Protocolo terapéutico de la demencia

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1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo terapéutico de la demencia Á. Berbel García, A. Ortiz Pascual y R. Aguado Ortego a Unidad de Neurología. Programa de Neurogeriatría. b Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid. España. Introducción... El tratamiento de la demencia deberá basarse siempre, en primer lugar, en un proceso diagnóstico adecuado. A pesar de no contar en la actualidad con un tratamiento etiológico eficaz y tener terapias exclusivamente sintomáticas es fundamental un perfil clínico del deterioro que nos ayude al menos a no empeorar los síntomas cognitivos o conductuales o a generar efectos secundarios indeseables. Lógicamente, si tenemos una causa tratable, el primer paso será instaurar la terapia adecuada, si existe por ejemplo un déficit de vitamina B12, una neurolúes o un hipotiroidismo. Las causas tratables no van más allá de un 1-2-% de los casos, y en muchas situaciones no mejoran la situación clínica del paciente porque presentan un deterioro cognitivo degenerativo subyacente sobre el que actuar. Si pasado un tiempo razonable no conseguimos una respuesta adecuada deberemos iniciar el tratamiento específico. Al aplicar el tratamiento de la demencia, se hará de una manera multimodal, ya sea farmacológico o no farmacológico y encaminado a mejorar tanto los síntomas cognitivos como los conductuales psicológicos.... Tratamiento no farmacológico 1 La ausencia de un tratamiento eficaz o al menos de limitada eficacia con los que se cuenta en la actualidad ha motivado la búsqueda de otras estrategias que ayuden a mantener la capacidad funcional del sujeto y a disminuir su situación de dependencia. Definiremos como tal aquel encaminado a realizar una intervención sin implicar uso de medicamentos y con objetivos orientados al control de síntomas clínicos de la demencia. En conjunto se denomina estimulación cognitiva y fija como objetivo mantener las capacidades cognitivas del sujeto, así como disminuir al máximo los trastornos de conducta y la sobrecarga del cuidador. Terapia de validación Comunicación con el paciente aceptando la realidad. Grado de recomendación B. Rehabilitación y entrenamiento cognitivo Trata de potenciar aspectos preservados y compensar los campos deficitarios a través de la repetición de actividades estandarizadas (entrenamiento) o establecer un plan de necesidades para mejorar las actividades cotidianas del paciente, independientemente del rendimiento neuropsicológico. Grado de recomendación B. Terapia de orientación en la realidad Consiste en aportar al paciente información actualizada y real del entorno familiar del paciente, así como de las posibles noticias generales y la orientación témporo-espacial. Existen evidencias grado B sobre la mejoría cognitiva y grado C sobre la conducta y funcionalidad. Terapia de reminiscencia Pretende evocar recuerdos del paciente para aumentar la coherencia de su pensamiento. Grado de recomendación B para rendimiento cognitivo, afectividad y conducta. Estimulación sensorial Evita ambientes monótonos, incluye el masaje y el contacto físico, la musicoterapia, las artes plásticas o las actividades recreativas. Grado de recomendación B. Terapia cognitiva conductual Se realiza mediante el conocimiento de sí mismo y de su situación como enfermo. También se detectan aquellas situaciones que preceden a las consultas problemáticas. Mejora los trastornos de conducta con un grado de recomendación B Medicine. 2011;10(76):

2 Enfermedades respiratorias (III) PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA Demencia Causa tratable Causa no tratable Tratamiento social Iniciar tratamiento específico Sistemas cognitivos Síntomas conductuales psicológicos Mejoría Sí No Tratamiento no farmacológico Continuar Demencia/Parkison Lewy? Ver figura 2 GDS 3/4 Arritmia/síncope Vascular/insomnio Rivastigmina Galantamina? Demencia vascular Enfermedad de Alzheimer Inhibidores Achasa GDS 5 Asoc Asma/EPOC Denepezilo Efectos secundarios/ineficacia Tratar los factores de riesgo vascular Antiagregación? Anticoagulación? GDS 6-7 Memantina Retirada/cambio PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo terapéutico de la demencia. Síntomas cognitivos. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por otro lado se estimula la independencia del paciente mediante el aprendizaje de habilidades para las actividades de la vida diaria. Mejora la capacidad funcional del paciente y reduce la carga del cuidador con un nivel de evidencia B. de los síntomas cognitivos 2 (fig. 1) Enfermedad de Alzheimer Inhibidores de la acetilcolinesterasa Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) están indicados en aquellos pacientes en los que existe una demencia leve o moderadamente grave (GDS 3-5). Ninguno de ellos ha demostrado eficacia en el descenso de conversión de deterioro cognitivo ligero a demencia, por lo que no están indicados. La tacrina fue el primer fármaco de esta clase comercializado, pero apenas se usa por su hepatotoxicidad. El donepezilo se iniciará con dosis de 5 mg al día y en un mes se incrementará a 10 mg al día. No está autorizado para otras fases de la enfermedad de Alzheimer ni para otras demencias, a pesar de contar con evidencias de nivel I en vascular y II en Lewy. No se aconseja en pacientes con arritmias o cuadros sincopales. La rivastigmina ha demostrado eficacia con niveles de evidencia I o II en fases graves, Lewy y subcortical, pero solo está aprobada para la enfermedad de Alzheimer y la demencia asociada a Parkinson. No es aconsejable en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma. La galantamina está indicada fundamentalmente en aquellas pacientes que tienen un componente vascular asociado o insomnio. Medicine. 2011;10(76):

3 Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO Antagonista NMDA: memantina Se iniciará en aquellos pacientes en los que la enfermedad está en fase moderada y grave (GDS 5-7). Se aprobó por su efecto en la funcionalidad, cognición y estado global del paciente ambulatorio. Combinación de inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina Está indicada en pacientes con forma moderada GDS 5. Existe nivel de evidencia I, fundamentalmente en asociación con donepezilo. Precauciones Deberán utilizarse con especial cuidado en aquellos pacientes que presenten alteraciones de la conducción cardíaca, problemas gástricos, patología pulmonar obstructiva, trastornos urinarios, epilepsia y administración de anestesia por sus efectos colinomiméticos. Se suspenderá en caso de pérdida de eficacia por empeoramiento clínico del paciente o por efectos secundarios intolerables. En estos casos puede ser recomendable cambiarlo por algún otro fármaco. Enfermedad por cuerpos de Lewy/demencia asociada a enfermedad de Parkinson El único medicamento aceptado para la demencia asociada a enfermedad de Parkinson es la rivastigmina, con las mismas precisiones que en la enfermedad de Alzheimer. Grado de recomendación A. Demencia fronto-temporal Dado que no hay un déficit colinérgico, no existe evidencia de la eficacia de los IACE en la demencia fronto-temporal, y en ciertos casos puede empeorar la situación conductual. Demencia vascular En la actualidad, no existe ningún tratamiento IACE ni del receptor NMDA aprobado para su uso en la demencia vascular, no obstante, existe evidencia grado I de su eficacia en síntomas cognitivos y conductuales incluso funcionales para cada uno de ellos. La galantamina tiene un grado de recomendación A para aquellos sujetos con enfermedad de Alzheimer y patología vascular asociada. Entra dentro de lo razonable el tratar todos aquellos factores de riesgo vascular demostrados como prevención secundaria (incluso primaria) que puedan favorecer la aparición de un nuevo evento isquémico y el consiguiente deterioro cognitivo, así como la antiagregación o anticoagulación si presenta indicación para ello 3. Protocolo TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA de los síntomas psicológicoconductuales 2,4,5 (fig. 2) En primer lugar, y dado que se trata de pacientes ancianos posiblemente polimedicados, se debe reevaluar el tratamiento y eliminar o reducir a dosis mínimamente eficaz aquellos fármacos con una indicación clínica poco clara o que tengan una especial incidencia sobre el sistema nervioso central, como antidepresivos, anticolinérgicos, benzodiacepinas e inhibidores de COMT o IMAO-B en pacientes parkinsonianos. Por otro lado, se deberá descartar la coexistencia de patologías que puedan desestabilizar a pacientes con deterioro cognitivo como pueden ser infecciones o procesos febriles, alteraciones iónicas, impactaciones fecales, dolor de cualquier origen, etc. En caso de que el paciente no haya iniciado un tratamiento con IACE, deberíamos comenzar, pues pueden ser eficaces en el control de alguno de ellos como apatía, ansiedad, disforia, etc. Aunque lo haya demostrado en la enfermedad de Lewy y la enfermedad vascular, debemos recordar que solo está aprobada su indicación en la enfermedad de Alzheimer o en el complejo Parkinson-Demencia. Las alteraciones clínicas que se pueden presentar son muy variadas y conviene diferenciarlas, pues cada una debe tener un abordaje terapéutico diferente. Entre ellas están: apatía, depresión, ansiedad, delirios y alucinaciones, euforia o manía, agitación, vagabundeo, trastornos del sueño, apetito y conducta sexual. Entre el arsenal terapéutico podremos utilizar antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo, antiepilépticos, terapia hormonal, etc. El uso de antipsicóticos se ha asociado a un aumento de riesgo de patología cerebro-vascular, por lo que se utilizarán solo en el caso de que los síntomas sean graves y generen un importante disconfort en la familia o en el propio sujeto. Deberán utilizarse con especial vigilancia en aquellos sujetos con factores de riesgo vascular o eventos isquémicos previos 6. Hemos de recordar que el único antipsicótico aprobado para los trastornos de conducta asociados a la demencia es la risperidona. El resto deberán utilizarse bajo uso compasivo. La clozapina es la que tiene un mayor grado de evidencia en los trastornos de conducta asociados a enfermedad de Parkinson, pero tiene un riesgo importante de agranulocitosis, por lo que requiere una monitorización estrecha. La quetiapina podría estar indicada en procesos maniformes. En cuanto a los antidepresivos, deberán evitarse los de efecto anticolinérgico, pues empeorarán el estado cognitivo. En general, están recomendados los ISRS, aunque presentan algunos efectos diferenciales que pueden ajustarse al perfil de cada paciente. Así, la trazodona puede mejorar el insomnio y la ansiedad, la fluoxetina tiene un efecto anorexígeno, la fluvoxamina es capaz de controlar los ataques de impulsividad, la mirtazapina está indicada para el insomnio o la pérdida de apetito, etc. En cuanto a la terapia hormonal, puede añadirse acetato de megestrol para el tratamiento de la anorexia o acetato de ciproterona en los trastornos de la conducta sexual Medicine. 2011;10(76):

4 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA Demencia de causa no tratable Tratamiento social Síntomas conductuales psicológicos Tratamiento no farmacológico Orientación familiar Descartar procesos intercurrentes Fármacos Recursos sociales Incapacitación Apatía Inhibidores Achasa Depresión Ansiedad Ansiolíticos Delirios Antidepresivos Alucinaciones Euforia-manía Antipsicóticos Vagabundeo Estabilizadores del ánimo Trastornos alimentarios Trastornos del sueño Trastornos de la conducta sexual Terapia hormonal Bloqueadores beta PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Tratamiento de los síntomas psicológico-conductuales. Enfoque social. Tratamiento social 7 El diagnóstico establecido de demencia conlleva una serie de connotaciones familiares, sociales y legales, de las cuales no nos podemos mantener al margen. En primer lugar, deberemos orientar a la familia sobre los posibles recursos sociales a los que tendrá acceso según el paciente vaya deteriorándose en sus actividades físicas e intelectuales. En este sentido, podrá utilizar la ayuda a domicilio, los centros de día o el ingreso en residencias temporales o definitivas. También orientarle en la adecuación del domicilio a la nueva situación para evitar, en lo posible, accidentes domésticos, salida inadecuada del domicilio, desorientación fuera del mismo, etc. Y finalmente informarle de la posibilidad, o en su caso necesidad, de determinar las capacidades o actitudes que per- manecen o se han deteriorado con vistas a una incapacitación legal para la toma de diferentes decisiones en cuanto a su propia persona, a sus posesiones o a sus últimas voluntades o quién va a ser el tutor-cuidador del individuo. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Amer Ferrer G, Torrealba Fernández E. Tratamiento no farmacológico. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J, editores. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones Barcelona: Prous Science p Medicine. 2011;10(76):

5 Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO 2. López Pousa S, Jiménez Caballero PE, Bueno Perdomo HJ. Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos, conductuales y psicológicos. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J, editores. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones Barcelona: Prous Science; p Goñi Imizcoz M, García Morales V. Qué tratamiento podemos ofrecer a un paciente con demencia vascular. En: Pérez Martínez DA, Berbel García A, editores. 60 cuestiones prácticas en Neurogeriatría. Madrid: Saned; p Alberca R. Enfermedad de Alzheimer. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J, editores. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones Barcelona: Prous Science; p Berbel A, Bermejo C, Magariños M, Tornero O. Antispicóticos y demencia. Boletín de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Hospital Cruz Roja. 2009;5(1): Keys MA. Clinical perspective on choice of atypical antipsychotics in elderly patients with dementia, Part II. Clinical Care and Aging. 2005; 13(3): Berbel García A, Blanco Callejo A, Gómez Torrego C. Cuándo debemos valorar la incapacidad de un paciente anciano con demencia y qué repercusiones legales pueden existir? En: Pérez Martínez DA, Berbel García A, editores. 60 cuestiones prácticas en Neurogeriatría. Madrid. Saned; p Medicine. 2011;10(76):