Medida de presión y toma de decisiones Utilidad de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Transcripción

1 Medida de presión y toma de decisiones Utilidad de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

2 Ventajas de la MAPA Medida real - Mayor reproducibilidad - Menor variabilidad Asociación con los parámetros que indican el riesgo - Lesión de órgano diana - Incidencia y mortalidad por ECV Elemento de valoración terapéutica - Duración de acción - Estabilidad del efecto farmacológico

3 Inconvenientes de la MAPA Coste (mayor que la medida clínica) Comodidad (peor que la medida clínica) Aplicabilidad (menos masiva que la medida clínica) Aparataje (más complejo que el de la medida clínica) Relación con la medida clínica - Categorización diferente de un mismo individuo según los estimadores obtenidos en la medida clínica o en la MAPA

4 Estimadores obtenidos en la MAPA Valores medios: - PA de 24 horas - PA diurna o de actividad - PA nocturna o de descanso Variabilidad: - Desviación estándar de 24h - Desviaciones estándar diurnas y nocturnas Ritmo circadiano - Diferencias/cocientes entre los valores de actividad-diurnos/ descanso-nocturnos

5 Diferencias entre la PA clínica y la MAPA en la HTA española. Proyecto MAPAPRES CLÍNICA MAPA Periodo de 24h Periodo actividad Periodo descanso PAS (mmhg) 149,6 (19,3) 130,7 (14,7) 133,8 (15,0) 121,8 (16,7) PAD (mmhg) 87,8 (11,7) 77, 1 (10,3) 80,0 (10,8) 69,0 (10,4) Sierra C, de la Sierra A, et al. Med Clin 2007

6 Valores de normalidad en la MAPA PAS PAD 24 horas <130* <80 Actividad <135 <85 Sueño <120 <70 * La guía de la ESH recomienda utilizar el punto de 125 mmhg para definir la normalidad de la PAS de 24h Guía SEH-LELHA. Hipertensión 2005

7 Relaciones con la medida clínica. En el diagnóstico MAPA Normal Patológica Clínica Normal Normotensión HTA enmascarada Patológica HTA de Bata blanca (HTA clínica aislada) Hipertensión

8 Valor pronóstico de los diferentes tipos de HTA ICTUS ICTUS / MORTALIDAD CV RR (IC 95 %) RR (IC 95 %) 1 1 Normotensión HTA de bata blanca HTA emmascarada HTA Normotensión HTA de bata blanca HTA emmascarada HTA 0 0 Ohkubo T, et al. JACC 2005; 46:

9 Valores de IMVI para hombres y mujeres en función de la elevación o no de la PA clínica o por MAPA PAD PAS Hombres Mujeres Hombres Mujeres CN/MN CN/ME CE/MN CE/ME CN/MN CN/ME CE/MN CE/ME C: Clínica; M: MAPA 24h; N: Normal; E: elevada Sega R, et al. Circulation 2001

10 Prevalencia de la HCA en población Española no tratada. Proyecto MAPAPRES HCA: PA diurna < 135/85 HCA: PA diurna < 130/ HCA HS HCA HS Vinyoles E, et al. (submitted)

11 Características clínicas de los pacientes con HCA (PA clínica 140 y/o 90 y PA diurna < 135/85) HCA (29,2%) HS (70,8%) Edad 54 ± ±14 % mujeres 52,4 43,3 % obesos 10,4 6,0 % fumadores 28,2 23,8 Vinyoles E, et al. (submitted)

12 Incidencia de episodios CV en función de las cifras de MAPA Incidencia de eventos CV (nº/1000 personas-año) PAS 24h <135 mmhg PAS 24h >135 mmhg 67/455 8 / 71 26/284 19/271 23/506 14/376 < >160 Clement, D. L. et al. N Engl J Med 2003; 348:

13 Relaciones con la medida clínica. En el seguimiento MAPA Normal Patológica Clínica Normal Patológica Respondedor / Control Resistencia aislada en la clínica Resistencia ambulatoria (Control clínico aislado) No respondedor/no controlado

14 Grado de control de la HTA en España. Proyecto MAPAPRES Clínica MAPA <135/ y/o 85 <140/ ( ) 5.4 ( ) 140 y/o ( ) 43.0 ( ) Banegas JR, et al. Hypertension 2007

15 Grado de control antes y después de la MAPA 0 % 40 % 20 % 60 % 80 % 100 % Visión tradicional: PA clínica La subestimación del control de la PA después de la MAPA Sub y sobreestimación del control de la PA después de la MAPA 23,6% 76,4% 1,9m 23,6% 6,1m 33,4% 43,0% 1,9m 2,7m 3,4m 18,2% 33,4% 5,4% 43,0% 1,5m 2,7m 0,4m 3,4m Controlado Falsos negativos (resistencia en consulta) Falsos positivos (control aislado en la consulta) No controlado Control basado en MAPA =52% (4,2m) Nº de riesgo = 48% (3,8m) Banegas JR, et al. Hypertension 2007

16 Predictores de la resistencia aislada en la clínica (falso mal control) Edad 60 años Sexo femenino PA clínica determinada por la mañana Medicación tomada exclusivamente por la mañana IMC 30Kg/m2 Fumadores Diabetes mellitus Lesión de órgano diana 1.33 ( ) 1.37 ( ) 1.13 ( ) 1.14 ( ) 1.25 ( ) 0.78 ( ) 0.85 ( ) 0.90 ( ) Banegas JR, et al. Hypertension 2007

17 Diferencias en el grado de control por géneros Varones (52.9%) Mujeres (47.1%) Control diurno (<135/85) Control nocturno (<120/70) Control de 24h (125/85)

18 Control por medida clínica y MAPA en diferentes subgrupos de pacientes EC IRC DM Obesidad LOD Control clínico (<140/90) Control diurno (135/85) Resistencia aislada en la clínica ( bata blanca ) Resistencia aislada en MAPA (HTA enmascarada) EC: Enfermedad coronaria IRC: Insuficiencia renal crónica DM: Diabetes mellitus LOD: Lesión de órgano diana

19 Combinación medida clínica y MAPA Significado pronóstico de la respuesta al tratamiento antihipertensivo estimado mediante la combinación de medida clínica y por MAPA Pierdomenico SD, et al. AJH 2005

20 MAPA y lesión renal Estudio de 390 pacientes atendidos en una Unidad de Hipertensión Correlación (multivariada) entre el Log de la proteinuria y la PAS 24h (ß: 0.390; p<0.001) Correlación (multivariada) entre el filtrado glomerular y la PP nocturna (ß: 0.122; p=0.017) De la Sierra A, et al. Med Clin 2002

21 Definición de los patrones circadianos de la MAPA 160 Riser No dipper Dipper 155 PA sistólica (mm Hg) % P.A. + 5% P.A % Riesgo + 20 % Riesgo 130 Descanso Ohkubo T et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the OHASAMA study. J Hypertens 2002;20:

22 Efectos combinados de la PA y el ritmo circadiano sobre la mortalidad CV 5,37 6 Riesgo Relativo ECV ,35 No dippers 1 Dippers 2,67 PA alta PA normal Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:

23 Distribución perfiles circadianos en pacientes: Proyecto MAPAPRES 13,4 6,6 40,2 39,9 Perfil dipper extremo Perfil no dipper Perfil dipper Perfil riser Sierra C, de la Sierra A, et al. Med Clin 2007

24 Prevalencia de los diferentes patrones circadianos en función del riesgo global Riesgo bajo-moderado Riesgo elevado 48% 52% 59% 41% Dipper No dipper Dipper No dipper 7% 10% 18% 6% 38% 45% 41% 35% Extreme dipper Dipper No dipper Riser Extreme dipper Dipper No dipper Riser Gorostidi M, et al. J Hypertens 2007

25 Comparación entre pacientes con riesgo bajo o moderado y pacientes con riesgo elevado Variable Riesgo bajo o Riesgo moderado elevado P Número (%) (62,1) (37,9) Edad (años) 56,6 + 13,7 63,8 + 12,1 <0,001 Hombre (%) (51,6) (54,6) <0,001 Media de fármacos antihipertensivos 1,1 + 1,1 1,9 + 1,3 <0,001 PAS en consulta (mmhg) 144,5 + 15,8 158,8 + 21,0 <0,001 PAD en consulta (mmhg) 87,4 + 10,1 89,9 + 13,5 <0,001 PAS 24h (mmhg) 128,4 + 13,1 135,8 + 16,2 <0,001 PAD 24h (mmhg) 77,8 + 9,6 77,0 + 11,2 <0,05 PAS diurna (mmhg) 131,8 + 13,6 138,6 + 16,6 <0,001 PAD diurna (mmhg) 80,8 + 10,1 79,7 + 11,7 <0,05 PAS nocturna (mmhg) 118,5 + 14,9 127,7 + 18,5 <0,001 PAD nocturna (mmhg) 68,9 + 9,7 69,6 + 11,4 <0,05 PA consulta <140/90 mmhg (%) 27,0 12,8 <0,001 PA 24h <125/80 mmhg (%) 36,1 23,7 <0,001 PA diurna <135/85 mmhg (%) 51,1 39,3 <0,001 PA nocturna <120/70 mmhg (%) 45,3 30,6 <0,001 Variabilidad PAS (%) 11,9 17,0 <0,001 Gorostidi M, et al on behalf or the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk. A cross-sectional analysis of a 20,000 patient database in Spain. J Hypertens 2007; in press.

26 Riesgo ajustado de mortalidad CV según las cifras de PAC y por MAPA (24h, diurna y nocturna) Riesgo de muerte CV en 5 años (%) Nocturna 24 horas Diurna Clínica Nocturna 24 horas Diurna Clínica PAS (mmhg) PAD (mmhg) Dolan, E. et al. Hypertension 2005;46:

27 Factores asociados con el perfil no dipper Perfil no-dipper (34563 patients): 53% No-dippers: 40% Risers: 13% Factores asociados: Edad avanzada (> 60). OR: 1.81 Sexo masculino. OR: 1.04 Obesidad. OR: 1.49 Diabetes. OR: 1.09 No fumadores. OR: 1.15 LOD. OR: 1.13 ECV previa. OR: 1.63 Uso de 2 o más fármacos AH. OR: 1.49

28 Valor predictivo de la variabilidad circadiana de la presión arterial ,1 4,2 3,8 3,5 2,8 2, PAS 24h> 138 PAS 24h PAS 24h <125 Variabilidad diurna < 11 Variabilidad diurna Variabilidad diurna > 15 Bjorklund K, et al. J Hypertens 2004

29 Variabilidad circadiana de la PA y lesión de sustancia blanca cerebral DE (mmhg) p<0.05 LSB no-lsb 0 DE-PAS DE-PAD Gómez-Angelats E, de la Sierra A, et al. Am J Hypertens 2004

30 Otros predictores. Incremento matutino de la presión mmhg Despierto Al acostarse Dormido Al levantarse Despierto 200 PA Anochecer PA antes de levantarse PA Mañana Máxima bajada de PA Incidencia de ictus 6 PM Media noche 6 AM Medio día Quirúrgicos No quirúrgicos Kario K, et al. Circulation 2003

31 Quintiles de incremento matutino de la PA y riesgo de ictus 5 RR Total de ictus Ictus isquémicos Ictus hemorrágicos 1 0 < >25 Incremento matutino Metoki H, et al. Hypertension 2006

32 MAPA: principales indicaciones En la HTA no tratada: - Detección de la HCA - HTA lábil - Evaluación del perfil circadiano En el paciente tratado - HTA resistente - Hipotensión ortostática/episodios de hipotensión - Evaluación de la duración de acción de los fármacos y su efecto sobre el perfil circadiano

33 MAPA: conclusiones Constituye la mejor herramienta de la que disponemos hasta el momento para una valoración más adecuada de las cifras de PA de un individuo. Las indicaciones están fundamentalmente restringidas por el coste, aunque es lógico pensar que éstas se irán ampliando especialmente por los datos proporcionados por el estudio MAPAPRES que indican que: - La capacidad predictiva de la presencia de una HCA es muy baja antes de la MAPA - El grado de control es casi el doble estimado por MAPA respecto a la medida clínica