Taula Rodona: Abordatge del Hipertens amb patologia Associada Pacient amb Hipertensió Arterial i Insuficiència Cardíaca

Transcripción

1 Taula Rodona: Abordatge del Hipertens amb patologia Associada Pacient amb Hipertensió Arterial i Insuficiència Cardíaca Dr. Miguel Camafort Babkowski Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna General. Instituto Clínico de Medicina y Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Grupo de investigación en Hipertensión, Lípidos y Riesgo cardiovascular. Área 2. IDIBAPS XX Reunió de la Societat Catalana de Hipertensió Arterial- XXVI Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial Barcelona, 17 i 18 de desembre de 2013

2 Guión Correlación HTA e IC. Influencia de la HTA en el desarrollo de IC Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC Influencia de la PA en el pronóstico de la IC

3 Guión Correlación HTA e IC. Influencia de la HTA en el desarrollo de IC Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC Influencia de la PA en el pronóstico de la IC

4 De la Hipertensión a la Insuficiencia cardiaca El continuum CV Estadíos IC AHA/ACC Am Heart J. 1991;121: Circulation. 2009;119:

5 Respuesta Homeostatica a las Alteraciones: Funcionamiento Miocardico Respuesta Efectos a corto plazo* Efectos a largo plazo# Retención Hidrosalina Vasoconstricción Estimulación simpática Hipertrofia miocárdica Aumenta la precarga para aumentar el gasto cardíaco Mantiene la PA para perfundir órganos vitales Incrementa la frecuencia cardiaca y la eyección (aumento del gasto) Adaptativo: aumento del numero de sarcómeros con aumento del gasto Congestión Pulmonar y edema periférico Exacerba la disfunción de bomba (aumenta postcarga y gasto energético) Incrementa el gasto energético y causa arritmias Maladaptativa: apoptosis acelerada y arritmias *En IC aguda de tipo adaptativo. # En IC crónica de tipo maladaptativo Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach. 2000

6 Guión Correlación HTA e IC. Influencia de la HTA en el desarrollo de IC Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC Influencia de la PA en el pronóstico de la IC

7 Influencia de la PA y marcadores inflamatorios en la HVI 114 HTA e HVI 38 HTA sin HVI 38 NT J Cardiovasc Pharmacol 2013;62:

8 Regresión de HVI por el Tratamiento Antihipertensivo Meta-análisis de 80 estudios doble-ciego semanas 3767 pacientes * ** P < 0,05 vs betabloqueantes P < 0,01 vs betabloqueantes * * * * Reducción IMVI (%) Media ± IC 95% ajustado cambio en PAD Diur BB Calcioant IECA ARA II Am J Med 2003; 115: 41-46

9 HYVET: Prevención de IC también en ancianos Onjetivo Tratamiento Activo (n) Placebo (n) Hazard ratio (IC 95%) p Muerte por Ictus ( ) Mortalidad Global ( ) Mortalidad cardiovascular ( ) Insuficiencia Cardiaca ( ) <0.001 N Engl J Med. 2008; 358:

10 Guión Correlación HTA e IC. Influencia de la HTA en el desarrollo de IC Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC Influencia de la PA en el pronóstico de la IC

11 Mortalidad PREVENCIÓN DE IC EN DISFUNCIÓN SISTÓLICA: IECA - Estudio SAVE 2231 con IAM de 3 a 16 d de evolución con FEVI 40% sin IC Placebo Aleatorizados a captopril o placebo Captopril 19% RRR p = años NEJM 1992;327:669-77

12 TRATAMIENTO DE LA IC MODERADA: IECA SOLVD N= 6.794; ICC FEVI < 35%; Enalapril (2.568 CF II-III) vs placebo (4226 CF I-II) sobre tratamiento habitual. 16% Reducción de Riesgo p = N Engl J Med 1991;325:

13 TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA IECA: CONSENSUS I n =253 (ICC NYHA IV). Placebo vs. enalapril sobre tratamiento habitual Seguimiento medio188 d p= % reducción p= % reducción N Eng J Med 1987;316:

14 TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC IECA VS ARA II OPTIMAAL 5477 pacientes; IAM + ICC > 50 a, aleatorizados a Losartan o Captoprilo p=0.069 p=0.722 p=0.032 p=0.587 Lancet 2002; 360:

15 TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC ARA II, IECA o AMBOS: VALIANT 14,703 pacientes. Post IAM, con IC, DS de VI o ambos. Captopril, Valsartan o Ambos Mortalidad Global* Valsartan vs captopril RR 1.00, p=0.98 Muerte CV, re-iam, o Ingreso por IC Valsartan vs captopril RR 0.95, p=0.20 * Se comprueba la no-inferioridad valsartan vs captopril N Engl J Med 2003;349:

16 TRATAMIENTO EN IC CF II-IV ARA II sobre TTº Habitual: Val-HeFT 5010 pacientes, con IC CF II-IV. FEVI 5%. Placebo vs. Valsartan sobre su tratamiento para IC Valsartan Valsartan Placebo Placebo Global 17% de reducción de probabilidad de evento p <0.001 Subgrupo sin IECA (266) 44% reducción de riesgo para morbilidad 34% reducción de riesgo para mortalidad p < N Engl J Med 2001;345: J Am Coll Cardiol 2002;40:

17 TRATAMIENTO GLOBAL DE LA IC ARA II :CHARM 50 % CHARM FEVI DEPRIMIDA 40 Placebo 406 (40.0%) Candesartan 334 (33.0%) años 0 0 years Muerte CV u Hospitalización por IC RR 0.77, p= Circulation. 2004;110:

18 TRATAMIENTO EN IC CF II-IV BETABLOQUEANTES COPERNICUS 2289 pacientes IC CF III-IV FEVI 25% Placebo vs. Carvedilol Seguimiento 10 m MORTALIDAD Reducción de Riesgo 35% p N Engl J Med 2001;344:

19 Supervievncia TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA: BETABLOQUEANTES CIBIS II n= 2647 IC NYHA III o IV, FEVI 35% en tratamiento con diureticos e IECAS. Aleatorizados a bisoprolol o placebo 1.0 Bisoprolol 0.8 Placebo Reducción de Riesgo = 34%, p Mortalidad Global Días desde la inclusión Lancet 1999; 353: 9-13

20 TRATAMIENTO GLOBAL DE LA IC BETABLOQUEANTES EN ANCIANOS: SENIORS Supervivencia libre de eventos% 100 Mortalidad global o Ingreso CV n= 2128, Seguimiento y tratamiento medio 21 semanas Nebivolol 90 Placebo 2128 pacientes IC año previo ó FEVI 35% Aleatorizados a placebo vs. Nebivolol Razón de Riesgo 0.86 p = Tiempo (meses) Nº. de eventos: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%) ARR 4.2% European Heart Journal 2005;26:

21 Probabilidad de Supervivemcia TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA Antagonistas de Aldosterona: RALES Espironolactona Placebo RR = 0.70 P < Meses N Engl J Med 1999;341:

22 Probabilidad de Supervivemcia TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC Antagonistas de Aldosterona: EPHESUS EPHESUS (Post-IAM) Eplerenona Placebo RR = 0.85 P < N Engl J Med 2003;348:

23 TRATAMIENTO DE LA IC MODERADA Antagonistas de Aldosterona en IC LEVE EMPHASIS-HF NYHA Class II HF (N=2737) LV EF < 30%: Eplerenone vs. Placebo Outcome Eplerenona (%) Placebo (%) RR p Muerte CV u Hosp IC <0.001 Muerte CV Hospitalización por IC <0.001 Hospitalización por HiperK NEJM. 2011: 364; 11-21

24 Guión Correlación HTA e IC. Influencia de la HTA en el desarrollo de IC Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC Influencia de la PA en el pronóstico de la IC

25 La PA como factor Pronóstico en IC 48,612 pacientes Cohorte OPTIMIZE HF Edad media 73 años Una PAS baja (120 mmhg) al ingreso nos identifica a aquellos pacientes que tendrán un peor pronostico a pesar del tratamiento médico Servicio de MDI ICMID Hospital Clínic. IDIBAPS Universidad de Barcelona Gheorghiade M, et Al. JAMA. 2006;296:

26 La PA como factor Pronóstico en IC. Estudio RICA Curva de Kaplan Meier para mortalidad y/o reingreso Cuartiles según la PA media mmhg n Q1 ( ) 148 Q2 ( ) 153 Q3 ( ) 143 Q4 ( ) pacientes Estudio RICA Edad media 77.5 años Pérez-Calvo et Al. QJM 2011; 104:

27 Y la MAPA? Estudio DICUMAP Objetivo general: Estudiar la monitorización de presión arterial ambulatoria (MAPA) en pacientes diagnosticados de IC. HIPÓTESIS : El patrón del MAPA es un factor pronóstico independiente de otras variables como: BNP, estadio funcional, anemia, función renal datos ecocardiográficos.

28 ESH Milano 2013 Caracteristicas de los pacientes N=206 Edad media 75±13 años 49% Hombres Analitica Cifras de glucosa 122±38 BNP 590±669 Ratio Albúmina Creatinina 57±121 Filtrado Glomerular renal 58±24 GFR >60 37% GFR <30 11% Comorbilidades % HTA 87% DMT2 44% DLP 52% Cardiopatía Isq 24% EAP 18% ECV 12% FA 40% ECOCARDIOGRAMA FEVI 55±14 FEVI > 50% 69% GRP: 0.45±0.19 Dilatación Aurícula izquierda 74% Diametro de Aurícula izquierda 44±10

29 Estudio DICUMAP patrones de MAPA Patrones de PA por MAPA 5% 18% 39% Riser No Dipper Dipper Super Dipper 6,40% 12% 10% 22% 24% 39% Bata Blanca MAPA 24h MAPA Dia MAPA Noche Combinación ESH Milano 2013

30 Pronostico a un año: Exitus Según patrones de MAPA ESH Milano 2013

31 Pronostico a un año: Reingreso Cuartíles de PAD 24h reingreso Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 15,952 3,001 ESH Milano 2013

32 Pronostico a un año: Reingreso-Exitus Cuartíles de PAD clínica éxitus / reingreso. Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 10,329 3,016 ESH Milano 2013

33 Pronostico a un año: Reingreso-Exitus Cuartíles de PAD 24h éxitus / reingreso. Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 14,840 3,002 ESH Milano 2013

34 HTA en IC pronostica en ancianos?

35 Muchas Gracias!