FORMACIÓ. TRASPLANT PULMONAR

Transcripción

1 FORMACIÓ. TRASPLANT Jordi Riera del Brío. MD PhD Critical Care Dept. Vall d Hebron University Hospital. Barcelona jorriera@vhebron.net

2 Disclosure 28/01/2017 2

3 Route map 1. Key point 1: Asistencia de excelencia. 2. Key point 2: Stages. 3. Key point 3: Find the balance. 4. Formación según Guidelines ELSO. 5. ECMO y trasplante de pulmón. 6. Experiencia HUVH. 7. Take home messages. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 3

4 Keypoint 1: Excellence vs PROCESS ORGANIZATION PROTOCOLS and CHECKLISTS NUMBER EXPERIENCE STAFF MATERIAL 28/01/2017 4

5 Keypoint 1: Excellence Mark T Ogino, John Chuo, Billie Lou Short ECMO Administrative and Training Issues, and Sustaining Quality ECMO procedures are technically complex, high risk, resource dependent 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 5

6 Keypoint 1: Excellence SEGURIDAD

7 Keypoint 1: Excellence PROCESS STAFF MATERIAL? 28/01/2017 7

8 Keypoint 2: Stages Indicación. Canulación. Mantenimiento. Decanulación. 28/01/2017 8

9 Keypoint 3: Find the balance Primum Non Nocere 28/01/2017 9

10 Formación en ECMO 28/01/

11 Formación en ECMO 28/01/

12 Formación en ECMO 28/01/

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14 Formación en ECMO 2 Cursos. Examen superado (>70%). 36 horas al lado de ECMO specialist. Evaluación continua positiva. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 14

15 Formación en ECMO 28/01/

16 ECMO y trasplante pulmonar Experiencia HUVH ECMO como puente al trasplante ECMO durante la cirugía ECMO en el postoperatorio 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 16

17 ECMO como puente al trasplante

18 ECMO como puente al trasplante Paciente de 45 años. Fibrosis pulmonar en lista de trasplante para unipulmonar izquierdo. Acude a urgencias por disnea. Ingreso en UCI. Se inicia HFNC. SpO2 88%. FR 40 rpm. Disnea. Se intuba y conecta a VM. Sedoanalgesiada y relajada. IOT+VM. ACV. Vt 8 ml/kg PCI. FR 30 rpm. P plat 35 cmh2o. F I O 2 1. PEEP 10 cmh 2 O. GSA: ph 7.30, PaCO 2 55 mmhg, PaO 2 50 mmhg, EB 0.2. NOR: 0.05 mcg/kg/min. Lactato 5 mmol/l. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 18

19 ECMO como puente al trasplante 28/01/

20 ECMO como puente al trasplante 28/01/

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22 ECMO como puente al trasplante - Fibrosis quística en lista para TBP. Insuficiencia respiratoria refractaria: 1. PreECMO: Pi 31 cmh 2 O, PEEP 8 cmh 2 O, FR 34, Pa/Fi 136, ph 7.39, PaCO 2 85 mmhg. 2. ECMO VV. Cánula de drenaje: 25 Fr fem I. Cánula de retorno: 19 Fr fem D días ECMO. Flujo medio 3 Lpm. Sin complicaciones. 4. Actualmente ingresado en UCI. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 22

23 ECMO durante la cirugía

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25 ECMO durante la cirugía 28/01/

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27 ECMO En el postoperatorio

28 ECMO en el postoperatorio Paciente de 50 años. Trasplantado bipulmonar por HAP. DPI grado 3. PaO 2 /F I O ACV Vt 8 ml/kg con P plat 34 cmh2o, PEEP 14 cmh 2 O. Riera et al. Unpublished data. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 28

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30 ECMO en el postoperatorio - Trasplantado bipulmonar con disfunción ventricular e imposibilidad de salida de CEC: 1. PreECMO: Imposibilidad de salida de CEC. 2. ECMO VA. Canulación intratorácica (32 Fr, 22 Fr). Bomba de rodillo días ECMO. Flujo 4.2 L/min. Complicación: sangrado. 4. Alta Hospital: /01/2017 jorriera@vhebron.net 30

31 ECMO en el postoperatorio - Trasplantada unipulmonar con dehiscencia de sutura bronquial e imposibilidad para ventilar: 1. PreECMO: Pi 24 cmh2o, ZEEP, FR 26, Pa/Fi 92, ph 7.39, PaCO2 64 mmhg. ino. 2. ECMO VV. Cánula de drenaje: 26 Fr yug D. Cánula de retorno: 22 Fr fem D días ECMO. Flujo: 4.3 L/min. Ventilación en apnea. Sin complicaciones. 4. Alta Hospital: /01/2017 jorriera@vhebron.net 31

32 VV ECMO FBP y ARDS - Postoperado bilobectomía derecha, empiema, fístula y ARDS. Hipercapnia e hipoxemia: 1. PreECMO: Pi 16 cmh 2 O, PEEP 14 cmh 2 O, FR 28, Pa/Fi 87, ph 7.28, PaCO 2 84 mmhg. 2. ECMO VV. Cánula de drenaje: 25 Fr fem I. Cánula de retorno: 21 Fr fem D días ECMO. Complicación: cambio de circuito por entrada de aire. 4. Actualmente ingresado en UCI. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 32

33 Removal CO 2 - ARDS post QT. Ventilación protectora (inclusión en Supernova): 1. PreECMO: VTi 6 ml/kg PCI, PEEP 8 cmh 2 O, FR 30, Pa/Fi 110, ph 7.2, PaCO 2 60 mmhg. 2. Removal. Cánula de doble luz 18 Fr fem D días de asistencia. Flujo medio: 800 ml/min. Ninguna complicación. 4. Exitus a los 8 días de la decanulación. A Strategy of UltraProtective lung ventilation With Extracorporeal CO 2 Removal for New-Onset moderate to severe ARDS The SUPERNOVA trial 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 33

34 Formación y trasplante en ECMO Take home messages Asistencia de excelencia: Concentración de casos en centros de referencia, material suficiente y óptimo, equipo multidisciplinar adecuadamente formado. Formación en ECMO siguiendo recomendaciones ELSO. Importante formar a un grupo reducido y multidisciplinar. Si casos insuficientes es imprescindible el reciclaje. Awake ECMO como puente al trasplante: Cerca de ser standard of care. En cirugía: ECMO ofrece ventajas evidentes sobre el CPB. En postoperatorio incluir ECMO dentro del algoritmo habitual de hipoxemia refractaria. 28/01/2017 jorriera@vhebron.net 34

35 Muchas gracias! Without the belief that it is possible to grasp the reality with our theoretical constructions, without the belief in the inner harmony of our world, there could be no science Albert Einstein and Leopold Infeld. The evolution of physics 1939 Conferencia Extraordinaria Keypointsof anecmo programof excellence Dr Hakan Kalzén (ECMO Center Karolinska, Stockholm) 22 de Marzo h. HUVH. Planta /01/2017 jorriera@vhebron.net 35