SEGUIMIENTO DE INDICADORES DE LABORATORIO DE EMBRIOLOGÍA COMO HERRAMIENTA DE MEJORA.

Transcripción

1 SEGUIMIENTO DE INDICADORES DE LABORATORIO DE EMBRIOLOGÍA COMO HERRAMIENTA DE MEJORA. Ortiz de Galisteo Cifuentes, José Ramón; Gallego Díaz de Lope, Victoria; Toledo Riera, Nieves; Palacios Méndez, Eva R. Instituto Extremeño de Reproducción Asistida. Badajoz. INTRODUCCIÓN El éxito del cultivo de gametos y embriones humanos y por consiguiente, la consecución de gestaciones en los ciclos de Fecundación In Vitro (FIV) de nuestros centros de reproducción depende en gran medida de numerosas variables de distinta índole. Es por ello de suma importancia implementar controles de calidad en los laboratorios de embriología para evitar, en la medida de lo posible, las bien conocidas fluctuaciones indeseadas de nuestros resultados clínicos y, en el caso de producirse, tratar de que sean más fácilmente detectables. Existen muchos mecanismos para realizar el control de calidad de los laboratorios que permiten la reproducibilidad y la estandarización de los procedimientos llevados a cabo en él. Un aspecto fundamental no tratado con suficiente profundidad consiste en controlar rápidamente el efecto negativo que puede suponer las modificaciones en las variables que puedan aparecer en el laboratorio y en general en los sistemas de control. 1

2 CONTROLES DE CALIDAD DEL LABORATORIO Estos controles de calidad deben realizarse en varios niveles, mediante la inspección de los equipos y el material (incubadoras, microscopios, medios de cultivo, ) y estandarizando las diferentes técnicas y prácticas de laboratorio, así como protocolizando las formas de resolver los problemas que puedan surgir. Control de calidad de los equipos Todos los equipos deben de ser controlados; algunos de ellos necesitan una supervisión diaria, lo que hace muy necesario utilizar métodos independientes para verificar los valores de las variables medidas (niveles de CO 2 y temperatura de las incubadoras). Es importante llevar un registro sistemático de la temperatura y humedad ambiental del laboratorio. Otros equipos sólo necesitan un control semestral o anual (centrífugas, filtros de cabinas, incubadoras,.). Control de calidad del material fungible y de los medios de cultivo Es vital un registro sistemático de todos los lotes, tanto de los medios de cultivo como del resto de material y además, llevar a cabo controles de toxicidad del material fungible, ya que éstos pueden liberar sustancias citotóxicas que afectan a la viabilidad de gametos y embriones (haciéndolo tanto en materiales plásticos como de vidrio); incluso con el material estéril (agujas de punción y/o catéteres de transferencia) es recomendable un lavado para eliminar posibles restos de estas sustancias. Controles de embriotoxicidad de los medios de cultivo No es necesario pero si conveniente en los medios comerciales debido a las condiciones no ideales de transporte y almacenamiento, realizándolos con tests de desarrollo embrionario de ratón y/o tests de supervivencia espermática. 2

3 Controles de calidad del aire Los compuestos orgánicos volátiles y el material infeccioso son sustancias que se ponen en contacto con los gametos y embriones afectando a su viabilidad y que difícilmente se encuentran en el medio natural de éstos. Podrían englobarse aquí partículas de polvo, restos de vidrio, virutas de plástico, compuestos orgánicos volátiles, etc. La presencia o no, o al menos su minimización, dependerá del filtrado del aire que llega al laboratorio, del número de personas que acceden a él y de su indumentaria (usar gorro, mascarilla y calzado apropiado), del uso de cabinas de flujo laminar equipadas con filtros HEPA, del lavado frecuente de manos, intentando mantener limpio el material (gradillas) y los aparatos, eliminando los residuos biológicos a diario, con presión positiva con respecto a habitaciones contiguas o con la realización de controles microbiológicos rutinarios. INDICADORES DE CALIDAD Y RESULTADOS La estandarización de los procedimientos de laboratorio conlleva el establecimiento y revisión continua de los protocolos, donde se describen de forma detallada la forma en la que realizamos las punciones foliculares, el procesamiento seminal, la microinyección de espermatozoides (ICSI), etc. También otros parámetros como la evaluación de la fecundación, el método elegido de cultivo embrionario o los criterios de selección y transferencia embrionaria han de ser estandarizados y controlados. Sin embargo, la investigación y el desarrollo tecnológico, además de otros factores como la experiencia propia y el intercambio de información, hacen que estos protocolos sean modificados con relativa frecuencia con cambios en algunas ocasiones sutiles. Por otra parte, por todos es conocido que existen indicadores claros, reflejados también en los protocolos de calidad, sobre los resultados y éxito de 3

4 los procedimientos de laboratorio. Entre los más conocidos y determinantes en el control de calidad se encuentran las tasas de fecundación en FIV e ICSI, la tasa de división embrionaria de D+1 a D+2, la tasa de formación de blastocistos, tasa de supervivencia embrionaria tras descongelación, tasas de implantación y de gestación, entre otras. Se hace por lo tanto necesaria la revisión del impacto de las distintas variables analizadas en los resultados obtenidos. En este sentido, no se han desarrollado herramientas detalladas que puedan reflejar las modificaciones en las variables y el éxito de los procedimientos, utilizándose generalmente comparativas con medias de periodos amplios de tiempo y resultados globales. CALENDARIO DE ACTUACIONES De la necesidad de intentar controlar (más bien visualizar) todas estas variables e intentando a su vez una visión global de todas ellas y no de cada una por independiente, surge nuestra idea del calendario de actuaciones, un sistema donde se integran de una parte, los diferentes actos que constituyen la labor asistencial diaria y la cantidad de cada uno de ellos, y de otra, el control de las diferentes variables y medidas del laboratorio (ya sean independientes a la actuación del embriólogo o cambios conscientes realizados a modo de reconducir el laboratorio a sus condiciones ideales ) permitiendo así establecer relaciones de una o varias de estas variables con el desarrollo de los ciclos de FIV y sus desenlaces, ya sean positivos o negativos. Variables mostradas En el calendario de actuaciones que se estructura según una tabla de Excel se reflejan aquellas variables que según los sistemas de calidad internos son relevantes. Podemos distinguir tres apartados: 4

5 A. En un primer bloque se incluyen todos los actos de reproducción en los que participa el laboratorio (punciones FIV, punciones OVODÓN, inseminaciones, seminogramas, congelación y/o lavado de semen, FISH espermatozoides, fragmentación DNA en semen, congelaciones de embriones y transferencia de embriones congelados, biopsia de testículo,..). B. En un segundo gran apartado se engloban todas las variables físicas y de otra índole que podemos definir como controles de laboratorio (CO 2 y temperatura de incubadoras y laboratorio, revisión de equipos, limpieza de aparatos y laboratorio, controles microbiológicos, etc). C. Para tener una visión general de control, en un tercer bloque se muestran aquellas situaciones que suponen un cambio en la forma de trabajo del laboratorio, como es el caso de modificaciones en los protocolos, cambios en los medios de cultivo, cambios de personal, etc. Un ejemplo correspondiente al mes de Marzo de 2012 se muestra en la siguiente tabla: 5

6 Bloque A Bloque B Bloque C 6

7 UTILIDAD DEL CALENDARIO DE ACTUACIONES Después de dos años de utilización de esta herramienta de seguimiento global, se ha podido contrastar que puede ser de utilidad como indicador de la seguridad del laboratorio de reproducción a la hora del tratamiento de la pareja infértil. Esta afirmación se basa en el hecho de que observando este calendario se pueden intentar relacionar periodos de éxito o fracaso en las técnicas empleadas con las actuaciones realizadas dentro del control de calidad. Así, y a modo de ejemplo, se ha visto que cuando ha habido un periodo con varios ciclos de FIV con resultados negativos, situación que independientemente de las variables propias de la pareja podría suponer una alerta en el funcionamiento del laboratorio, se han conseguido embarazos en pacientes que estaban en proceso de transferencia de embriones congelados. La idea subyacente es que podemos comprobar con este calendario que al menos la calidad del laboratorio para el cultivo embrionario y los protocolos de transferencia eran correctos y por lo tanto inferir de forma indirecta que los fallos en el éxito en los ciclos de FIV realizados esos mismos días pueden ser debidos a las características fisiológicas de la pareja. Este ejemplo concreto está reflejado en la tabla y se utilizó como argumento en sesión clínica para indicar un diagnostico de fracaso reproductivo no asociado a variables de laboratorio. Del mismo modo, a continuación se reflejan otras observaciones relevantes detectadas en el análisis de nuestro calendario de actuaciones: - No parece haber relación entre períodos con mayor o menor carga asistencial y los resultados de los ciclos en esas fechas. - Parece haber diferencias sutiles (en cuanto a tasas de gestación) entre actos realizados en días laborales y actos realizados en fines de semana o festivos donde se dan ciertas variaciones horarias en el desarrollo del trabajo. 7

8 - El buen desenlace de los ciclos parece ser independiente del origen ovocitario (las variables afectan por igual a los ciclos de FIV con gametos propios y a los ciclos de ovodonación). - Parece detectarse peores resultados cuando aparecen oscilaciones en los niveles de CO 2 de las incubadoras, que condicionan modificaciones del ph ideal de los medios de cultivo (tanto al alza como a la baja). - La introducción de variables puntuales (sustitución de filtros) parece ir ligada a cambios, al igual que las modificaciones frecuentes de los niveles de gases a través de recalibraciones o autostarts en las incubadoras. - Variaciones estacionales acusadas (paso de estaciones calurosas a frías en cortos períodos de tiempo ligados a distribución geográfica) parece tener importantes consecuencias en la homogeneidad de las variables del laboratorio. 8

9 BIBLIOGRAFÍA 1. Matson PL. Internal quality control and external quality assurance in the IVF laboratory. Hum Reprod 1998; Suppl 13 4: Gianaroli L, Plachot M, van Kooij Roelof et al. Committee of Special Interest Group on Embryologist. Hum Reprod 2000; 15: Papageorgiou TC, Hearns-Stokes RM, Leondires MP, Miller BT, Chakraborty P et al. Training of providers in embryo transfer: what is the minimum number of transfer required for proficiency?. Hum Reprod 2001; 16: Cooper TG, Neuwinger J, Bahrs S, Nieschlag E. Internal quality control of semen analysis. Fertil Steril 1992;58: Garrisi GJ, Chin AJ, Dolan PM, Nagler HM, Vasquez-Levin M et al. Analysis of factors contributing to success in a program of micromanipulation-assisted fertilization. Fertil Steril 1993;59: Critchlow JD, Matson PL, Newman MC, Horne G, Troup SA, Lieberman BA. Quality control in a in-vitro fertilization laboratory: use of human sperm survival studies. Hum Reprod 1989;4: Quinn P, Warnes GM, Kerin JF, Kirby C. Cultures factors in relation to the success of human in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1984;41: Almeida PA, Bolton VM. The effect of temperature fluctuations on the cytoskeletal organization and chromosomal constitution of the human oocyte. Zygote 1995; 3: Cohen J, Guillian A, Esposito W, Schimmel T, Dale B. Ambient air and its potential effects on conception in vitro. Hum Reprod 1997; 12:

10 10. Hall J, Guillian A, Schimmel T, Cecchi M, Cohen J. The origin, effects and control of air pollution in laboratories used for human embryo culture. Hum Reprod 13 Suppl 1998;4: