EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO

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1 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO Michael Assouline Ophtalmologiste, Attaché à la Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rotschild, Paris I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I. PRESBICIA I.1 Aspectos fisiopatológicos I.2 Aspectos clínicos I.3 Corrección quirúrgica de la presbicia: perspectivas II. LA CATARATA II.1 Aspectos fisiopatológicos II.2 Aspectos bioquímicos II.3 Aspectos clínicos Bibliografía 17 Cuando envejeció Isaac, se debilitaron sus ojos y no veia. (Génesis)

2 El cristalino y el aparato compuesto por el cuerpo ciliar y la zónula participan de la función óptica ocular asegurando la parte variable, acomodativa, de la convergencia necesaria para la focalización luminosa sobre la retina. El envejecimiento del cristalino condiciona dos aspectos importantes de la patología de la persona de edad avanzada: la pérdida de la función de acomodación en las primeras décadas (presbicia) y más tarde la pérdida de la transparencia (catarata). I. Presbicia I.1 Aspectos fisiopatológicos Las teorías de la acomodación se han sucedido y contrapuesto desde Helmoltz hasta Schachar, 1 pasando por Donders (1864), Hess y Gullstrand, Fincham, 2 Fisher 3,4 y Koretz. 5-7 Estas teorías se han estudiado especialmente usando un modelo animal en Macaca mulatta (mono rhesus) Según la teoría clásica de Helmoltz, la acomodación se produce por la contracción del músculo ciliar, que provoca la relajación de la zónula y permite la contracción elástica de la cápsula lenticular, la reducción del diámetro del ecuador del cristalino, el aumento de grosor axial y la reducción de los radios de curvatura anterior y posterior. Este aumento de la curvatura capsular sería más importante a nivel de la cápsula anterior, debido a su mayor grosor. El conjunto de estas modificaciones de la acomodación se traduce en un aumento del poder óptico del cristalino. La presbicia sería, pues, el resultado de una reducción de la elasticidad lenticular (esclerosis del cristalino, o teoría lenticular de Helmoltz) o bien de una reducción de la eficacia ciliar (atrofia de las fibras musculares ciliares, o teoría extralenticular de Donders). 11 Amplitud de acomodación Monocular Binocular Dioptrías Edad (años) La disminución progresiva de la agudeza visual con la edad también interviene en la presbicia, independientemente de la decadencia acomodativa. 12 Por lo tanto, la comprensión de las modificaciones lenticulares y extralenticulares es lo que permite establecer las bases de una posible restauración quirúrgica de la acomodación, puesto que la reserva acomodativa representa en promedio hasta el 50% de la corrección óptica de la presbicia 13 (Figura 1). Figura 1. Disminución de la amplitud de acomodación en visión monocular y binocular, según la edad. Extraído de: LE VIEILLISSEMENT DE L OEIL ET SES ANNEXES Salomon Yves COHEN, coordonnateur, Michel Samson et Jean-Paul ADENIS, Michael ASSOULINE, Gilles CHAINE, Christian CORBÉ, Alain GAUDRIC, Livia LUMBROSO, Serge MORAX, Gabriel QUENTEL, José SAHEL, Eric SELLEM, Ramin TADAYONI, Catherine VIGNAL-CLERMONT, Xavier ZANLONGHI BULLETIN DES SOCIETES D OPHTALMOLOGIE DE FRANCE. RAPPORT ANNUEL - NUMERO SPECIAL - NOVEMBRE

3 I.1.1 Modificaciones lenticulares Con la edad, la profundidad de la cámara anterior disminuye, 14 el grosor del cristalino aumenta y, al volverse más curvadas su superficie anterior y posterior, aumenta su poder de refracción, de manera parcialmente compensada por la disminución de su gradiente de índice refractivo. 15 La velocidad de los ultrasonidos, y por lo tanto el contenido acuoso, en el cristalino no se modifica a lo largo de la vida. Las modificaciones del citosqueleto o de la membrana de las fibras celulares y de su membrana explican la disminución de la viscoelasticidad lenticular. 16,17 Estas modificaciones provocan una reducción del efecto de estiramiento ecuatorial radial (aumento de la curvatura anterior) en el cristalino después de los 50 años. 18 El efecto óptico de estas modificaciones relacionadas con la edad durante la acomodación (ausencia de modificación de la longitud focal del cristalino envejecido cuando se produce el estiramiento ecuatorial) sigue siendo controvertido. 19 La amplitud de acomodación presenta una correlación muy precisa con el aumento de la fluorescencia del cristalino con la edad, lo que sugiere que el crecimiento lenticular es un factor esencial de la presbicia. 20 Con la edad, el diámetro sagital del cristalino aumenta, debido al engrosamiento cortical, sin modificación de la distancia entre la córnea y la cápsula posterior, lo que implica que el centro geométrico se desplaza hacia adelante. Esta modificación de la posición del núcleo intervendría ópticamente en la presbicia, independientemente de cualquier posible trastorno. 21 Las otras modificaciones importantes ocasionadas por el crecimiento lenticular son el aumento de la curvatura anterior y posterior 22 y la pérdida de elasticidad capsular debida al engrosamiento junto con una compactación de las fibras nucleares. 4 El crecimiento lenticular implica, por otro lado, una reducción de la eficacia del músculo ciliar, por la reducción de la distancia cilioecuatorial 23 y, por tanto, una potenciación de las modificaciones extralenticulares que afectan a la acomodación. I.1.2 Modificaciones extralenticulares La capacidad de contracción del músculo ciliar no parece implicada en el desarrollo de la presbicia ya que aumenta en un 50% entre los 20 y los 40 años. 4 Esta paradoja ha dado lugar a la controversia clásica entre las teorías de Hess-Gullstrand y de Fincham. Según la teoría de Hess-Gullstrand, 24 el exceso de contractilidad ciliar observada con la edad supera las posibilidades de respuesta elástica del cristalino y de su cápsula, mientras que según Fincham, la acomodación máxima siempre se obtiene por una contracción ciliar máxima. 25 Esta última hipótesis se basa en análisis farmacodinámicos. Los parasimpaticolíticos disminuyen la amplitud de acomodación, mientras que los parasimpaticomiméticos la aumentan (la relación AC/A aumenta efectivamente con la edad). 26 Esto sugiere que se necesita un aumento de la contracción ciliar con la edad para obtener un determinado grado de acomodación, si se excluye la posibilidad de una modificación de la adaptabilidad de la acomodación tónica 27 y del sistema de vergencias. 28 Este aumento de la contractilidad del músculo ciliar con la edad también está apoyado por modelos biomecánicos. 29 EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO

4 El control nervioso de la acomodación también se altera durante el envejecimiento. Con la edad, la amplitud de los movimientos lenticular y ciliar durante la acomodación se reduce y se hace más lenta. La latencia ciliar de la respuesta acomodativa después de estimulación mesencefálica en individuos Macaca mulatta (mono rhesus) viejos aumenta y la respuesta bifásica en el animal joven se vuelve monofásica. 30 Desde el punto de vista anatómico, aparte de la reducción de la distancia de trabajo ciliar, la eficacia ciliar se ve limitada con la edad por la disminución de la elasticidad de la inserción posterior del músculo, debido al aumento de la proporción de fibras elásticas 31 y por el deslizamiento anterointerno de su inserción escleral. 22 Hay que señalar que, con la edad, también se produce una reducción del diámetro del surco ciliar. 32 Además, con la edad la lámina conjuntiva situada entre el músculo ciliar y los procesos ciliares se hace más gruesa, mientras que no se produce aumento del tejido conjuntivo en el seno del propio músculo. 33 Por consiguiente, no se trata tanto de la atrofia de las fibras longitudinales ni de la hipertrofia de las fibras circulares 22 lo que intervendría en la concepción extralenticular de la presbicia, sino la redistribución mecánica de los puntos de acción del músculo, de los que la zónula es el antagonista elástico. 34 En las personas de más edad, la acomodación residual no se debería tanto al cambio de forma del cristalino como a movimientos anteriores de poca amplitud. 35 Los recientes trabajos de Schachar representan una original aproximación a la teoría de la presbicia apoyada por esta noción de una función ciliar residual útil. La ausencia de efecto de la gravedad sobre la amplitud de acomodación, verificada clínicamente, 1,35 contradice la teoría de la relajación zonular acomodativa total de Helmoltz y ha conducido a Schachar a proponer la ausencia de relajación de las fibras zonulares ecuatoriales. Existiría una acción diferencial de las fibras ciliares: las fibras longitudinales conservarían la tensión de las zonas ecuatoriales durante la acomodación, mientras que la contracción de las fibras radiales anteriores y posteriores produciría efectivamente la relajación de las zonas correspondientes. Con la edad, las fibras zonulares anteriores experimentan un desplazamiento anterior; su inserción se aleja del ecuador, lo que permite conservar la estabilidad lenticular a pesar del crecimiento del cristalino. 37 Según Schachar, esta tensión ecuatorial del cristalino durante la acomodación se acompaña de modificaciones geométricas compatibles con el aumento del poder refractivo lenticular, debido especialmente al aumento de la curvatura de la zona central de la cápsula anterior, a expensas de un aplanamiento relativo de su periferia. Esta hipótesis, verificada mecánicamente en modelos de estiramiento ecuatorial de un globo sintético de Mylar relleno de gelatina, 38 o en cristalino de buey, 39 y demostrada matemáticamente, 40 se ha confirmado clínicamente por la demostración, mediante ecografía de alta frecuencia, de una reducción de la distancia escleroecuatorial y el aumento del diámetro ecuatorial del cristalino durante la acomodación. 41 I.2 Aspectos clínicos Debido al envejecimiento de la población, la incidencia de la presbicia aumenta constantemente. El impacto psicológico de la presbicia es tanto más significativo cuanto que este estigma de envejeci- 5

5 miento es inmediatamente percibido como tal por el individuo que, con frecuencia, había considerado la emetropía como un privilegio adquirido. La dependencia de los presbiopes de la corrección con gafas es tanto peor aceptada cuanto que la estética de los cristales bifocales es objeto de un rechazo unívoco, la comodidad inicial de los cristales progresivos es relativa y el éxito de la adaptación de las lentes de contacto se mantiene inconstante. I.2.1 Medición de la amplitud de acomodación La amplitud de acomodación disminuye con la edad. Los métodos de medición de esta amplitud son diversos; el más frecuente es la determinación del punto próximo. La distancia más corta a la cual la prueba se confunde con la corrección de lejos, en metros, es la inversa de la amplitud de acomodación en dioptrías. Esta medición sencilla está directamente relacionada con el valor de la corrección de cerca necesaria. También se puede utilizar una regla graduada en dioptrías usando cristales positivos para sensibilizar la medición. Por ejemplo, un punto próximo de 2 D (0,50 m) con una lente de +1 D añadida a la corrección de lejos equivale a una amplitud de acomodación de 1 D. En el miope es posible determinar la amplitud de acomodación residual, en ausencia de corrección de lejos, según la distancia sobre la regla graduada en dioptrías entre el punto próximo y el punto remoto (el punto más lejano que se observa con nitidez). El método de las esferas también es sencillo, para determinar la amplitud de acomodación monocular. La convergencia acomodativa limita el interés de esta técnica para la evaluación binocular. Se trata de determinar la diferencia entre la lente esférica más potente y la menos potente que permite la visión neta de la prueba a 33 cm. I.2.2 Corrección óptica con cristales o lentes de contacto La evolución de la presbicia es uniforme y no existen diferencias étnicas ni sociales 43 o relativas a la ametropía, 44 aunque parece que, a igual edad, las mujeres necesitan una adición ligeramente mayor. 45 La adición de cerca depende, generalmente, de la edad, según la regla de Donders, y pasa de +1,00 a +1,25 D a los 45 años, +1,50 a +1,75 a los 50 años, +2,00 a +2,25 a los 55 años y +2,50 a +3,00 después de los 60 años. El punto próximo varía según el modo de corrección de lejos. Un miope corregido con gafas tiene un punto próximo más cercano que con lentes de contacto o queratocirugía equivalente para la corrección de lejos, mientras que el hipermétrope tendrá un punto próximo más alejado con una corrección a distancia del vértice corneal. 46 Esto implica especialmente que el miope puede mejorar su visión de cerca alejando los cristales del vértice, mientras que el hipermétrope los acerca. En alguna situaciones, como en los pacientes con anisometropía, la corrección de la presbicia con cristales bifocales o progresivos puede acompañarse de diplopía debido a la disparidad entre el tamaño de la imagen y el efecto prismático. 47 Sucede lo mismo con los presbiopes asimétricos. 48 Aunque estas di- EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO

6 ficultades pueden vencerse con el desplazamiento de los centros ópticos, la elevación del segmento bifocal o el empleo de cristales prismáticos, está claro que la adaptación contactológica o una eventual cirugía constituyen soluciones ópticas más elegantes. 91 Las particularidades de la corrección de la presbicia con cristales monofocales, bifocales o progresivos o con lentes de contacto multifocales son bien conocidas y han sido objeto de revisiones frecuentes (Symposium de Bordeaux, Bulletin de la Société Scientifique de Correction Oculaire 1.90, ISSN , Guide des Lunetiers de France, Opticiens Krys). Un método simple y eficaz de corrección de la presbicia se basa en la corrección monocular del ojo dominado (monovisión), especialmente con una lente de contacto. Los resultados funcionales de la monovisión son relativamente buenos. El éxito (satisfacción de los pacientes, independencia real de la corrección de cerca) varía del 67 al 73% según estudios recientes. 50,51 La monovisión no supone una pérdida importante de la agudeza visual binocular, de la calidad de la visión periférica, del campo visual o de la profundidad de campo. Por el contrario, existe una reducción notable de la sensibilidad al contraste binocular (especialmente para las frecuencias superiores a 4 ciclos por grado), así como de la puntuación funcional en las pruebas de aptitud manual (reducción del 2-6%). Por lo tanto, el pronóstico funcional de la monovisión es, al parecer, multifactorial. Los principales factores de predicción detectados son la motivación del individuo (puntuación del ego o superego ), la diferencia entre estereoagudeza monocular y binocular, la ausencia real de una corrección de lejos en el ojo dominante, la posibilidad de una dominancia alterna, una reducción final de la estereoagudeza inferior a 50 segundos de arco y una esoforia de lejos inferior a 0,6 dioptrías prismáticas. En la práctica, la capacidad de suprimir la imagen del ojo desenfocado es el mecanismo más importante 52 y podría valorarse, sin duda, mediante una prueba que utilice la variación de los contrastes. 53 Estos elementos también se pueden predecir con cierta fiabilidad por el éxito de una adaptación contactológica previa a la intervención quirúrgica. Las lentes de contacto permiten, en particular, descartar los problemas de forias asociadas a la monovisión 54 y confirman en todo caso que la esoforia inducida y la disminución de las vergencias son más importantes en caso de adaptación errónea de la visión de lejos en el ojo dominado. 55 I.3 Corrección quirúrgica de la presbicia: perspectivas La presbicia es el último bastión de la corrección óptica no quirúrgica, ya que la miopía débil y fuerte, el astigmatismo y la hipermetropía han hallado actualmente soluciones quirúrgicas relativamente satisfactorias. 56,57 La solución quirúrgica de la dependencia de la corrección óptica de cerca se basa en diversos conceptos de óptica fisiológica. En efecto, se puede obtener una visión de cerca satisfactoria mediante uno de los tres métodos siguientes: obtención de una pseudoacomodación bi-ocular, obtención de una pseudoacomodación monocular, restauración de una acomodación monocular verdadera. 7

7 I.3.1 Pseudoacomodación bi-ocular: concepto de monovisión La pseudoacomodación bi-ocular (PABO) incorpora el concepto clásico de monovisión (MV) y el menos conocido de desenfoque bi-ocular (DFBO). Monovisión La monovisión consiste en obtener (mediante lentes de contacto, implantes intraoculares o procedimientos de cirugía refractiva adaptada) una corrección óptica tal que el ojo dominante permite la visión de lejos mientras que el ojo dominado permite la visión de cerca 58 (Figura 2). Monovisión a) Segmentos intracorneales radiales b) Termoqueratoplastia con láser c) LASIK hipermetrópico Figura 2. Métodos quirúrgicos de la hipermetropía, que producen un abombamiento de la córnea central y permiten una corrección de la presbicia por monovisión (miopización del ojo dominado). a) Segmentos de PMMA intracorneales radiales. b) Termoqueratoplastia con láser de holmio o con láser diodo: la disposición de los impactos de láser permite la contracción en cinturón del colágeno del estroma. c) LASIK hipermetrópico: la ablación de una corona (diámetro 5,5-9 mm) de tejido estromal por debajo del alerón con charnela superior (diámetro 10 mm) permite modificar el perfil corneal. Los métodos actuales de queratocirugía hipermetrópica (fotoqueratectomía refractiva, LASIK) permiten, sin duda, obtener en el individuo anteriormente emétrope una miopía de -1 a -3 dioptrías, lo que favorece la visión de cerca en detrimento de la visión monocular de lejos y de la isometropía (Figura 2). Otros métodos (termoqueratoplastia con láser, segmentos intracorneales radiales), todavía en fase de valoración y de momento con resultados decepcionantes, permitirán ampliar la gama de procedimientos utilizables con este objetivo. No obstante, la queratotomía hexagonal 59 y la termoqueratoplastia 60 no han demostrado por el momento su eficacia. EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO

8 Desenfoque bi-ocular El desenfoque bi-ocular es una variante del concepto de monovisión en el que la complementariedad óptica binocular se aprovecha para favorecer la visión de cerca, minimizando la penalización óptica de lejos (Figura 3). Este resultado se consigue provocando, por ejemplo, astigmatismos cruzados ortogonalmente, lo que permite aumentar la profundidad de campo (desenfoque de 2,50 D) mediante la utilización complementaria binocular de las cuatro rectas focales correspondientes a la fórmula refractiva siguiente (para un ojo dominante derecho) (Figura 3): OD +0,50 (-1,00 a 45º) / OI -1,00 (-1,00 a 135º) Desenfoque bi-ocular 3. Astigmatismos cruzados 4. Implantes multifocales asimétricos +0,50 (-0,75 a 145 ) -0,50 (-0,75 a 55 ) Principio de Jacobi OD: 70% lejos - 30% cerca Profundidad de campo bimodal a 1,75 D OI: 30% lejos - 70% cerca Figura 3. Métodos quirúrgicos de desenfoque bi-ocular por inducción de astigmatismo miópico cruzado. Después de intervención de catarata o de cirugía refractiva, la fórmula obtenida permite optimizar la pseudoacomodación bi-ocular aumentando la profundidad de campo (desenfoque axial). Figura 4. Principio de Jacobi: se aprovecha la cooperación bi-ocular del ojo dominante (visión de lejos predominante) y del ojo dominado (visión de cerca predominante) usando un implante multifocal, para optimizar la calidad de la visión. Esto también se puede aplicar a la cirugía refractiva multifocal o a las lentes de contacto. Este concepto también se ilustra por el principio de los implantes refractivos multifocales asimétricos desarrollado por Jacobi (Figura 4), según el cual se utilizan implantes multifocales de manera complementaria, con predominio de lejos en un ojo y predominio de cerca en el otro, con el fin de permitir conservar una intensidad luminosa suficiente sobre el foco correspondiente, según curvas de desenfoque precisas. 9

9 Implantes intraoculares y presbicia a) Implante monofocal de lejos OD b) Monofocal de cerca OI Intensidad luminosa Intensidad luminosa Desenfoque (dioptrías) Desenfoque (dioptrías) c) Multifocal simétrico difractivo OD d) Multifocal simétrico difractivo OI Intensidad luminosa Intensidad luminosa Desenfoque (dioptrías) Desenfoque (dioptrías) e) Multifocal asimétrico de lejos OD f) Multifocal asimétrico de cerca OI Intensidad luminosa Intensidad luminosa Desenfoque (dioptrías) Desenfoque (dioptrías) Figura 5. Curvas de desenfoque (intensidad luminosa foveolar en función del desenfoque axial) según el tipo de implante intraocular. (a, b) permite una buena sensibilidad al contraste, pero se asocia con riesgo de anisoforia y de pérdida de estereoagudeza, (c, d) se asocia con riesgo de pérdida de sensibilidad al contraste importante y de dificultades funcionales, (e, f) representa un compromiso aceptable entre las dos soluciones anteriores. a) implante monofocal de lejos (OD); b) implante monofocal de cerca (OI). c) implante multifocal simétrico (OD); d) implante multifocal simétrico (OI). e) implante multifocal de predominio de lejos en el ojo dominante (OD); f) implante multifocal de predominio de cerca en el ojo dominado (OI). EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO

10 I.3.2 Pseudoacomodación monocular: concepto de multifocalidad La pseudoacomodación monocular se basa en el principio de multifocalidad corneal o lenticular (paciente pseudofáquico). A diferencia de la adaptación de cristales correctores multifocales (multifocalidad externa ) y de manera similar a la adaptación de lentes de contacto multifocales (multifocalidad interna ), el efecto obtenido no puede asociarse a la estrategia de la mirada y depende de dos principios ópticos diferentes: multifocalidad de tipo difractivo (lente de Fresnel o en peldaños de escalera, tipo implante multifocal 3M) donde la luz incidente se reparte en dos focos principales según una curva de desenfoque bimodal. multifocalidad de tipo refractivo (geometría asférica dotada de varias zonas de distinta curvatura centradas para cada foco), con curva gradual de desenfoque (Figura 5). Desde hace unos años se ha sugerido en algunos individuos presbiopes, la realización de queratocirugía que permita la obtención de una córnea multifocal de tipo refractivo, mediante la confirmación de anomalías topográficas asféricas que permitan una visión paradójica de cerca sin corrección. El aumento de las aberraciones de esfericidad provocado por el aplanamiento corneal central después de queratotomía radial es responsable de la formación de un foco secundario de 1,50 dioptrías o más, delante del foco principal ocular. 61 De la misma manera, después de fotoablación refractiva monofocal, se observa, en topografía corneal, una mayor dispersión de los poderes de superficie, que adoptan una distribución bimodal. 62 Se han propuesto diversas modalidades técnicas para optimizar este efecto refractivo y, en especial, la queratotomía radial asimétrica, 63 la PRK zonal, 64 el LASIK bifocal 65 y el LASIK transicional. El LASIK o la PRK permiten crear zonas de adición centrales corrigiendo la ametropía inicial, con ayuda de máscaras o programas informáticos (software) específicos (Figura 6). La práctica de una ablación anular paracentral 65 o semilunar paracentral inferior, eliminando de 10 a 17 µm para una adición de +3 correspondiente al 15% del área de una pupila de entrada de 3 mm, 67 son algunas de las modalidades técnicas propuestas. Los resultados publicados todavía son poco numerosos y controvertidos. El implante intraestromal (inlay aditivo central) es un disco de hidrogel (Hefilcon) de 2 mm de diámetro y de µm de grosor central, cuyo poder óptico es de +1,5 o +3,5 dioptrías. El implante se coloca a través de un túnel excavado en el estroma con la espátula de Martínez a partir del limbo en las 12 h, a una profundidad correspondiente al 70% del grosor central. Un estudio piloto ha proporcionado los primeros resultados, obtenidos en 5 casos. Dos implantes se tuvieron que sustituir debido a efecto insuficiente. Aunque 4 de 5 pacientes podían leer el optotipo de Parinaud 2 sin corrección, se registraron 4 de 5 casos con pérdida de agudeza corregida de lejos de 1-3 líneas. 68 Los inconvenientes del principio de multifocalidad corneal están claramente identificados. El principio de multifocalidad implica que sólo una parte de la luz incidente participa en la formación de 11

11 Multifocalidad Lentículas intracorneales LASIK / Ablación zonal Visión de cerca dominante Visión de lejos dominante Visión equilibrada? Figura 6. Queratocirugía multifocal a) Inlay intraestromal; b) LASIK con ablación zonal. la imagen foveolar para cada foco. Esta pérdida se acompaña, pues, necesariamente, de una pérdida de la sensibilidad al contraste, más importante con los sistemas difractivos, y de una reducción de la resistencia al deslumbramiento debido a la superposición de las imágenes. La visión permitida por un sistema multifocal interno supone igualmente la posibilidad de neutralizar o mejor de seleccionar la imagen correspondiente al foco de cerca o de lejos según las necesidades visuales. Esta selección recurre a mecanismos sensoriales o cognitivos muy elaborados, difíciles de valorar. Este fenómeno se puede potenciar aprovechando mecanismos fisiológicos como el reflejo de acomodación/convergencia/miosis, que permite favorecer una eventual adición óptica central en visión de cerca, debido a la constricción pupilar, mientras que esta zona es neutralizada en provecho de la zona paracentral en visión de lejos con una pupila dilatada en posición primaria. En la práctica, en el caso de una zona de adición demasiado pequeña, un aumento de la eficacia se contrarresta por un mayor riesgo de trastornos funcionales (diplopía monocular, halos, deslumbramiento, reducción de la mejor agudeza visual corregida por astigmatismo irregular en caso de descentramiento incluso mínimo). En el caso de una zona demasiado grande, la mejoría de la tolerancia funcional se asocia a menudo con una limitación importante de la eficacia (Gauthier-Fournet, comunicación personal, septiembre de 1998). Es difícil juzgar la eficacia real del concepto de multifocalidad en ausencia de estudios rigurosos publicados sobre la calidad de la visión obtenida. La experiencia de la contactología en este campo, a diferencia del principio de la monovisión, es de poca ayuda. En efecto, las lentillas bifocales asféricas sólo ofrecen una simulación aproximada del efecto refractivo obtenido a nivel de la córnea. Los movimientos de las lentillas, por ejemplo, se citan a menudo como una limitación esencial, responsable de fluctuación subjetiva de la visión, pero sin afectar la sensibilidad al contraste (las lentillas de tipo refractivo difieren, en estos dos puntos, de las de tipo difractivo). 69 Los estudios comparativos entre monovisión, lentillas refractivas y lentillas difractivas son, con frecuencia, favorables a la mo- EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO

12 novisión, especialmente por lo que respecta a la comodidad subjetiva, 70,71 pero los resultados no pueden extrapolarse a la cirugía refractiva multifocal. En el individuo pseudofáquico, los implantes lenticulares multifocales en sus versiones más recientes (disposición de las zonas de adición, optimización de las superficies asféricas para una mayor amplitud de las curvas de desenfoque) pueden aportar una solución satisfactoria. Actualmente están muy estudiados y quedan fuera del ámbito de esta revisión. 72 I.3.3 Restauración de la acomodación La restauración de una acomodación monocular verdadera depende, de acuerdo con las teorías de la presbicia expuestas más arriba, ya sea de un aumento de la eficacia ciliar, de la mejoría de la elasticidad lenticular o del aumento de la curvatura lenticular anterior durante la acomodación residual (Figura 7). Teoría de la acomodación Helmoltz y Schachar LEJOS CERCA Helmoltz Schachar Figura 7. Teorías de la acomodación de Helmoltz y Schachar. El aumento de la elasticidad lenticular pertenece, por ahora, al campo de la investigación y se basa especialmente en la posibilidad de desarrollo de la técnica de Phaco-Ersatz (rellenado del cristalino). 73 El aumento de la curvatura lenticular anterior también se ha llevado a cabo experimentalmente mediante termocapsuloplastia. 74,75 En teoría, el aumento de la eficacia del músculo ciliar se puede conseguir con cualquier método que permita un aumento de su distancia de trabajo (distancia cilioecuatorial), ya sea por el aumento del diámetro escleral supraciliar, por la reducción del diámetro ecuatorial lenticular, por el acortamiento zonular o por recesión del músculo ciliar. En la práctica, se están estudiando, actualmente, dos métodos de expansión escleral. Las bandas intraesclerales de Schachar (Presby Corp.) son segmentos de PMMA de curvatura y longitud específicas que se implantan longitudinalmente en la esclerótica supraciliar y permiten aumentar el diámetro escleral por un efecto de tensión (Figura 8). El concepto ha evolucionado progresivamente desde un anillo de PMMA fijado a la superficie de la esclerótica mediante una sutura, pasando, en la versión siguiente, por un anillo abierto introducido en un túnel escleral y luego soldado por medio de un dispositivo térmico, hasta llegar al modelo actual de 4 segmentos de 4,5 mm de largo implantados en cada uno de los cuadrantes, lo que permite simplificar el procedimiento y reducir los riesgos a expensas de una ligera reducción de la eficacia clínica. 13

13 Expansión escleral 8. Bandas de Schachar 9. Esclerotomías ciliares anteriores Figura 8. Bandas de expansión escleral. Figura 9.- Esclerotomías ciliares anteriores. Tabla I. Técnica quirúrgica (cirugía de la presbicia según Maistre y Schachar) Marcado corneal en los meridianos de referencia 45º, 135º, 225º y 315º, a 2 mm del limbo Cauterización conjuntival en los arcos correspondientes, de 5 mm de largo, a 5 mm del limbo Incisión conjuntivotenoniana y disección anterior hasta el limbo Inserción del espéculo conjuntival (material Presby) Marcado escleral con ayuda del marcador 4/2 mm específico (punta sobre el limbo) Incisiones esclerales radiales de 1,2 mm de largo, a 2-3,2 mm del limbo y a 4 mm a cada lado de los meridianos de referencia, de 300 µm de profundidad Tunelización con bisturí de diamante de 4 mm de largo y 1,2 mm de ancho bajo control visual Inserción de los segmentos de manera que su extremidad emerja unos 250 µm a cada lado apoyándose en la pared escleral de grosor intacto Cierre conjuntival con Vicryl 9/0 Instilación de pilocarpina 2% antes de la inserción del cuarto segmento y al final de la intervención Inyección de 500 ml de manitol 20%, 30 minutos antes del final de la intervención Perfusión peroperatoria de Loxen (nicardipina) según los picos de presión arterial peroperatorios Irrigación corneal peroperatoria cuidadosa El protocolo operatorio actual se resume en la Tabla I. Los últimos resultados comunicados se refieren a 50 pacientes y demuestran una alta eficacia cuando la técnica se realiza perfectamente. En caso de implantación demasiado superficial, se observa lisis escleral con extrusión del material y pérdida del efecto. En caso de implantación demasiado profunda, también se observa pérdida de eficacia, inconveniente que se añade al riesgo de perforación peroperatoria y de inflamación postoperatoria. EL ENVEJECIMIENTO DEL CRISTALINO