Retos terapéuticos de los perfiles de pacientes más vulnerables. Jesús Casado Cerrada Servicio de Medicina Interna.

Transcripción

1 Retos terapéuticos de los perfiles de pacientes más vulnerables Jesús Casado Cerrada Servicio de Medicina Interna.

2 Vulnerabilidad en la IC Vulnerable: Se aplica a la persona, al carácter o al organismo que es débil o que puede ser dañado o afectado fácilmente porque no sabe o no puede defenderse Insuficiencia cardiaca AGUDA Lesión ORGÁNICA

3 Vulnerabilidad en la IC IC crónica Daño cardiaco/renal Hospitalization Hospitalization Hospitalization Incremento de riesgo de descompensaciones Descompensación de IC Tiempo Disfunción cardiaca crónica más rápida Lesión ORGANICA Recuperación incompleta 1. Alla et al. Heart Fail Rev 2007;12:91 5; 2. Cleland et al. Eur Heart J 2003;24: ; 3. Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G 17G

4 ENSAYO CLÍNICO SURVIVE LV dysfunction Pulmonary congestion BNP/NT-proBNP 1327 pacientescon ICA EVEREST 4133 pacientes con Tolvaptán vs ICA placebo Pulmonary congestion Systemic congestion ASCEND-HF ATRONAUT References Dyspnea Acute Heart Failure POBLACIÓN FÁRMACO OBJETIVO TERAPEUTICO amedio-largo plazo 7141 pacientes con ICA Edema Raised JVP Levosimendán vs RV dobutamina dysfunctio n Renal dysfunct. Nesiretide vs placebo 1615 pacientescon Aliskiren vs Hemodynamic abnormalities ICA placebo Hepatomegaly Cardiac damage and decreased Mortalidad por organ-perfusion Primario cualquier Troponin causa a AST 180 días ALT Mortalidad por Primario cualquier causa y mortalidad Impaired function and CDV+reingresos end-organ damage por IC Mortalidad por cualquier causa a 30 días Neurohormonal activation MortalidadCDV + reingresos por IC a 180 días y 365 días OBJETIVO DEFINIDO Oxidative stress Primario Primario Cystatin C Creati BUN Inflammation

5 Acute Heart Failure Troponin Cardiac damage and decreased organ-perfusion AST ALT Cystatin C Creati BUN Mortalidad Impaired function and end-organ damage Neurohormonal activation Oxidative stress Inflammation References

6 Protección renal.. CONCLUSIONES: Pacientes con ICA e insuficiencia renal, ni la Dopamina ni el Nesiretide, CONCLUSIONES: a dosis bajas, Pacientes mejoran con ICA la descongestión e insuficiencia o renal, mejoran la Rolofilina la función no renal cuando redujo la se mortalidad añade a diuréticos. ni mejoró la función renal cuando se asocia a tto. habitual.

7 Serelaxina B1 NH 3 + D S W M E B5 E V A5 I K L B10 S A L A N K Y C A10 C C G L A1 pe K R T S A20 A15 L C A G R H V R COO- A24 E C G M S B25 L V R A Q I A I F C COO - S B29 W T Hormona peptidica que interviene en los cambios sistémicoshemodinámicosyla adaptaciónrenal durante la gestación. Estructura: 53 aminoácidos(2 cadenas conectadas por dos puentes disulfuros) La Relaxina-2 ejercesusefectosa travésde suunión con dos receptores de membrana específicos. B15 B20 RELAXINA-2 Estos receptores se encuentran en endotelio vascular de multitud de vasos sanguineos. Teichman et al. Heart Fail Rev 2009;14:321 9; Jeyabalan et al. Adv Exp Med Biol 2007;612:65 87 Kong et al. Moll Cell Endocrinol 2010;320:1 15

8 Modificaciones hemodinamicas y renales relacionadas con la actividad de la Relaxina-2 durante la gestación: Parametro Embarazo Volumen minuto (L/min) Incrementa 20% Resistencia Vascular Sistémica (dyn.s.cm 2 ) Disminuye 30% Compliance Arterial Global (ml/mmhg) Incrementa 30% Aclaramiento de Creatinina (ml/min) Incrementa 45% Sus niveles se incrementan en la circulación sistémica a partir del primer trimestre del embarazo. Teichman et al. Heart Fail Rev 2009;14:321 9; Jeyabalan et al. Adv Exp Med Biol 2007;612:65 87; Sherwood. The Physiology of Reproduction. Acad Press 1994;

9 1 Myocardial overload; Renal function Serelaxin 2 Cell preservation Vasorelaxation* Inflammation Endothelial NO SVR, RBF, GFR ET-1 Volume redistribution Inflammatory cell infiltration Oxidative stress Remodeling Matrix metalloproteinases Vessel stiffness Tissue healing Angiogenesis Stem cell survival 3 ECM remodeling Fibrosis Collagen synthesis Collagen breakdown Cell survival Oxidative stress Apoptosis Ca 2+ overload Infarct size Adapted from Du et al. Nat Rev Cardiol 2010;7:48 58

10 METODOS Estudio multicéntrico, internacional, doble ciego controlado con placebo Pacientes ingresados por ICA Aleatorizados1:1 a 48h de infusión IV de serelaxina30 mcgr/kg/día o placebo dentro de las primeras 16 horas del ingreso OBJETIVOS Primario. Eficacia. Disnea Cambio en la percepción de disnea, evaluado por área bajo la curva de la Escala analógica visual (VAS; 0-100mm) al ingreso y al día 5. Proporción de pacientes con mejoría significativa o moderada de la disnea utilizando la Escala Likert7 a las 6h, 12h, y 24h. CRITERIOS DE INCLUSION Disnea de reposo o mínimos Rx compatible NT-proBNP>1400 ng/l FGe ml/m PAs>125mmHg Secundario. Seguridad. Mortalidad. Reingresos.

11 RESULTADOS. Mortalidad Mortalidad CDV Mortalidad GLOBAL

12 RESULTADOS. Mortalidad 37% 47% CV Mortality (%) References

13 RESULTADOS. Relación de daño orgánico con mortalidad Metra et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:

14 RESULTADOS. Protección renal. Cystatin C 0.3 mg/l from baseline p= h. Serum creatinine 0.3 mg/dl from baseline 23.2% 19.8% p< Patients (%) 16.0% Patients (%) 10.9% Placebo Serelaxin Placebo Serelaxin Metra et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:

15 Futuro. Relax- HF 2. Objetivo primario: Mortalidad. Ularitide Forma sintética de la urodilatina Péptido natriurético producido a nivel renal Induce vasodilatación e incremento perfusión renal Incrementa la natriuresis y la diuresis Estudio TRUE-AHF: Infusión IV vs placebo en pacientes con ICA

16 Conclusiones Los pacientes con ICA que presentan daño orgánico tienen riesgo incrementado de morbimortalidad a medio plazo tras el ingreso. Los tratamientos recomendados en la actualidad están enfocados a controlar exclusivamente las alteraciones hemodinámicas que acontecen en la ICA. Estas alteraciones hemodinámicas por si solas no justifican el mal pronóstico a medio largo plazo de la ICA. Tratamientos evaluados en la ultima década no han reducido morbi-mortalidad a medio y largo plazo tras el ingreso por descompensación. El reto terapéutico es controlar no solo los síntomas de descompensación aguda, sino a ofrecer protección prolongada ante los cambios hemodinámicos, neurohormonales e inflamatorios que acontecen en este contexto. CONCEPTO ÓRGANO PROTECCIÓN.

17 Gracias