Intervención Coronaria Percutánea. Acceso Femoral vs Acceso Radial. (Transradial vs Transfemoral Percutaneous Coronary Intervention)

Transcripción

1 Intervención Coronaria Percutánea Acceso Femoral vs Acceso Radial (Transradial vs Transfemoral Percutaneous Coronary Intervention) José A. G. ÁLVAREZ MD FSCAI Head of Interventional Cardiology Hospital Británico - Hospital Alemán Buenos Aires - Argentina

2 Acceso Femoral Punción en la porción distal de la Femoral Común. Aproximadamente 2 cm debajo del ligamento inguinal. El ligamento inguinal va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo suprapubiano. La posición del pliegue inguinal NO debe ser tomado como referencia, especialmente en pacientes obesos.

3 Sitio de la Punción: Evitar: 1.- debajo de la bifurcación. 2.- pared posterior. 3.- arteria epigástrica inferior 4.- punción demasiado alta.

4 La utilización de la cabeza del fémur como marcador para la punción fue de poco valor en el 30% de nuestros pacientes. Alonso M et al Rev Esp Cardiol 2003;56(6):569-77

5 Complicaciones del Acceso Femoral Hematoma, sangrado y transfusiones. Pseudoaneurisma. Fístula AV Trombosis. Infecciones

6 Femoral access: Bleeding. Entre los pacientes que reciben Angioplastia, el 30% al 70% de las complicaciones por sangrado están relacionadas al acceso vascular. Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, et al. Cathet Cardiovasc Interv 2011;78:823 39

7 Factores de Riesgo para Sangrado Modificables Sitio de punción Tamaño de la vaina Extracción de la vaina Medicación. No modificables Edad Género BMI Enfermedades asociadas

8 Impact of Major Bleeding on Mortality After PCI Author/Study STEMI Include Definition d? Freq of Blood Trans (%) Kinnaird et al. Yes TIMI 5.4 REPLACE-2 No Protocol 3.2 Ndrepepa et al. No TIMI 4.0 ACUITY No Protocol 4.7 Kim et al. Yes Protocol 8.0 Doyle et al. Yes Protocol 4.8 GRACE registry Yes Protocol 3.9 Yatskar et al. Yes Protocol 1.8 Impact of Bleeding on Mortality [95% Confidence Interval] 30-day adjusted OR: 3.5 [ ] 1-year adjusted OR: 2.66 [ ] 1-year adjusted HR: 2.96 [ ] 30-day OR: 7.55 [ ] 1-year RR: 2.03 (transfused patients) 30-day adjusted HR: 9.96 [ ] In-hospital adjusted OR: 1.64 [ ] In-hospital adjusted OR: 3.59 [ ] 1-year adjusted HR: 1.65 [ ] Studies of the Impact of Major Bleeding on Mortality After PCI p Value < < < < < Brendan J et al J Am Coll Cardiol. 2009;53(22):

9 Impact of Blood Transfusion on Mortality After PCI Author Patient s (n) Jani et al. 4,623 Patient Populat. Anemic patients with MI STEMI Freq. of Blood Transf (%) Yes 22.3 Doyle et al. 17,901 Unselected Yes 6.8 Kinnaird et al. Kim et al ,974 Unselected Yes 5.4 Severe bleeding Chase et al. 38,872 Unselected Yes 3.5 Impact of Transfusion on Mortality [95% CI] In-hospital, adjusted OR: 2.02 [ ] 30 days, 1 2 U adjusted HR: 8.9 [ ] 30 days, 3+ U adjusted HR: 18.1 [ ] 1 year, OR per unit transfused: 1.47 [ ] p Value < < < < Yes year, RR: day adjusted OR: 4.01 [ ] 1-year adjusted OR: 3.58 [ ] < < Brendan J et al J Am Coll Cardiol. 2009;53(22):

10 Hematoma Retroperitoneal. Incidencia 3.0%. Se deben evitar punciones proximales ( altas ) de la Femoral Común. Siempre intentar que la punción sea en la pared anterior. Sospechar cuando: Hipotensión, caída del hematocrito.. Hipersensibilidad suprainguinal. Dolor en el flanco.

11 Cateterismo Cardíaco por vía Radial

12 Ventajas: Cateterismo Cardíaco por vía Radial Trayecto superficial en su tercio distal. Plano óseo para la compresión. No presenta en las inmediaciones estructuras nerviosas o venosas de consideración. Deambulación temprana; alta precoz. Menos complicaciones hemorrágicas. Menor costo económico.

13 Cateterismo Cardíaco por vía Radial Desventajas: Menor Diámetro Luminal Medio (aprox 3mm.). Espasmo Variabilidad Anatómica Oclusión Mayor probabilidad de irradiación del operador

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22 Complications of Radial Approach Imposibilidad de canular la arteria: es más frecuente que para el acceso femoral (7.6% vs 2.0% p<0.01) J Am Coll Cardiol Jul 21; 44(2): Espasmo de la arteria radial: 2 to 22% Rev Esp Cardiol May; 58(5): Neoproliferación intimal segmentaria, engrosamiento de la íntima/media y remodelado negativo. J Am Coll Cardiol Apr 2; 41(7): Am J Cardiol Jan 15; 83(2):180-6.

23 Complications of Radial Approach Disfunción endotelial y respuesta anormal a los vasodilatadores y a la hiperemia. Am J Cardiol Feb 15; 99(4): Sindrome compartimental. Pseudoaneurisma. Avulsion de la arteria radial

24 Complications of Radial Approach Oclusión de la arteria radial: 5 to 12% 50% menor si el exámen se realiza luego de 30 dias Factores predisponentes: Hipotension Hematoma Canulación prolongada Pequeño diámetro de la arteria Pérdida total del flujo durante la compresión. JACC Cardiovasc Interv Oct; 3(10): Circ Cardiovasc Interv Feb 1; 5(1): EuroIntervention Mar; 8(11): Catheter Cardiovasc Interv Aug 1; 70(2):185-9.

25 Prevention of Radial Artery Occlusion Retirar la cánula inmediatamente después del procedimiento, en comparación con retirarla después de 3 hs, se asocia con un riesgo de oclusión significativamente menor (0% vs 5%). Catheter Cardiovasc Interv Jan; 46(1):37-41; discussion 42 Acortar el tiempo del vendaje compresivode 6 a 2 hs 12% to 5.5% (p = 0.025). Catheter Cardiovasc Interv Jan 1; 79(1):78-81 Administracióbn de Heparina (IV or IA). Am J Cardiol Oct 15; 104(8):

26 Acceso Femoral vs Acceso Radial

27 Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial 1 end point: -Death -MI -Stroke -Major Bleeding 7021 pts. Radial 3507 Femoral 3514 Sanjit S Jolly MD et al The Lancet (9775):

28 Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial 4% 1 end point: 3.7% -Death -MI -Stroke -Major Bleeding P=0.5 Sanjit S Jolly MD et al The Lancet (9775):

29 Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial 7021 pts. Radial 3507 Femoral 3514 large haematoma: 42 vs 106 (HR 0 40, 95% CI p< Pseudoaneurysm needing closure: 7 vs 23 HR 0 30, 95% CI p=0 006 Sanjit S Jolly MD et al The Lancet (9775):

30 Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study pts. Radial 500 Femoral 501 Lower cardiac mortality: 5.2% vs 9.2% p=0.02 Lower bleeding: 7.8% vs. 12.2%, p = Shorter hospital stay: p = 0.03 Romagnoli E et al J Am Coll Cardiol Dec 18;60(24):

31 RIFLE STEACS results 30-day NACE rate p = femoral arm radial arm 21 13,6 p = p = ,4 12,2 7,2 7,8 NACE MACCE Bleedings Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACCE + bleeding Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event (MACCE) = composite of cardiac death, myocardial infarction, target lesion revascularization, stroke Romagnoli E et al J Am Coll Cardiol 2012 Dec 18;60(24):

32 STEMI RADIAL - Study design: 707 STEMI patients between October 2009 and February 2012 in 4 PCI centers (24/7) immediate CAG + ppci femoral approach (n=359) radial approach (n=348) Intention to treat Clinical follow-up at 30 days (100%)

33 STEMI RADIAL - results 30-day NACE p = % 58% 4.6% p = % 80% 1.4% 4.2% p = % Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACE + major bleeding MACE = composite of death, myocardial infarction and stroke Bernat I et al J Am Coll Cardiol 2014; 63:

34 MATRIX Program NCT NSTEACS or STEMI with invasive management Aspirin+P2Y12 blocker 1:1 Trans-Radial Access Trans-Femoral Access 1:1 IIb-IIIa 4.6% Bivalirudin Mono-Tx 1:1 Heparin ±GPI IIb-IIIa 25.9% Is TRI superior to TFI? Stop Infusion Prolong 4 hs infusion Is Bivalirudin superior to UFH? Should Bivalirudin be prolonged after PCI?

35 MATRIX Trial N Engl J Med 2015; 373(11):

36 Valgimigli M et al Lancet 2015 Jun 20;385:

37 Valgimigli M et al Lancet 2015 Jun 20;385: Primary EP: MACE 10.3% 8.8% 15% significant reduction at nominal 5% alpha which is however NOT significant at the pre-specificed alpha of 2.5% Femoral Radial

38 Valgimigli M et al Lancet 2015 Jun 20;385: Primary EP: NACE 11.7% 9.8% Rate Ratio 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.96; p= NNTB: 53 Femoral Radial

39 All-cause mortality Rate ratio 0.72;95%CI , p=0.045 Femoral Radial 11.7% 9.8% Rate Ratio 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.96; p= Valgimigli M et al Lancet 2015 Jun 20;385:

40 Radial Versus Femoral Access for Coronary Interventions Across the Entire Spectrum of Patients With Coronary Artery Disease A Meta-Analysis of Randomized Trials. (Twenty-four studies enrolling 22,843 participants) All-cause death MACE Major bleeding Major vascular compl Myocardial infarction Stroke RADIAL BETTER FEMORAL BETTER FERRANTE G et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9: