Código de Seguros de Salud de Puerto Rico

Transcripción

1 Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley Núm. 194 de 29 de agosto de 2011, según enmendada) SINOPSIS Capítulo 2: Disposiciones Generales Se ofrecen las definiciones de los términos a ser utilizados por el Código y se expresa la declaración de política pública la cual tiene como fin primordial lograr que todos los puertorriqueños tengan acceso a más y mejores servicios de salud y promover un mayor crecimiento y desarrollo de esta industria. De otra parte, en este capítulo se establece los Beneficios de Saludo Esenciales y las normas promovidas por la Reforma de Salud Federal, según establecidas en el Patient Protection and Affordable Care Act y el Health Care and Education Reconciliation Act. Ello permite armonizar las disposiciones legales vigentes en Puerto Rico en torno a los planes médicos con la legislación más reciente aprobada a nivel federal. Capítulo 4: Manejo de Medicamentos de Receta Obliga al asegurador a proveer a las personas cubiertas copia del formulario de medicamentos de receta, organizados por categorías terapéuticas; información sobre los medicamentos sujetos a procedimientos de manejo; así como información sobre la documentación necesaria para solicitar excepciones médicas. También prohíbe cambios en el formulario de medicamentos, limitación de dosis o cambios en los niveles de terapia escalonada, cambios en los deducibles o cambios en la cubierta en general, durante la vigencia del plan médico. Además, se establecen procedimientos específicos que los aseguradores deben cumplir para la aprobación de excepciones médicas y se responsabiliza al asegurador por las actividades que realice cualquier persona (Pharmacy Benefit Managers, entre otros) que contrate para el manejo de medicamentos recetados. Capítulo 6: Examen de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud Este capítulo provee para la estandarización de las guías para auditar facturas médicas y su reembolso por parte de los aseguradores. Se establecen normas claras y específicas para proteger la confidencialidad de los expedientes e información médica de los pacientes durante los procesos de auditoría de reclamaciones que llevan a cabo los aseguradores. Asimismo, se establecen términos para garantizar que los procesos de auditoría sean expeditos y salvaguardas para que dichos procesos no impidan ni retrasen los pagos a los proveedores institucionales.

2 Capítulo 8: Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas Establece las normas aplicables a los planes médicos a los patronos de pequeñas y medianas empresas en Puerto Rico, para proveer mayor disponibilidad en beneficio de sus empleados, independientemente del estado de salud de éstos o la experiencia de reclamaciones, previniendo prácticas de tarifación abusivas y la segmentación del mercado a base del riesgo de salud. Sólo se permite ajustar las tarifas en base al área geográfica, composición familiar y edad, se limita el uso de las exclusiones por condiciones preexistentes, así como los periodos de espera a un máximo de noventa (90) días. Capítulo 10. Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada Dispone las normas para la suscripción de los planes médicos individuales, incluyendo los derechos de conversión, la disponibilidad de cubierta y para la certificación de cubierta acreditable. Estas disposiciones prohíben limitar la cubierta aprobada por factores relacionados a la salud y prácticas desleales en la suscripción de planes médicos individuales. Por otro lado, este capítulo establece las normas para el establecimiento de la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos, que procurará promover la estabilidad del mercado de planes médicos individuales y de patronos de PYMES. Por último, se disponen las normas aplicables a los periodos de suscripción garantizada para los planes médicos individuales. Capítulo 12: Prohibición del Uso de Cláusulas Discrecionales Estas disposiciones pretenden evitar que la interpretación final de los términos de un plan médico esté sujeta a discreción por parte del asegurador. Es decir, que las determinaciones sobre proveer, entregar, tramitar, pagar o reembolsar los costos de los servicios de cuidado de la salud no pueden estar sujetas a discreción por parte del asegurador. Con ello, se evita el conflicto de intereses que puede ocurrir cuando el asegurador responsable de proveer los beneficios tiene la autoridad discrecional para decidir cuáles beneficios tiene que pagar. Capítulo 14: Protección de la Información Médica Establece normas para proteger la información médica de las personas cubiertas o asegurados, requiriendo que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores establezcan procedimientos específicos para el manejo adecuado de toda información médica que advenga en su poder. Información médica protegida es aquella información médica que identifica a la persona objeto de la información; o información con respecto a la cual sería razonable entender que se podría usar para identificar a la persona objeto de ésta. Establece las sanciones (civiles y penales) para aquellos aseguradores que recopilen, utilicen o divulguen información médica protegida sin autorización. Capítulo 16: Organizaciones de Servicios de Salud Limitados

3 Requiere la autorización de las entidades que proveen cubierta para servicios de salud limitados que comprenden servicios de cuidado dental, visión, salud mental, servicios contra el abuso de drogas, servicios farmacéuticos y servicios de cuidado por podiatras, así como todo servicio que el Comisionado considere como servicios de salud limitados. No obstante, los servicios de salud limitados no deben incluir los servicios hospitalarios, médicos, quirúrgicos o de emergencia, excepto cuando los mismos son provistos de manera incidental a los servicios limitados mencionados anteriormente. Se establece que las organizaciones de este tipo que estén operando al presente sin estar autorizadas por el Comisionado tenían un periodo de 90 días para autorizarse. Para ello, se requiere que estas organizaciones radiquen ante el Comisionado sus formularios de cubiertas (pólizas) y las tarifas que cobrarán (primas) y; se les exige la radicación de informes anuales y demás requisitos que se imponen a todos los regulados. Capítulo 18: Verificación de Credenciales de los Profesionales de la Salud Dispone para que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores establezcan un programa para verificar las credenciales de los profesionales de la salud con miras a asegurar que los proveedores participantes en sus planes de cuidado coordinados cumplan con las calificaciones básicas de su profesión. Se provee para que los profesionales de la salud tengan la oportunidad de examinar y corregir la información obtenida durante el proceso de verificación de credenciales. Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores serán responsables por la fiscalización de cualquier entidad contratada. Capítulo 20: Evaluación y Mejora de Calidad en las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores Se establece los criterios para la evaluación y actividades de mejora de calidad de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que ofrecen planes de cuidado coordinado, con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios de cuidado de la salud que les proveen a las personas cubiertas o asegurados. La Organización de Seguros de salud o el Asegurador son responsables por las acciones de cualquier entidad contratada para estos fines. Capítulo 22: Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud Se establecen normas sobre los procedimientos que deben seguir las organizaciones de seguros de salud para garantizar una resolución oportuna y adecuada de las querellas incluyendo la resolución de querellas relacionadas con solicitudes de cuidado urgente. Capítulo 24: Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios Se establece las normas y los criterios uniformes de revisión clínica que regirán la estructura y funcionamiento de los procesos de revisión de utilización y determinación de beneficios que llevan a cabo las organizaciones de seguros de salud o aseguradores. Los procesos de revisión de utilización es el conjunto de técnicas formales para

4 supervisar los servicios de cuidado de la salud, procedimientos o lugares donde se prestan dichos servicios, o para evaluar la necesidad médica, idoneidad, eficacia o eficiencia de los mismos. Capítulo 26: Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado El objetivo de este capítulo consiste en establecer los criterios que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deben seguir para la creación y mantenimiento de redes de proveedores para promover que los servicios de cuidado de la salud que se ofrecen a los pacientes asegurados sean adecuados, accesibles y de calidad, incluyendo que existan proveedores participantes a una distancia razonable del lugar de trabajo o residencia de las personas aseguradas. Capítulo 28: Revisión Externa Independiente Se establecen las normas y los requisitos de divulgación de los procedimientos de revisión externa que regirán en Puerto Rico, disponible para los asegurados para revisar las determinaciones adversas de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores. El proceso de revisión externa conlleva la revisión de las determinaciones denegando un servicio, un curso de tratamiento o el pago del mismo, por parte de profesionales de la salud que no tienen ninguna relación con el asegurador quien asumirá el pago de la revisión. La solicitud de revisión externa se canaliza a través del Comisionado de Seguros, quien tiene la responsabilidad de asignar el caso a alguna de las organizaciones de revisión independiente que ya hayan sido certificadas para realizar dichas labores. Capítulo 52: Uso No Indicado en la Etiqueta (off-label drug use) Este capítulo establece los parámetros para el pago o reembolso, por parte de los aseguradores, de los costos relacionados con los medicamentos que, a pesar de tener la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), son utilizados para indicaciones diferentes a las que aparecen en la etiqueta ( off-label use ), en aquellos casos en que lo contrario podría interrumpir o impedir el acceso al tratamiento necesario y adecuado para los asegurados. Parte de los criterios son: 1. que sean medicamento cubiertos, independientemente de la enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: el medicamento tenga la aprobación de la FDA para al menos una indicación, y 2. el medicamento sea reconocido para el tratamiento de la enfermedad de que se trate, en algún standard reference compendia o en peerreviewed medical literature, 3. la FDA no haya determinado que el uso de determinado medicamento es contraindicado para el tratamiento de la indicación para la cual se prescribe. Capítulo 54: Cubierta para Niños Recién Nacidos y Niños Adoptados y Niños Colocados para Adopción

5 Estos preceptos obligan a todo plan médico que tenga cubierta de dependientes a proveer cubierta para los niños recién nacidos, niños recién adoptados y niños colocados para adopción, a la vez que fijan requisitos uniformes para las cubiertas en estos tres (3) casos y divulgar los derechos a los padres asegurados. Capítulo 66: Seguros de Cuidado Prolongado Este capítulo establece estándares de cubierta para los seguros de cuidado prolongado, a la vez que se facilita la flexibilidad e innovación en el desarrollo de las cubiertas. Más importante aún, este capítulo contiene disposiciones dirigidas a proteger a los solicitantes de prácticas injustas o engañosas en la venta de este seguro. Capítulo 72: Discrimen Indebido Contra Víctimas de Maltrato Se prohíbe que las organizaciones de seguros de salud, aseguradores o profesionales de seguros discriminen indebidamente contra las víctimas de maltrato. Constituye discrimen divulgar o transferir, salvo contadas excepciones, información confidencial sobre el maltrato, según se define dicho término. Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMSIONADO DE SEGUROS B5 Calle Tabonuco Suite 216 PMB 356 Guaynabo, PR Tel.: (787) Fax (787) Para acceder a la versión completa del Código de Seguros de Salud visite