Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria

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1 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria Alejandro Donoso F 1, Pablo Cruces R 2, Jorge Valenzuela V 3, Jorge Camacho A 1, José León B 1. RESUMEN Introducción: La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una atractiva modalidad que ha demostrado ser útil en el rescate de pacientes con hipoxemia grave refractaria a ventilación mecánica convencional (VMC). La hipercapnia permisiva (HP) constituye un interesante concepto de ventilación protectora. No existen series clínicas que avalen el empleo de la VAFO como una opción a considerar ante fracaso de HP. Objetivo: Reportar el efecto de la VAFO sobre la ventilación en este grupo de pacientes. Método: Se empleó el ventilador Sensor Medics 3100A. Describimos la totalidad de los pacientes que ingresaron entre 1999 y 2005 por insuficiencia respiratoria aguda global, que tras terapia ventilatoria convencional permanecieron con PaCO 2 >70 mmhg y/o ph <7,15, a pesar de transgredir umbrales de seguridad conocidos de VMC. Se registró la PaCO 2 previo, durante la primera, 6, 12, 24, 48 h y previo al retorno a VMC. Se analizan subgrupos de enfermedad alveolar difusa y enfermedad de vía aérea pequeña, como también la presencia de comorbilidad pulmonar previa. Se describen permanencia en VAFO, complicaciones y mortalidad de este grupo. Resultados: Se ventilaron 20 pacientes con una mediana de edad de 4 meses (3 días-74 m); doce de sexo femenino, con peso de 5,2 kg (2,5-20 kg). Previo al inicio de la VAFO la PaCO 2 fue de 82 ± 20 mmhg y el ph 7,15. La 1 Médico. Área de Cuidados Críticos Pediátricos, Hospital Padre Hurtado. 2 Residente Becario. Medicina Intensiva Pediátrica, Clínica Alemana-Hospital Padre Hurtado-Universidad del Desarrollo. 3 Kinesiólogo. Área de Cuidados Críticos Pediátricos, Hospital Padre Hurtado. Correspondencia a: Dr. Alejandro Donoso F. Área de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño, Hospital Padre Hurtado. Fono-Fax: (56-2- ) E mail: adonoso@hurtadohosp.cl duración de ésta presentó una mediana de 120 h. Esta terapia resultó ser útil en la eliminación de CO 2, generando una reducción estadísticamente significativa en nuestro grupo, ya apreciable desde la primera hora (PaCO 2 en 37 ± 22 mmhg, p <0,05). Dicho efecto se conserva en forma independiente del tipo de compromiso pulmonar y de la existencia de enfermedad pulmonar preexistente. Dos pacientes presentaron hipotensión transitoria y en uno ocurrió barotrauma. La sobrevida a los 28 días fue de 90%. Discusión: La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo. Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen espiratorio final. Palabras claves: Ventilación alta frecuencia oscilatoria, hipercapnia, síndrome de distress respiratorio agudo, ventilación mecánica. ABSTRACT Introduction: High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is an interesting ventilatory modality which has demonstrated to be useful in rescuing patients from severe hypoxemia refractory to conventional mechanical ventilation (CMV). Besides, permissive hypercapnia (PH) provides a helpful strategy for protective ventilation. No study has already shown HFOV as an option for HP failure. Objective: To report the effect of HFOV on the ventilation of this group of patients. Method: A Sensor Medics 3100A ventilator was used. We considered all the patients who were admitted between 1999 and 2005 for global acute respiratory failure who kept on PaCO 2 >70 mmhg and/or ph <7.15 despite conventional ventilation without the transgression of the usual security limits. The record included the PaCO 2 value taken prior to HFOV institution, at the 1 st, REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(2):

2 A Donoso y cols 6 th, 24 th and 48 th hour on HFOV, and finally just before the switch onto CMV. We analyzed subgroups considering alveoli predominant disease and small airway compromise and preexisting lung disease. Results: Twenty patients were enrolled with a median age of 4 months (range: 3 days - 74 months), a median weight of 5.2 kg (range: kg), and 12 females. Prior to HFOV PaCO 2 was mmhg (mean + SD), and mean ph was The mean HFOV duration was 120 hours. The therapy was extremely useful in CO 2 removal even from the first hour (PaCO 2 of 37 ± 22 mmhg, p <0.05). This effect remained in time independently of the cause of the respiratory failure or preexisting pulmonary disease. Two patients suffered transient hypotension and one case, barotrauma. The survival rate was 90% on day 28. Discussion: HFOV allows adequate ventilation in patients with refractory hypercapnia, remaining in time. This effect may be explained by its active expiratory phase, innovating mechanisms of gas exchange, better alveolar recruitment, and optimization of the end expiratory lung volume. Key words: High frequency oscillatory ventilation, hypercapnia, acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation. INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica (VM) es crítica para la sobrevida de los pacientes con falla respiratoria aguda (FRA); su objetivo es sustituir el trabajo respiratorio mientras se restablece el balance entre la demanda ventilatoria y la capacidad del paciente para sostenerla. Sin embargo, su uso inapropiado es capaz de amplificar la noxa pulmonar preexistente, determinándose que el empleo de tanto bajos volúmenes corrientes (V T ) como presiones meseta, limitando por ende la presión transpulmonar, pueden reducir esta injuria 1,2. Una modalidad de ventilación que ha generado un notable interés en los últimos veinte años es la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), dada su menor potencialidad de dañar el fibroesqueleto pulmonar, constituyéndose en una alternativa atractiva desde el punto de vista teórico para el paciente con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), al emplear bajos V T a frecuencias suprafisiológicas sobre un volumen pulmonar espiratorio final elevado 3. No obstante, su principal diferencia respecto a la ventilación mecánica convencional (VMC) es la presencia de innovadores mecanismos de intercambio gaseoso y el empleo de una fase espiratoria activa, fenómenos que pudieran favorecer el barrido de CO 2 4. Éste es sin lugar a dudas el aspecto menos conocido de esta modalidad, ya que la mayoría de la literatura clínica existente se relaciona a su aplicación como terapia de rescate durante la hipoxemia grave refractaria y su potencialidad para generar menor daño. Por último es aún controvertido el uso de la VAFO en condiciones de incremento de resistencia de vía aérea y constantes de tiempo espiratorio prolongado, como enfermedad de vía aérea pequeña y status asmático, por el riesgo teórico de atrapamiento aéreo dinámico en estos pacientes, grupo especialmente predispuesto a presentar hipercapnia grave. Nuestro objetivo es describir el efecto de la VAFO sobre la ventilación de pacientes pediátricos que cursan una falla respiratoria aguda, con hipercapnia grave refractaria a la VMC. PACIENTES Y MÉTODO Durante un período de 78 meses (mayo de 1999 a noviembre de 2005) se empleó la VAFO en 62 pacientes neonatales y pediátricos menores de 16 años de edad que ingresaron al Área de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado, con diagnóstico de falla respiratoria aguda; se seleccionaron aquellos que presentaron hipercapnia refractaria a VMC, definida por PaCO 2 mayor a 70 mmhg y/o un ph menor o igual que 7,15 al menos en dos mediciones consecutivas por un período de 4 h. No se excluyeron pacientes con shock, como así tampoco la enfermedad obstructiva de la vía aérea con evidencia clínica de resistencia espiratoria aumentada o hiperinflación en la radiografía de tórax. Se midieron las variables demográficas como edad, peso, sexo, diagnóstico primario y antecedentes mórbidos. Se registró intercambio gaseoso y duración previa de la VMC, permanencia y parámetros empleados en VAFO, gases arteriales al ingreso y las horas 6, 12, 24, 48 y final, además del empleo de posición prono durante esta última modalidad. Se registraron las complicaciones hemodinámicas (taquicardia, hipotensión) y respiratorias (barotrauma, hiperinsuflación) y la sobrevida o fallecimiento. Se definió hipotensión arterial como una caída mayor que 20% del valor de la presión arterial sistémica luego del inicio de la VAFO. Se realizó análisis de subgrupos según causa predominante de insuficiencia respiratoria, catalogándose como enfermedad alveolar difusa (SDRA, neumonía, aspiración, edema pulmonar agudo, etc.) o de vía aérea pequeña (asma bronquial, bronquiolitis, síndrome aspirativo meconial, etc.). Se realizó un segundo análisis diferenciando existencia o no de patología pulmonar crónica previa (displasia broncopulmonar, daño pulmonar posviral, etc.). La modalidad ventilatoria convencional empleada correspondió a presión control (Evita 2 Dura-Dräger), limitando la presión inspiratoria máxima a no más de REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(2):

3 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria cmh 2 O, con una estrategia de hipercapnia permisiva (PaCO 2 para ph mayor a 7,2). La FiO 2 fue aquella que permitiese una saturación de O 2 mayor a 90%. El PEEP empleado se tituló para el que lograse el mejor IO, según mecánica pulmonar, limitando dentro de lo posible el auto PEEP. En caso necesario se optimizó la broncodilatación, básicamente empleando agonistas ß2 y corticoides sistémicos. Todos los pacientes fueron sedoparalizados con midazolam (0,1-0,4 mg/kg/h) y fentanilo (1-4 mcg/kg/h) más vecuronio (0,1-0,4 mg/kg/h) en infusión continua, monitorizados por escala de Ramsay modificada y tren de cuatro estímulos, respectivamente. Se monitorizaron con saturometría arterial continua (Oxypleth Novametrix. Medical Systems Inc.), capnografía (CO 2 Sensor SpaceLabs Medical. Redmond, Washington, USA) y pneumotacógrafo (Navigator Newport Medical Instruments. Newport Beach, California, USA). En el aspecto hemodinámico esta monitorización fue con línea arterial, catéter venoso central y en algunos casos con ecocardiografia doppler y/o catéter de arteria pulmonar. Tras cumplir criterios de hipercapnia refractaria a VMC se empleó el ventilador de alta frecuencia oscilatoria SensorMedics 3100A (Yorba Linda, California, USA). Los parámetros iniciales de la VAFO fueron fijados según el siguiente protocolo preestablecido: Presión media de la vía aérea (PMVA) al menos de 5 cmh 2 O sobre la última en VMC, luego con incrementos de 2 cmh 2 O hasta observarse una mejoría de la oxigenación (saturación de hemoglobina mayor a 90%) y sin elementos de hiperinsuflación en la radiografía de tórax anteroposterior (diafragma en T8-T9). FiO 2 inicial de 1, la cual se disminuye paulatinamente hasta 0,6 para obtener una saturación arterial mayor de 90%. La presión de amplitud ( P), fue aquella que causó una vibración visible hasta la región inguinal, corroborada con valor de PaCO 2 dentro de la primera hora. En caso de persistir hipercapnia se incrementó el P en 2 a 5 cmh 2 O, progresivamente y de no obtenerse respuesta se disminuyó la frecuencia respiratoria en 1 a 2 Hz hasta un mínimo de 3 Hz de ser necesario y desinflando el cuff del tubo endotraqueal (TET). La frecuencia respiratoria se indicó según el peso del paciente, siendo de 15 Hz para 500 g a 2 kg, 10 Hz para 4 a 12 kg, 8 Hz para 13 a 20 kg, 7 Hz para 21 a 30 kg, y 5 Hz para mayores de 30 kg. El tiempo inspiratorio se mantuvo en 33% y el bias flow en 20 L/min en todas las oportunidades. Se ocupó estrategia de bajo volumen pulmonar cuando la condición fisiopatológica subyacente fuera el escape aéreo persistente. Ella consistió en reducir la PMVA hasta que la fuga aérea cesara, dando, de este modo, prioridad a la reducción de la PMVA, aportando una mayor FiO 2 durante ese periodo. Para destetar de la VAFO se efectuó un descenso progresivo de la PMVA en 1 a 2 cmh 2 O hasta lograr una presión menor a 20 cmh 2 O, manteniendo una FiO 2 menor a 0,5, con saturación mayor a 92%, como también un descenso del P de 2 a 5 cmh 2 O para una PaCO 2 adecuada según el contexto clínico. Debía observarse también una mejoría radiológica con ausencia de barotrauma, como también una buena tolerancia a la aspiración del TET (mínima desaturación, con rápida recuperación de la oxigenación). La permeabilización de la vía aérea siempre se efectuó previo a la conexión a VAFO y luego en las oportunidades que el juicio clínico lo indicase, a saber cambio en el status respiratorio (alteración en los gases), secreciones visibles en el TET, disminución de las vibraciones de la pared toráxica, no dejando pasar más allá de 12 h. Según el caso individual, en aquellos pacientes con una prolongada recuperación de la aspiración, se incrementó la PMVA y la FiO 2 en forma transitoria. Una vez cumplidas las condiciones para el destete de la VAFO, todos los pacientes regresaron a VMC, empleando una modalidad controlada por presión. Se consideró fracaso del tratamiento cuando no se logró los objetivos terapéuticos previamente señalados. Se definió letalidad al momento de alta de UCI y a los 28 días de su ingreso a UCI, separándose las causas de fallecimiento en respiratoria o no respiratoria. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se efectuaron mediciones de proporciones y medianas para las distintas variables debido al tamaño muestral pequeño. El intervalo de confianza del 95% (IC 95 ) fue realizado con el método cuadrático de Fleiss calculado en el programa Epi Info 6.04d. Los tests estadísticos fueron la prueba de t de student y la prueba de medianas con prueba de Ji 2 con corrección de Yates y prueba de Fisher de probabilidad exacta, considerando valor p inferior a 0,05 como significativo. RESULTADOS Características de la muestra Durante el período estudiado se efectuaron 61 episodios consecutivos de VAFO en 59 pacientes (2 pacientes con 2 conexiones) obteniéndose un total de h de uso REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(2):

4 A Donoso y cols de VAFO. En 20 de estos pacientes la VAFO tuvo como principal indicación la presencia de acidosis respiratoria refractaria a VMC. La mayoría de estos pacientes también presentaban un compromiso grave de su oxigenación y 7 de ellos, simultáneamente, cursaban con escape aéreo de difícil manejo (Tabla 1). La mediana de nuestros pacientes tenía una edad de 4 meses (3 días a 74 meses) y peso de 5,2 kg (2,5-20 kg); doce fueron de sexo femenino. Por otra parte, doce pacientes presentaban enfermedad alveolar difusa y los ocho restantes enfermedad de la vía aérea pequeña. Se consignó comorbilidad de relevancia en 5 pacientes (25%): displasia broncopulmonar (4), asma bronquial (1). Ventilación mecánica convencional La mediana de duración de la VMC previa a la VAFO fue de 48 h (4-240 h). Al momento de considerar fracaso de la VMC en estos pacientes la PMVA fue 15 cmh 2 O (9-25 cm H 2 O), la PaO 2 /FiO 2 de 100 (33 a 185), el índice de oxigenación (IO= PMVA x FiO 2 x 100/ PaO 2 ) de 16 (6-46), el ph de 7,15 (6,9-7,3) y la PaCO 2 de 82 mmhg ( mmhg). Ventilación de alta frecuencia oscilatoria Los valores de inicio de VAFO fueron PMVA de 24 cm H 2 O (rango de cm H 2 O), FiO 2 de 0,8 (0,6-1), P de 52 cm H 2 O (34-70 cm H 2 O) y frecuencia de 10 Hz (7-12 Hz). La diferencia de presión media durante la transición desde VMC a VAFO fue de 9 cm H 2 O. La mediana de duración de la VAFO fue de 120 h ( h). Permanecieron en posición prono durante la VAFO dieciséis pacientes. Variables del intercambio de gases La Figura 1 presenta la evolución temporal de la ventilación alveolar (PaCO 2 ), previo a la VAFO, durante las primeras 24 horas de la terapia y al momento de volver a VMC. En ella se aprecia un descenso significativo, TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS, INTERCAMBIO GASEOSO, HORAS DE VENTILACIÓN Y PRONÓSTICO DE PACIENTES CON HIPERCAPNIA REFRACTARIA TRATADOS CON VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA Caso Edad Peso Diagnóstico PaO 2 / IO ph PaCO 2 BT VMC VAFO Condición (m) (kg) FiO 2 (mmhg) (h) (h) de egreso ,5 SDRA ,8 6, No vivo LLA- SDRA 44 45,5 7,1 79 No vivo 3 3 d 3 Síndrome aspirativo meconial ,17 82 Sí vivo 4 3 2,8 SDRA VRS (+) DBP ND ND 7, No vivo 5 1 2,7 SDRA VRS (+) DBP 88 16,0 7,1 68 No vivo Aspiración cuerpo extraño 100 9,2 6, Sí vivo Coqueluche-SDRA 85 18,7 7,18 73 No fallecido SDRA ,2 7,2 75 Sí vivo ,5 SDRA VRS (+) 50 36,0 7,34 77 No fallecido ,5 SDRA- Shock séptico 59 42,4 7,2 101 Sí vivo SDRA ADV (+)-Trisomía ,0 7,15 86 No vivo ,5 SDRA DBP 135 8,9 7,15 89 No vivo SDRA VRS (+)-Barotrauma 66 24,2 7, Sí vivo SDRA-Aspiración cobre ,9 6,99 58 No vivo Status asmático Influenza A (+) ,0 7,0 101 Sí 4 87 vivo ,4 SDRA VRS (+) ,22 81,7 Sí vivo ,7 SDRA 148 9,5 7,15 76 No vivo ,3 SDRA VRS (+) DBP 146 9,0 7,27 76 No vivo ,5 Coqueluche-SDRA 71 22,5 7, No 48 40,5 vivo ,8 Coqueluche-SDRA 169 7,7 7,24 74,9 No vivo BT: Barotrauma. VMC: ventilación mecánica convencional. ND: no disponible. SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo. LLA: leucemia linfática aguda. VRS (+): infección por virus respiratorio sincicial. DBP: displasia broncopulmonar. ADV (+): infección por adenovirus. IO: índice de oxigenación. m: meses. d: días. h: horas. 104 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(2):

5 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria PaCO 2 (mmhg) 150 Mediana 25-75% 5-95% Previo Final Horas Figura 1. Evolución temporal de la ventilación alveolar reflejada como PaCO 2 previo y durante el empleo de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes con hipercapnia refractaria. evidenciable desde la primera hora de iniciada la VAFO (p <0,01) y que permanece en el tiempo. La normocapnia se mantiene en el tiempo a pesar de una reducción progresiva del P (Figura 2). La reducción de la PaCO 2 ocurre indistintamente si padecen de enfermedad alveolar difusa o de la vía aérea pequeña, y de la preexistencia de patología pulmonar (Tabla 2). Complicaciones En 2 de los episodios ventilatorios (10% con IC 95 =1,8-33,1%) se consignó la existencia de complicación hemodinámica, describiéndose hipotensión arterial asociada a taquicardia que en ambos casos se resolvió rápidamente tras optimizar la precarga. Hubo barotrauma en 8 de las conexiones, en 7 ya era previo y sólo en 1 ocurrió P (cmh 2 O) 80 Mediana 25-75% 5-95% Final Horas Figura 2. Evolución temporal de la presión de amplitud (DP) durante el empleo de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes con hipercapnia refractaria. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(2):

6 A Donoso y cols TABLA 2. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR, REFLEJADA COMO PaCO 2, SEGÚN CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y EXISTENCIA DE PATOLOGÍA PULMONAR PREVIA Previo Hora Hora Hora Hora Hora Final Causa de insuficiencia respiratoria (n) EAD (12) PaCO 2 (mmhg) 82,6 47,7* 38,7* 39* 37,1* 40,7* 44,3* ± 12,3 ± 17,2 ± 13,6 ± 10,5 ± 10,8 ± 8,3 ± 10,6 EVAP (8) PaCO 2 (mmhg) 98,8 40,2* 39,3* 38,2* 38,1* 43* 40,4* ± 17,5 ± 9,9 ± 11,6 ± 8,5 ± 11,1 ± 9,3 ± 9,9 Preexistencia de patología pulmonar No (15) PaCO 2 (mmhg) 88,4 32,6* 33,1* 39,6* 30,7* 38,9* 37,9* ± 14,8 ± 9,6 ± 9,1 ± 6,7 ± 7,1 ± 7,3 ± 5,8 Sí (5) PaCO 2 (mmhg) 90 37,3* 30,6* 34,4* 34,2* 37,8* 39* ± 14,8 ± 5,7 ±1,3 ± 7,8 ± 9,1 ± 6,4 ± 9 EAD: Enfermedad alveolar difusa. EVAP: enfermedad vía aérea pequeña. PaCO 2 en mmhg, expresada como media ± DS. (*) p <0,05 respecto a PaCO 2 previa a inicio de la VAFO. durante la VAFO. En dos de los pacientes con barotrauma previo, éste reapareció durante la VAFO, siendo en ambos casos autolimitado. Cinco pacientes presentaron hiperinsuflación asociada a bradicardia sinusal y otros 5 ocluyeron en forma total o parcial TET en algún momento de su estadía (25% con IC 95 =9,6-49,4%). Condición de egreso A los 28 días y al momento de egresar de nuestra unidad fallecieron 2 pacientes. DISCUSIÓN No encontramos en la literatura nacional ni internacional referencias respecto al empleo sistemático de la VAFO como una estrategia de rescate frente a acidosis respiratoria refractaria a VMC, describiéndose sólo el ECMO y la insuflación de gas traqueal entre las opciones terapéuticas disponibles 5-8. La optimización de la ventilación empleando la VAFO sólo ha sido reportada anecdóticamente en pacientes con enfermedad de vía aérea pequeña Sin embargo es posible apreciar de manera indirecta en un estudio multicéntrico (subgrupo con enfermedad pulmonar de base) y en tres series clínicas, optimización de la PaCO 2 durante el empleo de la VAFO Los pacientes tratados con este protocolo de VAFO mostraron una mejoría de la ventilación de relevancia clínica, apreciable ya dentro de la primera hora de terapia, siendo este efecto mantenido y homogéneo a través del tiempo, sin importar el tipo de compromiso pulmonar predominante, ni la preexistencia de morbilidad pulmonar. La oxigenación también mejoró en nuestro grupo, pero no insistimos intencionalmente en este punto puesto que ya ha sido tópico de un importante número de estudios pediátricos y adultos 12, Sabemos que el barrido de dióxido de carbono es obtenido en la VAFO por la combinación de interesantes mecanismos que comandan el flujo y la mezcla de gases, y la transmisión de presiones, distintos a la convección y difusión, principales mecanismos de intercambio gaseoso durante la VMC. De este modo se describen el flujo de gas interregional entre unidades con distintas constantes de tiempo (Pendelluft), el transporte convectivo atribuible a la asimetría entre perfiles de velocidad inspiratoria y espiratoria, la dispersión longitudinal debida a la interacción entre el perfil de velocidad axial y la gradiente de concentración radial (dispersión de Taylor, principal mecanismo involucrado); además la sobreimposición de las contracciones cardíacas rítmicas pueden promover la mezcla de gas periférico por generación de flujo entre regiones de parénquima vecino, preferentemente hacia las unidades alveolares abiertas (mezcla cardiogénica), factor que influye en el contexto de respiración apneica 4. También debemos resaltar que en esta modalidad de ventilación de alta frecuencia (oscilatoria) la ventilación depende de una fase espiratoria activa, cualidad que diferencia a ésta de otras modalidades de ventilación mecánica, siendo la única capaz de generar un verdadero desacople entre la oxigenación y la ventilación ; dicha fase favorecería la remo- 106 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(2):

7 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria ción de CO 2, sin ocasionar un excesivo atrapamiento aéreo. En un reciente trabajo se postuló que la mejoría de la PaCO 2 sería secundaria a una restricción del colapso de la vía aérea ( open airway ), independiente de la diversidad de constantes de tiempo regionales 11. Respecto a la modificación de los parámetros de ventilación en la VAFO, sabemos que tanto en modelos teóricos como en animales sanos y humanos la eliminación de dióxido de carbono (Q) se relaciona estrechamente al P y en menor cuantía a la frecuencia (f ) (Q = f a V b T ), donde b >a; los valores de a y b en esta ecuación se aproximan a 1 y 2, respectivamente 4,18,19. Un incremento del primero resulta en un mayor volumen minuto administrado, por aumento exponencial del V T. No debemos olvidar que la presión de amplitud es medida en el circuito del ventilador y se va atenuando hacia distal en forma inversamente proporcional al diámetro de la vía aérea y tubo endotraqueal 20. En nuestra casuística corroboramos que la inspección de la pared torácica fue un buen predictor de una presión de amplitud adecuada, mejorándose el ajuste de éste mediante el control gasométrico. El aumento del tiempo inspiratorio e incremento del flujo son otras maniobras descritas, que en ocasiones pueden ser necesarias de emplear para optimizar la ventilación, lo que en nuestra serie no fue necesario de ocupar 20. Debemos recordar que la VAFO no está exenta, como toda terapia ventilatoria, de efectos indeseables como la hiperinsuflación pulmonar patológica, tapones mucosos, hipotensión arterial transitoria y barotrauma, pero éstos no son capaces de ensombrecer la buena evolución de nuestra serie. Por último debemos recalcar que esta modalidad es capaz de lograr un mayor volumen pulmonar espiratorio final, reflejo directo de la optimización del reclutamiento alveolar ( open lung ); este factor no menor nos explicaría la sostenida mejoría del intercambio de gases a través del tiempo, asociado simultáneamente a una progresiva reducción del P (equivalente a volumen corriente) requerido para mantener iguales niveles de PaCO 2. REFERENCIAS 1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros EM. Effect of a protectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with low tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2000; 342: Imai Y, Slutsky AS. High-frequency oscillatory ventilation and ventilator-induced lung injury. Crit Care Med 2005; 33: S Pillow JJ. 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