FACO: Sencilla. Tips en Facoemulsificación. III Congreso Nacional de Residentes Melgar - Agosto 24 & 25/ Dr. Jaime Velázquez O Byrne

Transcripción

1 III Congreso Nacional de Residentes Melgar - Agosto 24 & 25/ 2007 FACO: Sencilla Tips en Facoemulsificación Dr. Jaime Velázquez O Byrne Cali, Colombia

2 III Congreso Nacional de Residentes Melgar - Agosto 24 & 25/ 2007 FACO: Sencilla Tips en Facoemulsificación Dr. Jaime Velázquez O Byrne Cali, Colombia

3 Objetivo Motivar a la mayoría hacia una medicina de alta calidad (No de supervivencia) Ayudar a los que se están iniciando o hayan tenido dificultades, a entender unos conceptos básicos sobre la Faco

4 Aprendizaje de Qx Catarata Es un proceso Inicia en residencia (probl./ profesores en transición) Continua (?*) durante la mayoría del tiempo de practica: Reaprendizaje, reentrenamiento, Recertificación, mejoramiento continuo Parte de lo que me pagan es para mejorar Termina con la jubilación: mental (con lo que aprendí ya es suficiente), real, o con la muerte

5 Porqué Extracción Extracapsular Ironía Ideal para las EPS ($,Cirugía de los 80s) Pagan mal => les operamos mal (que lo noten) Podemos operar en sitios inadecuados (Vitrect. Tijera) No hay que amortizar $$ un equipo (manual) Si salimos mal entrenados, no se nota la dif. Ponemos un lente barato y lo cobramos bien La mayoría de los pacientes quedan con gafas => podemos ganar mas con la óptica Con pocos pacientes, hay mas trabajo, corte de puntos, YAG*$*, complicaciones que atender, etc. PMMA Opac. Caps. Post.

6 Porqué Faco?(Cirugía desde los 90s) Recuperación visual y física rápida, $Pte Postoperatorio fácil y rápido, $MD (Qx Rápida<) Herida pequeña => menos inflamación Mejor manejo de complicaciones intra quirúrgicas y hay menos complic. Postq. Evitaremos puntos sueltos o infectados, prolapsos de iris, astigmatismos altos por puntos apretados o tardíamente por dehiscencia de la incisión, pupilas ascendidas, LIOs dislocados.

7 Porqué Faco Sacar cataratas, meter lentes intra oculares y mandar gafas es del siglo pasado!!! El resultado Astigmático y Esférico es predecible =>manejo refractivo(catarata o no) Faco Trabeculectomía Anestesia Tópica(anticuagulados, ojo único, recup*) Tenemos acceso a LIOs premium: Filtro amarillo (cromóforo), asféricos, tóricos, multifocales, acomodativos, bordes cuadrados, materiales mas biocompatibles, implante con inyector.

8 Que maquina tener Representación en Colombia!!! Mas importante que el costo inicial Insumos: disponibilidad (+ importante que $) Tiempo de respuesta del representante Durabilidad. Obsolescencia. Historia en Colombia Costo de operación (depende del volumen) Insumos desechables/ Reesterilizables (cuantas veces) Comodato (Se paga con insumos. Depende del volumen) Compartir (madurez, filosofía cooperativa)

9 Que máquina tener Dual: Vitréctomo + Faco Resuelve todo bien (importante si es la única maq.) Bomba Venturi, cassettes re esterilizables ($<) Solo Faco (hechas para Faco) Vitrectomía anterior, sin endoluz (no x vitr.post.) Programación de U.Sonido & Fluídica (Surge) Bomba peristáltica: Rata Flujo variable Menor costo inicial (a veces)

10 Máquinas Faco/ dual

11 Selección del Paciente Que quiere su paciente Causa de Consulta Que tiene su paciente Examen Oftalmológico, definir las posibilidades operables. Trauma previo (subluxación) Que edad tiene su paciente Catarata dura o blanda o blanca, manejo de la Presbicia Que necesita su paciente Lejos, cerca, monovisión, presbicia(?)=> multifocales Que se le puede hacer o que le sirve Faco, fácil difícil, LIO:Standard, con filtro amarillo, Asférica, Tórica, Multifocal LASIK posible en el postoperatorio, Recursos económicos

12 Exclusiones (que evitar x LIOs) Exclusión Sicológica (hipercríticos, irreales) Exclusión por Oficio (pilotos, buzos) Exclusión Médica (diabetes,colágeno) Exclusión Oftalmológica Patologías previas: Potencial Visual Astigmatismo/ Keratometría confiable: KCono, pelúcida, pterigio, cicatrices, QxRefrPrevia Triquiasis, blefaritis, orzuelos Exclusión Intra Quirúrgica Prometa menos, entregue mas!!!

13 DIFICULTADES? Cada paso equivocado no perdona Así uno mismo se crea dificultades Qx (adicionales a las que el ojo pueda traer) Todo el que opera encontrará dificultades La idea es minimizar la aparición de ellas y saber como manejarlas

14 Como iniciar el aprendizaje? Iniciar de atrás hacia adelante para evitar que pasos iniciales equivocados le dañen el progreso de la cirugía y lo desanimen Un cirujano experimentado (profesor) debe hacer el inicio de la cirugía y soltársela en el momento indicado Empezar colocando el LIO y aspirando el visco elástico Después aspirando la corteza, implantando el LIO y. Después emulsificando pedazos de núcleo suelto, aspirando la corteza, implantando el LIO y retirando el visco elástico Después emulsificando el núcleo, pedazos de núcleo y Después empezando la cirugía: incisión, capsulorhexis, hidrodisección, emulsificando y fracturando el núcleo y.

15 Facodinámica: Fluídica & U.S. 2 Sistemas en un Faco Sistema de Ultrasonido Sistema de Fluídica Trabajan juntos pero estudiémoslos aparte

16 Que Es el Ultrasonido? + _ + Formación = Cristal piezoeléctrico convierte energía eléctrica en vibración longitudinal de Ultrasonido Desensamblar el núcleo con aplicación de energía del ultrasonido Sonido (zzzzz) = sobretonos armónicos entre la pieza de mano y la aguja. Frecuencia de ultrasonido es constante (28-47kHz). U.S.: Irradia desde la fuente: Daño colateral de tejido

17 Que Es el Ultrasonido? Poder Linear/ Fijo (panel) Continuo, Pulsado, Burst, Hiperpulso Rotatorio: NeoSoniX/ OZil Aqualase no es UltraSonido

18 Que es Poder en el Faco? Cambio del poder del FACO = cambio en la longitud del recorrido (axial) de la aguja o punta de titanio 100 es todo el recorrido, 50 es la mitad, 30 es el 30% del recorrido Se mide en mils Poder alto repele C. dura + poder

19 Modulaciones del Ultra Sonido Fijo o Panel: al entrar el pedal a posición 3 da inmediatamente el poder máximo prefijado Linear: al oprimir (o girar) el pedal el poder va aumentando hasta llegar al máximo del poder prefijado Continuo: da continuamente el poder buscado (linear o fijo). Hoy en día no se debe utilizar. Pulsado: prende y apaga el U.S veces x segundo Es la forma mas primitiva para reducir el tiempo de ultrasonido, permitiendo agarrar las masas y reduciendo calor de la punta

20 Modulaciones del Ultra Sonido Burst (Ráfaga) Poder fijo, tiempo encendido prefijado en 30 a 150 (50-80) milisegundos, tiempo de descanso linear (entre mas oprima el pedal mas cercanos los disparos hasta volverse continuo) Bueno para empalar en el Faco chop Menos U.S. que en el pulsado

21 Modulaciones del Ultra Sonido Hiperpulso (White Star) Pulsos por encima de 20 por segundo Tiempos de U.S. de 4, 6, 8 o12 miliseg. prendido y 6, 8, 16 o 20 miliseg. apagado Rotatorio (NeoSoniX/ Ozil) NeoSoniX: Vibra (longit.) US y rota simultáneo OZil: Rota x US o Vibra (longit.) x US

22 Modulaciones del Ultra Sonido Poder: Resumen % excursión de la punta (no es fuerza) US puede irradiar daño a tejidos vecinos Poder alto y continuo puede quemar la incisión Poder alto repele los fragmentos sueltos Continuo / Pulsado: Pulsado baja tiempos de ultra sonido Pulsado baja calor y da tiempo a refrigerar Hiperpulso / Rotatorio: Menos cantidad y tiempo de U.S. y mas frío

23 PEDAL POSIC. 0 = Reposo; POSICIÓN 1 =Irrigación POSICIÓN 2 = Irrigación / Aspiración, fija o linear (que aumenta según la depresión del pedal) POSICIÓN 3 = Irrig. / Aspir. / Faco Linear que depende de la depresión del pedal

24 DISEÑO DE LA PUNTA Zonas donde se concentra la cavitación Diámetro (afecta la rata de flujo)

25 DISEÑO DE LA PUNTA

26 Como funciona la Fluídica? Aspiración = por el hueco central en la punta de titanio (que transmite el Ultrasonido). Irrigación coaxial= por dos orificios (a cada lado de la camisa de silicona ). Micro Coaxial Irrigación en MICS (bimanual) con el chopper Aspir. Irrig.

27 Fluídica Vacío Rata de Flujo (de aspiración) Altura de Botella Fugas del liquido por las incisiones

28 Que es el vacío? Vacuum Es el vacío máximo (m.m. de Hg.) hasta el cual puede llegar aspirar por la punta de titanio. Al llegar, comienza el venting (aire / liquido). De 0 a 550+ El vacío real en la punta depende si esta ocluida, del diámetro de la punta y del tipo de bomba (rise time) La fuerza con que sostiene los sólidos contra la punta del FACO Fijo o Linear

29 Rata de Flujo de aspiración Pump flow rate Flujo de la Bomba = mide la Rata de Flujo (velocidad) de salida de los fluidos de la cámara ant. por la punta de titanio hacia la bolsa (basura) Se mide en cc / min cc / min. (60 es casi Venturi) Depende de la velocidad de rotación de la bomba peristáltica. Influye el diámetro de la punta o la tubería No se mide en las bombas Venturi (se controla con el diámetro de las puntas & vacío)

30 Rata de flujo Capacidad de atraer o acercar los sólidos hacia la punta del FACO Velocidad con que suceden las cosas en la Cámara Anterior Si es alta=> atrae los sólidos (ie: núcleo, iris o capsula posterior) rápidamente REFRIGERA LIMPIA LAS PARTICULAS EN EL SISTEMA Si tiene problemas sosteniendo la cámara anterior reduzca la rata de flujo

31 RISE TIME : Tiempo de Aumento de Succión Mide la velocidad con que se llega al vació prefijado Depende de la Rata de Flujo en las bombas peristálticas (corto = veloz). En las Venturi se puede seudo controlar electrónicamente para mermar el rise time. Genera un retardo en la respuesta al oprimir el pedal (no obedece inmediatamente)

32 VACUUM RUSH = torrente de vacío = Surge Cuando hay vacío en las mangueras, al soltar el pedal persiste la succión (aspirándose líquido o tejidos intraoculares) mientras presión se equilibra. Se presenta cuando hay Tiempo de aumento de succión (rise time) corto & Rata de Flujo alta Se ha mejorado con mangueras con lumen peq. y paredes gruesas y programas que controlan la Fluídica Hacer múltiples succiones de corta duración Cruise control o programas de Fluídica

33 PRESION INTRAOCULAR Depende de la altura de la irrigación (botella), desde el ojo (indep.vasos comunicantes) y si sale o no el líquido cms desde el ojo (bajando altura de la camilla*) Altura Botella X 0.6 = presión intraocular = 50 cm altura x 0.6 = 30 mmhg, 100cm = 60mmHg PIO alta produce edema corneal!! El flujo que entra depende de las salidas del líquido: por las incisiones o por el aparato y es diferente al pump flow rate ( que es el flujo que sale) Irrigación: potencialmente malo por turbulencia y trauma por partículas en el fluido

34 Irrigación Aspiración Coaxial o Bimanual Epinúcleo: (mas vacío) Masas corteza (menos vacío) Limpieza capsula posterior y anterior (?) (mucho cuidado!) Ruptura capsular y perdida de vítreo por exceso de confianza IA del viscoelástico

35 Técnicas de FACO Aspiración, Flip & Chip, Carrusel Surcos: Divida y Conquiste, Trisección ( V ) Chop: FacoChop, Stop & Chop, Quick Chop, Choo-Choo Chop, Machaque chop, Cráter Facochop Prechoper, preslice, UltraChoper Mixtas A.C.S. a como salga

36 Según dureza Blandas: Aspiración o Flip &Chip Intermedias: Divida & Conquiste o FacoChop Duras: FacoChop/ UltraChoper Nigras o Hipermaduras: Solo para expertos: invitación a complicaciones

37 Técnicas de FACO

38 Técnicas de FACO

39 Settings para cada técnica Según la técnica Con surcos (menos fluídica, mas US) Chopeado (mas fluídica, menos US Epinúcleo (Fluídica mas suave, mínimo US) Irrigación - Aspiración masas (bimanual o no) Según las máquinas Peristáltica: Rata de flujo/ Vacío Venturi: Solo vacío y diámetro de las puntas

40 Resumen SETTINGS Vacío Máximo: Fuerza con que agarra los sólidos; necesaria en Chop; innecesaria en surcos (surcos: podría ser vacío 0, pero se tapa fácil) Rata de Flujo: Capacidad de atracción de los sólidos/ velocidad de los sucesos/ salida: cc/ min Altura Botella (BSS) cm./ojo: Mantener formada la CA, flujo de entrada, sin producir edema corneal

41 Espátula Manipuladora : segundo instrumento Rotación del núcleo y para fracturarlo Mantiene núcleo lejos del endotelio Empuja núcleos duros contra el FACO Sirve para alejar el iris del FACO Protege la cápsula posterior Ayuda en la colocación del L.I.O. endosacular

42 SEGUNDO INSTRUMENTO

43 Porque el Inyector? 1. Incisión mas pequeña: 2.2 vs 3.2-4mm 2. Control: Introducción y despliegue suave, lento, controlado y reversible 3. Asepsia: Pasa a través de un paquete estéril. Aislamiento del LIO del medio ambiente, durante la implantación 4. Protección al LIO: Evita daño en las asas o la óptica por la implantación con pinza

44 LIOs : Materiales PMMA: material inicial, rígido, da mucha opacidad capsular posterior, pero es barato (Hindu) Silicón: primeros plegables, opacidad de Caps. Posterior, No con aceite de silicón intra vítreo Acrílico Hidrofílico: baratos, se pueden teñir con Azul de Tripán. Hidrofílicos con recubrimiento hidrofóbico no son hidrofóbicos y por eso vienen en solución salina Acrílico Hidrofóbico: LIOs premium, índice de refracción mas alto=> LIOs mas delgados

45 LIOs diseño 3 piezas: asas independientes de la óptica Material de las asas: PMMA, Prolene, Poliamida Forma de las asas: J, J modificado, C, C larga Asas especiales: fijación escleral 1 sola pieza (similar al de 3 piezas) Plato (placa) los de silicón tienden a rotar (astigmatismo) o migrar al vítreo post YAG Huecos en la óptica (historia)

46 LIOs Óptica Plano convexo, biconvexo (evitar reflejo de ojo de gato) Biconvexo con mayor convexidad anterior (ojo de gato) Parte refractivo y parte difractivo (monofocal) Para que sean mas delgados Filtros: UV, Cromóforo Amarillo (Natural/IQ/ ReSTOR/Toric) Bordes de la óptica Redondo, Cuadrado, Mixto Opacidad capsular posterior/ YAG

47 LIOs Óptica Óptica Monofocal Monofocal standard (diseño viejo y barato) Asférica (corrige aberraciones esféricas negativas o es neutra) Mejora visión nocturna) Tórica (corrección astigmatismo) A.O. a lejos, monovisión, A.O. a cerca (miopes) Multifocal (desde 1998) Difractiva (Mejor visión a cerca y menos halos nocturnos) Refractiva zonal (Mejor visión intermedia) Acomodativos: 1 óptica o 2 ópticas

48 Resumen Faco hecha sencilla Motivar Que máquina tener Ayudar Con que pacientes iniciar Faco dinámica: Fluídica/ U.S. Técnicas de Faco/ Instrumental/ Viscoelásticos Casos especiales (Congénita, luxada (anillos), glaucoma, polar posterior) Biometría LIOs Manejo de complicaciones

49 MUCHAS GRACIAS! FACO: Sencilla

50 MUCHAS GRACIAS! FACO: Sencilla

51 ñáéíóú Ñáéíóú Fovilens