativas entre la coloración verdosa o la ausencia de la misma, se propone una conducta menos agresiva y más conservadora en el manejo de estos casos. Esta investigación está enfocada para identificar y/o determinar la afectación del líquido amniótico con la evolución del recién nacido en sus primeras horas de vida en área de Gineco-Obstetrico del HOSPITAL MATERNO INFANTIL MATILDE HIDALGO PROCEL DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL durante el periodo 2015, basado en el estudio de observación indirecta retrospectiva de tipo transversal. De tal forma al evidenciar de manera global y sistematica la afectación de esta patología y comprobar cuáles son las son las complicaciones más frecuentes reflejadas en la evolución de recién nacido. En el capítulo I se enfocara el planteamiento del problema, la justificación, la determinación del problema y los objetivos generales y específicos. En el capítulo II se fundamentaran los principales conceptos que tengan que ver con el trabajo de investigación como en la recolección y análisis de investigaciones a nivel mundial y local que tengan referencia con el tema. Las variables de estudio y las hipótesis. En el capítulo III la metodología de la investigación utilizada como los materiales para la recolección de datos y procesamiento de los mismos. En el capítulo IV la exposición de los resultados obtenidos y la discusión de estos en comparación con otros estudios. En el capítulo V las conclusiones de los análisis realizados. 11

13 En el capítulo VI las recomendaciones y propuestas para la solución del problema planteado. Finalizando que este trabajo investigativo, aporta con la ciencia médica; con resultados reales; poniendo en práctica lo aprendido en el proceso de formación. 12

14 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Durante el embarazo el líquido amniótico cumple varias funciones importantes en el desarrollo del feto, tales como: protección contra traumatismos, tiene propiedades antibacterianas para combatir infecciones y finalmente constituye una fuente de nutrientes para el feto. Además el líquido amniótico permite el desarrollo adecuado del sistema músculo esquelético fetal, del tubo digestivo y la maduración y desarrollo pulmonar El líquido amniótico teñido de meconio está asociado con resultados neonatales potencialmente adversos, aunque no se comprende completamente el mecanismo de acción preciso y dicha asociación no debe considerarse directamente causal. Si el líquido amniótico está teñido de meconio los neonatos tienen riesgo de desarrollar síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, que puede variar entre dificultad respiratoria leve y una presentación grave de la enfermedad y la muerte: el 5% de los neonatos tienen síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial y representan el 2% de las muertes perinatales (3, 4). También se ha establecido una asociación entre el líquido amniótico teñido de meconio y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, parálisis cerebral, convulsiones y septicemia neonatal (5, 6, 7). Además, se ha sugerido que la presencia de líquido amniótico teñido de meconio está asociada con corioamnionitis intraparto (8) y endometritis posparto (9). Es probable que la carga de morbimortalidad asociada con el líquido amniótico teñido de meconio sea mayor en los países con acceso deficiente al monitoreo intraparto o a establecimientos sanitarios para un parto acelerado cuando se observa sufrimiento fetal y líquido amniótico teñido de meconio. En Ecuador el ministerio de salud pública colabora con las instituciones de salud con sus guías prácticas que indican cómo se debe manejar ciertas patologías y también campañas 13

15 publicitarias sobre peligro de muerte fetal en la cual indica que si tienen perdida de líquido amniótico acudir inmediatamente al subcentro más cercano. En el área del del Hospital Matilde Hidalgo de Procel, se observan neonatos que presenta riesgo de infección por líquido amniótico teñido que en el 2015 alcanzó los 209 casos JUSTIFICACION En este trabajo de investigación queremos comprobar que la coloración de líquido amniótico juega un papel importante en la evolución del recién nacido ya que una de las complicaciones más frecuente como SALM puede llevar a la muerte del mismo, con el fin de tener un idea clara para prevenir lo que lo lleva a dicha complicación y asi mejorar la calidad de vida del recién nacido al presentarse esta complicación. Esta investigación nos permitirá tomar mejores pautas y sobretodo saber que no todo recién nacido con líquido amniótico teñido no puede llegar a complicaciones severas como HTA pulmonar DETERMINACION DEL PROBLEMA Determinaremos este problema mediante el estudio del diagnóstico clínico y su relación con la evolución del recién nacido para este proceso determinaremos lo siguiente: Área: Gineco-obtetricia- Pediatria Naturaleza: descriptiva Campo: salud publica Tema/investigar: líquido amniótico teñido evolución del recién nacido Lugar: Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo Procel 14

16 1.4. FORMULCION DEL PROBLEMA Durante la elaboración de este material de investigación y la recopilación de los datos de la evolución de los RN, se puede dar cuenta que este universo seleccionado, que no todo el Rn tienen una evolución favorable en la cual puede ser mortal para el mismo por lo que lo que se arrojan las siguientes interrogantes: Cuál es la complicación más grave que puede tener el RN con líquido amniótico teñido? Cómo puede afectar en la evolución de las primeras horas de vida del RN con antecedentes de líquido amniótico teñido? Cuál es el manejo inicial para llegar a tener una buena evolución del RN con antecedentes de líquido amniótico teñido? 1.5 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Correlacionar el líquido amniótico teñido con la evolución del recién nacido en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel en el área Gineco-Obstetra, mediante método de estudio Observacional, longitudinal y comparativo, con un estudio retrospectivo: Revisión de historias clínicas de RN en el período 2015 con antecedentes de líquido amniótico teñido 15

17 1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Confirmar si la presencia de líquido amniótico teñido juega un papel importante en las complicaciones del RN Determinar si el tiempo del líquido amniótico teñido en la cavidad intrauterina es determinante para la evolución de RN Relacionar el tipo de abordaje inicial del RN con la coloración del líquido aminiotico teñido. 16

18 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Consideramos el líquido amniótico (LA) como un medio hídrico que va a proteger al embrión y al feto de influencias externas adversas, favoreciendo con su elasticidad la estática fetal. Representa también un complejo mecanismo de nutrición fetal, así como de su regulación metabólica. Su volumen varía a lo largo de la gestación. Aumenta de 50 ml en la semana 12 a 400ml en la semana 20. Hacia la 38 semana puede alcanzar valores de ml y al término es aproximadamente de 800 ml, oscilando entre 300 y ml. Tiene una densidad de 1,006 a 1,081 y un ph de 7. La composición varía a lo largo de la gestación; en los primeros meses es semejante al plasma materno, si bien el contenido proteico es inferior, igualmente varía la concentración de agua y cationes, y, por consiguiente su osmolaridad, debido fundamentalmente a que su renovación aumenta a medida que avanza la gestación. El agua representa el 98-99% de la totalidad. En el LA se encuentran en suspensión elementos celulares de procedencia fetal: células descamadas de mucosas y epitelio plano, células descamadas de la piel o de epitelio transicional urinario, y, en escasa cantidad, células trofoblásticas y células de origen amniótico. (Presa, 2012) El líquido amniótico meconial (LAM) es reconocido como un signo de posible distrés fetal, presentándose con una frecuencia entre 4.3 y 22% del total de nacimientos; de ellos, sólo del 10 al 30% desarrollarán el síndrome de aspiración de meconio, con una letalidad hasta de 53%. El meconio se define como la defecación intrauterina del feto por cualquier circunstancia o proceso, se caracteriza tomar una coloración verdosa que puede pigmentar el líquido amniótico, desde tonos verde claro hasta coloraciones intensas y densidad como el puré de arvejas. 17

19 Al referirse a la presencia de meconio en el líquido amniótico, la literatura es diversa y ante el problema se presentan perspectivas diferentes, en tanto que algunos reportes establecen que la tinción meconial del líquido amniótico es una causal importante para el sufrimiento fetal, otros reportes aclaran que es un proceso normal y fisiológico. En tal sentido, algunos investigadores han encontrado resultados importantes que contradicen la creencia de que todo líquido teñido de meconio sea signo que indica sufrimiento fetal y, por tanto, ocasiona complicaciones en el recién nacido siendo necesario el realizar cesárea cuando se presenta esta condición. EPIDEMIOLOGIA La presencia de líquido amniótico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 % de los partos. El SALAM, asociado a la aspiración de meconio en las vías aéreas fetales, ocurre en solo el 11 al 5% ciento de estos neonatos. Este ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos que son postmaduros y pequeños para la edad gestacional. La anomalía en el ritmo de los latidos cardíacos fetales se asocia a un aumento de 5,4 veces el riesgo de que se presente meconio en el líquido amniótico. De los infantes que desarrollan SALAM, el 4 % fallece, constituyendo el 2 % de todas las muertes perinatales. Los recién nacidos varones tienen una mayor predisposición a padecerlo. (Dra. Magaly Goire Caraballo. Calle 6 No.3 entre Santa Úrsula y Serafín Sánchez, 2011) COMPOSICIÓN DEL MECONIO Contiene los inhibidores del surfactante como ácidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y albúmina. In vitro, el meconio inhibe el surfactante incluso en las concentraciones bajas. El mecanismo de la inhibición del surfactante por la albúmina y ácidos grasos libres se deben a interacción biofísica y a actividad superficial intrínseca. Las enzimas inactivan el 18

20 surfactante hidrolizando su agente activo, dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina, que inhibe al surfactante. FACTORES DE RIESGO: Historia materna: a) Embarazo prolongado b) Preeclampsia eclampsia c) Hipertensión materna d) Diabetes mellitus materna. e) Tabaquismo importante, enfermedad respiratoria crónica o enfermedad cardiovascular de la madre. f) Hemorragia materna, hipotensión. g) Abruptio placentario. h) Insuficiencia placentaria FISIOPATOLOGÍA La emisión de meconio se produce como consecuencia de la estimulación del sistema nervioso parasimpático que genera un aumento del peristaltismo intestinal y la relajación del esfínter anal. Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos fisiológicos, o fisiopatológicos, que condicionan la emisión fetal de meconio, los conocimientos clínicos sugieren que este fenómeno puede producirse en diferentes circunstancias: a) Fisiológicamente, a partir de las semanas de gestación, como consecuencia de la estimulación del peristaltismo colónico dependiente de mecanismo hormonales y neurológicos que comienzan a estar maduros a esta edad gestacional, controlando la 19

21 actividad del tracto gastrointestinal y el proceso de defecación fetal. La dilatación que se demuestra en la porción rectosigmoidal distal del intestino de los recién nacidos con malformaciones anorectales sustenta la hipótesis. b) Como respuesta refleja a la estimulación vagal generada por una compresión funicular especialmente en fetos maduros, que no tiene por qué estar necesariamente asociada a una situación de asfixia fetal. Ante una situación de hipoxia fetal. La centralización del flujo, que se produce como respuesta compensadora ante la hipoxia fetal, conlleva una vasoconstricción en el área intestinal, un aumento del peristaltismo, la relajación del esfínter anal y finalmente la expulsión de meconio. Teniendo en cuenta el diferente mecanismo que pueden condicionar la emisión de meconio, se explica que la presencia de líquido amniótico teñido no implique necesariamente la existencia de una hipoxia y no deba interpretarse aisladamente como un signo inequívoco de compromiso fetal, sino como signo de alerta. Además, su valor pronóstico es mayor si se observa en la gestación que intraparto, momento este en el que los falsos positivos y negativos son elevados. Por contrapartida, tampoco en todos los casos de sufrimiento del feto, en especial en fases iniciales, aparece el meconio. Así pues, la presencia de meconio es un signo sumamente falaz que sólo tiene un valor orientativo y de presunción, en especial cuando aparece en forma de grumos, ya que si está disuelto en el líquido amniótico, confiriendo a una coloración verde, significa que su expulsión por el feto data de más de 24 horas, traduciendo un periodo de hipoxia anterior. (Albarracín, 2011) DIAGNÓSTICO Puede realizarse por simple inspección, si la bolsa está rota, o mediante amnioscopia. La amniocentesis, aunque ser útil en algunos casos muy concretos, por ejemplo cuando se sospecha que el líquido amniótico puede estar teñido, no es posible realizar amnioscopia, no se ha iniciado el trabajo 20

22 de parto y la inducción está contraindicada, es el procedimiento de elección para la detección de meconio. Se ha señalado que la observación ecográfica de un conjunto de partículas libres flotantes, fuertemente ecogénicas, distribuida de forma homogénea puede sugerir la presencia de meconio, pero esta imagen no es específica y puede confundirse con las partículas de vermix. La ecografía no contribuye al diagnóstico del líquido meconial. La amnioscopia tiene como objetivo visualizar las membranas y, por transparencia el líquido amniótico, utilizando un tubo cónico introducido a través del cuello uterino y una fuente de luz blanca. Mediante este procedimiento es posible comprobar la integridad de las membranas y objetivar las características del líquido amniótico. La amnioscopia permite identificar la existencia de meconio, aunque si la presentación fetal está muy encajada el meconio puede acumularse en la parte posterior de la bolsa sin que sea posible. Es conveniente señalar que entre el color azul claro, propio del embarazo normal, y el color verde intenso, que se produce después de una importante descarga de meconio, existen múltiples tonalidades según la intensidad de la descarga meconial. Cuando la coloración verdosa es de tonalidad intensa el diagnóstico se facilita en grado sumo. Los errores suelen recaer principalmente en líquidos débilmente teñidos. Además cabe la posibilidad de que las aguas anteriores sean claras y las posteriores meconiales. La amnioscopia es una técnica sencilla y fácil de realizar, con escasos riesgos de complicaciones maternas o fetales (infecciones o amniorrexis accidentales). Deben realizarse únicamente en gestaciones a término y en casos las características cervicales, o la existencia de un tapón mucoso muy denso, pueden imposibilitar la práctica de la misma. 21

23 La amnioscopia está contraindicada en las gestaciones en las que el feto no está en situación longitudinal, en los polihidramnios y, muy especialmente, en los casos de metrorragia. MECONIO Y CORIOAMNIONITIS La relación entre meconio y corioamnionitis es posible desde el punto de vista biológico, al menos, por dos causas. En primer lugar, se demostró que el meconio estimula el crecimiento de bacterias en el líquido amniótico. En segundo lugar, el meconio ejerce un efecto deletéreo sobre los mecanismos de defensa del huésped. Hoskins y col. Demostraron que el meconio altera la relación zinc-fósforo en el líquido amniótico y, en consecuencia, debilita las propiedades antibacterianas de este líquido. Asimismo, Clark y Duff revelaron que el meconio inhibe, en forma directa, la fagocitosis y la muerte intracelular (a través de la cascada oxidativa) de los neutrófilos en el líquido amniótico. Como resultado de estos informes, varios grupos de investigadores realizaron diferentes modalidades de estudios para intentar aclarar la relación entre el meconio y corioamnionitis. Sobre la base de estos estudios revisados hay autores que no recomiendan la profilaxis antibiótica sistemática por vía sistémica para las mujeres con líquido amniótico meconial. En cambio, estas pacientes deben ser controladas en forma meticulosa para detectar signos tempranos de corioamnionitis, como taquicardia materna y fetal, y febrícula, y deben ser tratadas de inmediato con antibióticos terapéuticos, si se desarrolla la infección. Otros autores relacionan la presencia de meconio con un riesgo incrementado de infecciones maternas en el puerperio, mayor cuanto más intensa sea la intensidad de la tinción del líquido amniótico. 22

24 MANEJO OBSTÉTRICO En la práctica clínica, ante la detección de un líquido amniótico teñido, debe realizarse, siempre que sea posible, un control cardiotocográfico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). La actitud obstétrica dependerá de la densidad del líquido amniótico: a) Líquido meconial espeso, en pasta: de manera clásica en el manejo de esta situación se recomienda la extracción fetal urgente (actitud avalada en los documentos de consenso de la S.E.G.O). Aunque los avances en el conocimiento y manejo de la amnioinfusión, han hecho que otros autores prefieran su uso como una opción terapéutica válida de esta situación, basándose en los conocimientos de la medicina basada en la evidencia. b) Líquido meconial verdoso, fluido, actitud expectante en función de la FCF: b.1) FCF normal: no está indicado el estudio sistemático del equilibrio ácido-base fetal. La actitud será expectante. Cabe la posibilidad del uso de amnioinfusión. b.2) Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia (dips II, desaceleraciones variables, taquicardia, pérdida de la variabilidad de la línea de base). Se recomienda el estudio del equilibrio ácido- base fetal o el control de los niveles de saturación de oxígeno mediante la pulsioximetría fetal. En esta situación la aplicación de amnioinfusión de forma terapéutica puede reportar beneficios tanto a nivel de dilución del meconio como de mejora del registro cardiotocográfico. AMNIOINFUSIÓN La amnioinfusión intraparto consiste en introducir a través del cervix una solución de suero fisiológico estéril en el interior de la cavidad amniótica con el objetivo de aumentar el volumen de líquido amniótico y/o diluir el meconio existente. 23

25 Se utiliza una solución fisiológica o el Ringer lactato que generalmente se administra a través de una sonda de presión intrauterina diseñada para tal propósito y utilizando una bomba de infusión. Este procedimiento permitiría: 1) Corregir el oligohidramnios 2) Reducir la compresión del cordón umbilical 3) Diluir el meconio 4) Reducir la cantidad de meconio aspirado en caso de producirse un síndrome de aspiración meconial. La amnioinfusión es un procedimiento que no está exento de complicaciones. Los riesgos potenciales son: el Polihidramnios yatrógeno, las hipertonías y alteraciones de la actividad uterina, el prolapso del cordón umbilical, las alteraciones electrolíticas maternas o fetales, la embolia de líquido amniótico, las alteraciones de la temperatura fetal y las infecciones intraamnióticas. No obstante, salvo para el polihidramnios, no se ha demostrado una relación causa-efecto o una mayor incidencia de estas complicaciones, en las gestantes en las que se practica la amnioinfusión que en aquellas en las que no se recurre a dicho procedimiento. La utilización de este procedimiento para diluir el líquido amniótico impregnado de meconio en gestaciones a término ha permitido demostrar en algunas series una disminución en la incidencia de síndrome de aspiración meconial, pasando en algunas a ser del 2%, mientras que ascendía hasta un 14% en los casos en los que no se llevó a cabo. Se ha comprobado también la posibilidad de que la amnioinfusión reduzca la frecuencia de acidosis fetal cuando se asocia la existencia de meconio espeso. Sin embargo, otros autores han referido que esta técnica no es viable en muchos en los que podría haber estado indicada, a la vez que no consiguen demostrar la eficacia de la misma para mejorar los resultados peri-natales. 24

26 Algunos autores piensan que cuando se detectaba meconio en el líquido amniótico la amnioinfusión con suero salino templado se suponía que era beneficioso dado que diluía el meconio en el líquido, y la severidad de la aspiración descendía. Pero en sus estudios se ha visto que esto no es así, y que hay que seguir utilizando el resto de medidas, prevención, monitorización y posiblemente aspiración. (Puertas Prieto, Carrillo Badillo, Sánchez Sánchez, & Salmerón Mochón, 2013) CONSECUENCIA: SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL. La existencia de un líquido amniótico teñido conlleva, además de la posibilidad de que exista o haya existido una situación de hipoxia fetal, y además en este caso, el riesgo de que se produzca un síndrome de aspiración meconial. La aspiración de meconio se puede definir por la presencia de líquido amniótico teñido por debajo de las cuerdas vocales. Desde la tráquea el meconio puede pasar a los pulmones, desarrollándose entonces el síndrome de aspiración meconial, causa importante de morbimortalidad perinatal, que complica alrededor del 2 por 1000 de todos los partos con recién nacido vivo. La aspiración meconial se produce fundamentalmente en recién nacidos postérmino, en pequeños para la edad gestacional y en recién nacidos a término con hipoxia asociada. Clínicamente el cuadro puede presentarse como un compromiso respiratorio leve o tan grave que pueda condicionar la muerte del recién nacido. (MESA, 2011) Clásicamente se consideraba que la aspiración de meconio se producía cuando el recién nacido realizaba sus primeros movimientos respiratorios. Los avances que se han producido en el conocimiento de la fisiopatología de este síndrome revelan que en muchos casos esta complicación no es un efecto directo de la aspiración de meconio, sino que más bien se produce como consecuencia de otros procesos patológicos que se producen durante la vida intrauterina, fundamentalmente relacionados con una situación de hipoxia asfixia y/o con procesos infecciosos. Los movimientos respiratorios tipo jadeo o gasping que puede realizar el feto como respuesta a la hipoxia facilitarían el paso de meconio a los 25

27 pulmones fetales desde la tráquea. La hipercápnea fetal aumenta la frecuencia de movimientos respiratorios profundos, facilitando igualmente la aspiración meconial. 2.3 HIPOTESIS La presencia de líquido amniótico teñido favorece al síndrome de aspiración meconial en los recién nacidos 2.4 VARIABLES DE LA INVESTIGACION Variable independiente: Evolución del recién nacido Variable dependiente: Líquido amniótico teñido Variable intermitente Diagnóstico clínico Manejo inicial Evolución 26

28 CAPÍTULO III MATERIALES Y METODOS 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El presente es un estudio de tipo observacional, longitudinal y comparativo realizado en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel, es uno de las 3 Maternidades sin fines de lucro regentados por la Junta de Beneficencia de Guayaquil, el ismo que brinda atención a pacientes de escasos recursos en Ecuador. 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA Como universo se tomaron a consideración los neonatos nacidos en el Hospital Materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel. Se tomó una muestra aleatoria al azar de 100 neonatos que cumplieran con los criterios de inclusión. 3.3 VIABILIDAD LEGAL Y ETICO La investigación si es viable ya que el HOSPITAL MATERNO INFANTIL HIDALGO PROCEL acoge a gran cantidad de embarazadas que son controladas mes a mes y esto facilito la recolección de datos en este grupo. Además del apoyo del departamento de docencia del hospital materno infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel que facilito el acceso. 3.4 Diseño del Estudio Estudio retrospectivo: Revisión de historias clínicas de RN en el período 2015 con antecedentes de líquido amniótico teñido, conformándose dos grupos de comparación: Grupo 1: RN con líquido amniótico teñido con complicaciones 27

29 Grupo 2: RN con líquido amniótico teñido sin complicaciones 3.5 TÉCNICAS PARA OBTENER LOS DATOS La recolección de datos se realizará mediante recolección de historiales médicos y una observación directa esta técnica será la de mayor uso que nos permitirá estar en contacto con los hechos y acontecimientos para captar información muy valiosa para la ejecución del proyecto y el informe final. 3.6 INSTRUMENTOS QUE SE USARÁN: Para la realización de esta técnica se pondrá en práctica el uso de historias clínicas, cuaderno de notas. Ya que nuestro estudio está orientado en la comparación de la evolución del recién nacido con antecedente de líquido amniótico claro y teñido 3.10 PROCEDIMIENTOS Consideraciones éticas: Primeramente, entregamos un oficio con el tema del proyecto al director del centro del Hospital Matilde Hidalgo de Procel para la autorización. Y se elaborara un consentimiento para garantizar confidencialidad de la paciente gestante sobre de los datos obtenidos PROCEDIMIENTOS DE DATOS Una vez conseguida la información de la muestra se puntualizará el cruce de las variables dependientes e independientes y los criterios para constituir los datos obtenidos en el trabajo de campo teniendo como referencia los indicadores, utilizando el programa de cómputo Excel y los resultados serán expuestos en las tablas y gráficos RECURSOS HUMANO Médico Interno recolector de datos Tutor Jefe del Departamento de Estadística Pacientes 28

30 DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA FUENTE VALORATIVA VARIABLE INDEPENDIENTE Se define como la presencia de meconio en el Sufrimiento fetal APGAR tejido amniótico Recién nacido Historia clínica VARIABLE DEPENDIENTE En la evaluacion Aleteo nasal Historia Liquido amniotico inmediata que se realiza al RN para su oportuna Escala silverman Disociación toraco abdominal clínica observación Retración xifoidea Tiraje intercostal El manejo inicial Aspiración Adecuada- Historia Manejo Inicial al RN se realiza con los primeros pasos oxigenoterapia inadecuada Precoz-tardia clínica terapéuticos al Precoz- tardia paciente indispensable para disminuir las complicaciones 29

31 secundarias secuelas y Esta definida Favorable Recuperacion sin Evolución por la estrecha relación entre el diagnóstico clínico y el Estables secuelas Recuperacion con secuelas manejo inicial Muerte del RN Desfavorable Edad gestacional Amarillo VARIABLE Filiacion Sexo Verdoso Historia INTERVINIENTE Tinción del claro clínica liquido 3.13 RECURSOS FÍSICOS Departamento de estadística, historias clínicas, laptop, teléfono celular, Pen-drive, impresora, hojas blancas, carpetas, lápices, bolígrafos, permiso de la institución para realizar el trabajo de investigación, documentación por parte de la Escuela de Medicina para realizar el trabajo de investigación CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes embarazadas sin historia clínica en el Hospital Matilde Hidalgo Procel 30

32 3.15 CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes embarazadas de 37 a 40 semanas de gestación Pacientes embarazadas de 15 a 40 años Pacientes embarazadas con historia clínica en el Hospital Matilde Hidalgo Procel 31

33 DISTRIBUTIVO POR EDAD GRAFICO No 1 CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSION EDAD MATERNA 14 años años años años 10% 15% 55% 20% Elaborado por: Velimir Flores Análisis: Dentro de este grafico se evidencia que el 55% de las embarazadas con antecedentes de líquido amniótico teñido correspondió a la edad de años de edad, el 20% a años, el 15% a años de edad, y el 10 % a menores de 14 años Compagina con los datos estadísticos 32

34 4.2 DISTRIBUTIVO POR SEMANAS DE GESTACION GRAFICO No 2 EDAD GESTACIONAL SEMANAS SEMANAS 35% 65% Elaborado por: VELIMIR FLORES Análisis: En la muestra de estudio se identificó que el 65% de las embarazadas tenían semanas de gestación, el 35% de semanas, Por lo cual se determina que en su mayoría correspondió a madres que cursaban con 38 semanas en adelante. 33

35 4.3 DISTRIBUTIVO DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES GRAFICO No 3 FACTORES DE RIESGO SIN AP APARENTE PRECLAMSIA-ECLAMSIA EMBARAZO PROLONGADO DIABETES GESTACIONAL 10% 18% 42% 30% Elaborado por: VELIMIR FLORES Análisis: Con respecto a los antecedentes patológicos personales se halló que el 42% no presenta ningún tipo de patología de importancia, el 30% se encuentra con un embarazo prolongado, el 18% ha presentado antecedentes como preclamcia-eclamsia, 10% diabetes mellitus. 34

36 4.4 DISTRIBUTIVO DE GESTAS GRAFICO No 4 Multipara Primigesta 11% 89% Elaborado por: VELIMIR FLORES Análisis: El 89% de la muestra fue multíparas y el 11% refirió ser primigesta. Esta variable pretende medir el riesgo de presentar líquido amniótico teñido en mujeres multíparas. 35

37 4.5 DISTRIBUTIVO DE CONTROLES PRENATALES GRAFICO No 5 Controles prenatales si no 7% 93% Elaborado por: Velimir flores Análisis El 93% de las pacientes embarazadas ha realizado sus controles prenatales. El 7% menciona que no los tiene completos. 36

38 Grafico No Coloración de líquido teñido LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO VERDE CLARO VERDE OSCURO FRANCAMENTE MECONIAL AMARILLO DORADO 15% 5% 50% 30% Análisis El 55% de las pacientes embarazadas presentaron líquido amniótico teñido verde claro en la cual el neonato tenía evolución favorable. El 20% presento líquido amniótico teñido verde oscuro en la cual el neonato presento leve distress respiratorio, el 15 % presento líquido amniótico teñido francamente meconial el neonato presento sufrimiento fetal, en la cual fue necearia la aspiración traqueal. El 10 % presento líquido amniótico teñido amarillo oro en la cual el neonato tuvo que ser llevado a ucin para cuidado + estrictos. 37

39 4.7 Apgar del recién nacido APGAR LIQUIDO AMNIOTICO 1ER MINUTO 5 MINUTOS VERDE CLARO 8 9 VERDE OSCURO 7 8 FRANCAMENTE MECONIAL 6 7 AMARILLO DORADO 5 7 Analisis : no exactamente un neonato con líquido amniótico teñido puede tener un apgar bajo pero si va depender de la intensidad de la coloración ya que en este estudio pudimos ver que los neonatos con antecendentes de líquido amniótico teñido verde claro presento un apgar 8 1x, 9 5x, mientras que los neonatos con líquido amniótico verde oscuro presentaron apgar 7 1x, 8 5x, los neonatos con líquido amniótico francamente meconial presento un apgar 6 1x con leve mejoría 7 al 5x, mientras que los con líquido amniótico amarillo dorado presentaron apgar 5 1x, 7 5x los cuales tuvieron que utilizar oxigenoterapia para mejorar su condición respiratoria. 38

40 4.8 COMPLICACIONES DEL NEONATO COMPLICACIONES 9% 15% 8% 8% 60% NINGUNA DISTRESS RESPIRATORIO SINDROME DE HIPOXIA NEONATAL CIANOSIS HIPERBILIRRUBINEMIA Análisis: Además de realizó un análisis independiente de los neonatos que solamente presentaron líquido amniótico teñido de meconio, en los cuales se hallaron los tipos de tinción que van desde verde claro, verde oscuro hasta francamente meconial. Estos tipos de líquidos se contrastaron con la presencia de complicaciones neonatales, encontrándose que en la medida que el líquido amniótico incrementa su coloración e impregnación de meconio, existe mayor incidencia de complicaciones neonatales. Mientras que si el líquido es más claro, se puede afirmar que existen mayores nacimientos normales, todo esto con una asociación estadísticamente significativa. 39

41 CAPÍTULO V CONCLUSIONES La presencia o ausencia de líquido amniótico teñido de meconio, no se relaciona significativamente a las complicaciones neonatales. En la medida que se incrementa la magnitud de la coloración meconial del líquido amniótico podría agravarse las complicaciones neonatales. La incidencia de complicaciones neonatales con líquido amniótico claro fue de 4 (8,84%) caso, mientras que en los casos de tinción meconial fue de 8 casos (19%). La magnitud del daño neonatal y la duración de las mismas en los casos estudiados no fue significativo y no existieron casos de mortalidad o morbilidad grave. Los diferentes grados de tinción meconial al momento del parto encontrados fueron el líquido meconial verde claro, verde oscuro y francamente meconial. CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES Recomendamos que en nuestro sistema de salud actual, en el nivel primario trate a las gestantes, oportuna y respetuosamente con una atención de calidad para que las embarazadas acudan con predisposición a los controles prenatales. Recomendamos llevar un esquema y ampliar programas de educación en salud materna, e incentivar con ellos a las gestantes a cumplir y asistir a los controles prenatales, para cumplir por lo menos con 5 controles prenatales como base por los beneficios de este y el bienestar materno-fetal estando alerta cualquier situación adversa. Recomendamos que se vigile el cumplimiento riguroso del protocolo terapéutico y de manejo de neonatos con antecedentes de líquido amniótico teñido. 40

42 Recomendamos, se realice una buena historia clínica y examen físico para el diagnóstico oportuno que garantice el tratamiento adecuado. Se realicen charlas educativas para instruir a las adolescentes llegar enfocar la importancia, Capacitar a los adolescentes sobre el programa de llevar un buen control prenatal seguro, oportuno y adecuado para ellos. 41

43 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bibliografía Abanto, C. D. (2008). RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE TINCIÓN MECONIAL DEL LIQUIDO AMNIOTICO. Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 3(1,2),, Albarracín, D... (2011). SINDROME DE aspiracion meconial. guia gineco obstetrica, Dra. Magaly Goire Caraballo. Calle 6 No.3 entre Santa Úrsula y Serafín Sánchez, R. F. (2011). Factores de riesgo del síndrome de aspiración meconial. Medisan, 1-5. MESA, E. G. (2011). MECONIO ESPESO INTRAPARTO. Actualización Obstetricia y Ginecología, Presa, J. (2012). LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL. Servicio de Obstetricia y Ginecología, 1-9. Niederman, S. (2010). Hospital-Acquired Pneumonia, Health Care-Associated Pneumonia, Ventilator-Associated Pneumonia, and Ventilator-Associated Tracheobronchitis: Definitions and Challenges in Trial Design. Clin Infect Dis, 51(1), S12-S17. Organización Mundial de la Salud. (1 de Nov de 2015). Recuperado el 2015 de Dec de 2015, de Centro de prensa: Neumonía: Organización Mundial de la salud.. (2011). Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica. 5ª edición. Disponible en: 02_12.pdf. P, A. C. (2000). Infección por VIH en pediatría. Scielo Rev. chil. pediatr. v.71 n.2, 10. Rello, J. (2010). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. England: Wiley. Restrepo MI, P. J. (2013). Comparison of the bacterial etiology of early onset and late onset ventilator associated pneumonia in subject enrolled in 2 large clinical studies. 7, s.l. :. Respir Care, 58(7),

44 Metheny, N. S. (May de 2011). Relationship Between Feeding Tube Site and Respiratory Outcomes. Eng J Parenter Enteral Nutr, 35(3), Ministerio de Salud Pública.. (2013). Recuperado el 21 de Dec de 2015, de Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón: Morocho J, O. E. (2014). Prevalencia y características de la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca Tesis de grado, Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina, Cuenca, Ecuador. Muy Ilustre Municipalidad de Guayaquil. (2013). Recuperado el 12 de Dec de 2015, de Alcaldía de Guayaquil. Geografía de la ciudad: Niederman, S. (2010). Hospital-Acquired Pneumonia, Health Care-Associated Pneumonia, Ventilator-Associated Pneumonia, and Ventilator-Associated Tracheobronchitis: Definitions and Challenges in Trial Design. Clin Infect Dis, 51(1), S12-S17. Organización Mundial de la Salud. (1 de Nov de 2015). Recuperado el 2015 de Dec de 2015, de Centro de prensa: Neumonía: Organización Mundial de la salud.. (2011). Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica. 5ª edición. Disponible en: 02_12.pdf. P, A. C. (2000). Infección por VIH en pediatría. Scielo Rev. chil. pediatr. v.71 n.2, 10. Rello, J. (2010). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. England: Wiley. Restrepo MI, P. J. (2013). Comparison of the bacterial etiology of early onset and late onset ventilator associated pneumonia in subject enrolled in 2 large clinical studies. 7, s.l. :. Respir Care, 58(7), Salud, O. M. (Noviembre de 2015). OMS.com. Obtenido de OMS.com: 43

45 ANEXO N 1 Presupuesto Rubros Cantidad Costo unitario Costo total Lápiz 3 $ 0.30 $0.90 Internet 50 horas $ 1.00 $ Borrador 2 $ 0.25 $ 0.50 Trasporte 7 $ 0.25 $ 3.50 Grapadora 1 $ 3.00 $ 3.00 Esfero grafico 4 $ 0.35 $ 1.40 Impresiones B/N 400 $ 0.10 $ Impresiones a color 100 $ 0.25 $ Caja de grapas 2 $ 1.00 $ 2.00 Perforadora 1 $ 3.00 $ 3.00 Capetas 3 $ 0.25 $ 0.75 Empastado 4 $ 8.00 $ Alimentación 50 $ 2.75 $ Total $