tomar decisiones,, un gran número n

Transcripción

1

2

3 dico es la habilidad o capacidad de tomar decisiones,, un gran número n de ellas al día, d con La esencia del arte médico m es la evidencia insuficiente, con el tiempo contado, y tomarlas además s con una apariencia de calma, sosiego, dedicación, y calor humano, que reconforten al paciente

4 Por qué utilizar MAPA en nuestros hipertensos? Quiénes se beneficiarían? Qué valores utilizar? Cómo afecta a la Toma de Decisiones?

5 qué dicen las evidencias sobre la MAPA? Sumarios PREEVI D Sinopsis de síntesiss Síntesis Sinopsis de estudios (individuales) estudios

6

7

8

9 J Hypertens Aug;25(8):

10 Presión arterial en Consulta (PAC) referencia diagnóstica, pronóstica y terapéutica la cuarta parte de los pacientes entre años están mal diagnosticados. Se hacen necesarios métodos más estrictos a la hora de realizar el diagnósticoy confirmación Errores en la Toma de decisiones clínicas: diagnóstico y evaluación del riesgo, adecuación tratamiento 1. Validez y calibración de aparatos 2. Valor casual y aislado PA habitual? 3. Valor poco reproducible (sesgo de observador, efecto de bata blanca ) 4. No identifica la HTA enmascarada ni la HTA Clínica Aislada 5. No permite conocer Variabilidad, Perfil nocturno, Elevación Matutina de HTA AMPA / MAPA??

11 Sabemos si la realización de MAPA mejora los resultados en Salud de los pacientes? Uso en la Práctica Clínica poco extendido (mas empleado en Investigación) GPC no profundizan en utilidad práctica para tratamiento de la información del MAPA No hay pautas claras para la Toma de Decisiones y ajustes de tratamiento sobre la base de la MAPA Beneficios en indicadores de Salud y RCV?

12 Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 La negativa algunos pacientes por las molestias que ocasiona. Pacientes con arritmias cardiacas (FA). Formación de los profesionales sanitarios en su uso. Todavía su elevado precio.

25 Interpretemos la MAPA estábien controlado según la presión ambulatoria? Y después de valorar es válido el registro? todo esto. qué decisiones tomar? cuál es la variabilidad tensional? quéaporta la Presión de Pulso? Cómo ayuda la MAPA a valorar el RCV? es un paciente dipper o no-dipper?

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35 1.- PA 24 horas 1.- PA despierto 1.- PA sueño

36 1.- PA 24 horas 1.- PA despierto 1.- PA sueño

37

38 2.- Descenso nocturno PA Non-Dipper

39 Dipper

40 2.- Descenso nocturno PA

41

42 3.- Cargas tensionales

43 3.- Cargas tensionales

44

45 4.- Variabilidad tensional

46 4.- Variabilidad tensional

47 5.- Presión pulso

48 5.- Presión pulso

49

50 Interpretemos la MAPA estábien controlado según la presión ambulatoria? Y después de valorar es válido el registro? todo esto. qué decisiones tomar? cuál es la variabilidad tensional? quéaporta la Presión de Pulso? Cómo ayuda la MAPA a valorar el RCV? es un paciente dipper o no-dipper?

51 Varón de 56 años con DM2 de 13 años de evolución. Entre sus AP incluía proteinuria aislada sin afectación de la función renal, dislipidemia, obesidad (IMC=34), tabaquismo, abuso de alcohol crónico, esteatosis hepática e hiperuricemia asintomática Estaba casado (DM2 e Hipotiroidismo autoinmune) y tenía dos hijas de 18 y 14 años, ambas con Obesidad y Síndrome de Ovario Poliquístico (una de ellas ya con DM2). Trabajaba de noche como basurero A lo largo de años de evolución el paciente tenía malos controles metabólicos (HbA1c entre 8 y 9%) por mala adherencia a tratamiento higiénico-dietético aunque sus AMPAs y PAC siempre eran <130/80. No se autorresponsabiliza de su enfermedad. Comía dulces y no hacía ejercicio. No acudía a las revisiones que se le programaban no tengo tiempo Tratamiento con AAS, Omeprazol, Simvastatina 40, Metformina y Enalapril a dosis de 10 mg. Posteriormente se añadió por el mal control sitagliptina y Glibenclamida, sin que llegara nunca a ser bueno. Ante la persistencia de sobrepeso y mal control (2012) se cambió sitagliptina por exenatida, reduciendo dos Kg de peso y mejorando el control hasta HbA1c de 7,8% Ante las dudas que planteaba el control del paciente y teniendo en cuenta su RCV se pidió en diciembre de 2011 un MAPA

52 quénos sugería este MAPA del año 2011? Lo valoraríamos como de calidad suficiente? Nos permitiría tomar decisiones?

53

54

55 En junio de 2013 el paciente presenta una diplopia binocular brusca. Con el diagnóstico clínico de mononeuritis isquémica del III par se envía a urgencias para TAC craneal, que descarta proceso expansivo. En su seguimiento en consulta se pide Ecocardiografía que confirma la presencia de una cardiopatía hipertensiva moderadamente evolucionada??? En casa siguen los AMPA buenos.se pide nuevo MAPA

56

57

58

59 Qué hacer en este paciente? Añadiríamos mas tratamiento? Ajustaríamos los horarios?

60 Mujer de 37 años diagnosticada de HTA esencial en Como factores de riesgo cardiovascular asociados, fumadora de 20 cig/día, hipercolesterolemia, ejercicio físico diario. Desde 2010 exfumadora. Controlada actualmente con telmisartan 40 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg. Comienza a presentar PA elevadas diurnas. Se solicita MAPA.

61

62 1.- PA 24 horas Válido? 4.- Variabilidad tensional 2.- Descenso nocturno PA 5.- Presión pulso 3.- Cargas tensionales

63 Mujer de 46 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en Diciembre de No fumadora. No HTA. Practica deporte de forma regular tipo footing unos 10 Km/día, 5 días en semana. Peso normal con IMC: 22. Consulta por presentar taquicardia sinusal >170 lpm en carrera con sensación de disnea en el 1º Km, no dolor torácico ni palpitaciones. En consulta se registra la PA 155/88 y a los 5 minutos 148/88 con FC 98 lpm. Tras varias tomas persiste cifras elevadas leves y se solicita MAPA.

64

65 1.- PA 24 horas Válido? 4.- Variabilidad tensional 2.- Descenso nocturno PA 5.- Presión pulso 3.- Cargas tensionales

66 Varón de 73 años con antecedente de IAM inferoposterior (2003) sin FRCV previos al IAM. En el Hospital presentó TGC 543 mg y CT: 220 mg. PA: 132/70. No fumador. Sobrepeso: IMC:29. En tratamiento por IAM con tenormin 25 cada 12 horas. Acovil, 2,5 cada 12 horas, Secalip, Lescol y Tromalyt. Sin complicaciones ni cambios hasta que van a operarle de cataratas y en consulta de anestesia presenta cifras elevadas de PAS. Se solicita MAPA.

67

68 1.- PA 24 horas Válido? 4.- Variabilidad tensional 2.- Descenso nocturno PA 5.- Presión pulso 3.- Cargas tensionales

69 Varón de 70 años que presenta en un preoperatorio por poliposis nasal cifras tensionales de 200/100. Antecedente de gota. Fumador importante de 40 cig/día. Glucemia basal alterada. Se instauró tt con Ramipril 5 mg en desayuno. Se solicita MAPA.

70

71 1.- PA 24 horas Válido? 4.- Variabilidad tensional 2.- Descenso nocturno PA 5.- Presión pulso 3.- Cargas tensionales

72 Bibliografía: Cómo se interpreta una monitorización ambulatoria de presión arterial?ernest Vinyoles Bargalló y Mariano de la Figuera von Wichmann. CAP La Mina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España. EAP Sardenya. Barcelona. España. FMC Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en Atención Primaria. Grupo de Trabajo Hipertensión Arterial de la semfyc, Monitorización ambulatoria de la presión arterial. Oriol Rebagliato NadalEAP Gòtic. Barcelona. Antoni DalfóBaquéEAP Gòtic. Barcelona. Grupo de trabajo en HTA-Gòtic. Barcelona. AMF, Monitorización ambulatoria de la presión arterial: una nueva técnica para un viejo problema. Castiñeira Pérez M.C.; González Paradela, C.; Moliner de la Puente, J.R.; Rios Rey, M.T.; Cad Aten Primaria, 2007

73 MUCHAS GRACIAS!