Uso racional de antimicrobianos Cómo hacerlo en la práctica? Lorenzo Fraile Profesor Agregado UdL

Transcripción

1 Uso racional de antimicrobianos Cómo hacerlo en la práctica? Lorenzo Fraile Profesor Agregado UdL

2 Esquema de la presentación Antimicrobianos. Una buena herramienta. Seguridad alimentaria versus resistencias antimicrobianas. Resistencias antimicrobianas. Un enorme peligro. Como afrontar el reto de los antimicrobianos en la práctica diaria. Un ejemplo práctico. Conclusiones Mensajes para llevarse a casa

3 Los antimicrobianos son una buena herramienta

4 Enfermedades bacterianas Straw et al, Diseases of swine, 9th edition

5 Medicina preventiva Conceptos básicos Control enfermedades Medidas sanitarias Medidas médicas Higiene Desinfección Terapia Metafilaxia Prevención Immunización Quimioprofilaxis Bioseguridad Antimicrobianos

6 Seguridad alimentaria versus resistencias antimicrobianas

7 Conc. Seguridad alimentaria. Absorption Distribution.. Depletion Phase (Elimination only) C t < MRL. Treatment Withdrawal Period Food Production

8 Resistencias antimicrobianas Prioridad de salud pública Grave problema de escala mundial Consumo excesivo/prescripción inadecuada Consecuencias: Muerte Diseminación de resistencias Coste

9 Resistencias antimicrobianas Cómo se relaciona con los tratamientos habituales? Ejemplo: Pasteurella multocida Ejemplo: Salmonella spp Ejemplo: Enterococcus spp

10 Resistencias antimicrobianas Cómo se relaciona con los tratamientos habituales?

11 Resistencias antimicrobianas Cómo se relaciona con los tratamientos habituales?

12 Como afrontar el reto en la práctica diaria

13 Como afrontar el reto en la práctica diaria Medio ambiente Instalaciones Bioseguridad Control ambiental Sanidad Profilaxis Agente Alimentación Bienestar Hospedador Enfermedad

14 Aarestup et al 2008 Epidemiología de enfermedades bacterianas

15 CRITERIOS PARA ESTABLECER UNA TERAPIA CON ANTIMICROBIANOS 1. Diagnóstico de certeza: identificación del germen patógeno, antibiograma, espectro antibacteriano 2. Características farmacocinéticas del antibacteriano: absorción, distribución, metabolismo y excreción 3. Reacciones adversas 4. Tiempo de espera 5. Coste del tratamiento

16 Sabemos realmente en que situación estamos aplicando los tratamientos? Paciente Susceptibilidad Fármaco Farmacodinamia Microorganismo

17 Elementos claves de la pauta posológica Dosis (mg/kg peso vivo/día) Peso Duración del tratamiento Vía de administración Oral Agua de bebida Pienso Parenteral Intramuscular

18 Opciones disponibles Administración con fin: Terapéutico Metafiláctico (población en riesgo) Profiláctico?? Combinación de varios antibióticos: Por qué? Para qué? Cómo?

19 Revisión en profundidad Diagnóstico incorrecto: Se intenta tratar una infección bacteriana que está producida por otro microorganismo---mejorar diagnóstico. Antimicrobiano incorrecto: Se ha seleccionado un antimicrobiano que no presenta actividad frente a la bacteria que se pretende tratar--- Revisar prospecto.

20 Revisión en profundidad Dosis incorrecta: Los antimicrobianos por vía oral se suelen subdosificar y por vía parenteral sobredosificar (Callens et al 2012) Comprobar la dosis total utilizada. Utilización de una vía de administración errónea para el antimicrobiano seleccionado. Ejemplo: Un aminoglucósido por vía oral para tratar una infección sistémica Utilización de asociaciones bacterianas con efectos antagónicos Revisar la asociación utilizada.

21 CRITERIOS PARA ESTABLECER UNA TERAPIA CON ANTIBACTERIANOS Caso clínico Diagnóstico Caso clínico Ensayo/error MIC Ratio PK/PD Resolución Selección Ab Resolución

22 Sensibilidad antimicrobiana Tener aislamientos de casos clínicos antes de aplicar los tratamientos Se podría plantear muy bien por orígenes o pirámides de producción Conocer la sensibilidad antimicrobiana a patógenos muy relevantes en mi sistema de producción : Solicitar CMI Exigir a un laboratorio qué significa intermedio, sensible y resistente en el resultado de un antibiograma.

23 Conceptos de eficacia antimicrobiana Determinación de la susceptibilidad de un microorganismo frente a uno o varios antimicrobianos: Paciente Fármaco Susceptibilidad Farmacodinamia Microorganismo Pruebas cualitativas Antibiograma Pruebas cuantitativas --- Concentración mínima inhibitoria

24 Método de Kirby-Bauer Método en discos con difusión en agar Sensible Sensibilidad intermedia Resistente Interpretación: CLSI, EUCAST.

25 Conceptos de eficacia antimicrobiana CMI- Concentración mínima inhibitoria- Concentración más baja de antimicrobiano que inhibe completamente el crecimiento de la bacteria después de horas de incubación Determinado in vitro mediante un método de dilución en medio de cultivo o agar (CLSI documento M31). CBM-Concentración bactericida mínima-concentración más baja de antibiótico capaz de reducir la población inicial tres unidades logarrítmicas (3 log10 step) después de horas de incubación-bacteria Determinado in vitro mediante un método de dilución en medio de cultivo o agar (CLSI documento M26).

26 Concentración mínima inhibitoria Métodos Microdilución en caldo Macrodilución Dilución en agar Tiras de celulosa (sistema E-test )

27 Tiras de celulosa. Sistema E-test

28 Sensibilidad antimicrobiana (Yoshimura et al, 2002)

29 Conceptos de eficacia clínica

30 Sensibilidad antimicrobiana Cómo intrepertalo con la práctica clínica? La determinación de parámetros farmacodinámicos cualitativos (antibiograma) o cuantitativos (CMI), Se puede asociar con eficacia clínica? SI: Debe haber unos niveles de corte clínicos (cut-off en inglés) que delimitan si el tratamiento es efectivo o no. NO: Si no hay niveles de corte para un determinado microorganismo y antimicrobiano, se aproxima a niveles de corte establecido para microorganismos similares en otras especies.

31 Sensibilidad antimicrobiana Su interpretación clínica (CLSI 2013) b

32 Classical concept of antibiotic treatment Dose = Clearance x MIC90 Bioavailability MIC It is true for macrolides (classical) and Beta-lactam antibiotics

33 PK/PD Parameters Threshold values: AUC0--24:MIC = 125 Cmax:MIC = 10 T (inter-dosing interval)>(1-5)* MIC= %

34 Son todos los antibióticos iguales? Tiempo dependientes versus concentración dependientes: Tiempo dependiente: Para ser eficaz se debe mantener una concentración por encima de la CMI. Concentración dependiente: Para ser eficaz se deben alcanzar una concentración máxima lo más elevada posible

35 Son todos los antibióticos iguales? Acción Grupo Ejemplos Protocolos de tratamiento Principalmente bacteriostáticos Fenicoles Macrólidos Lincosamidas Florfenicol Tildipirosina Lincomicina Varias administraciones Tetraciclinas Doxiciclina Una sóla administración para nuevos macrólidos Principalmente bactericidas tiempo dependiente Penicilina Cefalosporinas Cefquinome Amoxicillin Varias administraciones o antibióticos de larga acción (LA) Principalmente bactericidas concentración dependiente Fluoroquinolonas Marbofloxacina Enrofloxacina Una sóla administración * * Nuevos registros de quinolonas Sólo orientativo. Hay que estudiar cada antibiótico, con cada bacteria

36 Cómo se relaciona el antibiograma con la práctica diaria? Un ejemplo práctico

37 Caso clínico

38

39 Tratamiento de una infección por Actinobacillus pleuropneumoniae Actinobacillus pleuropneumoniae

40 Tratamiento de una infección por Actinobacillus pleuropneumoniae Puntos a conocer: Parámetros farmacodinámicos (MIC): El antibiótico con el valor más bajo de MIC no implica que sea la mejor opción terapéutica. Propiedades farmacocinéticas del antibiótico: Sabemos la concentración del antibiótico en el organo diana?

41 Sensibilidad antimicrobiana (De la fuente et al, 2006)

42 Sensibilidad antimicrobiana (III) (Matter et al, 2007)

43 Tratamiento de una infección por Actinobacillus pleuropneumoniae Dos aproximaciones diferentes: Antibióticos tiempo dependientes (T>MIC) Macrolidos B-lactamicos Antibióticos concentración dependientes : Fluoroquinolonas Fenicoles (En el caso de APP)

44 Fármacos disponibles Qué principios activos están disponible en España en forma de medicamentos registrados para el tratamiento de Actinobacillus pleuropneumoniae en cerdos? B-lactámicos: Bencilpenicilina Ampicilina Amoxicilina Ceftiofur Cefquinome Quinolonas: Enrofloxacina Marbofloxacina Danofloxacina Aminociclitoles. Espectinomicina Fenicoles: Florfenicol Tianfenicol

45 Fármacos disponibles Qué principios activos están disponible en España en forma de medicamentos registrados para el tratamiento de Actinobacillus pleuropneumoniae en cerdos? Macrólidos: Tilmicosina Tildipirosina Tulatromicina Gamitromocina Tetraciclinas: Oxitetraciclina Doxiciclina Pleuromutilinas: Tiamulina Sulfamidas: Sulfadiazina (+ trimetoprim) Sulfametoxazol (+ trimetoprim)

46 Sensibilidad antimicrobiana En cada caso Identificación bacteriana Amoxicilina Ceftiofur Colistina Doxiciclina Enrofloxacina Florfenicol Flumequina Gentamicina Neomicina Tetraciclina Trim-Sulfametoxazol A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Resistente <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Resistente <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Sensible <0,5 g/ml Sensible A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Resistente <0,5 g/ml Sensible A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Intermedio <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Resistente <0,5 g/ml Sensible A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Intermedio Resistente <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 1 (S. 1,9,11) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Sensible >2 g/ml Sensible A. pleuropneumoniae biovar 1 (S.12) >2 g/ml <2 g/ml Sensible Resistente <0,25 g/ml <2 g/ml Resistente Sensible Sensible <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 1 (S.4) >2 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Resistente >2 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 1 (S.4) <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Resistente <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 2 >2 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Sensible <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 2 >2 g/ml <2 g/ml Sensible Resistente <0,25 g/ml <2 g/ml Resistente Sensible Resistente >2 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 2 >2 g/ml <2 g/ml Sensible Intermedio <0,25 g/ml <2 g/ml Resistente Sensible Resistente >2 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 2 <0,5 g/ml <2 g/ml Sensible Resistente <0,25 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible Sensible >2 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 2 >2 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Intermedio Sensible Resistente <0,5 g/ml Resistente A. pleuropneumoniae biovar 2 >2 g/ml <2 g/ml Sensible Sensible <0,25 g/ml <2 g/ml Intermedio Sensible Intermedio >2 g/ml Resistente Verde: Sensible a dosis registradas Rojo: Resistente a dosis registradas Amarillo: Sin niveles de corte para porcino

47 Sensibilidad antimicrobiana por una cuestión de probabilidad (Fraile, 2013)

48 Conclusiones

49 Conclusiones Los antimicrobianos son una herramienta fundamental para una producción eficiente, sostenible y rentable económicamente. Necesitamos revisar en profundidad los programas de medicina preventiva para el control de enfermedades bacterianas: Vacunas Medio ambiente Antimicrobianos Necesitamos comprobar que estamos aplicando correctamente los tratamientos antimicrobianos : Inyectables Agua de bebida Pienso Necesitamos integrar en nuestro modo de trabajar una monitorización de la sensibilidad de los microorganismos que se deben tratar con antimicrobianos: Diagnóstico y aislamiento Monitorización de la sensibilidad.

50 Conclusiones Necesitamos cuantificar el consumo de antimicrobianos en nuestro sistema de producción. Es interesante utilizar el sistema ESVAC para poder compararse a nivel nacional e internacional. Debemos tomar conciencia que la mayor parte del consumo se origina por el uso profiláctico de antimicrobianos.

51 Mensajes para llevarse a casa Qué problema tengo? Diagnóstico Necesito antimicrobianos? Justificación Qué sensibilidad tiene el patógeno a las diferentes opciones antimicrobianas disponibles?- Farmacodinamia Tenemos productos registrados? La dosis es correcta? Durante el tiempo necesario? Monitorizo la eficacia?

52 Muchas gracias por su atención