Grupo de Virología Clínica. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), Sergas. Universidade da Coruña (UDC).

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1 Episodios de Baja Viremia ( Blips ) y Fracaso Virológico en los Nuevos Diagnósticos de Infección por VIH en el Área Sanitaria de A Coruña en los Últimos 10 años. B. Pernas 1, M. Grandal 1, A. Castro-Iglesias 1, A. Cañizares 2, S. Pértega 3, I. Rodríguez-Osorio 1, A. Mena 1, P. Vázquez 1, S. López-Calvo 1, JD Pedreira 1, E. Poveda 1. 1 Grupo de Virología Clínica. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), Sergas. Universidade da Coruña (UDC). 2 Servicio de Microbiología Clínica. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). 3 Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC).

2 ANTECEDENTES El tratamiento antirretroviral (TAR) ha mejorado significativamente la morbimortalidad del paciente con infección por VIH. 1 Las guías de práctica clínica (GeSIDA, EACS) recomiendan la supresión virológica (ARN VIH < 50 cop/ml) como objetivo del TAR. 2-4 Sin embargo, se han descrito episodios de viremia detectable en hasta 20-40% de los pacientes que alcanzan la supresión virológica con TAR Palella et al. N Engl J Med GeSIDA EACS DHHS García-Gascó et al. JAC Mocroft et al. AIDS Sklar et al. AIDS 2002.

3 ANTECEDENTES Los «Blips» se definen como episodios intermitentes de viremia detectable precedidos y seguidos de viremia indetectable, sin realizar cambios en el TAR. 1,2 Los blips se han asociado a la selección de mutaciones de resistencia y fallo virológico en algunos estudios pero su significado es controvertido, en parte debido a las diferentes definiciones de blips y fracaso virológico utilizadas en los diferentes estudios GeSIDA DHHS García-Gascó et al. JAC Sklar et al. AIDS Pozniak et al HIV Clin Trial Doyle et al. CID 2012

4 OBJETIVOS Analizar la frecuencia y factores relacionados con la presencia de blips. Determinar su asociación con la presencia de fracaso virológico.

5 MATERIALES y MÉTODOS Se incluyeron todos los pacientes con nuevo diagnóstico de infección por VIH entre en el área sanitaria de A Coruña, y se realizó seguimiento hasta septiembre Se recogieron datos epidemiológicos e inmunovirológicos al diagnóstico y la respuesta al tratamiento antirretroviral (TAR).

6 Definiciones Blip: viremia entre copias/ml, seguido de una viremia indetectable. Fracaso Virológico (FV): dos determinaciones de ARN-VIH > 50 copias/ml. Fracaso clínico (FC): cambio en la pauta de TAR secundario a FV.

7 Análisis Estadístico Paquete SPSS 19.0 Variables categóricas: nº de casos o porcentaje. Comparación Test X2 o Test exacto de Fisher. Variables continuas: media ± SD, mediana (IQR). Comparación con test Mann-Whitney o Test Kruskal- Wallis. Regresión Logística para el análisis multivariado de los factores asociados a la presencia de blips. Kaplan-Meier para evaluar el tiempo hasta la aparición de FV y/o FC. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

8 RESULTADOS Figura 1. Población de estudio 565 Nuevas Infecciones VIH Figura 2. Prevalencia de Blips en la población de estudio (N=305) TAR 453 pac (80.2%) No TAR 112 pac Supresión Virológica 354 pac (78.3%) N = 305 pac* Viremia Detectable 99 pac * Al menos 2 determinaciones tras alcanzar ARN VIH < 50 cop/ml y un mínimo de seguimiento de 3 meses. Media de seguimiento de 42 ± 29 meses. La media de blips por año desde la supresión virológica fue de 0.23 ± 0.4.

9 Tabla 1. Factores asociados a la presencia de blips. Variables Blips (n=66) No Blips (n=239) n=305 Univariado (p) Multivariado (p) Varón (%) Vía de Transmisión (%) Homosexual/Heterosexual/UDVP 30.3/54.5/ /48.9/ HBs-Ag positivo (%) Ac-VHC positivo (%) SIDA (%) CD4 350 células/µl (%) Carga viral > copias/ml (%) < , OR ( ) Pauta TAR (%) 2 ITIAN+ITINAN/IP/Inhibidor Integrasa 44.4/52.4/ /42.6/ Mediana hasta indetectabilidad (semanas) Subtipo genético B/F( %) 70.6/ / Adherencia registrada en consultas (%) Citas de farmacia perdidas (retraso >15 días) (%)

10 Baja Viremia Intermitente (BVI) ARN VIH copias/ml precedido y seguido de ARN VIH < 20 copias/ml Figura 3. Prevalencia de BVI en la población de estudio. NO 59.8% SI 40.2% Varón 81.7% Edad 38.21±10.7 años Vía de Transmisión: MSM 34.4% Heterosexual 48% UDVP 17.6% Coinfección: HBsAg 3.8% Ac VHC 20% Pauta TAR: ITINAN 47.2% IP 49.6% INI 3.2% p > 0.05

11 Factores asociados a la presencia de Baja Viremia Intermitente BVI (n=122) No BVI (n=183) P (Univariado) SIDA al diagnóstico (%) CD4 350 células/µl (%) Carga viral > cop/ml (%) < Mediana hasta Indetectabilidad (semanas) ± ± Citas de Farmacia perdidas (retraso > 15 días) (%) En el análisis multivariado, una CV > copias/ml al diagnóstico [OR ( ), p=0.001] y el tiempo hasta la supresión virológica [OR ( ), p=0.012] se asociaron a la presencia de BVI.

12 Subtipo Genético VIH El subtipo F es el subtipo no B más prevalente en nuestra población, y representa un 25.8% de los nuevos diagnósticos de infección por VIH. Pernas et al. J Med Virol 2015 La supresión virológica (ARN VIH < 50 copias/ml) es menor en los pacientes con subtipo F a semana 24, 48 y 96. Pernas B et al. AIDS % 80% 60% 40% 20% 0% Subtipo F Subtipo B 69.6% 76.6% p= % 23.4% BVI No BVI Media de episodios de BVI por año de seguimiento fue de para el subtipo B y de para el subtipo F (p=0.005). No se observaron diferencias significativas en la presencia de blips (0.23±0.29 vs 0.23±0.32, p=0.999).

13 Fracaso Virológico, Fracaso Clínico y Abandono de TAR tras Alcanzar Supresión Virológica FV 8.2% FC 3.3% Abandono TAR 6.7% Porcentaje de pacientes VIH (%)

14 Porcentaje Pacientes VIH (%) Fracaso Virológico y Clínico según Presencia de Blips Blips No Blips % p < p > FV 5% 1.4% FC 4%

15 Porcentaje pacientes VIH (%) Fracaso Virológico y Clínico en pacientes VIH que presentan Blips meses 24 meses 60 meses 27.5% % % 5 0 FV 1.5% 1.5% FC 3.6%

16 Porcentaje de Pacientes VIH (%) Porcentaje de Pacientes VIH (%) Fracaso Virológico y Clínico en pacientes VIH que presentan BVI % BVI No BVI p = , meses 24 meses 60 meses 3.1% 3.1% % p = % 3.1% 2,5 2 1, % 1.3% 1.3% 1.3% 2 0,5 0 FV FC 0 FV FC

17 Probabilidad de FV Fracaso Virológico según Blips o BVI BVI Blip p < Tiempo hasta FV (meses)

18 Probabilidad de FC Fracaso Clínico según Blips o BVI p = Tiempo hasta FC (meses)

19 CONCLUSIONES Los blips afectan al 20% de los pacientes VIH+ en tratamiento y con viremia indetectable. Una carga viral > copias/ml al diagnóstico es predictor independiente de riesgo de blips. El 20% de los pacientes con blips presentaron fracaso virológico, pero sin diferencias en la necesidad de cambio de pauta de TAR respecto a los pacientes sin blips. La identificación de pacientes y factores asociados a mayor riesgo de tener blips es importante para disminuir la transmisión del VIH y el desarrollo de resistencias al TAR.

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