ECMO. ECMO: expectatives i realitats

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "ECMO. ECMO: expectatives i realitats"

1 ECMO Concepto, evidencia científica y experiencia en centro de referencia Jordi Riera del Brío Servicio de Medicina intensiva, Área general Hospital Universitario Vall d Hebron jorriera@vhebron.net

2 REFLEXIÓN INICIAL Lassen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special referece to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet 1953; 1:37-41.

3 REFLEXIÓN INICIAL DO2 = CaO2 x CO VO2 = CO x (CaO2 - Cv O2 ) FE O2%: (CaO2 - Cv O2 )/ CaO CcO2 = (1.34 Hb ScHbO2 ) + ( PcO2 ) CaO2 = (1.34 Hb SaHbO2 ) + ( PaO2 ) CvO2 = (1.34 Hb SvHbO2 ) + ( PvO2 ) RESPIRACIÓN COAGULACIÓN TÉCNICAS RESPUESTA INFLAMATORIA

5 DEFINICIÓN ECLS: Extracorporeal life support CPB: Cardiopulmonary bypass ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation ECLA: Extracorporeal lung assist ILA: Interventional lung assist. ECCO 2 R: Extracorporeal CO 2 removal VA ECMO: Venoarterial ECMO VV ECMO: Venovenous ECMO

6 DEFINICIÓN REVERSIBILIDAD Barlett RH et al. JAMA 2000; 283: Wassermann J et al. Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45:

7 ESQUEMA GENERAL ECMO VA ECMO VV CÁNULA DE RETORNO CÁNULA VENOSA OXIGENADOR BOMBA

8 ESQUEMA GENERAL ECMO VV preserva: Flujo (oxigenado)de arteria pulmonar. Pulsatilidad sistémica. Oxigenación de VI y arco aórtico. ECMO VV mejora función VD: Disminuye postcarga. Disminuye nivel de IPPV. ECMO VA: Embolismo sistémico. Isquemia distal a punto inserción. Potencial mala distribución de O 2. Potencial aumento de tensión pared VI. MacLaren et al. ICM; 38:210-20

10 HISTORIA Y EVIDENCIA John Gibbon. 1954: primera experiencia con CBP. Oxigenadores: primeros problemas 1. Kolobow. 1963: membrana de silicona 2. Hill. 1972: primer caso de ECMO (75h) 3. Bartlett. 1976: Esperanza, primer paciente neonato en ECMO 4. The University of Michigan: 1976, 1982, Lee Jr et al. Denaturation of plasma proteins aa as a cause of morbidity and death after intracardiac operations. Surgery 1961; 50: Kolobow T et al. Construction and evaluation of an alveolar membrfane artificial heart lung. Trans ASAIO 1963; 9: Hill JD et al. Extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome): Use of the Bramson Membrane Lung. NEJM 1972; 285: Bartlett RH et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) cardiopulmonary support in infancy. Trans ASAIO 1976; 22:

11 HISTORIA Y EVIDENCIA Evidencia científica en paciente neonato 5,6. ELSO (Estracorporeal Life Support Organization): ECMO data since Paciente adulto: dos estudios randomizados desfavorables 7,8 5. Bartlett RH et al. Extracorporeal membrane oxygenation for newborn respiratory failure: forty-five cases. Surgery 1982; 92: UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. UK collaborative ECMO Trial Group. Lancet 1996; 348: Zapol WM et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242: Morris AH et al. Randomized clinical trial of pressure-controled inverse ratio ventilation and ECCO 2 R for ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:

12 HISTORIA Y EVIDENCIA 90 adultos. VM vs VM+ECMO. Supervivencia: 9.5% ECMO vs 8.3% Control Soporte VA femorofemoral. 6/9 centros sin experiencia. Fast entry criteria: PaO2<50 mm Hg (>2h) at FI021.0 and PEEP>5 cm H20. Slow entry criteria: PaO2<50 mm Hg(>12 h) at FI and PEEP >5 cm H20, and shunt fraction of more than 30% at FI and PEEP >5 cm H20. Alta incidencia de complicaciones asociadas a ECMO. Retirada de ECMO si no mejoría en 5 días. 9.6 días de IPPV con presión alta antes de ECMO. Zapol WM et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242:

13 HISTORIA Y EVIDENCIA 40 adultos. VM vs PCIRV+ ECCO 2 R Supervivencia: 33% ECCO2R vs 42% Control (P=0.8) Fast entry criteria: PaO2<50 mm Hg (>2h) at FI021.0 and PEEP>5 cm H20. Slow entry criteria: PaO2<50 mm Hg(>12 h) at FI and PEEP >5 cm H20, and shunt fraction of more than 30% at FI and PEEP >5 cm H20. Incapacidad de ECCO 2 R para oxigenar. Alta incidencia de complicaciones (trombosis y hemorragia). Inexperiencia con la técnica. Morris AH et al. Randomized clinical trial of pressure-controled inverse ratio ventilation and ECCO 2 R for ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:

14 HISTORIA Y EVIDENCIA Paralelamente: IPPV provoca VILI. Gattinoni y Kolobow introducen el concepto de ECCO 2 R 9,10. Optimización de la técnica. Estudios en población adulta no randomizados 11,12. Estudio CESAR Gattinoni L et al. Control of IPPB by extracorporeal removal of carbon dioxide. Brit J Anaesth 1978; 50: Kolobow T et al. The carbon dioxide Membrane Lung (CDML): a new concept. Trans ASAIO 1977; 23: Kolla S et al. Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Ann Surg 1997; 226: Peek GJ et al. Extracorporeal membrane oxigenation for adult respiratory failure. Chest 1997; 112: Peek GJ et al.efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxigenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374:

15 HISTORIA Y EVIDENCIA Ensayo clínico multicéntrico randomizado. Diseño pragmático. Convencional vs ECMO-based management protocol. Julio 2001 Agosto Sv 6 meses & análisis coste-efectividad. Criterios de inclusión: Edad Fracaso respiratorio reversible. Murray score >3 ó ph < 7,20. Criterios de exclusión: Alta presión en vía aérea o alta FIO2 >7 días. Signos de sangrado intracraneal. Contraindicación para heparinizar. Contraindicación para continuar tratamiento activo. 180 individuos. Supervivencia 6m: 63% ECMO protocol vs 47% Control (RR 0.69 ; P=0.03). Sin protocolo en grupo control. ECMO-based management protocol. 25% sin ECMO. Efectos adversos: 3.5% vs histórico de 24 55%. Peek GJ et al.efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxigenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374:

16 HISTORIA Y EVIDENCIA REFERENCIA PAÍS AÑO CASOS Y SUPERVIVENCIA Davies A et al. JAMA 2009; 302: AUSTRALIA Y NZ % (Alta UCI) Freed DH et al. CAN J ANAESTH 2010; 57:240-7 CANADA % (a 28 días) Roch A et al. ICM 2010; 36: FRANCIA % (Hospital) Holzgraefe B et al. MIN ANEST 2010; 76: SUECIA % (a 3 meses de alta de unidad de ECMO) Chan KKC et al. Hong Kong Med J 2010; 16: CHINA (HONG KONG) % (Hospital) Patroniti N et al. IMC 2011; 37: * ITALIA % (Hospital) Cianchi G et al. BMC Pulmonary Medicine 2011; 11:2 ITALIA % (Hospital) Noah MA et al. JAMA 2011; 306: REINO UNIDO % (Hospital) Beurtheret S et al. Eur J Card Surg 2012; 41:691-5 FRANCIA % (Hospital) Roncon-Albuquerque R et al. J Crit Care 2012 PORTUGAL % (Hospital) Bonastre J y cols. Med Intensiva 2012; 36:193-9 ESPAÑA % (Hospital) * ELSO registry: Survival: 64%

17 HISTORIA Y EVIDENCIA ECMO y Transplante pulmonar. Bridge & Primary Graft Dysfunction support. Estudio monocéntrico, retrospectivo. Awake ECMO support (n=26) vs MV (n=34). Supervivencia 6m: 80% vs 50% (P=0.02). Monocéntrico. Pocos enfermos. Grupo control histórico. 22. Fuehner T et al. Extracorporeal membrane oxygenation in awake patients as bridge to lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2012; ;185:763-8.

18 HISTORIA Y EVIDENCIA

20 EXPERIENCIA EN CENTRO DE REFERENCIA Unidad de ECMO de Karolinska Universitetsskjukhuset, Solna Studies;1987 Neonatal and paediatric patients; 1995 Adult patients/ ECMO section ;1996 Mobile ECMO beds. 600 patients. 70 pt/year. Medical director of ECMO (Dr Palmer) 6 ECMO Anesthetist 1 ECMO Surgeon (6) Ratio 1:1 (med & nurs) Night-shift 1 + On-call 1 Head Nurse (Inger Mossberg) 1 Assistant Head Nurse 1 senior nurse Education 6 Clinical Coordinators 1 Administrative Coordinator 1 nurse Medical equipment 1 nurse-aid purchase and stock 1 nurse-aid staffing

21 ECMO: expectatives i realitats EXPERIENCIA EN CENTRO DE REFERENCIA Patient antal per år År Neo Ped Adult Totalt Antal

22 EXPERIENCIA EN CENTRO DE REFERENCIA Llamada. Asesoran tmto convencional. Traslado (médico, cirujano, 2 anestesistas). Canulación. Traslado de enfermo a unidad. Cursos de reciclaje cada 5 semanas. Asesoran a otros centros (y casas comerciales!)

23 EXPERIENCIA EN CENTRO DE REFERENCIA MUCHAS GRACIAS

Documentos relacionados

TRANSFERENCIA Y TRANSPORTE DE OXÍGENO

TRANSFERENCIA Y TRANSPORTE DE OXÍGENO La presión parcial de oxígeno en el aire seco es la fracción de oxígeno inspirado (FiO ) por la presión barométrica. A nivel el mar es igual a 0.1 X 760 = 160 mm Hg.