Programa de Reducción de Error Humano de GD Energy Services (REDER) en el sector nuclear: Resultados obtenidos tras el primer año de implantación

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1 Programa de Reducción de Error Humano de GD Energy Services (REDER) en el sector nuclear: Resultados obtenidos tras el primer año de implantación Julian Mendoza 1, Octavi Chiapella 1, Mike Shannon 2, Rafael Cao 3, Juan antonio Millán 3, Adolfo Durán 3 1. GD Energy Services (GDES) 2. Human Performance & Leadershio (HPL) 3. Asociación Nuclear Asco-Vandellós (ANAV) Resumen En este trabajo se analizan los resultados tras el primer año de funcionamiento de un plan de Cultura de Seguridad y Reducción de Error Humano desarrollado por una empresa contratista del sector nuclear. Se presentan los resultados de dos de las herramientas implantadas dentro de este programa, analizando en función de diversos parámetros los puntos fuertes y las posibles áreas de mejora identificadas tanto en el comportamiento del personal respecto a las expectativas de cultura de seguridad fijadas, como para la revisión del propio programa. Los resultados obtenidos permiten plantear las futuras líneas de actuación del programa y las iniciativas para incrementar la cultura de seguridad del personal. 1. INTRODUCCION En este trabajo se presenta los resultados del primer año de implantación en la Central Nuclear Vandellos II del programa REDER, de Cultura de Seguridad y Reducción del Error Humano, desarrollado por GD Energy Services S.A.U. (GDES) en colaboración con la consultora británica Human Performance and Leadership Ltd., especializada en Cultura de Seguridad y comportamiento Humano. Para asegurar su utilidad, el programa se alineó con las iniciativas de cultura de seguridad que lleva a cabo nuestro cliente (programa PROCURA). El Programa de Reducción del Error Humano (RedEr) de GD Energy Services es un conjunto de iniciativas destinado a: Fomentar la Cultura de Seguridad entre el personal de GDES Incrementar las presencia en obra de nuestro personal supervisor a todos los niveles Establecer unas herramientas de trabajo que permitan minimizar la posibilidad de errores en nuestro trabajo Asegurar la comunicación de las incidencias que afectan a nuestro trabajo y aplicar soluciones para que no se repitan 2. OBJETIVOS Y METODOLOGIA DEL TRABAJO Los objetivos del presente trabajo son determinar el grado de implantación de las iniciativas del programa REDER, señalar los puntos fuertes y áreas de mejora y ver que factores influyen en los resultados de esta implantación para poder establecer los planes de mejora del mismo y las futuras directrices de actuación. Para ello se han analizado los resultados obtenidos en 2013 para dos de las herramientas implantadas:

2 Reuniones 5P, breves reuniones de preparación del trabajo, dinamizadas por los jefes de Equipo, que se realizan en los casos en que el cliente no exige un pre-job formal, pero se considera que se requiere un nivel de análisis superior a la autorreflexión. Se articulan en torno a 5 preguntas básicas a responder conjuntamente por los miembros del equipo Figura 1 : Tarjeta de preparación de Trabajos 5 Preguntas Observaciones-Coaching de trabajos, supervisión de tareas llevada a cabo por personal técnico y directivo, destinadas a incrementar la presencia en campo de estos mandos y a evaluar si se cumplen las expectativas de cultura de seguridad fijadas por la empresa. Figura 2: Ejemplo de Tabla de registro de Observaciones Coaching

3 3. RESULTADOS Y ANALISIS Se analizan por separado los resultados de las dos herramientas puestas en marcha durante el programa. Herramienta 1: Reuniones Pre-Trabajo 5P a) Resultado Global Durante el periodo analizado, año 2013, se han realizado 229 reuniones 5P de análisis previo de trabajo, como se verá después más detalladamente esto representa el 65% de las situaciones donde se debería haber realizado. Durante este mismo periodo se han realizado 807 pre-jobs exigidos por los procedimientos de nuestro cliente y según su metodología. En total por lo tanto se han realizado 1136 sesiones de análisis previo de los trabajos, lo cual representa un 28% más que si únicamente se hubiera realizado el mínimo exigido por el cliente. b) Nivel de Identificación de Situaciones de Riesgo Un elemento clave en el éxito del programa es la correcta identificación en las situaciones en las que debe realizarse previo al inicio de los trabajos una reunión pre-trabajo 5 Preguntas. Para determinar la correcta implantación de esta herramienta se ha hecho un seguimiento de todas las ordenes de trabajo y se ha evaluado por parte de nuestro responsable del programa en la Central si eran susceptibles de realizar reunión 5P y si los jefes de equipo las habían identificado y realizado o no. En el grafico siguiente se muestran los niveles de identificación por áreas de trabajo: Grafico 1: Situaciones en las que se ha realizado reunión 5P sobre total de situaciones susceptibles, por tipo de trabajo

4 El nivel de identificación total ha sido del %, apreciándose diferencias significativas entre las diferentes áreas. En los trabajos de Descontaminación la identificación es del %, (con 117 realizaciones de reuniones 5p frente a 127 situaciones susceptibles), mientras que en otras áreas la identificación es muy baja (p.ej Residuos o Lavandería). El resultado se considera satisfactorio para ser el primer año de implantación Se han determinado también los niveles de identificación en función del riesgo origen que motiva la necesidad de reunión 5P. Los resultados se reflejan en el grafico siguiente Grafico 2: Porcentaje de situaciones en las que se ha realizado reunión 5P sobre total de situaciones susceptibles, clasificadas en función del riesgo que origina la necesidad de reunión 5P. De esta forma se pueden identificar las situaciones donde los Jefes de equipo tienen más interiorizada la obligatoriedad de realizar reuniones 5P de preparación de Trabajos (Estrés Térmico, Riesgo de Contaminación, Trabajos poco habituales) y las situaciones sobre las que hay que incidir para que se identifiquen como susceptibles de realizar dicha reunión (Presencia de cargas suspendidas, Espacios confinados) Finalmente se ha analizado este nivel de identificación en función de 4 parámetros de clasificación definidos para el estudio. Los resultados se muestran en la tabla siguiente:

5 PARAMETRO Tipo de Trabajo Tipo de Riesgo Origen Tipo de Operación de la Planta Relación con PR ITEM NIVEL DE IDENTIFICACION Mayor contenido Técnico 76,68% Menor contenido Técnico 16,67% Técnico-Organizativo 66,01% Externo /Ambiental 62,50% Operación Normal 74,74% Recarga 19,70% Relacionado con PR 73,91% No Relacionado con PR 62,24% Tabla 1: Situaciones en las que se han realizado reuniones 5P sobre el total de situaciones susceptibles, en función de los parámetros considerados en el análisis. Se puede apreciar que hay dos parámetros significativos a nivel de identificación de situaciones donde deben realizarse las reuniones 5P: Contenido Técnico del Trabajo y Tipo de Operación de la Planta. Mientras que no se aprecia influencia significativas para el Tipo de riesgo (internos o externos) y para la relación con Protección Radiológica.. Para el primer parámetro se aprecia que la correcta identificación de situaciones 5P es 5 veces superior en las actividades que se perciben como de elevado componente técnico, este resultado se correlaciona claramente con los resultados vistos en el el Grafico 1, donde las áreas que engloban la mayor parte de estas actividades (Descontaminación, Andamios y Limpiezas Especiales) son las que presentan un mayor nivel de realización de reuniones 5P. Se identifican diversas causas para este resultado Estas tareas de mayor contenido técnico, de forma general, presentan también los riesgos que en caso de incidente acarrearían consecuencias más graves, por lo tanto existe una mayor concienciación respecto al análisis previo al inicio de los trabajos. Incluyen mayor cantidad de tareas no rutinarias, frente al otro grupo de actividades (Lavandería, Residuos), que incluyen tareas más rutinarias. Por lo tanto existe un mayor habito de reflexión y análisis previo al trabajo. Son las áreas donde nuestro cliente ya exige habitualmente la realización de pre-jobs según sus propios procedimientos, por lo tanto el personal está más habituado al uso de Herramientas de Reducción de Error Humano Respecto al efecto del periodo de recarga, los datos parecen indicar que existe un menor nivel de realización de reuniones 5P. Este dato no se correlaciona con lo esperado, ya que a nivel empírico se conoce que durante la recarga se realizan muchas reuniones de preparación de trabajo. Se ofrecen dos posibles hipótesis para este fenómeno:

6 Durante el periodo de recarga al aparecer gran número de tareas no rutinarias específicas de la recarga, se incrementa el número de pre-jobs ejecutados según la metodología de cliente, por lo tanto trabajos que podrían ser cubiertos por reuniones 5P ya son cubiertos por pre-jobs supervisados por el cliente. Parte de las sesiones 5p realizadas no son adecuadamente registradas o reportadas por la premura de tiempo. En la próxima recarga deberán contrastarse estas hipótesis y/o analizar otras posibles causas. Herramienta 2: Observaciones-Coaching de Trabajos a) Resultado Global y cumplimiento de la Planificación Durante el periodo observado se han realizado 36 observaciones-coaching de trabajos, lo cual supone un 75% del objetivo previsto de 48 observaciones. Se considera un nivel de cumplimiento del programa aceptable para tratarse del programa piloto. El grafico siguiente muestra de forma global la situación, respecto al cumplimiento de nuestras expectativas de Cultura de Seguridad, de los aspectos evaluados en las observaciones: Grafico 3: Situaciones Observadas con respecto a nuestras expectativas de Cultura de Seguridad Se observa que en un 86 % de los casos se cumplían o se estaba por encima de nuestras expectativas, mientras que en un 14% de los ítems evaluados se identificaron situaciones por debajo de nuestras expectativas que requirieron coaching al personal o medidas correctivas.

7 En cuanto al cumplimiento de los objetivos individuales por Observador, los resultados se reflejan en la Tabla siguiente: Observador Nº Observaciones Cumplimiento Obs % Obs % Obs % Obs % Obs % Obs % Obs % Tabla 2: Cumplimiento del Plan por parte de los observadores Se observa que de las 7 personas incluidas en el programa como observadores para supervisión de trabajos, 4 de ellas no han cumplido el programa que fijaba 6 observaciones en campo por persona, como mínimo. El global de cumplimiento se ajusta a lo esperado para el programa piloto por que tres de las personas fijadas han cubierto esa deficiencia. Se debe trabajar individualmente con cada persona incluida en el programa para corregir ese desequilibrio. b) Resultados de las Observaciones por elemento de Cultura de Seguridad. El Gráfico siguiente muestra de forma detallada la situación con respecto a las expectativas de Cultura de Seguridad de cada uno de los elementos evaluados en las observaciones (porcentaje de observaciones que cumplen o están por encima de expectativas): Gráfico 4: Cumplimiento de expectativas en función de los elementos evaluados

8 Se observa que el mayor nivel de cumplimiento se da en las áreas más ligadas a la ejecución técnica del trabajo (Conocimiento del Trabajo, Experiencia Operativa, Orden /Limpieza/Medio Ambiente), y donde existe mayor margen de mejora es en los aspectos más directamente relacionados con Técnicas de Reducción de Error (Preparación de Trabajos, Comunicación, Adherencia a Documentación), donde se han introducido nuevos requerimientos que aún están en proceso de asimilación : Preparación de trabajos mediante reuniones 5P, uso de alfabeto fonético y comunicación tres vías, obligatoriedad de procedimientos en campo y documentación completa en todos los trabajos 4. CONCLUSIONES El programa REDER supone una iniciativa de mejora de cultura de seguridad de GDES como contratista del sector nuclear, que se añade a los programas específicos que dispone el cliente. Durante el primer año de aplicación del programa REDER en la Central Nuclear Vandellos II : Se ha incrementado un 28% las sesiones de análisis y preparación previa de trabajos respecto a la situación previa donde únicamente se realizaban los mínimos exigidos por el cliente. Se ha determinado para que actividades y para que tipos de riesgo se están identificando mejor las situaciones susceptibles de reuniones pre-trabajo y en cuales debe mejorarse esta identificación Se han identificado que parámetros influyen en la realización de reuniones de preparación de trabajos. Se ha determinado, mediante observaciones-coaching en campo, el nivel de cumplimiento de las expectativas de cultura de seguridad fijadas por la empresa. Se ha identificado si el personal incluido en el programa de observaciones ha cumplido la frecuencia de observaciones fijada o no. Se han identificado que elementos de la cultura de seguridad y técnicas de reducción de error cumplen las expectativas y sobre cuales hay margen de mejora. Estos resultados permiten fijar un plan de actuaciones del programa focalizado en los puntos débiles y en las áreas con margen de mejora. Se cumple por lo tanto la premisa de que los programas propios de Cultura de Seguridad de contratistas, si están alineados con los del cliente aumentan el valor conjunto para ambos.