Coste-efectividad de pautas terapéuticas para el tratamiento antirretroviral como terapia de inicio en pacientes infectados por VIH

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1 Coste-efectividad de pautas terapéuticas para el tratamiento antirretroviral como terapia de inicio en pacientes infectados por VIH Informe de respuesta inmediata elaborado por el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS), a petición de la Dirección General de Recursos Económicos en relación al coste-efectividad de pautas terapéuticas para el tratamiento antirretroviral como terapia de inicio en pacientes infectados por VIH. En concreto, se solicita información sobre el coste-efectividad de la pauta terapéutica abacavir/lamivudina (ABC/3TC) + dolutegravir (DTG) en dos comprimidos diarios una vez al día frente al tratamiento con Triumeq (ABC/3TC/DTG) en un comprimido diario. En este documento se ofrece una respuesta rápida a esta cuestión, a partir de la búsqueda preliminar de bibliografía realizada. Fecha de primera versión del informe: 07 de febrero de 2018 Responsable y persona de contacto: Pedro Serrano Aguilar (Jefe de Servicio) Autores del informe: Cristina Valcárcel Nazco, Lidia García Pérez, Pedro Serrano- Aguilar Documentalista: Estefanía Herrera Ramos Tecnología evaluada: Triumeq como terapia de inicio en pacientes infectados por VIH. 1. ANTECEDENTES Las combinaciones de antirretrovirales a dosis fijas han significado un importante paso adelante en la simplificación del tratamiento antirretroviral, facilitando el cumplimiento de tratamientos crónicos, disminuyendo la carga viral y mejorando la calidad de vida de los pacientes con VIH. En mayo de 2015 se empezó a comercializar en España el fármaco Triumeq, una formulación de un comprimido único una vez al día con dosis fijas de dolutegravir, abacavir y lamivudina (DTG/ABC/3TC) para pacientes infectados con VIH. Si bien éste parece ser un combo altamente eficaz y bien tolerado existe la opción de romper el combo en dos comprimidos diarios una vez al día con las mismas dosis fijas de DTG/ABC/3TC. 1

2 2. OBJETIVO DEL INFORME El objetivo de este informe es realizar una revisión sistemática sobre costeefectividad de Triumeq (abacavir + lamivudina + dolutegravir) en un comprimido diario frente al mismo tratamiento en dos comprimidos diarios una vez al día de abacavir/lamivudina + dolutegravir para el tratamiento antirretroviral (TARV) como terapia de inicio en pacientes infectados por VIH. 3. MÉTODO Se realizaron dos búsquedas preliminares de literatura científica en la base de datos electrónica Medline. Por un lado, se realizó una búsqueda combinando los términos descriptivos del TARV especificando la terapia abacavir + lamivudina + dolutegravir con los términos relacionados de coste-efectividad. Por otro lado, se realizó una búsqueda paralela añadiendo a la anterior el término adherence y eliminando los relacionados con coste-efectividad. 4. RESULTADOS 4.1. Búsqueda sobre coste-efectividad La búsqueda preliminar sobre coste-efectividad produjo un total de 71 referencias, de las cuales se seleccionaron 16 por título y resumen para su lectura a texto completo. Finalmente se han seleccionado 4 estudios: Girouard et al. (2016) realizaron una evaluación económica completa mediante un modelo de microsimulación validado en EEUU para el tratamiento del VIH, el (CEPAC)-US model. En su análisis coste-efectividad (ACE) compararon 4 estrategias de tratamiento de inicio para pacientes con VIH: a) sin TARV; b) DTG + 3TC; c) tratamiento inicial de DTG/ABC/3TC seguido de un terapia de mantenimiento de DTG + 3TC en pacientes con supresión virológica a las 48 semanas; d) DTG/ABC/3TC. Aplican una tasa de descuento del 3% tanto a costes como a efectividad medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC) y utilizan el horizonte temporal de toda la vida del paciente. Se trata de una evaluación económica de buena calidad metodológica si bien realizan el supuesto, en base a la literatura publicada en EEUU, de que la adherencia es similar en pacientes que siguen un tratamiento de un comprimido diario frente a los que toman dos. Los resultados de esta evaluación económica muestran que la estrategia terapéutica de DTG/ABC/3TC seguida de una terapia de mantenimiento de DTG + 3TC es una alternativa coste-efectiva en EEUU con un ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de $/AVAC. Moreno-Guillen et al. (2017) realizaron una evaluación económica en el contexto español mediante la adaptación del modelo ARAMIS (Anti-Retroviral Analysis by Monte Carlo Individual Simulation) adaptado y validado en países europeos, Canadá y EEUU. Efectuaron un ACE mediante el que compararon la combinación a dosis fijas de DTG/ABC/3TC frente a las siguientes opciones de tratamiento: a) emtricitabina/tenofovir/efavirenz (EFV/FTC/TDF); b) raltegravir con emtricitabina/tenofovir (RAL + FTC/TDF) ó con abacavir/lamivudina (RAL + ABC/3TC); c) darunavir/r con 2

3 emtricitabina/tenofovir (DRV/r + FTC/TDF) o con abacavir/lamivudina (DRV/r + ABC/3TC). Los costes se expresaron en euros de 2015 y aplicaron una tasa de descuento del 3% tanto a costes como a utilidades. Los resultados de este ACE concluyen que el inicio del tratamiento con la combinación a dosis fijas de DTG/ABC/3TC es la opción más rentable para el tratamiento de pacientes infectados de VIH obteniendo un RCEI dominante. Rivero et al. (2017) evalúan los costes y la efectividad del TARV como terapia de inicio en pacientes infectados por VIH comparando las pautas preferentes y pautas alternativas recomendadas por el Panel de Expertos de GESIDA/Plan Nacional de Sida en Se trata de una evaluación económica parcial mediante una modelización con árboles de decisión utilizando la perspectiva del SNS, con un horizonte temporal de 48 semanas y un análisis de sensibilidad determinístico. La medida de eficacia se define en este estudio como el porcentaje de pacientes respondedores, es decir, pacientes con carga viral < 50 copias/ml en la semana 48. El coste anual por paciente varía de los de la estrategia TDF/FTC/RPV (tenofovir/emtricitabina/rilpivirina) hasta los de la pauta TDF/FTC + RAL (tenofovir/emtricitabina/raltegravir). La pauta terapéutica ABC/3TC/DTG, considerada como pauta preferente, tiene un coste anual por paciente de Si bien este tipo de resultados no puede compararse con el umbral de coste-efectividad habitualmente utilizado en evaluaciones económicas y, por tanto, no sería útil para tomar una decisión con respecto a su eficiencia, los resultados parecen indicar que la estrategia ABC/3TC/DTG podría ser una opción coste-efectiva para el SNS obteniendo un ratio coste-eficacia de por paciente respondedor. Pialoux et al. (2018) llevaron a cabo una evaluación económica en el contexto francés mediante un ACE en el que compararon el tratamiento con combinación a dosis fijas de DTG/ABC/3TC con otras opciones de tratamiento a dosis fijas como: a) elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabina (EVG/c/TDF/FTC); b) efavirenz/tenofovir/emtricitabina (EFV/TDF/FTC); c) rilpivirine/tenofovir/emtricitabina (RPV/TDF/FTC). Los autores también utilizan el modelo ARAMIS para simular la progresión de la enfermedad en el ACE. Los resultados de esta evaluación económica apuntan a que la combinación DTG/ABC/3TC es una alternativa coste-efectiva y, en algunos casos, dominante en el tratamiento inicial de pacientes con VIH. Además de ahorrar costes para el sistema, los pacientes obtienen una mejor calidad de vida debido al mayor ratio de supresión virológica así como a la mejor tolerabilidad al tratamiento en comparación con otras pautas terapéuticas. Los resultados de las evaluaciones económicas encontradas en este análisis preliminar, coinciden en que la combinación a dosis fijas de DTG/ABC/3TC para el tratamiento inicial de pacientes con VIH, es una alternativa coste-efectiva desde la perspectiva del SNS. Los parámetros empleados en los ACE provienen en todos los casos de ensayos clínicos aleatorizados publicados Búsqueda sobre adherencia Los resultados de la búsqueda preliminar sobre adherencia arrojaron un total de 9 referencias, de las cuales se seleccionaron 6 por título y resumen para su lectura a texto completo. Finalmente se han seleccionado 3 estudios: 3

4 Buscher et al. (2013) realizaron un estudio observacional prospectivo en el que incluyeron pacientes con el primer diagnóstico de VIH en Houston (EEUU). Se realizó un seguimiento de 18 meses. La adherencia al tratamiento fue analizada mediante una escala visual analógica cumplimentada por los pacientes a los 30 días. La pauta analizada fue la combinación EFV/FTC/TDF en diferentes regímenes de tratamiento: un comprimido una vez al día (34 pacientes); dos o más comprimidos una vez al día (36 pacientes); dos o más comprimidos dos veces al día (55 pacientes). Los autores concluyen que no existen diferencias estadísticamente significativas en la adherencia de los pacientes que toman un comprimido diario frente a los que toman dos o más una vez al día (p-valor=0,34). Nachega et al. (2014) realizaron una revisión sistemática de la literatura en cuatro bases de datos hasta el 31 de marzo de 2013 con el objetivo de comparar la adherencia y la respuesta virológica del TARV en una dosis diaria frente a dosis tomadas dos veces al día. Los autores llevaron a cabo un metaanálisis de ECA para investigar el impacto del número de comprimidos en una toma diaria frente a dos tomas en la adherencia de los pacientes y en su respuesta virológica. Los resultados demuestran que existe una asociación negativa y estadísticamente significativa entre la adherencia y el número de comprimidos diarios en ambos grupos de comparación (una toma diaria frente a dos tomas diarias) con una correlación de Spearman de -0,45 y un p- valor=0,004. Sin embargo, al realizar un análisis por subgrupos según el régimen de tratamiento, los autores demuestran que la asociación entre adherencia y número de comprimidos es significativa en el régimen de dos tomas diarias (correlación de Spearman=-0,67; p-valor=0,001) pero no en el régimen de una toma diaria (correlación de Spearman=-0,22; p-valor=0,35). Cruciani et al. (2015) realizaron una revisión de la literatura con el objetivo de evaluar la utilidad clínica de la combinación de DTG/ABC/3TC en el manejo del VIH. La búsqueda de la literatura concluyó en diciembre de 2014 y no se realizó de manera sistemática. En los resultados sobre adherencia, los autores concluyeron que la reducción en el número de comprimidos diarios mejora la adherencia de los pacientes así como su calidad de vida sin afectar la eficacia inmunológica y virológica del tratamiento. Además de los estudios que se muestran en este apartado, cabe destacar la reciente publicación de Krentz et al. (2018) cuyo objetivo principal fue determinar tanto, el impacto económico de sustituir Triumeq por la combinación de abacavir/lamivudina (ABC/3TC) genérico + Tivicay (dolutegravir) como la preferencia de médicos y pacientes por realizar este cambio. Se recogieron los datos de todos los pacientes mayores de 16 años infectados por VIH que iniciaban el tratamiento desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre en la región de Alberta (Canadá). Para medir la preferencia de los pacientes y de los médicos para elegir el tratamiento con Triumeq en un comprimido o con la combinación de dos comprimidos diarios, se realizaron dos cuestionarios en el que se les preguntaba por la posibilidad de sustituir una opción terapéutica por otra. Los autores determinan que si el 100% de los pacientes (607) cambian su tratamiento a la combinación con genérico, se produce un ahorro total anual de dólares canadienses. Todos los médicos incluidos en el estudio están dispuestos a sustituir un tratamiento por otro aunque muestran su preocupación por la adherencia en aquellos pacientes vulnerables. El 85% de los pacientes consideran que el centro sanitario debería ofrecer de manera rutinaria la opción de fármacos genéricos con el objetivo 4

5 de ahorrar costes para la sanidad pública del país. Cuando se les pregunta por la viabilidad de cambiar su propio tratamiento, el 48% responde sí estar dispuesto a cambiar el tratamiento y el 25,2% responde quizás estar dispuesto a cambiar su tratamiento de un comprimido a dos diarios. Existen diferencias estadísticamente significativas entre los que están a favor de cambiar el tratamiento y los que no lo están, siendo los que sí están dispuestos mayores (52 vs. 47 años de edad; p- valor<0.05). 5. CÁLCULO DE COSTES Triumeq es un fármaco comercializado por ViiV Healthcare que combina dolutegravir con los análogos de nucleósidos abacavir y lamivudina en un único comprimido diario. Cada dosis de Triumeq está compuesta por 600 mg de abacavir, 300 mg de lamivudina y 50 mg de dolutegravir. Se ha realizado una consulta al Servicio de Farmacia del Hospital Universitario de Canarias en la que se han obtenido los datos sobre costes que se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Coste por dosis de los fármacos evaluados Fármaco Coste por dosis Triumeq 19,43 Abacavir 600 mg + lamivudina 300 mg genérico 1 Tivicay (dolutegravir 50mg) 13,32 Teniendo en cuenta estos datos, el coste de las dos opciones de tratamiento figura en la Tabla 2. Tabla 2. Coste por dosis y por paciente y año de los fármacos evaluados Tratamiento Coste por dosis diaria Coste por paciente/año Triumeq 19, ,95 Abacavir 600 mg + lamivudina 300 mg genérico + Tivicay 14, ,8 Por lo tanto, romper el combo supone un ahorro anual aproximado de 1.865,15 por paciente que inicia el tratamiento con TARV. 5

6 6. CONCLUSIONES El inicio del tratamiento con la combinación a dosis fijas de DTG/ABC/3TC es una opción coste-efectiva para el tratamiento inicial de pacientes infectados con el VIH desde la perspectiva del SNS español. Los estudios sobre adherencia coinciden en que la simplificación del tratamiento mejora la adherencia de los pacientes. Sin embargo, los resultados de nuestro análisis preliminar indican que el número de comprimidos en una sola toma diaria no afectaría significativamente a la adherencia de los pacientes con VIH que inician el tratamiento con TARV. La adherencia al tratamiento sí parece verse comprometida al comparar una toma diaria frente a dos o más tomas en diferentes momentos del día, independientemente del número de comprimidos en cada toma. Unificar la prescripción de abacavir/lamivudina (ABC/3TC) + dolutegravir (DTG) en dos comprimidos diarios una vez al día, podría ahorrar, aproximadamente, 1.865,15 anuales por paciente con VIH que inicia el tratamiento con TARV. REFERENCIAS Buscher A, Hartman C, Kallen M, & Giordano T. (2013). Impact of antiretroviral dosing frecuency and pill burden on adherence among newly diagnosed, HAART naive, HIV patients. Int J STD AIDS, 23(5), Cohen, C. J., Meyers, J. L., & Davis, K. L. (2013). Association between daily antiretroviral pill burden and treatment adherence, hospitalisation risk, and other healthcare utilisation and costs in a US Medicaid population with HIV. BMJ Open, 3(8), Cruciani, M., & Malena, M. (2015). Combination dolutegravir abacavir lamivudine in the management of HIV/AIDS: Clinical utility and patient considerations. Patient Preference and Adherence, 9, Girouard, M. P., Sax, P. E., Parker, R. A., Taiwo, B., Freedberg, K. A., et al. (2016). The Cost-effectiveness and Budget Impact of 2-Drug Dolutegravir-Lamivudine Regimens for the Treatment of HIV Infection in the United States. Clinical Infectious Diseases, 62(6), Krentz, H.B., Campbell, S., Gill, VC. & Gill, M.J. (2018). Patient perspectives on desymplifying their single-tablet co-formulated antirretroviral therapy for societal cost savings. HIV Medicine [Epub ahead of print]. Loubiere, S., Meiners, C., Sloan, C., Freedberg, K. A., & Yazdanpanah, Y. (2010). Economic evaluation of ART in resource-limited countries. Current Opinion in HIV and AIDS, 5(3), Moreno Guillen, S., Losa García, J. E., Berenguer Berenguer, J., Martínez Sesmero, J. M., Cenoz Gomis, S., et al. (2017). Cost-utility analysis of the fixed-dose combination of dolutegravir/abacavir/lamivudine as initial treatment of HIV+ patients in Spain. Farmacia Hospitalaria : Organo Oficial de Expresion Cientifica de La Sociedad Espanola de Farmacia Hospitalaria, 41(5),

7 Nachega, J. B., Parienti, J. J., Uthman, O. A., Gross, R., Dowdy, D. W., Sax, P. E. et al. (2014). Lower pill burden and once-daily antiretroviral treatment regimens for HIV infection: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Infectious Diseases, 58(9), Pialoux, G., Marcelin, A. G., Cawston, H., Guilmet, C., Finkielsztejn, L., Laurisse, A., & Aubin, C. (2018). Cost-effectiveness of dolutegravir/abacavir/lamivudine in HIV-1 treatment-naive (TN) patients in France. Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 18(1), Rivero, A., Pérez-Molina, J. A., Blasco, A. J., Arribas, J. R., Asensi, V., Crespo, M. et al. (2017). Costs and cost-efficacy analysis of the 2017 GESIDA/Spanish National AIDS Plan recommended guidelines for initial antiretroviral therapy in HIV-infected adults. Enfermedades Infecciosas Y Microbiologia Clinica, 33(3), Yazdanpanah, Y., & Schwarzinger, M. (2016). Generic antiretroviral drugs and HIV care: An economic review. Medecine et Maladies Infectieuses, 46(2),