UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSGRADO DE ORTODONCIA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSGRADO DE ORTODONCIA DIFERENCIACIÓN CEFALOMÉTRICA DE LAS VARIACIONES EN EL PERFIL FACIAL, POSTERIOR AL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTES ECUATORIANOS CON EXTRACCIÓN DE LOS CUATRO PRIMEROS PREMOLARES Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de: Especialista en Ortodoncia Autor: Totoy Granja Erika Marcela Tutora: Dra. Digna león jiménez de arroyo Quito, junio del 2017

2 DERECHOS DE AUTOR ii

3 APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR iii

4 APROBACIÓN DEL TRIBUNAL iv

5 DEDICATORIA Dedico este trabajo a mis padres. Mario Marcelo y Virginia quienes con su amor y cuidado han guiado mi vida, A mis hermanos Stephany, Mario Marcelo y Victor Manuel quienes han sido siempre mi apoyo y fortaleza en cada meta a cumplir. Erika Totoy v

6 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por cada bendición puesta en mi vida, por su inmenso amor y cuidado. A mi tutora de tesis Dra. Digna León, por su orientación, por compartir sus conocimientos de manera desinteresada, por su tiempo, por preocuparse en cada detalle de este trabajo. Personas que no podría dejar de citar A la Dra. Sonia Muñoz por sus consejos, por su cariño. Dr. Manuel Vázquez quien me enseñó lo mágico que es desarrollar la profesión que uno ama. Dr. Carlos Meneses, Dra. Lilian Rodríguez, Dra. Lucía Mesías, Dr. Johnny Bedoya, Dr. Victor Manuel Peñaherrera, Dr. Oscar Salas, Dra. Mónica Zambrano, Dra. Olga Lucía López, les agradezco mucho las enseñanzas impartidas, su amistad y entrega desprendida para mi formación. Erika Totoy vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDO DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR... iii APROBACIÓN DEL TRIBUNAL... iv DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO... vi ÍNDICE DE CONTENIDO... vii LISTA DE TABLAS... x LISTA DE GRÁFICOS... xi LISTA DE ANEXOS... xii RESUMEN... xiii ABSTRACT... xiv INTRODUCCIÓN:... 1 CAPITULO I Planteamiento del problema Objetivos: Objetivo general: Objetivos específicos: Hipótesis: Hipótesis nula: Hipótesis Alternativa: Justificación:... 5 CAPITULO II MARCO TEORICO... 6 vii

8 2.1 REVISIÓN DE LA LITERATURA: DETERMINANTES DEL PERFIL FACIAL EXTRACCIONES EN ORTODONCIA CAMBIOS QUE PRODUCEN LOS TRATAMIENTOS CON EXTRACCIONES: PERFIL FACIAL Y EXTRACCIONES DE PREMOLARES: ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: Diferenciación cefalométrica de las variaciones en el perfil facial Puntos de referencia: Puntos de tejidos duros craneanos (Fig. 1): Puntos cefalométricos de tejidos blandos (Fig. 2): Línea de referencia: Planos de Referencia: Medidas lineales: MEDIDAS ANGULARES PUNTOS DE REFERENCIA LÍNEA DE REFERENCIA PLANOS DE REFERENCIA MEDIDAS LINEALES: MEDIDAS ANGULARES CAPITULO III METODOLOGÍA DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN viii

9 3.3.1 Criterios de inclusión Criterios de exclusión DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES Variables independientes: Variables Dependientes: OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS: RECOLECCIÓN DE DATOS FASES: MÉTODOS DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS ASPECTOS BIOÉTICOS CAPITULO IV ANÁLISIS ESTADÍSTICO ANÁLISIS ESTADÍSTICO POR GÉNERO RESULTADOS DISCUSIÓN CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ix

10 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Pruebas de Normalidad Tabla 2. Muestras emparejadas, Pre y postratamiento medida lineal Tabla 3. Correlaciones de muestras emparejadas Tabla 4. Prueba de muestras emparejadas Tabla 5. Comparación de medias Tabla 6. Cuadro resumen Tabla 7. Prueba T: muestras emparejadas, medida Angular Tabla 8. Correlaciones de muestras emparejadas, medidas angulares Tabla 9. Prueba de muestras emparejadas, Diferencias emparejadas Tabla 10. Comparación de medias Tabla 11. Cuadro resumen Tabla 12. Estadísticas de grupo Tabla 13. Comparación de medias; Pretratamiento Tabla 14. Prueba de muestras independientes Tabla 15. Prueba T: Comparación de medias pretratamiento Tabla 16. Comparación de medias pretratamiento, Medidas Angulares Tabla 17. Prueba de muestras independientes Tabla 18. Prueba T: Comparación de medias postratamiento, medidas lineales Tabla 19. Comparación de medias, Postratamiento, medidas lineales Tabla 20. Prueba de muestras independientes, Prueba de Levene, Prueba T Tabla 21. Prueba T: Comparación de medias, post tratamiento (ángulos) Tabla 22. Comparación de medias, post tratamiento (ángulos) Tabla 23. Prueba de muestras independientes, Prueba de Levene, Prueba T Tabla 24. Stepwise multiple regression incisivo superior Tabla 27. Coeficientes Incisivo Inferior x

11 LISTA DE GRÁFICOS Figura 1. Puntos cefalométricos de tejidos duros Figura 2. Puntos cefalométricos de tejidos blandos Figura 3. Línea de Referencia Figura 4. Plano S-N Figura 5. Plano Mandibular Figura 6. Distancia UI - SR Figura 7. Distancia LI - SR Figura 8. Distancia Ls SR Figura 9. Distancia Li SR Figura 10. Grosor del Labio Superior Figura 11. Grosor del Labio Inferior Figura 12. Longitud del labio superior (Sn - Stms) Figura 13. Longitud del labio inferior (Sm o B Stmi) Figura 14. SNA Figura 15. SNB Figura 16. ANB Figura 17. Ángulo nasolabial Figura 18. Ángulo labiomental Figura a SN Figura 20. IMPA Figura 21. Go Gn a SN Figura a xi

12 LISTA DE ANEXOS ANEXO A: ACEPTACIÓN DEL TUTOR ANEXO B: CERTIFICADO DE LA COORDINADORA DE LA ESPECIALIDAD.. 59 ANEXO C: CERTIFICADO DEL DOCENTE DE INVESTIGACIÓN ANEXO D: AUTORIZACIÓN PARA EL ACCESO Y USO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS, COORDINACIÓN GENERAL DE CLÍNICAS ANEXO E: AUTORIZACIÓN PARA EL ACCESO Y USO DE LA HISTORIAS CLÍNICAS, INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO ANEXO F: CERTIFICADO OTORGADO POR EL COMITÉ DE BIOÉTICA ANEXO G: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES ANEXO H: CARTA DE IDONEIDAD xii

13 Tema: Diferenciación cefalométrica de las variaciones en el perfil facial, posterior al tratamiento ortodóntico en pacientes ecuatorianos con extracción de los cuatro primeros premolares Autor: Erika Marcela Totoy Granja Tutora: Dra. Digna León Jiménez RESUMEN El presente tema abarcó una problemática esencial en el desarrollo del tratamiento de ortodoncia considerando la perspectiva que tiene cada persona de su estética facial y los cambios que se generaran al culminar este proceso. Es un estudio de tipo observacional transversal tiene por finalidad comparar cefalométricamente las variaciones en el perfil facial, pre y post tratamiento de ortodoncia en pacientes ecuatorianos, clase 1 esqueletal, con biprotrusión dentoalveolar y extracciones de cuatro primeros premolares. La muestra se obtuvo de la Clínica de ortodoncia en el periodo del 2010 al 2013 cuyas edades oscilaron entre los 11 y 30 años; se realizaron valoraciones mediante medidas lineales y angulares tomadas del análisis de Burstone, Arnett, Steiner y medidas en base a una línea referencial descrita por Marcotte. La muestra se obtuvo de 25 pacientes, se establecieron valores pre y postratamiento y se realizó un análisis estadístico mediante el paquete SPSS 2014, Se utilizó el T- test, de Levene, pruebas de Kolmogorov Smirnov, prueba de Shapiro- Wilk, ANOVA, para la obtención de valores comparativos entre los datos pre y postratamiento y valores lineales y angulares entre géneros. Usando el Stepwise reggression se encontró un radio de 0.61:1entre la retracción del labio superior y el incisivo superior: y un radio de 0.95:1 entre la retracción del incisivo inferior y el labio inferior. El propósito de este estudio fue comparar la respuesta de los tejidos blandos en el perfil facial de los pacientes; este estudio concluyó que existe una gran correlación entre la retracción de los incisivos inferiores y la respuesta de los labios. PALABRAS CLAVE: PERFIL FACIAL / BIPROTRUSIÓN / EXTRACCIONES. xiii

14 ABSTRACT This paper covered an important issue in the development of the orthodontic treatment, considering the perspective each person has regarding their facial aesthetics and the changes generated by the end of this process. It is an observational, transversal study that aims at making the cephalometric comparison of the variations of the facial profile, before and after the orthodontic treatment, in Ecuadorian patients, with skeletal class I, with dental alveolus biprotrusion and extraction of the first four premolars. The sample was taken from 25 patients attending the orthodontic clinic in the period , whose ages varied from 11 to 30 years. There were made assessments through linear and angular measurements, taken from the Burstone, Arnett, Steiner analysis, and measured based on a referential line described by Marcotte. There were stablished pre and post treatment values, and it was carried out a statistical analysis through the SPSS The Levene T-test, the Kolmogorov Smirnov, the Shapiro Wilk test, and the ANOVA were used to obtain comparative between the pre and post treatment data, and the linear and angular values between genders. By means of the stepwise regression it was found a ratio of 0.61:1 between the retraction of the superior lip and the superior incisor, and a ratio of 0.95:1 between the retraction of the lower incisor and the inferior lip. The purpose of the study was to compare the response of soft tissue in the facial profile of the patients. It was concluded that there is great correlation between the retraction of the inferior incisors and the response of the lips. KEY WORDS: FACIAL PROFILE/ BIPROTRUSION/ EXTRACTIONS. xiv

15 INTRODUCCIÓN: Los cambios que se dan a nivel de los tejidos blandos generados por la terapia ortodóntica son un tema controversial, pueden estar influenciados por varios factores como raza, edad, sexo; Diversos estudios(1) (2) (3)(4) (5)(6) nos indican que el tratamiento de ortodoncia puede generar cambios en el perfil del paciente dados por la retracción de los incisivos, otros muestran la variación en tratamientos con extracciones de 4 premolares. El estudio de los tejidos blandos y sus cambios se desarrollan desde el inicio de la especialidad como tal, mostrando opiniones a favor y en contra del uso de extracciones como medida terapéutica. (1) (7)(8)(9)(10) (11) El presente estudio fue realizado para determinar las diferenciaciones del perfil de los pacientes tratados con extracciones, enfatizando en el análisis de tejidos blandos por medio de datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes que terminaron los tratamientos de ortodoncia y cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. El análisis del perfil facial de los pacientes es un medio diagnostico con el cual determinamos los cambios que se podrían generar en el paciente a lo largo del tratamiento, en la práctica clínica no solo se enfoca en el aspecto estético sino en la obtención de una armonía oclusal y funcional.. 1

16 CAPITULO I 1.1 Planteamiento del problema Las características del perfil facial mestizo ecuatoriano, y su apreciación de la estética facial, es uno de los motivos esenciales para realizar este estudio observando a los pacientes de la clínica de Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante el periodo La evaluación de los tejidos blandos requiere de un abordaje sistematizado con la finalidad de obtener resultados óptimos y estables del tratamiento ortodóntico en su estética y funcionalidad del sistema estomatognático, valorando las diferencias entre el hombre y la mujer, las características étnicas, la edad y su desarrollo en pacientes en crecimiento y las variaciones faciales que ocurren durante el proceso vital. La valoración de la estética facial se la ha realizado en grupos humanos diferentes, a las características morfo funcionales del mestizo ecuatoriano. Los pacientes en ocasiones prefieren un tratamiento compensatorio que va más allá de lo óptimo al no querer someterse a tratamientos clínico -quirúrgicos determinando un perfil final no adecuado y posiblemente que se manifestarán una serie de recidivas ya que el perfil subyace a características óseas y dentales. Por otro lado, no existen estudios en los cuales se pueda evidenciar este problema dentro de los tratamientos otorgados en la clínica de Posgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 2

17 1.2 Objetivos: Objetivo general: Comparar cefalométricamente las variaciones en el perfil facial, pre y post tratamiento de ortodoncia en pacientes ecuatorianos biprotrusos con extracciones de los cuatro primeros premolares Objetivos específicos: Cuantificar los cambios producidos postratamiento en tejidos blandos de los pacientes en base al análisis cefalométrico planteado para el estudio. Determinar la existencia de cambios en tejidos duros al final del tratamiento con extracciones de cuatro primeros premolares. Comparar la correlación de los cambios entre tejidos duros y blandos. Comparar los cambios obtenidos en el perfil en relación a las medidas lineales, angulares. Comparar los cambios producidos en el perfil labial. 3

18 1.3 Hipótesis: Hipótesis nula: Los cambios de los tejidos blandos de los pacientes tratados en la Facultad de odontología de la Universidad Central del Ecuador, al final del tratamiento de Ortodoncia, cumplen con los parámetros ideales de la norma definidos con el análisis cefalométrico establecido Hipótesis Alternativa: Los cambios de los tejidos blandos de los pacientes tratados en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, al final del tratamiento de ortodoncia, no cumplen con los parámetros ideales de la norma definidos con el análisis cefalométrico establecido. 4

19 1.4 Justificación: Desde los inicios de la ortodoncia, especialistas en el tema han mostrado gran interés por los cambios que se producen en el perfil facial del paciente como consecuencia de los movimientos dentales. Existen diversos estudios (7) (12) (13) (14) a través del desarrollo de la ortodoncia como especialidad enfocados a la estética facial, a perfiles armónicos, estéticamente aceptables a partir de fotografías y diversos análisis cefalométricos. Los estudios cefalométricos (8) (6)(15)(16)(17)(18)(19) existentes muestran datos de individuos caucásicos, asiáticos, por lo cual la correlación con la población latina difiere en varios aspectos, los datos obtenidos a través de este estudio tendrán un rol fundamental como base en el plan de tratamiento, objetivos de tratamiento, conseguiremos datos relacionados con nuestra población específica y esto nos dará mayores pautas para el análisis individual de cada paciente. Un estudio integrado e individualizado de cada paciente mediante herramientas como análisis clínico facial, análisis radiográfico, cefalometría, análisis de modelos de estudio y fotografías, va a conducir a un diagnóstico acertado para realizar una planificación del tratamiento de acuerdo a los objetivos trazados en el estudio. La presente investigación enfatiza al análisis facial como una de las características básicas para la planificación del tratamiento y la obtención de los objetivos funcionales, faciales y dentales ideales planteados para cada uno de los pacientes; Se evaluaron los cambios generados en pacientes biprotrusos tratados con ortodoncia en los que se incluya extracciones de los cuatros primeros premolares, se establecieron diferencias entre los valores pre y postratamiento según la normas planteadas en el análisis cefalométricos de tejidos blandos. 5

20 CAPITULO II 2 MARCO TEORICO 2.1 REVISIÓN DE LA LITERATURA: Los cambios que se generan en un tratamiento ortodóntico están encaminados a ofrecer al paciente resultados estéticos que conlleven a una armonía facial, dental, de tejidos óseos y blandos; se describen varias investigaciones que muestran las modificaciones que se dieron en pacientes por edad, sexo, con extracciones y sin extracciones. (3)(4)(20)(21) (22)(10) La opción de extracciones en la terapia ortodóntica es un concepto que planteo Bourdet, discípulo de Fauchard, a partir de 1757: recomendaba la extracción de los bicúspides para aliviar el apiñamiento del frente incisal, con el objetivo principal de la estética del paciente. (22)Hunter 1771 en su escrito Historia Natural de los Dientes recomendaba la extracción de premolares con el fin de reducir la protrusión de incisivos. (10)El francés Delabarre en su obra Odontología (1815) rechazaba las extracciones de piezas temporales por ser un mantenedor del espacio reservado para las piezas permanentes y sugirió que las extracciones podrían interferir con el crecimiento y desarrollo dentario. (10)Leufoulon (1841) indica su oposición a las extracciones, consideraba correcto estimular el crecimiento óseo de forma tal que las piezas dentarias tuvieran el suficiente espacio para ubicarse adecuadamente. Farrer (1888) indicaba el peligro de utilizar indiscriminadamente las extracciones dentarias. (23) (10)(24) Edward Angle, a principios del siglo XX mantuvo una posición tajante: consideraba a la extracción dentaria como un error; consideraba que para conseguir una oclusión ideal se requería la presencia de todas las piezas dentarias. 6

21 (24) Case y Dewey, defendían la necesidad de realizar exodoncias en ciertos tipos de tratamiento; El doctor Charles Tweed, discípulo de Angle, respaldó mediante casos clínicos la necesidad de recurrir a tratamientos que conlleven extracciones dentarias. (24)Tweed observó en su práctica privada que varios d e los casos tratados mediante expansión recidivaron; ante esto decide tratarlos nuevamente, pero realizando extracciones de premolares: los resultados que obtuvo fueron sumamente satisfactorios, iniciando con ello un periodo en la ortodoncia marcado por una fuerte tendencia a realizar tratamientos con extracciones. En 1930 el desarrollo de la cefalometría dio paso al inicio del estudio del crecimiento y desarrollo, los efectos del tratamiento las formas faciales y estéticas. En 1950 fue establecida la importancia del diagnóstico y plan de tratamiento para obtener un resultado estético, pero las medidas de los tejidos blandos eran faltas, y esta fue una importante área de investigación. En la década de 1970, (13) (7) (24) los investigadores estaban estudiando la estabilidad de los cambios de tejido duro con el tiempo, y también estaban interesados en cómo los tejidos blandos cambian con la edad. Aunque los primeros estudios de estética en el tratamiento de ortodoncia se centraron en cómo los clínicos veían a sus pacientes, el cambio demográfico y las actitudes culturales llevaron a los investigadores a mirar más seriamente las preferencias de los pacientes y las actitudes del público. Sus hallazgos, los pacientes preferían los labios más llenos, dieron lugar a un retroceso hacia el tratamiento sin extracción. Los aparatos de expansión y las técnicas de distalización molar se hicieron populares, y los procedimientos quirúrgicos para obtener resultados estéticos más ideales se hicieron más comunes. Desde los años noventa, los avances en informática y tecnología nos han permitido estudiar, predecir y producir resultados estéticos que antes se consideraban inalcanzables. Hoy, más que en cualquier otro momento en nuestra especialidad, tenemos la capacidad de proporcionar resultados estéticos a nuestros pacientes.(25) Mamandras (12) evaluó el efecto del crecimiento en niños y adultos caucásicos con medidas lineales, los cambios de la longitud y grosor labial fueron estudiados en 32 7

22 personas sin tratamiento, de entre 8 a 18 años, tomo en cuenta no solo la edad como variable sino el crecimiento. Nanda y Cols.(26) Realizo un estudio longitudinal para determinar el cambio en el perfil de tejidos blandos de 40 personas caucásicas de entre 7 a 18 años, estos pacientes no presentaban un tratamiento ortodóntico se tomó en cuenta el grosor de tejidos blandos a nivel de la nariz, labio superior, labio inferior, mentón y la longitud del labio superior e inferior. El espesor del labio superior aumentaba de manera más uniforme entre los 7 y 18 años, el grupo de mujeres experimentó un aumento del grosor labial a los 13 años aproximadamente tiempo en el cual se da un afinamiento de los mismos, en el grupo de hombres la curva de espesor labial continuó aumentando hasta los 18 años. Las diferencias observadas en el espesor labial en este estudio pueden dar un referente de el por qué en los casos tratados con extracciones se modifica mucho más el perfil en mujeres que en hombres. Don James. (27) Evaluación del perfil y balance facial, 108 pacientes caucásicos con extracciones y 62 sin extracciones, el diagnostico de extracción y tratamiento estuvo basada en el análisis total de espacio junto con los diferentes protocolos de extracción. El ángulo Z (medida angular) y la línea E (medida lineal) fueron usadas para cuantificar y comparar los perfiles pre y postratamiento de los dos grupos. El grupo con extracciones inicio el tratamiento con un gran inbalance facial y tuvo una gran mejoría en su estética facial. Nanda (26)en un estudio longitudinal sobre el crecimiento de los tejidos duros y blandos de la cara, encontró que lo varones presentaban un crecimiento mandibular mayor, provocando una mayor proyección del mentón, a nivel de tejidos blandos fue igual en ambos sexos. En un estudio realizado por Tan TJ. (28)Para determinar los cambios en los tejidos blandos y perfil esqueletal seguido de una corrección de biprotrusión maxilar en 50 pacientes adultos chinos, este estudio comprometía la extracción de cuatro premolares, el promedio de tratamiento fue de 2,2 años, los resultados en esta investigación mostraron 8

23 que un perfil facial más armónico estaba relacionado con un ángulo nasolabial menos agudo. Bravo Luis. A (29) realizo un estudio con una muestra de 16 pacientes de sexo femenino españolas tratadas con extracción de cuatro premolares, observo que los labios superiores e inferiores se movieron hacia atrás en un promedio de 3.4 y 3.8mm en relación a la línea E, el sulcus superior e inferior se movió hacia atrás en un porcentaje de 1.6 y 2.3mm en relación a la línea E. Al comparar estos cambios en relación a los valores estéticos aceptables de las variables usadas, se observó que solo el 12% de los pacientes de la muestra terminaron el tratamiento con un perfil facial más recto. I lken Kocadereli (20) este estudio se realizó en 80 pacientes con Clase I de Angle Turcos, 40 pacientes con extracciones de cuatro premolares y 40 pacientes sin extracciones, el propósito de este estudio fue comparar la respuesta del perfil de tejido blando, la mayor diferencia entre los grupos de estudio fue la posición labial retruída en pacientes con extracciones. Abdolreza Jamilian (2) presentó un estudio en el cual se valoraron los cambios del perfil de tejidos blandos en 20 pacientes caucásicas de sexo femenino, todas con extracción de cuatro premolares, este estudio mostro que la protrusión del labio superior e inferior disminuyo entre 2.7 ± 2.9 mm y 2.8 ± 2.8mm respectivamente, el promedio de los cambios del espesor y longitud labial superior e inferior al igual que el ángulo nasolabial y labiomental no fueron significativos. Este estudio concluyo que no hay una fuerte correlación entre la retracción de los dientes anteriores y la posición labial. 2.2 DETERMINANTES DEL PERFIL FACIAL (30)El examen clínico es un elemento importante en el diagnóstico de los pacientes ya que el perfil se puede alterar por el tratamiento ortopédico temprano, ortodóntico (con o sin extracciones de dientes permanentes) y con protocolos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática. Cuando observamos al paciente de perfil observamos rasgos importantes, estos deben estar armónicos para que la persona se vea en condiciones de normalidad y balance. 9

24 Sobresalen cinco rasgos importantes que se tienen que observar y que se pueden modificar: La prominencia o depresión de los malares. La forma, tamaño e inclinación de la nariz. La forma, función y tamaño de los labios. La forma, tamaño y prominencia del mentón. La posición anteroposterior de los incisivos maxilares y mandibulares. Factores como la edad, sexo y la raza influyen en el perfil facial, la evaluación depende de factores subjetivos como el gusto particular de cada clínico o el paciente, observando de manera objetiva las relaciones entre la zona malar, nariz, labios, mentón y los incisivos, elementos que constituyen el perfil y se pueden modificar. Al realizar el trazado cefalométrico obtenemos medidas lineales y angulares en sentido anteroposterior y vertical, estas permiten determinar al clínico si el problema está en los tejidos blandos, los dientes o es una alteración esqueletal, cual es la discrepancia y como se puede tratar. 2.3 EXTRACCIONES EN ORTODONCIA Las extracciones en la terapia ortodóntica han sido utilizadas para solventar los problemas de maloclusión en los pacientes, la extracción de uno o más dientes es a veces necesario para establecer una oclusión funcional normal, especialmente cuando no hay el espacio suficiente para acomodar a todas las piezas dentarias(31). Las extracciones son también necesarias para corregir la relación de los arcos dentales en sentido anteroposterior, el espacio obtenido por las extracciones es usado para solventar el apiñamiento o para retraer las piezas proinclinadas (31). La decisión de extraer debe estar basada en varios aspectos como la edad del paciente, la cantidad de espacio necesaria para la alineación, esta debe realizarse después de una correcta evaluación clínica, análisis cefalométrico y de modelos para evaluar la necesidad 10

25 y los resultados de dicha extracción. Los primeros premolares son los que con mayor frecuencia son extraídos seguidos de los segundos premolares(31). Indicaciones para las extracciones: Villada(32) indica situaciones clínicas en las cuales el ortodoncista debe hacer extracciones, las clasifica en tres categorías: Apiñamiento severo: La falta de espacio se evidencia por la mal posición dentaria, al realizar extracciones, el espacio dejado por ellas es usado para la alineación dental. Se lo realizara en las primeras etapas del tratamiento. Coordinación de los arcos: Situación clínica en la que se incluyen desviaciones de línea media, maloclusión Clase II y Clase III de origen dentoalveolar o esquelético en las cuales el paciente quiere camuflar el problema y la extracción ayuda a obtener una adecuada relación de los arcos. Manejo de biprotrusión dentoalveolar: El espacio de las extracciones será usado en la fase intermedia del tratamiento con un arco de trabajo para el cierre biomecánico. 2.4 CAMBIOS QUE PRODUCEN LOS TRATAMIENTOS CON EXTRACCIONES: Se han realizado distintas investigaciones (12)(26)(27)(28)(29)(20)(2)(21) para conocer los cambios que se generan en los tejidos blandos por el tratamiento de ortodoncia, los cambios pueden ser favorables, todavía existe un desacuerdo sobre la magnitud de la respuesta de los tejidos blandos con respecto a los cambios en la posición de los dientes y el proceso alveolar(33). La protrusión labial es una factor pretratamiento muy importante que influye en la decisión o no de extracción (20)(34)(2). Holdaway indico que el ángulo de la convexidad está directamente relacionado con la posición armoniosa de los labios, siendo una referencia de rasgos faciales equilibrados(33). Dentro del tratamiento ortodóntico las 11

26 extracciones dentarias producen efectos a nivel de los tejidos blandos faciales, reduciendo su proyección anteroposterior a nivel de los labios, protrusión incisiva, cambios en el ángulo nasolabial y esto se ve reflejado en el tercio medio facial. Al analizar el cambio de posición de los labios en el plano horizontal, por cada 2 mm de retracción incisal el labio superior se retrae 1 mm y el ángulo nasolabial aumenta aproximadamente 3 grados(35). 2.5 PERFIL FACIAL Y EXTRACCIONES DE PREMOLARES: El tratamiento de ortodoncia puede influenciar en el perfil del paciente, al realizar extracciones de cuatro primeros premolares, generando espacio para la retracción incisal, conduciría a la reducción de la convexidad facial. Básicamente es posible encontrar dos posiciones en la literatura ortodóntica; aquellos que sostienen que existe una estrecha relación entre la retracción de incisivos maxilares y mandibulares, y los cambios a nivel del labio superior e inferior respectivamente, sugiriendo con esto una relación directa entre los cambios a nivel de los tejidos blandos y los tejidos duros subyacentes; y por otro lado quienes sostienen que los cambios a nivel de los tejidos blandos no siguen necesariamente las modificaciones a nivel de la dentición. Según el autor australiano Wholley CJ. (36) El potencial de las extracciones de premolares para producir efectos faciales adversos después del tratamiento ortodóntico es un tema de mucha controversia, se realizó un estudio cefalométrico lateral retrospectivo de 80 casos de extracción de premolares para evaluar si diferentes patrones de extracción premolar, se realizó una comparación de los cambios en la curvatura de los labios después de las extracciones de los primeros premolares, o los segundos premolares, Los cambios en las profundidades de la curvatura del labio superior e inferior no dependían únicamente de la selección de una determinada secuencia de extracción de premolares, había rangos amplios de variación individual, por lo tanto además de la morfología inherente de los tejidos blandos en pacientes individuales, es el efecto combinado de la respuesta labial a diversos cambios dentales, esqueléticos y el manejo clínico competente de los espacios de extracción que afecta aparentemente a las formas de los labios dentro del perfil facial durante el tratamiento. 12

27 Trisnawati N. (19) en su estudio evaluó los efectos de la extracción de los cuatro premolares y los cambios en los labios y la altura del bermellón durante la sonrisa; Se seleccionaron 15 pacientes de sexo femenino japonesas diagnosticadas con protrusión bimaxilar y tratadas con extracciones de cuatro premolares, El grupo control consistió en 25 mujeres voluntarias con una oclusión normal. Se tomaron fotografías durante la sonrisa posada, antes y después del tratamiento ortodóntico. Se identificaron 35 marcas en los labios superior e inferior, utilizadas para generar mediciones del área del labio y de la altura del bermellón. También se obtuvieron medidas cefalométricas lineales y angulares, los valores de la altura del bermellón y labios antes del tratamiento fueron mayores en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo control, los valores después del tratamiento disminuyeron, no hubo diferencias significativas en la altura del bermellón y la forma del labio entre los grupos postratamiento y control. Se encontraron cuatro correlaciones significativas entre los cambios en la posición de los incisivos y los cambios en la altura del bermellón y el área del labio, la altura del bermellón y el área del labio en pacientes con protrusión bimaxilar se acercaron a valores comparativos y normales como resultado de cuatro extracciones y retracción ortodóntica. En el estudio realizado por Aslihan (9) se evaluaron y compararon los efectos del tratamiento y cambios en el perfil de tejido blando a largo plazo en pacientes tratados con extracción de cuatro primeros premolares y con un protocolo de no extracción; Se evaluaron los registros de 98 pacientes caucásicos, 49 pacientes fueron tratados con extracciones y los otros 49 sin extracciones, los grupos fueron evaluados antes del tratamiento (T1), al final del tratamiento (T2) y cuatro años después del tratamiento (T3). En T1 el grupo extracción tenia los labios inferiores más protrusivos medido por el ángulo Z, en T2 los angulos Z mejoraron e los dos grupos y no tenían una diferencia significativa, durante el tratamiento el bermellón superior del labio inferior disminuyo en ambos grupos, el grosor del labio inferior aumento en el grupo sin extracción. Las mediciones de los perfiles faciales de tejidos blandos para las muestras de extracción y no extracción fueron similares en T3 y no hubo correlaciones clínicamente significativas entre las variables de tejido duro y blando en T1, T2 y T3. Carrillo (10) realizo su estudio en base a una línea vertical verdadera trazada a nivel del plano Silla, Nasion, se evaluó los cambios en el perfil blando de 24 pacientes peruanos, a través de radiografías pre y post operatorias, se usaron tres líneas de referencia: la línea 13

28 LVR, la línea B y la línea E (posterior, media y anterior). En el grupo tratado sin extracciones los cambios se verificaron a nivel del labio superior, mostrando una protrusión con respecto a la referencia posterior y a la línea E, en el grupo con extracciones hubo un aumento en los valores correspondientes a la referencia posterior en el labio superior e inferior, mostrando una protrusión; No existieron cambios estadísticamente significativos al comparar el perfil de pacientes tratados con y sin extracciones. 2.6 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO Estudio de las relaciones horizontales y verticales de los cinco componentes más importantes de la cara, el cráneo y la base craneal, el maxilar óseo, la dentición, los procesos alveolares superiores, la mandíbula ósea, la dentición y los procesos alveolares inferiores. El análisis cefalométrico es un procedimiento ideado para obtener una descripción de la relación que existe entre estas unidades funcionales. Análisis cefalométricos clásicos como Steiner, Schwarzs, Holdaway y Ricketts ya incorporaban medidas para tejidos blandos. Más adelante aparecen análisis específicos de tejidos blandos como Legan y Burstone, Arnett y Bergman. Merrifield (37) plantea el ángulo Z, formado por la intersección del plano de Frankfort y una línea que fuera tangente al mentón y al labio más prominente; el valor de promedio para este ángulo sería de 80 grados en pacientes con adecuado balance facial. Legan y Burstone (13) utilizan para la evaluación de los tejidos blandos, el ángulo formado por una línea que une Glabela,- Subnasal y Pogonion blando. Powell y Humphreys (14)(38) detallan un análisis del contorno facial, proporciones y angulos del perfil, Los rangos ideales en los caucásicos son los siguientes: ángulo nasofrontal, ; Ángulo nasofacial, ; Ángulo nasomental, º; Ángulo mentocervical, Las variaciones raciales incluyen un ángulo nasofrontal más amplio en asiáticos. Los labios superior e inferior suelen ser posteriores a la línea 14

29 naso-mental en los caucásicos, pero en o anterior a esta línea en los individuos de ascendencia africana o asiática. El "ángulo H" de Holdaway (38) (7) describe el grado de protrusión del tejido blando del maxilar en relación con la mandíbula y es idealmente alrededor de 10. Este ángulo puede modificarse por una intervención quirúrgica del mentón, por un aumento de los labios, o incluso por la posición dental generada en el tratamiento de ortodoncia. 2.7 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: Diferenciación cefalométrica de las variaciones en el perfil facial Se entenderá como diferenciación cefalométrica de las variaciones del perfil facial a los cambios o modificaciones anteroposteriores y verticales que ocurrirían en el perfil de tejidos blandos, medibles en una radiografía cefalométrica de los pacientes tratados ortodónticamente cuando las comparamos pre y post tratamiento. Para el estudio se utilizaron los siguientes indicadores: Puntos de referencia: Puntos de tejidos duros craneanos (Fig. 1): Nasion (Na): Punto más anterior de la sutura frontonasal. Representa la unión de la cara y el cráneo. Silla (S): Centro geométrico de la fosa pituitaria (silla turca), en el hueso esfenoides. Punto A (Subespinal): Es el punto más profundo de la concavidad del hueso alveolar superior. La localización de este punto puede cambiar con el movimiento de la raíz del incisivo maxilar. Normalmente se encuentra por delante del ápice radicular del incisivo central superior. Punto B (Supramental): Es el punto más profundo de la concavidad del hueso alveolar inferior. 15

30 Incisivo superior (Is): Intersección del eje axial del incisivo central con el borde incisal. Incisivo inferior (Ii): Intersección del eje axial del incisivo central inferior con el borde incisal. Gonion (Go): Punto más inferior, posterior y externo del ángulo mandibular. Menton (Me): Punto más inferior de la sínfisis mandibular. Gnation (Gn): Punto más anterior e inferior de la sínfisis mandibular Puntos cefalométricos de tejidos blandos (Fig. 2): Subnasal (Sn): Punto en el plano medio sagital donde la base de la nariz encuentra el labio superior. Surco labial superior (Sls): Punto que se encuentra en la concavidad en el contorno del labio superior entre subnasal y el labio superior. Surco labial inferior (Ils): Punto encontrado en la concavidad en el contorno del labio inferior, entre este último y el mentón. Stomion superior (Sts): Punto medio más inferior del labio superior. Stomion Inferior (Sti): Punto medio más alto del labio inferior. Menton blando (Me ): Punto más inferior en el tejido suave de la barbilla. Pogonion blando (Pg ): Punto más prominente en el tejido suave del contorno de la barbilla Línea de referencia: R (Fig. 3): (2)(18)(39)(40)(1)línea perpendicular a Silla- Nasion menos 7 de Silla = SR Orrego (10) La línea LVR forma parte de un sistema de coordenadas cartesianas formado además por el plano de Frankfort, construido 7 grados por debajo de la línea S-Na o base de cráneo anterior (que constituye el eje de las X); el eje de las Y estaría dado por la LVR. Este sistema ha sido propuesto por la Universidad de Connecticut (41), que emplea un plano de Frankfort así construido debido a las dificultades en la reproducción de dicho plano en la manera convencional. 16

31 2.7.4 Planos de Referencia: Plano S-N (Fig. 4): Se obtiene al unir el punto Silla (S) y el punto Nasion (N). Plano mandibular (Fig. 5): Es el resultante de la unión del punto Gonion (Go) y Gnation (Gn) Medidas lineales: Distancia UI SR (Fig. 6): Distancia que relaciona el borde incisal superior con la línea referencial. Distancia LI SR (Fig. 7): Distancia que relaciona el borde incisal inferior con la línea referencial. Distancia Ls SR (Protrusión del labio superior) (Fig. 8): Medida que nos permite evaluar los cambios anteroposteriores del punto Ls a la línea vertical referencial. Distancia Li SR (Protrusión del labio inferior) (Fig. 9): Medida que nos permite evaluar los cambios anteroposteriores del punto Li a la línea vertical referencial. Grosor del labio superior (Fig. 10): Distancia entre el punto Ls al punto más anterior de la corona del incisivo superior. Norma: Hombres: 12.6mm ± 1.8mm Mujeres: 14.8mm ± 1.4mm Grosor del labio inferior (Fig. 11): Distancia entre el punto más anterior de la corona del incisivo inferior. Norma: Hombres: 13.6mm ± 1.4mm Mujeres: 15.1mm ± 1.2mm Longitud del labio superior (Sn - Stms) (Fig. 12): Distancia entre subnasal (Sn) y stomion superior. Longitud del labio inferior (Sm o B Stmi) (Fig. 13): Distancia entre supramental y stomion inferior. 17

32 2.8 MEDIDAS ANGULARES SNA (Fig. 14): Ángulo formado por los planos Silla- Nasion (S-N) y Nasion - Punto A (N-A). Norma: 82 Este ángulo indica la ubicación anteroposterior de la maxila con respecto a la base del cráneo. Los ángulos mayores a la norma indican una maxila adelantada en relación con la base del cráneo, los ángulos menores indican una mandíbula retruída SNB (Fig. 15): Ángulo formado por los planos Silla Nasion (S-N) y Nasion Punto B (N- B). Norma: 80 Este ángulo indica la ubicación anteroposterior de la mandíbula con respecto a la base del cráneo. Los ángulos mayores a la norma indican una mandíbula adelantada, mientras que los ángulos menores a ella indican una mandíbula retruída. ANB (Fig. 16): Ángulo formado por los planos Nasion Punto A (N- A) y Nasion Punto B (N- B). Norma: 2 Indica la relación antero posterior que existe entre la maxila y la mandíbula. Ángulo nasolabial (Fig. 17): Formado por el plano Columnela Subnasal (Cm - Sn) y el plano Subnasal Labio superior (SN -Ls). Norma: 102 ± 8 Permite proyectar las modificaciones del labio superior con el tratamiento, este ángulo también está influenciado por la angulación de la nariz (aumento o disminución de la punta nasal). Ángulo Labiomental (Fig. 18): formado por el plano Labio inferior - Punto B blando (Li -B ) y el plano Punto B blando - Pogonio blando (B - Pg ). Norma: 124 ± 10 18

33 1 a SN (Fig. 19): Ángulo formado entre el eje axial del incisivo superior y el plano S-N. Norma: 103 Establece el grado de inclinación de los incisivos superiores con respecto a la base del cráneo (S -N). Ángulos mayores indican una proinclinación, ángulos menores indican una retroclinación. IMPA (Fig. 20): Ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el plano mandibular. Norma: 90 Indica la inclinación del incisivo inferior con respecto a su base ósea. Go - Gn a SN (Fig. 21): Ángulo formado por el plano mandibular (Go - Gn) y el plano S-N. Norma: 32 Indica la dirección de crecimiento. 1 a 1 (Fig. 22): Ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el eje longitudinal del incisivo inferior. Norma: 130 ± 6 Indica la relación angular de los ejes longitudinales de los incisivos superiores con los inferiores. 19

34 2.9 PUNTOS DE REFERENCIA Figura 1. Puntos cefalométricos de tejidos duros Figura 2. Puntos cefalométricos de tejidos blandos 2.10 LÍNEA DE REFERENCIA Figura 3. Línea de Referencia 20

35 2.11 PLANOS DE REFERENCIA Figura 4. Plano S-N Figura 5. Plano Mandibular 2.12 MEDIDAS LINEALES: Figura 6. Distancia UI - SR 21

36 Figura 7. Distancia LI - SR Figura 8. Distancia Ls SR Figura 9. Distancia Li SR 22

37 Figura 10. Grosor del Labio Superior Figura 11. Grosor del Labio Inferior Figura 12. Longitud del labio superior (Sn - Stms) 23

38 Figura 13. Longitud del labio inferior (Sm o B Stmi) 2.13 MEDIDAS ANGULARES Figura 14. SNA Figura 15. SNB 24

39 Figura 16. ANB Figura 17. Ángulo nasolabial Figura 18. Ángulo labiomental 25

40 Figura a SN Figura 20. IMPA Figura 21. Go Gn a SN 26

41 Figura a 1 27

42 CAPITULO III 3 METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Es un estudio observacional transversal, evaluado en pacientes que acudieron a la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, Clínica de ortodoncia durante el período comprendido entre el 2010 al 2013 cuyas edades comprendieron entre 11 y 30 años. Se realizaron valoraciones mediante un análisis cefalométrico representado por una línea referencial a la posición natural de la cabeza, con medidas lineales y angulares determinando una correlación entre los cambios de tejidos duros y blandos pre y postratamiento. 3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA La población registrada en las Historias Clínicas desde el 2010 al 2013 de un universo de 200 pacientes de las cuales se seleccionó 25 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión definidos en este trabajo; Se realizaron los trazados de manera manual, por un solo operador se obtuvieron datos para hacer las comparaciones de las radiografías pre y postratamiento. 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN Criterios de inclusión Pacientes entre 11 y 30 años Que presenten clase I de Angle Pacientes que presenten biprotrusión Que acudan al tratamiento a la Clínica de posgrado Ortodoncia de la Facultad de odontología de la Universidad Central del Ecuador. 28

43 Se hayan realizado extracciones de los 4 premolares primeros Criterios de exclusión Pacientes que presenten perdida de piezas dentarias. Pacientes con agenesia (excluyendo los terceros molares). Pacientes que no presenten extracciones de los cuatro primeros premolares. Pacientes en crecimiento. Pacientes que no quieran colaborar. Pacientes que no hayan recibido tratamiento ortodóntico previos. 3.4 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES Variables independientes: Género: Variable biológica y genética que divide a los seres humanos en dos posibilidades solamente: mujer u hombre Variables Dependientes: Perfil facial valorado en los siguientes parámetros: SNA: Posición antero posterior de la maxila en relación a la base craneal SNB: Posición anteroposterior de la mandíbula en relación a la base craneal ANB: Relación anteroposterior de la maxila y el maxilar. Distancia UI- SR: Distancia del borde incisal superior a la línea de referencia. Distancia LI SR: Distancia del borde incisal inferior a la línea de referencia. Protrusión del labio superior: Distancia de la línea de referencia al labio superior. Protrusión del labio inferior: Distancia de la línea de referencia al labio inferior. Grosor del labio superior: Distancia del punto Ls al incisivo superior. Grosor del labio inferior: Distancia del punto Li al incisivo inferior. Longitud del labio superior: Distancia entre subnasal a stomion superior. Longitud del labio inferior: Distancia entre supramental a stomion inferior. Inclinación del incisivo superior: Ángulo formado por el eje axial del incisivo superior al plano S-N. 29

44 Inclinación del incisivo inferior: Ángulo formado por el eje axial del incisivo inferior y el plano mandibular. Angulo nasolabial: Formado por el plano columnella- subnasal, subnasal labio superior Angulo labiomental: Formado por el plano labio inferior- B blando; B blando Pogonion blando. Angulo interincisivo: Formado por el eje axial del incisivo superior y el eje axial del incisivo inferior. Angulo Go-Gn; S-N: Formado por el plano Gonion- Gnation; Silla -Nasion. 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variable Definición Operacional Clasificación Género: Variable Independiente Género Variable biológica y genética que divide a los seres humanos en dos posibilidades solamente: mujer u hombre. Perfil Facial: Variable Dependiente SNA: Posición anteroposterior de la maxila con la base craneal Cualitativa nominal Cuantitativa continua Indicador categórico 1=Femenin o 2=masculin o Grados Nivel de Medición SNB: Posición anteroposterior de la mandíbula con la base craneal. ANB: Relación anteroposterior de la maxila con la mandíbula. Distancia Distancia del borde incisal superior UI - SR a la línea de referencia. Distancia LI - SR Protrusión del labio superior Protrusión del labio inferior Grosor del labio superior Distancia del borde incisal inferior a la línea de referencia. Medida lineal desde el labio superior a la línea de referencia Medida lineal desde el labio inferior a la línea de referencia. Distancia del punto Ls al incisivo superior Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa Continua Cuantitativa Continua Cuantitativa Continua Cuantitativa Continua 80 ± 2 Grados 2 Grados Por determinars e Por determinars e Por determinars e Por determinars e Hombres: 12.6mm ± 1.8mm Mujeres: 14.8mm ± 1.4mm mm mm mm mm mm 30

45 Grosor labio inferior del Longitud del labio superior Distancia del punto Li al incisivo inferior Medida lineal de Subnasal a stomion superior Cuantitativa Continua Cuantitativa continua Hombres: 13.6mm ± 1.4mm Mujeres: 15.1mm ± 1.2mm Por determinars e mm mm Longitud del labio inferior Inclinación del incisivo superior Inclinación del incisivo inferior Ángulo nasolabial Ángulo labiomental Ángulo interincisivo Ángulo Go- Gn; S- N Medida lineal entre Supramental a stomion inferior Relación del eje axial del incisivo superior con S-N Angulación del incisivo inferior en relación al plano mandibular Medida angular que formada por los planos Columnella- Subnasal; subnasal labio superior Medida angular formada por el labio inferior al punto B blando; y B blando a Pogonio blando. Indica la angulación de los incisivos entre sí, a través de su eje Indica la dirección de crecimiento Cuantitativa Continua Cuantitativa Continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa Continua Por mm determinars e 103 Grados 90 ± 5 Grados 102 ± 8 Grados 124 ± 10 Grados 130 ± 6 Grados 32 Grados 3.6 MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Los casos fueron recolectados de las Historias clínicas del archivo de la Especialidad de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador del período comprendido entre el 2010 al 2013, de 200 Historias Clínicas de muestra obtuvimos 25 que concuerden con los criterios de inclusión y exclusión ya descritos, de estas 12 corresponden a pacientes de sexo femenino y 13 a pacientes de sexo masculino. Para este se tomaron las radiografías cefálicas pre y postratamiento de cada uno de los pacientes, el trazado cefalométrico fue manual, realizado por un operador, 10 radiografías se eligieron al azar para trazarlas nuevamente para evaluar posibles errores en el trazado y obtención de medidas. 31

46 3.7 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS: Todos los pacientes fueron tratados en la Clínica de posgrado de la Universidad Central del Ecuador, todos ellos con extracciones de los 4 primeros premolares. Para el presente trabajo, se realizó el análisis facial propuesto por Abdolreza (2) (18) (39) (40) (1) en su estudio el cual menciona una línea referencial trazada a menos 7 del Plano Silla (S) y Nasion (N)(1). Ls medidas lineales fueron: Borde incisal del incisivo superior a SR, Borde incisal del incisivo inferior a SR, Protrusión del labio superior, Protrusión del labio inferior, Grosor del labio superior, Grosor del labio inferior, Longitud del labio superior, Longitud del labio inferior. Las medidas angulares fueron: ángulo nasolabial, nasomental, 1 a SN, IMPA, Go-Gn a SN, 1 a 1, SNA, SNB y ANB. 3.8 RECOLECCIÓN DE DATOS FASES: Evaluación en dos fases: Fase 1. Fase pre-operatoria: Se realizó el trazado cefalométrico en la radiografía cefálica que le fue tomada a cada paciente antes de su tratamiento. Fase 2. Fase post-operatoria: se realizó el trazado cefalométrico en la radiografía cefálica que le fue tomada a cada paciente al finalizar el tratamiento. 3.9 MÉTODOS DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS Los datos obtenidos fueron analizados por el sistema estadístico SPSS,2014 MEDIANTE LAS PRUEBA Kolmogorov - Smirnov o con la prueba de Shapiro - Wilk (menor a 20 datos).de las muestras tomadas se determinó que provienen de una población con distribución Normal, Además se utilizaron las pruebas de Levene, T- Student, y 32

47 ANOVA. Se organizaron en tablas correspondientes a medidas lineales, angulares pre y postratamiento, procurando alcanzar los objetivos de la investigación. De igual manera se hicieron correlaciones en los cambios de medidas lineales y angulares según el sexo ASPECTOS BIOÉTICOS Todos los pacientes serán informados que van a participar en una investigación para la obtención del título de especialidad, que se guardara la confidencialidad de sus datos, la reserva absoluta de su identificación, y respetará las voluntades propias el momento que no desee colaborar, para lo cual se utilizara el consentimiento informado propio de las Historias clínicas del Posgrado de Ortodoncia. 33

48 CAPITULO IV 4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Prueba de Normalidad: Se verificó que las muestras tomadas provienen de una población con distribución Normal, mediante las pruebas de Kolmogorov - Smirnov o con la prueba de Shapiro - Wilk (menor a 20 datos), T-Student; ANOVA. Estado Pre Tratamiento Post Tratamiento Tabla 1. Pruebas de Normalidad Pruebas de normalidad Muestras Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico Gl Sig. UI to SR 0, ,200 0, ,774 LI to SR 0, ,200 0, ,669 Ls to SR 0, ,200 0, ,536 Li to SR 0, ,200 0, ,519 Upper lip thickness 0, ,200 0, ,009 Lower lip thickness 0, ,000 0, ,000 Upper lip length 0, ,133 0, ,033 Lower lip length 0, ,176 0, ,365 SNA 0, ,126 0, ,471 SNB 0, ,200 0, ,872 ANB 0, ,145 0, ,356 Nasolabial 0, ,200 0, ,665 Labiomental 0, ,200 0, ,464 1 to SN 0, ,200 0, ,090 IMPA 0, ,192 0, ,730 Go-Gn to SN 0, ,063 0, ,010 1 to 1 0, ,039 0, ,011 UI to SR 0, ,200 0, ,423 LI to SR 0, ,200 0, ,760 Ls to SR 0, ,200 0, ,720 Li to SR 0, ,200 0, ,834 Upper lip thickness 0, ,019 0, ,047 Lower lip thickness 0, ,200 0, ,460 Upper lip length 0, ,098 0, ,092 Lower lip length 0, ,030 0, ,457 SNA 0, ,136 0, ,272 SNB 0, ,200 0, ,295 ANB 0, ,200 0, ,262 Nasolabial 0, ,200 0, ,500 Labiomental 0, ,012 0, ,000 1 to SN 0, ,090 0, ,270 IMPA 0, ,200 0, ,086 Go-Gn to SN 0, ,052 0, ,010 1 to 1 0, ,200 0, ,624 Interpretación: En la prueba de Normalidad la gran mayoría de valores del nivel de significación (Sig) son superiores al valor 0,05 (95% de confiabilidad), luego para las comparaciones de medias se realizará pruebas paramétricas T student muestras emparejadas; Por lo tanto, se acepta la hipótesis nula en los datos de menos significación y se rechaza en los demás resultados. 34

49 Tabla 2. Muestras emparejadas, Pre y postratamiento medida lineal. Estadísticas de muestras emparejadas Media N Desviación estándar Media de error estándar UI to SR Pre 74, ,735 1,547 Post 70, ,175 1,635 LI to SR Pre 70, ,642 1,528 Post 67, ,913 1,583 Ls to SR Pre 88, ,244 1,649 Post 86, ,779 1,756 Li to SR Pre 85, ,691 1,738 Post 82, ,133 1,827 Upper lip thickness Pre 13, ,844 0,769 Post 13, ,217 0,443 Lower lip thickness Pre 15, ,391 0,678 Post 15, ,518 0,504 Upper lip length Pre 24, ,586 0,717 Post 23, ,453 0,691 Lower lip length Pre 18, ,116 0,423 Post 17, ,141 0,428 Interpretación: Los datos obtenidos entre los valores pre y postratamiento de las medidas lineales muestran una diferenciación representativa en los valores correspondientes a UI to SR, LI to SR, Ls to SR. Tabla 3. Correlaciones de muestras emparejadas Correlaciones de muestras emparejadas Correlación Sig.(p) Interpretación UI to SR Pre - post 0,702 0,000 Alta positiva LI to SR Pre - post 0,717 0,000 Alta positiva Ls to SR Pre - post 0,691 0,000 Moderada positiva Li to SR Pre - post 0,746 0,000 Alta positiva Upper lip thickness Pre - post 0,668 0,000 Moderada positiva Lower lip thickness Pre - post 0,671 0,000 Moderada positiva Upper lip length Pre - post 0,560 0,004 Moderada positiva Lower lip length Pre - post 0,458 0,021 Baja positiva Interpretación: La correlación que se tiene entre el pre y post tratamiento de UI to SR es de 0,702, LI to SR es de 0,717, Ls to SR es de 0,746, que equivale a una relación alta positiva, demostrando que los cambios fueron estadísticamente representativos. 35

50 13,12 13,80 15,40 15,44 24,12 23,56 18,68 17,60 74,60 70,36 70,64 67,04 88,04 86,64 85,04 82,20 Tabla 4. Prueba de muestras emparejadas Prueba de muestras emparejadas Diferencias emparejadas Desviación Media de error 95% de intervalo de confianza de la diferencia Sig. Media estándar estándar Inferior Superior T gl (bilateral) UI to SR Pre - post 4,240 6,160 1,232 1,697 6,783 3, ,002 LI to SR Pre - post 3,600 5,852 1,170 1,184 6,016 3, ,005 Ls to SR Pre - post 1,400 6,714 1,343-1,372 4,172 1, ,308 Li to SR Pre - post 2,840 6,368 1,274 0,211 5,469 2, ,035 Upper lip thickness Pre - post -0,680 2,883,577-1,870,510-1, ,250 Lower lip thickness Pre - post -0,040 2,525,505-1,082 1,002 -, ,938 Upper lip length Pre - post 0,560 3,305,661-0,804 1,924, ,405 Lower lip length Pre - post 1,080 2,216,443 0,165 1,995 2, ,023 Interpretación: Los valores marcados del nivel de significación (Sig bilateral) indican que en entre el pre y post tratamiento existe una diferencia significativa entre los valores UI to SR, LI to SR, Li to SR y longitud del labio inferior. Tabla 5. Comparación de medias COMPARACION DE MEDIAS Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post UI to SR LI to SR Ls to SR Li to SR Upper lip thickness Lower lip thickness Upper lip lengthlower lip length Interpretación: La correlación que se tiene entre el pre y post tratamiento de UI to SR (74,60/70,36), LI to SR (70,64/ 67,04), Li to SR (85,04/ 82,20), que equivale a una relación alta positiva, demostrando que los cambios fueron estadísticamente representativos. 36

51 Tabla 6. Cuadro resumen Variables Pre tratamiento Post tratamiento Diferencia p-valor UI to SR 74,60 ± 7,74 70,36 ± 8,18 4,24 ± 6,16 0,002 LI to SR 70,64 ± 7,64 67,04 ± 7,91 3,60 ± 5,85 0,005 Ls to SR 88,04 ± 8,24 86,64 ± 8,78 1,40 ± 6,71 0,308 Li to SR 85,04 ± 8,69 82,20 ± 9,13 2,84 ± 6,37 0,035 Upper lip thickness 13,12 ± 3,84 13,80 ± 2,22-0,68 ± 2,88 0,250 Lower lip thickness 15,40 ± 3,39 15,44 ± 2,52-0,04 ± 2,53 0,938 Upper lip length 24,12 ± 3,59 23,56 ± 3,45 0,56 ± 3,31 0,405 Lower lip length 18,68 ± 2,12 17,60 ± 2,14 1,08 ± 2,22 0,023 Interpretación: los valores de UI to SR (0,002), LI to SR (0,005), Li to SR (0.035), Lower lip lenght (0.023) muestran un resultado estadístico representativo. SNA SNB ANB Nasolabial Labiomental 1 to SN IMPA Go-Gn to SN 1 to 1 Tabla 7. Prueba T: muestras emparejadas, medida Angular Estadísticas de muestras emparejadas Media N Desviación estándar Media de error estándar Pre 84, ,536,707 Post 84, ,630,726 Pre 79, ,014,603 Post 79, ,525,705 Pre 4, ,301,460 Post 4, ,622,524 Pre 93, ,832 2,966 Post 93, ,818 2,364 Pre 132, ,559 2,712 Post 126, ,882 4,376 Pre 107, ,714 1,343 Post 99, ,240 1,448 Pre 97, ,576 1,315 Post 92, ,299 1,660 Pre 35, ,047 1,009 Post 35, ,085 1,017 Pre 120, ,057 2,211 Post 133, ,768 1,754 Interpretación: los valores obtenidos muestran una gran diferenciación entre 1 to SN, IMPA y 1 to 1. Tabla 8. Correlaciones de muestras emparejadas, medidas angulares Correlaciones de muestras emparejadas Correlación Sig. Interpretación SNA Pre - post 0,820 0,000 Alta positiva SNB Pre - post 0,788 0,000 Alta positiva ANB Pre - post 0,786 0,000 Alta positiva Nasolabial Pre - post 0,781 0,000 Alta positiva Labiomental Pre - post 0,312 0,129 Baja positiva 1 to SN Pre - post 0,330 0,107 Baja positiva IMPA Pre - post 0,559 0,004 Moderada positiva Go-Gn to SN Pre - post 0,999 0,000 Bien alta positiva 1 to 1 Pre - post 0,314 0,126 Baja positiva Ejemplo: La correlación que se tiene entre el pre y post tratamiento de SNA es de 0,820, SNB es de 0.788, ANB es de 0,786, Nasolabial es de 0,781, que equivale a una relación alta positiva, mostrando una diferenciación estadísticamente significativa. 37

52 4,72 4,96 35,16 35,12 84,56 84,52 79,60 79,48 93,60 93,52 107,00 99,20 97,92 92,28 132,12 126,60 120,52 133,28 Tabla 9. Prueba de muestras emparejadas, Diferencias emparejadas Prueba de muestras emparejadas Diferencias emparejadas 95% de intervalo de Desviación Media de confianza de la diferencia Sig. Media estándar error estándar Inferior Superior t gl (bilateral) Par 1 SNA SNA 0,040 2,150 0,430-0,848,928 0, ,927 Par 2 SNB SNB 0,120 2,186 0,437-0,782 1,022 0, ,786 Par 3 ANB ANB -0,240 1,640 0,328-0,917,437-0, ,471 Par 4 Nasolabial 0,080 9,269 1,854-3,746 3,906 0, ,966 Nasolabial Par 5 Labiomental Labiomental 5,520 21,852 4,370-3,500 14,540 1, ,219 Par 6 1 to SN - 1 to SN 7,800 8,088 1,618 4,461 11,139 4, ,000 Par 7 IMPA - IMPA 5,640 7,147 1,429 2,690 8,590 3, ,001 Par 8 Go-Gn to SN - Go-Gn to SN 0,040 0,200 0,040-0,043,123 1, ,327 Par 9 1 to 1-1 to 1-12,760 11,755 2,351-17,612-7,908-5, ,000 Interpretación: Los valores marcados del nivel de significación (Sig bilateral) indican que en entre el pre y post tratamiento de 1 to SN, IMPA y 1 to 1 existe una diferencia significativa. Tabla 10. Comparación de medias COMPARACION DE MEDIAS Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post SNA SNB ANB Nasolabial Labiomental 1 to SN IMPA Go-Gn to SN 1 to 1 Interpretación: Los valores de 1 to SN (107,00/99,20), IMPA (97,92/92,28), 1 to 1 (120,52/133,28) indican una relación alta positiva. 38

53 Tabla 11. Cuadro resumen Variables Pre tratamiento Post tratamiento Diferencia p-valor SNA 84,56 ± 3,54 84,52 ± 3,63 0,04 ± 2,15 0,927 SNB 79,60 ± 3,01 79,48 ± 3,53 0,12 ± 2,19 0,786 ANB 4,72 ± 2,30 4,96 ± 2,62-0,24 ± 1,64 0,471 Nasolabial 93,60 ± 14,83 93,52 ± 11,82 0,08 ± 9,27 0,966 Labiomental 132,12 ± 13,56 126,60 ± 21,88 5,52 ± 21,85 0,219 1 to SN 107,00 ± 6,71 99,20 ± 7,24 7,80 ± 8,09 0,000 IMPA 97,92 ± 6,58 92,28 ± 8,30 5,64 ± 7,15 0,001 Go-Gn to SN 35,16 ± 5,05 35,12 ± 5,09 0,04 ± 0,20 0,327 1 to 1 120,52 ± 11,06 133,28 ± 8,77-12,76 ± 11,76 0,000 Interpretación: Los valores de 1 a SN, IMPA, 1 to 1, indican una diferenciación estadísticamente representativa en las medidas angulares. 4.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO POR GÉNERO La prueba T student consta de dos partes, una prueba de Levene que compara las varianzas entre las muestras, si el valor de significación (Sig) es superior a 0,05 se toma la parte superior de la prueba y si el nivel de significación es inferior a 0,05 se toma la parte inferior de la prueba. En la otra parte sigue la prueba T student que compara las medias, donde se tiene un valor de significación (sig (bilateral)), el mismo que nuevamente se compara con 0,05. Prueba T: Comparación de medias, pre tratamiento (medidas) Tabla 12. Estadísticas de grupo Estadísticas de grupo GENERO N Media Desviación estándar Media de error estándar UI to SR Masculino 12 76,75 7,829 2,260 Femenino 13 72,62 7,388 2,049 LI to SR Masculino 12 73,00 7,793 2,250 Femenino 13 68,46 7,102 1,970 Ls to SR Masculino 12 91,67 8,370 2,416 Femenino 13 84,69 6,812 1,889 Li to SR Masculino 12 88,58 8,533 2,463 Femenino 13 81,77 7,758 2,152 Upper lip thickness Masculino 12 15,33 4,053 1,170 Femenino 13 11,08 2,253 0,625 Lower lip thickness Masculino 12 16,75 4,202 1,213 Femenino 13 14,15 1,819 0,504 Upper lip length Masculino 12 24,50 3,344 0,965 Femenino 13 23,77 3,898 1,081 Lower lip length Masculino 12 18,50 2,023 0,584 Femenino 13 18,85 2,267 0,629 Interpretación: los valores de las medidas lineales por género no muestran una significación representativa. 39

54 Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino 15,33 11,08 16,75 14,15 24,50 23,77 18,50 18,85 76,75 72,62 73,00 68,46 91,67 84,69 88,58 81,77 Tabla 13. Comparación de medias; Pretratamiento Comparación de medias, pre tratamiento (medidas) UI to SR LI to SR Ls to SR Li to SR Upper lip thickness Lower lip thickness Upper lip length Lower lip length Interpretación: En la comparación de medias los valores obtenidos por género son menores en las pacientes de sexo femenino. Tabla 14. Prueba de muestras independientes Prueba de muestras independientes Prueba de Levene de calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias UI to SR LI to SR Ls to SR Li to SR Upper lip thickness Lower lip thickness Upper lip length Lower lip length Sig. (bilateral) F Sig. t gl (p) Se asumen varianzas iguales 1, ,187 0,011 0,918 No se asumen varianzas iguales 1,355 22,550 0,189 Se asumen varianzas iguales 1, ,141 0,093 0,763 No se asumen varianzas iguales 1,518 22,311 0,143 Se asumen varianzas iguales 2, ,031 0,077 0,783 No se asumen varianzas iguales 2,274 21,272 0,033 Se asumen varianzas iguales 2, ,048 0,017 0,898 No se asumen varianzas iguales 2,083 22,294 0,049 Se asumen varianzas iguales 3, ,003 1,152 0,294 No se asumen varianzas iguales 3,209 16,911 0,005 Se asumen varianzas iguales 2, ,054 2,707 0,114 No se asumen varianzas iguales 1,976 14,729 0,067 Se asumen varianzas iguales, ,621 0,057 0,813 No se asumen varianzas iguales,504 22,890 0,619 Se asumen varianzas iguales -, ,692 0,418 0,524 No se asumen varianzas iguales -,403 22,978 0,690 Interpretación: En la prueba de muestras independientes son similares entre masculino y femenino en los valores de UI to SR, LI to SR, Lower lip thickness, Upper lip length y Lower lip length.; No son similares entre masculino y femenino en los valores de Ls to SR, Li to SR y Upper lip thickness 40

55 Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino 4,42 5,00 33,50 36,69 84,75 84,38 79,83 79,38 94,25 93,00 108,17 105,92 98,42 97,46 131,33 132,85 120,50 120,54 Prueba T: Comparación de medias, pre tratamiento (ángulos) Tabla 15. Prueba T: Comparación de medias pretratamiento Estadísticas de grupo GENERO N Media Desviación estándar Media de error estándar SNA Masculino 12 84,75 3,441 0,993 Femenino 13 84,38 3,754 1,041 SNB Masculino 12 79,83 3,298 0,952 Femenino 13 79,38 2,844 0,789 ANB Masculino 12 4,42 2,539 0,733 Femenino 13 5,00 2,121 0,588 Nasolabial Masculino 12 94,25 16,971 4,899 Femenino 13 93,00 13,235 3,671 Labiomental Masculino ,33 12,901 3,724 Femenino ,85 14,628 4,057 1 to SN Masculino ,17 6,279 1,813 Femenino ,92 7,170 1,989 IMPA Masculino 12 98,42 5,107 1,474 Femenino 13 97,46 7,881 2,186 Go-Gn to SN Masculino 12 33,50 5,681 1,640 Femenino 13 36,69 4,008 1,112 1 to 1 Masculino ,50 9,239 2,667 Femenino ,54 12,895 3,576 Interpretación: los valores obtenidos de la estadística de grupo, pretratamiento muestran mayor variación en el ángulo nasolabial, labiomental, IMPA, Go-Gn to SN y 1to1. Tabla 16. Comparación de medias pretratamiento, Medidas Angulares Comparación de medias, pre tratamiento (ángulos) SNA SNB ANB NasolabialLabiomental 1 to SN IMPA Go-Gn to SN 1 to 1 Interpretación: Los valores angulares son similares en la clasificación por género en la comparación de medias. 41

56 Tabla 17. Prueba de muestras independientes Prueba de muestras independientes Prueba de Levene de calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias Sig. (bilateral) F Sig. t gl SNA Se asumen varianzas iguales 0,160 0,693 0, ,803 No se asumen varianzas iguales 0, ,802 SNB Se asumen varianzas iguales 0,126 0,725 0, ,718 No se asumen varianzas iguales 0, ,720 ANB Se asumen varianzas iguales 0,616 0,440-0, ,538 No se asumen varianzas iguales -0, ,541 Nasolabial Se asumen varianzas iguales 0,213 0,649 0, ,838 No se asumen varianzas iguales 0, ,840 Labiomental Se asumen varianzas iguales 0,733 0,401-0, ,787 No se asumen varianzas iguales -0, ,786 1 to SN Se asumen varianzas iguales 0,080 0,780 0, ,415 No se asumen varianzas iguales 0, ,413 IMPA Se asumen varianzas iguales 1,227 0,279 0, ,725 No se asumen varianzas iguales 0, ,721 Go-Gn to SN Se asumen varianzas iguales 1,169 0,291-1, ,116 No se asumen varianzas iguales -1, ,123 1 to 1 Se asumen varianzas iguales 0,831 0,371-0, ,993 No se asumen varianzas iguales -0, ,993 Interpretación: Son similares entre masculino y femenino en todos los valores angulares. Prueba T: Comparación de medias, post tratamiento (medida) Tabla 18. Prueba T: Comparación de medias postratamiento, medidas lineales Estadísticas de grupo GENERO N Media Desviación estándar Media de error estándar UI to SR Masculino 12 74,33 7,596 2,193 Femenino 13 66,69 7,099 1,969 LI to SR Masculino 12 71,00 7,311 2,111 Femenino 13 63,38 6,789 1,883 Ls to SR Masculino 12 91,67 7,608 2,196 Femenino 13 82,00 7,246 2,010 Li to SR Masculino 12 87,50 8,163 2,356 Femenino 13 77,31 7,192 1,995 Upper lip thickness Masculino 12 15,00 2,174 0,628 Femenino 13 12,69 1,653 0,458 Lower lip thickness Masculino 12 16,58 2,678 0,773 Femenino 13 14,38 1,895 0,525 Upper lip length Masculino 12 24,25 3,646 1,053 Femenino 13 22,92 3,278 0,909 Lower lip length Masculino 12 17,25 2,379 0,687 Femenino 13 17,92 1,935 0,537 Interpretación: los datos obtenidos en la estadística de grupo mostraron una diferenciación entre los valores de Ui to SR, LI to SR, upper lip thicknes, lower lip thickness. 42

57 Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino 15,00 12,69 16,58 14,38 24,25 22,92 17,25 17,92 74,33 66,69 71,00 63,38 82,00 77,31 91,67 87,50 Tabla 19. Comparación de medias, Postratamiento, medidas lineales Comparación de medias, post tratamiento (medida) UI to SR LI to SR Ls to SR Li to SR Upper lip thickness Lower lip thickness Upper lip length Lower lip length Interpretación: Los resultados en la comparación de medias mostraron una diferenciación de las medidas lineales postratamiento de UI to SR, LI to SR, Ls to SR, Li to SR. Tabla 20. Prueba de muestras independientes, Prueba de Levene, Prueba T Prueba de muestras independientes Prueba de Levene de calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias Sig. (bilateral) F Sig. t gl UI to SR Se asumen varianzas iguales 0,038 0,848 2, ,016 No se asumen varianzas iguales 2, ,016 LI to SR Se asumen varianzas iguales 0,027 0,871 2, ,013 No se asumen varianzas iguales 2, ,013 Ls to SR Se asumen varianzas iguales 0,047 0,831 3, ,003 No se asumen varianzas iguales 3, ,004 Li to SR Se asumen varianzas iguales 0,374 0,547 3, ,003 No se asumen varianzas iguales 3, ,003 Upper lip thickness Se asumen varianzas iguales 0,490 0,491 3, ,006 No se asumen varianzas iguales 2, ,007 Lower lip thickness Se asumen varianzas iguales 0,548 0,467 2, ,026 No se asumen varianzas iguales 2, ,029 Upper lip length Se asumen varianzas iguales 0,048 0,828 0, ,348 No se asumen varianzas iguales 0, ,350 Lower lip length Se asumen varianzas iguales 0,433 0,517-0, ,444 No se asumen varianzas iguales -0, ,448 Interpretación: Son similares entre masculino y femenino en la prueba de muestras independientes los valores de Upper lip length y Lower lip length: No son similares entre masculino y femenino en los valores de UI to SR, LI to SR, Ls to SR, Li to SR, Upper lip thickness y Lower lip thickness. 43

58 Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino 4,75 5,15 33,42 36,69 84,83 84,23 80,00 79,00 92,42 94,54 98,33 100,00 91,67 92,85 122,17 130,69 135,33 131,38 Prueba T: Comparación de medias, post tratamiento (ángulos) Tabla 21. Prueba T: Comparación de medias, post tratamiento (ángulos) Estadísticas de grupo GENERO N Media Desviación estándar Media de error estándar SNA Masculino 12 84,83 3,271 0,944 Femenino 13 84,23 4,045 1,122 SNB Masculino 12 80,00 3,411 0,985 Femenino 13 79,00 3,697 1,025 ANB Masculino 12 4,75 3,079 0,889 Femenino 13 5,15 2,230 0,619 Nasolabial Masculino 12 92,42 14,318 4,133 Femenino 13 94,54 9,439 2,618 Labiomental Masculino ,17 29,689 8,570 Femenino ,69 10,578 2,934 1 to SN Masculino 12 98,33 8,250 2,382 Femenino ,00 6,403 1,776 IMPA Masculino 12 91,67 8,763 2,530 Femenino 13 92,85 8,163 2,264 Go-Gn to SN Masculino 12 33,42 5,728 1,654 Femenino 13 36,69 4,008 1,112 1 to 1 Masculino ,33 9,218 2,661 Femenino ,38 8,231 2,283 Interpretación: Los valores obtenidos en la estadística en grupo de las medidas angulares por género mostraron diferenciación significativa en los ángulos: Nasolabial, labiomental, 1 to SN. Tabla 22. Comparación de medias, post tratamiento (ángulos) Comparación de medias, post tratamiento (ángulos) SNA SNB ANB Nasolabial Labiomental 1 to SN IMPA Go-Gn to SN 1 to 1 Interpretación: los valores obtenidos en la comparación de medias postratamiento mostraron una mayor diferenciación en el ángulo Labiomental (122,17/130,69). 44

59 Tabla 23. Prueba de muestras independientes, Prueba de Levene, Prueba T Prueba de muestras independientes Prueba de Levene de calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias Sig. (bilateral) F Sig. t gl SNA Se asumen varianzas iguales 0,964 0,336 0, ,687 No se asumen varianzas iguales 0, ,685 SNB Se asumen varianzas iguales 0,432 0,518 0, ,490 No se asumen varianzas iguales 0, ,489 ANB Se asumen varianzas iguales 1,237 0,278-0, ,709 No se asumen varianzas iguales -0, ,713 Nasolabial Se asumen varianzas iguales 1,942 0,177-0, ,663 No se asumen varianzas iguales -0, ,669 Labiomental Se asumen varianzas iguales 5,030 0,035-0, ,341 No se asumen varianzas iguales -0, ,363 1 to SN Se asumen varianzas iguales 0,757 0,393-0, ,576 No se asumen varianzas iguales -0, ,581 IMPA Se asumen varianzas iguales 0,103 0,752-0, ,731 No se asumen varianzas iguales -0, ,732 Go-Gn to SN Se asumen varianzas iguales 1,421 0,245-1, ,109 No se asumen varianzas iguales -1, ,116 1 to 1 Se asumen varianzas iguales 0,133 0,718 1, ,269 No se asumen varianzas iguales 1, ,272 Interpretación: En la prueba de muestras independientes los valores angulares son similares entre masculino y femenino. Los valores Pre y post tratamiento no mostraron una diferencia por género. Tabla 24. Stepwise multiple regression incisivo superior Model Summary b Adjusted R Std. Error of the Model R R Square Square Estimate a a. Predictors: (Constant), Ls to SR b. Dependent Variable: UI to SR Interpretación: Valor de retracción del incisive superior (.618) Tabla 25. Coeficientes Coefficients a Standardized Unstandardized Coefficients Coefficients Model B Std. Error Beta t Sig. 1 (Constant) Ls to SR a. Dependent Variable: UI to SR Interpretación: valor de retracción del incisive superior 45

60 Tabla 26. Stepwise multiple regression Incisivo inferior Model Summary b Adjusted R Std. Error of the Model R R Square Square Estimate a a. Predictors: (Constant), Li to SR b. Dependent Variable: LI to SR Interpretación: Valor de retracción del incisivo inferior (0.907) Tabla Coeficientes Incisivo Inferior Coefficients a Standardized Unstandardized Coefficients Coefficients Model B Std. Error Beta t Sig. 1 (Constant) Li to SR a. Dependent Variable: LI to SR Interpretación: Valor de retracción del incisivo inferior (0.907) 46

61 4.2 RESULTADOS Los resultados de las muestras emparejadas muestran que los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores fueron retraídos en un promedio de 4.24±6.16 (p 0.002) y 3.60 ± 5.85 (p 0.005) respectivamente. Se produjo una retracción significativa de las piezas dentarias. El labio inferior fue retraído en un promedio labio inferior en un promedio de 2.84 ± 6.37 (p 0.035). el labio superior no se modificó mayormente. La longitud del labio inferior se retrajo en un promedio de 1.08 ± 2.22 (p 0.023); El labio inferior se modificó significativamente hacia atrás. En las medidas angulares SNA, SNB, ANB se obtuvo una relación alta positiva entre los valores pre y postratamiento, indicando que hubo una gran variación ante la retracción de los incisivos superiores e inferiores. La correlación de SNA, SNB, ANB, por género no fue estadísticamente significativa. El ángulo nasolabial tuvo cambios mayores que el ángulo nasomental pero no fueron estadísticamente representativos. 1 a SN y el IMPA disminuyeron 7.80 ± 8.09 (p 0.000) y 5.64 ± 7.15 (p 0.001) respectivamente. El ángulo interincisal se retrajo en u promedio de ± (p 0.000) Los cambios más relevantes generados por género fueron: Pretratamiento: Los valores de UI a SR, LI a SR, grosor del labio superior, longitud del labio superior y longitud del labio inferior fueron similares en la prueba de Levene entre masculino y femenino. 47

62 Las variaciones se dieron en la protrusión del labio superior (Ls to SR), protrusión del labio inferior (Li to SR) y el grosor del labio superior. Los valores angulares no mostraron diferencias en cuanto al género. Postratamiento: Los valores de Longitud labial superior e inferior son similares entre masculino y femenino. Hubo mayor variación por género en las medidas de UI to SR, LI to SR, Ls to SR, Li to SR, grosor labial superior e inferior. Los valores angulares entre el sexo femenino y masculino son similares, no hubo diferencias pre y post tratamiento entre masculino y femenino. Stepwise multiple regression mostro que 1mm de retracción del incisivo superior produce 0.61mm de retracción del punto más anterior del labio superior y 1mm de retracción del borde incisal del incisivo inferior va a producir 0.95mm de retracción del punto más anterior del labio inferior. 48

63 4.3 DISCUSIÓN Hay pocos estudios con los que podemos comparar los resultados obtenidos para nuestra población; En el caso del estudio de Abdolreza (2) la investigación en pacientes caucásicos mostró que al retraer 1mm del borde incisal del incisivo superior el borde anterior del labio se retraerá 0.63 mm, y al retraer 1mm del borde incisal del incisivo inferior el labio se retraerá 0.62 mm. Los angulos nasolabial y nasomental aumentaron 2.6 ± 7.8 y 5.1 ± 12.6 respectivamente. El ángulo IMPA y 1 a SN disminuyeron 10.3 ± 5.8 y 8.3 ± 5.2. Z. Khunrshid SZ (42) en su estudio en pacientes de sexo femenino de la India indico que la retracción del labio superior tiene una relación de 1: 0.49, el radio de retracción del labio inferior al incisivo superior es de 1:0.52. El ángulo nasolabial aumento en relación a la retracción del incisivo superior y labio superior. Bravo (29) observó en sus estudio en pacientes caucásicos, que los cambios en el ángulo labiomental no fueron significantes comparados con otros parámetros de los tejidos blandos, en su estudio por cada milímetro de retracción del incisivo inferior el ángulo labiomental aumento en Jacobs JD (3) en su investigación en pacientes caucásicos observó una relación de 0.7: 1 del labio superior con la retracción del incisivo superior. Este estudio demostró un radio de 0.95:1 entre el labio inferior y la retracción del incisivo inferior. Joko Kusnoto (15)en su investigación en pacientes Indonesios usando el stepwise multiple reggresion encontró que por cada milímetro de retracción de los incisivos 49

64 inferiores se producía una retracción de 0.6mm del labio inferior y 0.4mm del labio superior, en pacientes adultos indonesios tratados con extracciones de 4 premolares. Yasutomi (18) en su mustra de pacientes Japoneses reportó radios de la retracción de los incisivos superiores de 1.85:1 con el labio superior y de 1.32:1 de retracción de los incisivos inferiores con el labio inferior. Hiroko Hayashida (17) encontró en pacientes Japoneses, en el análisis stepwise multiple regression dio como resultado que al tener 1 mm de retracción del incisivo maxilar se produce una retracción de 0.45mm del labio superior al retraer 1mm del incisivo superior hay una retracción de 0.38mm del labio inferior. Lew (43) encontró en 32 pacientes Orientales, un radio de 1: 1.14; Caplan (6) en pacientes africanos reporto un radio de 1: 1.12 entre la retracción del incisivo inferior y el labio inferior. Rudee (44) en pacientes caucásicos encontró un radio de 0.54:1. Rains y Nanda (41) en pacientes caucásicos encontraron que el movimiento del incisivo inferior no se correlaciona con los cambios del labio superior e inferior. (3)(4)La predicción de los cambios a nivel labial como respuesta al movimiento de los dientes se expresan en relación al radio de retracción incisal de los incisivos maxilares y mandibulares. Estos valores pueden variar dependiendo del género, la morfología dentofacial, el grupo étnico, tensión labial, tonicidad, grosor del tejido blando. Con los criterios tomados para el estudio no se encontró mayor diferencia en el grosor labial, pero si hubo cambios en la longitud del labio inferior. Holdaway (7) relató que los labios tensos se hacen más gruesos durante el primer milímetro de retracción de los incisivos hasta alcanzar su tono normal, en este punto el radio es de 1:1. El ángulo nasolabial no vario en los datos postratamiento no hubo una correlación entre la retracción de los incisivos y este ángulo, Abdolreza (2) el ángulo nasolabial no se incrementó significativamente, 2.6 ± 7.8, tampoco hubo una correlación entre la retracción incisal y el ángulo nasolabial. 50

65 Waldman (5) analizó en 41 casos de pacientes caucásicos que en 17 de ellos no hubo una aumento del ángulo nasolabial, sino que hubo una disminución después de la terapia presentando un ángulo más agudo. Talass (4) en pacientes Japoneses encontró un incremento promedio de 10.5 en este ángulo en su estudio. Lew (43)reporto que el ángulo se vuele más obtuso en un promedio de 10 ; Caplan (6) encontró un incremento de 9 en el ángulo nasolabial. El ángulo labiomental en este estudio no tuvo variaciones significativas, Abdolreza (2) en su estudio tampoco encontró variaciones significativas entre la retracción incisal y la modificación del ángulo labiomental. Caplan (6) reporto que el ángulo labiomental no se afectó de manera significativa; Bravo (29) encontró un cambio medio que fue casi nulo (0.1 ); Kusnoto y Kusnoto (15) encontraron un incremento significativo en los ángulos nasolabial y labiomental. El objetivo de este estudio fue demostrar los cambios generados en el perfil facial, perfil labial de los pacientes CI con biprotrusión al tener exodoncias de los primeros premolares. El presente estudio demostró que en nuestra población los cambios angulares no fueron tan significativos en relación a los valores de SNA, SNB, ANB, ángulo nasolabial, labiomental; ni en la diferenciación por género. La relación del cambio generado en la posición labial fue más notoria en el labio inferior en relación a la retracción del incisivo inferior que fue de 0.95: 1; y la longitud del labio inferior. 51

66 CAPITULO V 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES En base a la posición de los incisivos como soporte del tejido blando, al existir un cambio dental va a repercutir en los componentes faciales. Los cambios que se dan a nivel del perfil no solo se atribuyen a la posición de los incisivos, puede estar dado por el sexo, la morfología labial, la mecánica de tratamiento, el uso de extracciones para la terapia ortodóntica, el tono labial, grosor, longitud, etnia. Los datos obtenidos en el presente estudio estadísticamente no mostraron diferencias relevantes en cuanto al género de los pacientes. Los cambios a nivel del labio inferior fueron significativos por la retracción de los incisivos inferiores; El radio de retracción fue de 1: 0.95 en relación al labio inferior. El radio de retracción del incisivo inferior en relación al labio inferior es mayor en nuestra muestra comparándola con otros estudios. Los cambios en el ángulo nasolabial no fueron estadísticamente relevantes. El ángulo labiomental mostró mayores cambios que el nasolabial, pero no fueron valores estadísticamente representativos. En las medidas angulares SNA, SNB, ANB se obtuvo una relación alta positiva entre los valores pre y postratamiento, indicando que hubo una gran variación ante la retracción de los incisivos superiores e inferiores. La correlación de SNA, SNB, ANB, por género no fue estadísticamente significativa. Los valores obtenidos luego del tratamiento en tejidos duros no indican una mayor variación, esto puede atribuirse a la falta de anclaje, a un apiñamiento excesivo, que pese a las extracciones no solvento la biprotrusión. 52

67 5.2 RECOMENDACIONES En el plan de tratamiento debemos poner mayor énfasis en el perfil labial que es una de las áreas del perfil facial de mayor relevancia por los cambios que se generan. Tomar en cuenta que cada paciente es único y puede reaccionar de distintas maneras, por ello es fundamental un correcto diagnóstico y plan de tratamiento, tomando en cuenta las expectativas del paciente. Normar el uso de una vertical verdadera en las radiografías, y hacer hincapié en la posición natural de la cabeza para futuras investigaciones. Estandarizar los procedimientos en cuanto a la toma de radiografías respecto a al análisis facial, así como del registro de los casos tratados, a fin de facilitar la realización de estudios sobre estas muestras. Realizar estudios que definan el ideal de valores cefalométricos de tejidos blandos para la población mestiza ecuatoriana. Realizar un estudio sobre el manejo del anclaje y mecánica de tratamiento, debido a que en estos casos investigados no se corrigió significativamente el perfil blando, siendo uno de los objetivos en todos los casos de biprotrusión, mejorar el perfil. 53

68 BIBLIOGRAFÍA 1. Marcotte MR. Head posture and dentofacial proportions. Vol. 51, Angle Orthodontist p Jamilian A, Gholami D, Toliat M, Safaeian S. Changes in facial profile during orthodontic treatment with extraction of four first premolars. Orthod Waves. 2008;67(4): Jacobs JD. Vertical lip changes from maxillary incisor retraction. Am J Orthod. 1978;74(4): Faysal Talass M, Tollaae L, Baker RC. Soft-tissue profile changes resulting from retraction of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987;91(5): Waldman BH. Change in lip contour with maxillary incisor retraction. Angle Orthod. 1982;52(2): Caplan, M.J.; Shivapuja P. The effect of premolar extractions on the soft tissue profile in female adults. Angle Orthod. 1997;67: Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod. 1983;84(1): Bravo LA, Canut JA, Pascual A, Bravo B. Comparison of the changes in facial profile after orthodontic treatment, with and without extractions. Br J Orthod. 1997;24(1): Erdinc AE, Nanda RS, Dandajena TC. Profile changes of patients treated with and without premolar extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132(3): Carrillo HO. Efecto de las exodoncias en el perfil blando de pacientes tratados ortodóncicamente con y sin extracciones. Rev Estomatol Hered. 2014;24(3): Janson G, Maria FRT, Bombonatti R. Frequency evaluation of different extraction protocols in orthodontic treatment during 35 years. Prog Orthod [Internet]. 2014;15(1):51. Available from: ntrez&rendertype=abstract 12. Mamandras AH. Linear changes of the maxillary and mandibular lips. Am J 54

69 Orthod Dentofac Orthop. 1988;94(5): Burstone, C J; James, R B ; Legan, H A; Murphy, G A; Norton LA. Cephalometrics for orthognathic surgery. J Oral Surg. 1978;36(4): Powell N, Humphreys B. Proportions of aesthetic face. Am J Orthod. 1984;86(2): Kusnoto J, Kusnoto H. The effect of anterior tooth retraction on lip position of orthodontically treated adult Indonesians. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120(3): Alam MK, Basri R, Purmal K, Sikder MA, Saifuddin M, Iida J. A soft tissue cephalometric analysis for Bangladeshi adult using Holdway s analysis. Int Med J. 2012;19(4): Hayashida H, Ioi H, Nakata S, Takahashi I, Counts AL. Effects of retraction of anterior teeth and initial soft tissue variables on lip changes in Japanese adults. Eur J Orthod. 2011;33(4): Yasutomi H, Ioi H, Nakata S, Nakasima A, Counts AL. Effects of retraction of anterior teeth on horizontal and vertical lip positions in Japanese adults with the bimaxillary dentoalveolar protrusion. Orthod Waves. 2006;65(4): Trisnawaty N, Ioi H, Kitahara T, Suzuki A, Takahashi I. Effects of extraction of four premolars on vermilion height and lip area in patients with bimaxillary protrusion. Eur J Orthod. 2013;35(4): Kocadereli I. Changes in soft tissue profile after orthodontic treatment with and without extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2002;122(1): Allgayer S, De Lima EMS, Rizzatto SD, Tavares CAE, De Menezes LM, Mezzomo MB. Profile changes in premolar extraction. Rev Odonto Cienc. 2011;26(4): Proffit W. Ortodoncia Contemporánea, teoría y práctica. Tercera Ed. España: Elsevier España; p. 23. Bernstein Leonard. Edward H. Angle versus Calvin S. Case: Extraction versus nonextraction. Part I. Historical revisionism. Am J Orthod. 1992;102(5): Asbell MB. A brief history of orthodontics. Part 1. Am J Orthod Dentofac Orthop [Internet]. 1990;98(2): Available from: Turley PK. Evolution of esthetic considerations in orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015;148(3):

70 26. Nanda RS, Meng H, Kapila S, Goorhuis J. Growth changes in the soft tissue facial profile. Angle Orthod. 1990;60(3): James RD. A comparative study of facial profiles in extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114: Tan TJ. Profile changes following orthodontic correction of bimaxillary protrusion with a preadjusted edgewise appliance. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1996;11(3): Bravo LA. Soft tissue facial profile changes after orthodontic treatment with four premolars extracted. Angle Orthod. 1994;64(1): Uribe Restrepo Gonzalo Alonso. Ortodoncia Teoría y Clínica. Segunda Ed. Medellin, Colombia: Corporación para investigaciones biológicas; p. 31. Subhashchandra BP. Orthodontic: Principles and practice. In: Orthodontic: Principles and Practice. First Edit. New Dheli: Jaypee Brothers Medical Publishers; Castro MV, Odon R, Garcés AP, Ortd O. Protocolo de extracciones en ortodoncia. 2013; 33. Allgayer S, De Lima EMS, Mezomo MB. Influence of premolar extractions on the facial profile evaluated by the Holdaway analysis. Rev Odonto Cienc. 2011;26(1): Rathod AB, Araujo E, Vaden JL, Behrents RG, Oliver DR. Extraction vs no treatment: Long-term facial profile changes. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015;147(5): Cristian N, Couve F, Torres Jimena. Efectos de la retrusión incisiva sobre el labio superior en mujeres CII tratadas con extracciones. Rev Chil Ortod [Internet]. 2009;26:70 8. Available from: Wholley CJ, Woods MG. The effects of commonly prescribed premolar extraction sequences on the curvature of the upper and lower lips. Angle Orthod. 2003;73(4): Merrifield LL. The profile line as an aid in critically evaluating facial esthetics. Am J Orthod. 1966;52: Erian A, Shiffman MA. Advanced surgical facial rejuvenation: Art and clinical practice. Adv Surg Facial Rejuvenation Art Clin Pract. 2010;(July 2012):

71 39. Joss CU, Thüer UW. Stability of hard tissue profile after mandibular setback in sagittal split osteotomies: A longitudinal and long-term follow-up study. Eur J Orthod. 2008;30(4): Lundstrǒm A. Head posture in relation to slope of the sella-nasion line. Vol. 52, Angle Orthodontist p Rains MD, Nanda R. Soft-tissue changes associated with maxillary incisor retraction. Am J Orthod. 1982;81(6): Khurshid SZ, Qazi SN ZN. Soft Tissue Changes Associated with First Premolar Extractions in Kashmir Female Population. J Orofac Res. 2015;5(1): Lew K. Profile changes following orthodontic treatment of bimaxillary protrusion in adults with the Begg appliance. Eur J Orthod. 1989;11(4): Rudee D. Proportional profile changes concurrent with orthodontic therapy. Am J Orthod. 1964;50(6):

72 ANEXOS ANEXO A: ACEPTACIÓN DEL TUTOR 58

73 ANEXO B: CERTIFICADO DE LA COORDINADORA DE LA ESPECIALIDAD 59

74 ANEXO C: CERTIFICADO DEL DOCENTE DE INVESTIGACIÓN 60

75 ANEXO D: AUTORIZACIÓN PARA EL ACCESO Y USO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS, COORDINACIÓN GENERAL DE CLÍNICAS 61

76 ANEXO E: AUTORIZACIÓN PARA EL ACCESO Y USO DE LA HISTORIAS CLÍNICAS, INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO 62

77 ANEXO F: CERTIFICADO OTORGADO POR EL COMITÉ DE BIOÉTICA 63

78 ANEXO G: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 64

79 ANEXO H: CARTA DE IDONEIDAD 65

80 66