Patología del SNC en pacientes VIH/SIDA. Mariano Hurtado Hospital Rawson - Infectología 9 de Septiembre de 2016

Transcripción

1 Patología del SNC en pacientes VIH/SIDA Mariano Hurtado Hospital Rawson - Infectología 9 de Septiembre de 2016

2 Evaluación diagnóstica Anamnesis y examen físico Estado de inmunosupresión Antecedentes serológicos Status de tratamiento y profilaxis Imagenología LCR Biopsia cerebral

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7 Meningoencefalitis Criptocóccica en VIH/SIDA

8 Etiología: Cryptococcus spp Hongo encapsulado Forma clínica: levadura Distribución universal Patógeno oportunista No constituyente de flora humana 2 especies: neoformans (A, D, AD): 98% gatti (B, C)

9 Fisiopatogenia Ambiente: vegetación descomposición, excrementos aves Vía inhalatoria No transmisión interpersonal No transmisión ave-humano

10 Epidemiología Infección oportunista casos/año muertes/año Disminución incidencia desde HAART Riesgo en CD4 < 100 cel/mm3 Principal presentación: meningoencefalitis Sin tratamiento: 100% mortalidad Tratamiento adecuado: 6-15% mortalidad

11 Clínica Curso subagudo Fiebre (65%), cefalea (75%), vómitos (60-70%) RN (25-50%) Alteración de conciencia (25%) Parálisis p. craneales (oculares y facial,20%) Foco neurolog, y convulsiones (10%)

12 Rawson 2000/2009: 57 pacientes Porcentaje según manifestaciones clínicas en pacientes VIH/SIDA con MC Cefalea 78,94% Fiebre Vómitos 63,15% 63,15% Fotofobia 28,07% Mareos/Vértigo 8,77% 0% 20% 40% 60% 80%

13 Porcentaje de signos neurológicos en pacientes VIH/SIDA con MC Signos meningeos Alt. Conciencia 40,35% 59,64% Alt. pares craneales Signos cerebelosos Alt. Cognitiva Alt. Lenguaje Alt. Motora Alt. Marcha Convulsiones 21,05% 15,79% 15,79% 12,28% 10,52% 10,52% 8,77% 5,26% Alt. Sensitiva 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

14 Diagnóstico LCR: hiperproteinorraquia ( mg/dl) pleocitosis mononuclear (5-100 cel/ml) hipoglucorraquia (en el 50%) LCR normal 25-30% tinta china + (60-90%) Rawson 2000/2009 Hiperproteinorraquia: 70,17% (promedio: 1,17gr/l) Pleocitosis: 56,64% (promedio: 54 cel/ml) Hipoglucorraquia: 75,43% (promedio: 0,39mg/l) LCR normal: 8,77% Tinta china +: 70%

15 Antígeno polisacárido capsular : sérico y LCR: > 93% sensibilidad y especificidad Falsos positivos raros con tit > ¼ (infecc x Trichosporon beigelii, Stomatococcus, Capnocytophaga) Serología negativa no descarta (Falsos negativos: curso temprano, efecto prozona, criptococoma) Serología positiva y cultivo negativo no descarta Títulos elevados son indicativos de alta carga microbiana No usar títulos para respuesta al Tx

16 Imágenes: TAC: normal 50% resto: edema generalizado, atrofia difusa, hidrocefalia (10-20%), nódulos hipo/isodensos único o múltiples con o sin realce (10-15%), realce en circunvoluciones

17 Cultivo: confirma Diagnóstico. Positivo en LCR > 95%. Hemocultivos positivos: 2/3 de los casos Tiempo promedio de positivización: 4 días Factores de mal pronósticos: alteración de conciencia Antigenorraquia > 1/1024 Células LCR < 20 cel/ml PA > 20 cmh2o

18 Rawson 2000/ pacientes 84% masculinos Edad promedio: 34 años CD4 < 100: 75,43%. Promedio: 35 Mortalidad: 21,05% Recidiva: 17,54%

19 Porcentaje según evolución en pacientes VIH/SIDA con MC 31,58% 1,75% 29,82% Favorable Tardio Recidiva Muerte 21,05% 17,54% 15,79% No controlado Indeterminado

20 Factores de riesgo de mortalidad en pacientes HIV/SIDA con meningoencefalitis criptoccócica Hiponatremia Hiperproteinorraquia Tinta China positiva LCR Hemocultivo Positivo Enf. marcadoras previas Hipoglucorraquia Enf. marcadoras asociadas Pleocitosis LCR < 50 cel/ul Alteración de la conciencia Edema cerebral en TAC Papiledema Odd Ratio

21 Tratamiento

22 Recomendaciones

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26 Tx inducción alternativo en ausencia de flucitosina Anfotericina B por 4-6 semanas (AII) Anfotericina B + Fluconazol 800 mg/día por 2 semanas asociado a mantenimiento con Fluconazol 800 mg/día por 8 semanas como mínimo (BI) Fluconazol 1200 mg/día por semanas (BII)

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30 Complicaciones Persistencia: cultivo positivo luego de 4 semanas de tratamiento adecuado prolongar fase de inducción (1-6semanas) si cultivo permanece positivo luego de 14 días Si se suspendió fase de inducción se debe reiniciar por al menos 2 semanas más Optimizar manejo de HEC Considerar presencia de resistencia: Fluconazol CIM > 16 Flucitosina CIM > 32

31 Recaída: Tratamiento símil a persistencia Considerar consolidación con: fluconazol mg/día, voriconazol mg c/12 o posaconazol 200 mg c/6 por semanas HEC (hipertensión endocraneana): PA > 20 cmh2o drenaje diario con reducción de 50% de PA o PIC < 20 cmh2o Repetir diariamente hasta que PIC se mantenga normal > de 2 días Manitol, acetazolamida y corticoides no son efectivos. HEC persistente: considerar drenaje percutáneo transitorio, ventriculostomía o drenaje ventriculoperitoneal

32 SIRI: En casos severos: prednisona 0,5-1 mk/kg/día o equivalentes Curso: 2-6 semanas Conjuntamente con tratamiento antifúngico Criptococoma: Inducción: anfo B + flucitosina por 6 semanas como mínimo Consolidación: fluconazol mg/día por 6-18 meses. Tratamiento corticoideo asociado para tratar edema cerebral Valorar neurocirugía

33 Sertralina..alternativa?

34 Lesiones ocupantes de espacio del SNC en pacientes VIH/SIDA

35 Toxoplasmosis cerebral

36 Etiología: Toxoplasma gondii Protozoo intracelular obligado Elemento infectante: ooquiste o quistes tisulares Doble ciclo: Esporogónico (Huesped definitivo: gatos y felinos) Esquizogónico (Huesped intermediario: mamíferos y aves)

37 Epidemiología La infección focal del SNC más común en pacientes no recibiendo adecuada profilaxis con TMP/SMX Distribución mundial. Seroprevalencia variable según regiones Argentina: 21,5 49% Provocado por reactivación de Toxoplasma gondii Predomina con CD4 < 100 cel/mm3 Es raro el compromiso extracerebral concomitante (neumonitis, coriorretinitis, miocarditis)

38 Curso agudo o subagudo Clínica Principales manifestaciones: Déficit neurológico focal: 70% Cefalea: 55% Alteración del sensorio: 50% Fiebre: 45% Convulsiones: 30% Menos frecuente: compromiso meníngeo (5%), trastorno sensitivo El 90% responde favorablemente a las 2 semanas de tratamiento

39 Diagnóstico: Neuroimágenes: múltiples lesiones (70%), bilaterales, refuerzo periférico en anillo con edema perilesional. Predomina en ganglios basales, frontoparietales cortico-subcortical. Serología: 80-90% tienen IgG Positiva. LCR: hiperproteinorraquia, pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia. Frecuente presencia LCR normal. Biopsia: gold standart

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41 Tratamiento

42 Mantenimiento

43 Profilaxis primaria

44 Linfoma Primario del SNC

45 Epidemiología Pacientes VIH/SIDA tienen 1000 veces mas riesgo que la población inmunocompetente. Representa el 15% de los casos de LNH en pacientes VIH. Predomina la estirpe de Linfoma difuso de células B grandes (90%), menos: Burkitt, linfoma cel T. Predomina con CD4 < 100 cel/mm3. Patogénesis fuertemente ligada a VEB. Mediana de sobrevida sin tratamiento: 2,6 meses

46 RMN: Diagnóstico diferencial Lesiones únicas > 4 cm Localización con compromiso de cuerpo calloso, periventricular, periependimario. Citología LCR Serología toxoplasmosis PCR LCR VEB SPECT con talio 201 Angio IRM Tratamiento empírico Toxoplasmosis

47 Diagnóstico definitivo Biopsia Esterotáxica: Mortalidad: 2,9 % Morbilidad: 8,4 % Diagnostico definitivo: 88 % Tratamiento: QMT a base de Metotrexato Corticoides HAART Radioterapia

48 Encefalitis chagásica

49 Epidemiología Agente etiológico: Trypanosoma cruzi Véctor: Triatomas infestans Antropozoonosis endémica de América Latina. 100 millones de persona expuestas y 10 millones de infectados. Argentina: 16 millones de expuestos y 2,5 millones de infectados. Por reactivación de infección de T. cruzi Severa inmunosupresión. Elevada mortalidad (80-100%)

50 Presentación Meningoencefalitis difusa aguda: encefalitis hemorrágica y necrotizante multifocal. LOE (chagoma) Diagnostico: Examen parasitológico seriado de LCR y sangre periférica (gota gruesa, microstrout) PCR LCR Biopsia.

51 Tratamiento Benznidazol 5-7 mg/kg/día c/12 hs (máximo 400 mg). Presentación: comprimidos 50 y 100 mg y/o nifurtimox 8-10 mg/kg/día c/8 hs (máximo 700 mg). Presentación: comprimidos 120 mg Duración: días con controles parasitológicos 2 veces por semana hasta confirmar negativización. HAART

52 Profilaxis secundaria: benznidazol 2,5-5 mg/kg trisemanal hasta alcanzar CD4 > 200 durante 6 meses. Elevadas RA

53 MUCHAS GRACIAS